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醫(yī)院護(hù)理工作核心制度
在當(dāng)下社會，制度使用的頻率越來越高，制度是各種行政法規(guī)、章程、制度、公約的總稱。那么相關(guān)的制度到底是怎么制定的呢？以下是小編幫大家整理的醫(yī)院護(hù)理工作核心制度，歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)院護(hù)理工作核心制度1
1.護(hù)理質(zhì)量管理制度
一、醫(yī)院由分管院長、護(hù)理部主任、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。
二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。
1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(ⅰ級)
由2—3人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，報(bào)表報(bào)上一級質(zhì)控組。
2、科護(hù)理質(zhì)量控制組(ⅱ級)
由3—4人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部，研究分析問題，制定措施并落實(shí)。
3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(ⅲ級)
由5—6人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目全面進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析問題。反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。
三、建立護(hù)理文書終末質(zhì)量控制小組，護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。
四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
五、各科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部進(jìn)行綜合評價(jià)，填寫報(bào)表并反饋檢查評價(jià)結(jié)果。
六、護(hù)理部隨時(shí)向分管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。
七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的階段考核內(nèi)容。
2.病房管理制度
一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由科主任負(fù)責(zé)，護(hù)士長積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。
二、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育，教育患者共同參與病房管理。
三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。
四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動。
五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，按規(guī)定著裝。
六、患者被服、用具配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處理。
七、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并建立帳目，定期清點(diǎn)。管理人員調(diào)動時(shí)，要辦好交接手續(xù)。
八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，不斷改進(jìn)工作。
九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。
十、注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水和長明燈。
十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)。病房衛(wèi)生間清潔、無味。
3.搶救工作制度
一、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平。
二、搶救時(shí)做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。
三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。
四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。
五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。
六、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。
七、搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。
八、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。
4.分級護(hù)理制度
分級護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護(hù)理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)。分為特別護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。
一、特別護(hù)理要求
(1)設(shè)立專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情和生命體征變化；
(2)制訂護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)護(hù)理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理記錄單。
(3)備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。
(4)認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確�；颊甙踩�。
(5)了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護(hù)理和疏導(dǎo)，適時(shí)進(jìn)行健康教育
二、一級護(hù)理要求
(1)每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。
(2)制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫護(hù)理記錄單。
(3)按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。
(4)認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥。
三、二級護(hù)理要求
(1)每1—2小時(shí)巡視患者一次，注意觀察病情。
(2)生活上給予必要的協(xié)助，了解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。
(3)生活上給予必要的協(xié)助。
(4)按時(shí)記錄護(hù)理記錄單，病情變化時(shí)及時(shí)記錄。
四、三級護(hù)理要求：
(1)每日巡視患者兩次，觀察病情。
(2)按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
(3)督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情及心理動態(tài)需求。
(4)做好健康教育。
5.護(hù)理交接班制度
一、病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。
二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)。護(hù)士長根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。
三、交班后，由護(hù)士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。
四、對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。
五、除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。
六、值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。
七、交班內(nèi)容患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。
八、交班方法1、文字交接；2、床頭交接；3、口頭交接。
6.查對制度
一、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。
二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。
三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑(不超過6小時(shí))。
四、輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。輸血完畢應(yīng)保留血袋12—24小時(shí)，以備必要時(shí)查對。將血袋上的'條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。
五、使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。
六、抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無誤。
七、手術(shù)查對制度
1、六查十二對：
六查：
(1)到病房接患者時(shí)查
(2)患者入手術(shù)間時(shí)查
(3)麻醉前查
(4)消毒皮膚前查
(5)開刀時(shí)查
(6)關(guān)閉體腔前后查。
十二對：
科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。
2、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。
3、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。
八、供應(yīng)室查對制度
1、回收器械物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。
2、清洗消毒時(shí)：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。
3、包裝時(shí)：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。
4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。
5、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。
6、發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。
7、隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。
8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。
9、及時(shí)對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。
7.給藥制度
一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改。
二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。
三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。
四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。
五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時(shí)作過敏試驗(yàn))并向患者解釋以取得合作。用藥后如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。
六、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。
七、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用。
八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。
九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。
8.護(hù)理查房制度
一、護(hù)理部主任查房
1、護(hù)理部主任每日隨時(shí)巡回查房，查護(hù)士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。
2、每月進(jìn)行專科護(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。
3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。
4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。
二、科護(hù)士長查房
1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。
2、每兩周進(jìn)行一次�？谱o(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房的要求。
3、定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。
三、參加醫(yī)生查房
病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。
9.患者健康教育制度
一、護(hù)理人員對住院患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。
二、健康教育方式
1、個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個(gè)人衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健等知識。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。
2、集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。
3、文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫等形式進(jìn)行。
三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。
住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。
10.護(hù)理會診制度
一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。
二、科間會診時(shí)，由要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應(yīng)及時(shí)完成)，并書寫會診記錄。
三、科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。
四、參加會診人員原則上應(yīng)由護(hù)師以上人員，或由被邀請科室護(hù)士長指派人員參加
五、集體會診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄。
11.病房一般消毒隔離管理制度
一、收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。
二、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施。
三、病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒�；颊叱鲈�、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。
四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換。
五、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。
六、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。
七、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。
八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
九、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。
十、病房及衛(wèi)生間的衛(wèi)生清潔具，要分開使用，標(biāo)記清楚，用后消毒液浸泡，晾掛備用。
十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。
十二、重點(diǎn)部門：如手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等執(zhí)行相應(yīng)的消毒隔離要求。
十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。
12.護(hù)理安全管理制度
一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行。
二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護(hù)士長每周總查對一次并登記、簽名。
三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。
四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。
五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。
六、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。
七、對于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理部。
八、對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。
九、病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。
十、落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。
13.護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告制度
一、各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，登記差錯(cuò)、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時(shí)上報(bào)。
二、發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要采取積極補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果。
三、對發(fā)生差錯(cuò)、事故的個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)者，按情節(jié)輕重給予處理。
四、護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。
14.術(shù)前患者訪視制度
一、為了更好地使患者配合醫(yī)護(hù)人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)室護(hù)士必須對擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料，收集患者臨床資料。
二、了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。
三、做好術(shù)前宣教工作
向患者講解有關(guān)的注意事項(xiàng)；介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性；介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)等。
四、訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護(hù)士態(tài)度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。
五、訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單。
醫(yī)院護(hù)理工作核心制度2
一、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度
（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度
1、醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯(cuò)誤，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑。
2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。
3、臨床科室護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。
4、在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，以防差錯(cuò)和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度。
5、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。
6、臨床科室每天對所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。方法是：臨床科室護(hù)士站的文員（由助理護(hù)士擔(dān)任）打印出全臨床科室所有患者當(dāng)日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當(dāng)班組長和另一位責(zé)任護(hù)士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進(jìn)行一次總核對。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。
7、臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實(shí)施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項(xiàng)保存。
�。ǘ┳o(hù)囑執(zhí)行制度
1、護(hù)囑是高級責(zé)任護(hù)士、組長或?qū)？谱o(hù)士為幫助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者病情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時(shí)下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前，護(hù)士要評估患者的病情和需要。護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護(hù)理行為。
2、護(hù)囑必須由高級責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制訂。高級責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書寫在護(hù)囑執(zhí)行單上。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時(shí)下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前，要評估患者的病情和需要。
3、護(hù)囑由高級責(zé)任護(hù)士、（初級）責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。下級護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向上一級護(hù)士提出，明確后方可執(zhí)行。護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在“護(hù)囑執(zhí)行單”上簽全名。
4、上一級護(hù)士，包括專科護(hù)士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時(shí)更改或調(diào)整護(hù)囑。
5、護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇有專科護(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)囑有不一致時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護(hù)囑。
6、護(hù)囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護(hù)士完成護(hù)士工作為原則，以確保護(hù)理工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。
二、交接班制度
（一）交接班制度是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證。
（二）各班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。
（三）交班前，組長和當(dāng)班責(zé)任護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護(hù)理記錄，重點(diǎn)巡視危重患者和新入患者，在交班時(shí)安排好護(hù)理工作。
�。ㄋ模┟堪啾仨毎磿r(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車等）。對患者情況和病情觀察、護(hù)理要交接清楚。
（五）上一班責(zé)任護(hù)士必須在交班前盡量完成本班各項(xiàng)護(hù)理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。
�。┰缃话嗟姆绞娇梢允窃谧o(hù)士之間進(jìn)行，也可以是全臨床科室醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班。為減少夜班護(hù)士持續(xù)工作時(shí)間，醫(yī)護(hù)早交班內(nèi)容，可以由日班組長接班后傳達(dá)。醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班時(shí)，日班組長或夜班組長報(bào)告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取，之后由護(hù)士長或組長帶領(lǐng)A班和N班護(hù)士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。
�。ㄆ撸┢溆喟啻纬敿�(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。
�。ò耍┙唤影鄡�(nèi)容包括：
1、患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、有自殺傾向的患者病情變化及心理狀態(tài)。
2、醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。
3、查看重點(diǎn)患者，如新入、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。
4、貴重、毒、麻藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。
5、交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。
�。ň牛┙话嘀腥绨l(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。
�。ㄊ┴�(zé)任護(hù)士或組長填寫“病房護(hù)理交接班日志”�！安》孔o(hù)理交接班日志”的書寫應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰、重點(diǎn)突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面，簡明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí)，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。
三、查對制度
�。ㄒ唬┽t(yī)囑查對制度
1、醫(yī)囑經(jīng)雙方查對無誤后方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。
2、臨床科室護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)必須寫明日期、時(shí)間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均需簽名。
3、臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。
4、搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。
5、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。
�。ǘ┓�、注射、輸液查對制度
1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查（藥師執(zhí)行）；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。
2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。
3、備藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。
4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時(shí)，護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時(shí)交回藥房；給多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。
5、發(fā)藥、注射時(shí)，患者如提出疑問，應(yīng)及時(shí)檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。
6、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量，并留下安瓿，經(jīng)另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。
7、嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。
�。ㄈ┦中g(shù)患者查對制度
1、手術(shù)室與臨床科室間交接患者時(shí)，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，主動邀請患者參與確認(rèn)。手術(shù)室護(hù)士要與病房責(zé)任護(hù)士或組長一起，根據(jù)“術(shù)前準(zhǔn)備核對單”查對患者術(shù)前準(zhǔn)備落實(shí)情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識，術(shù)前用藥、輸血前八項(xiàng)結(jié)果、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT 、X片）。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。
2、手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、
質(zhì)量是否合乎要求�；颊唧w位擺放是否準(zhǔn)確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。
3、手術(shù)人員手術(shù)前（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護(hù)士）要根據(jù)“手術(shù)安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報(bào)告等。在麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫�！背绦颍墒中g(shù)者、麻醉師、手術(shù)或巡回護(hù)士在執(zhí)行最后程序后，方可開始實(shí)施麻醉、手術(shù)。
4、洗手護(hù)士打開無菌包時(shí)，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時(shí)在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。
5、手術(shù)切除的活檢組織標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。
�。ㄋ模┡溲c輸血查對制度
依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。輸血查對制度通過“輸血安全護(hù)理單”組織實(shí)施。
1、抽血交叉配血查對制度
�。�1）認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型驗(yàn)單，患者床號、姓名、性別、年齡、臨床科室號、住院號或ID號、手腕帶等。
�。�2）抽血時(shí)要有2名護(hù)士（1名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同時(shí)取2人以上血液標(biāo)本。
�。�3）抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上臨床科室（號）、
床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。
�。�4）血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液的肢體的靜脈中抽取。
�。�5）抽血時(shí)對驗(yàn)單與患者身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對，不能在錯(cuò)誤驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。`
2、取血查對制度
護(hù)士與發(fā)血者雙方交接“三查八對”內(nèi)容。
�。�1）“三查”內(nèi)容
�、僖徊榻徊媾溲獔�(bào)告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應(yīng)。
②二查血袋標(biāo)簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。
�、廴橘|(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。
�。�2）“八對”內(nèi)容
“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。核對無誤后，護(hù)士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。
3、輸血查對制度
�。�1）輸血前患者查對：須由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。
�。�2）輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過長。
�。�3）輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號、病案號、門急診或病室、患者姓名、性別、
年齡、血型，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。
�。�4）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應(yīng)。
�。�5）完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后雙人簽名。將輸血安全護(hù)理單（交叉配血報(bào)告單）附在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存1天。
（五）飲食查對制度
1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標(biāo)志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。
2、發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。
3、開餐前在患者床頭再核對一次。
4、對禁食患者，應(yīng)在飲食單和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時(shí)限。
5、因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。
四、護(hù)理查房制度
�。ㄒ唬┳o(hù)理行政查房制度
1、行政查房人員
護(hù)理行政查房在護(hù)理行政管理人員之間開展�？捎勺o(hù)理部主任、科護(hù)士長組織。
2、行政查房目的
提高護(hù)士長的行政管理能力，改善護(hù)理工作管理質(zhì)量。
3、行政查房內(nèi)容
（1）對照衛(wèi)生、護(hù)理管理政策的目標(biāo)、任務(wù)和要求，組織落實(shí)。
�。�2）根據(jù)衛(wèi)生部及省、市衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，重點(diǎn)考察護(hù)士長、組長、�？谱o(hù)士職責(zé)，護(hù)士人力配置，持續(xù)跟進(jìn)臨床護(hù)士分層級管理、連續(xù)性排班和整體護(hù)理責(zé)任制的實(shí)施。考察臨床支持中心、藥學(xué)、信息等部門對臨床的保障支持作用；臨床護(hù)士工作模式；護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的落實(shí)情況；患者對護(hù)理工作滿意程度等。
（3）考察護(hù)理文書記錄質(zhì)量、專科護(hù)理項(xiàng)目開展情況。
�。�4）臨床科室環(huán)境的管理。運(yùn)用五常法督促護(hù)士站、治療室、急救柜（車）、藥柜、無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理。
�。�5）核心工作制度的落實(shí)情況。
（6）護(hù)士的崗位培訓(xùn)和特殊崗位專業(yè)護(hù)士核心能力培養(yǎng)。
�。�7）前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理。質(zhì)量建設(shè)、文化建設(shè)、組織建設(shè)、制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、能力建設(shè)和環(huán)境建設(shè)。質(zhì)量監(jiān)測檢查，是否建立本科室護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的高危監(jiān)測指標(biāo)及本底數(shù)據(jù)，對高危護(hù)理流程中發(fā)生失效模式的可能性、嚴(yán)重程度等的分析，采取預(yù)防性措施；
保持臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
4、行政查房的方法和步驟
（1）由護(hù)理部主任組織的行政查房：科護(hù)士長、護(hù)士長、組長、護(hù)理部行政助理參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查護(hù)理工作的落實(shí)情況。護(hù)理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)科室進(jìn)行檢查。
�。�2）由科護(hù)士長組織的護(hù)理查房：各臨床科室護(hù)士長參加，每周至少一次，有重點(diǎn)地交叉檢查本科各臨床科室護(hù)理管理工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。
行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進(jìn)工作落實(shí)情況。
�。ǘ┤壸o(hù)理業(yè)務(wù)查房制度
1、護(hù)理查房對象
所有患者。重點(diǎn)是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病危/病重患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、診斷不明確或護(hù)理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）的高�；颊叩�。
2、護(hù)理查房目的
�。�1）解決臨床護(hù)理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升專科護(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護(hù)士的專業(yè)能力。
�。�2）建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機(jī)制。結(jié)合實(shí)際，培養(yǎng)護(hù)士臨床思維和專業(yè)能力。
�。�3）建立臨床護(hù)士分層級管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。
�。�4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危高風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施前瞻性質(zhì)量控制。
（5）保持護(hù)理工作的連續(xù)性。
3、護(hù)理查房的方法和步驟
（1）查房前準(zhǔn)備：各�？票仨毟鶕�(jù)本科專業(yè)特點(diǎn)，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好護(hù)理記錄、病歷、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等。請陪護(hù)離開病室，關(guān)閉電視機(jī)，保持臨床科室整潔、安靜。
�。�2）查房程序：查房時(shí)，由管床責(zé)任護(hù)士將分管患者的情況及護(hù)理措施和效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報(bào)。上級護(hù)士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或指示。由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中，并注明“護(hù)士長查房”、“�？谱o(hù)士XXX查房”等，并根據(jù)上級護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。
管床責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真回答上級護(hù)士的提問。責(zé)任護(hù)士要做查房筆記。
對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識和新技術(shù)可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。
�。�3）查房過程中，根據(jù)病情和�？谱o(hù)理工作需要，由高級責(zé)任護(hù)士向其他�？苹蜥t(yī)院�？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會診的申請。
（4）查房后上級護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)。
對護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題及時(shí)做出處理，并由責(zé)任護(hù)士寫出會議紀(jì)要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查落實(shí)情況。
�。�5）護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出建設(shè)性意見。
4、護(hù)理查房內(nèi)容
檢查評估患者病情、護(hù)理需求、護(hù)理計(jì)劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量。
�。�1）一級查房（責(zé)任護(hù)士查房）
對危重患者隨時(shí)觀察處理，及時(shí)報(bào)告上級護(hù)士和醫(yī)師；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)向其他�？铺岢鲎o(hù)理會診的申請。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查報(bào)告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進(jìn)行重點(diǎn)巡視，了解患者病情變化及治療護(hù)理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個(gè)人衛(wèi)生等，征求對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士XXX查房”等，并根據(jù)上級護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。
�。�2）二級查房（組長查房）
系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面評估，檢查醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行情況及治療護(hù)理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護(hù)士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導(dǎo)下級護(hù)士工作，檢查本組責(zé)任護(hù)士所管患者的護(hù)理記錄，對不符合護(hù)理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對護(hù)理記錄和查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。
�。�3）三級查房（護(hù)士長/專科護(hù)士查房）
解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問題；審查新入院、危重患者護(hù)理問題、護(hù)理計(jì)劃（重點(diǎn)）、護(hù)理措施等；抽查病例的護(hù)囑、護(hù)理措施是否滿足護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識及進(jìn)展，對查房記錄在當(dāng)天及時(shí)審閱、修改、簽字；對所查患者，應(yīng)親自詢問診療護(hù)理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護(hù)理問題、護(hù)理措施實(shí)施情況等。
5、護(hù)理查房要求
�。�1）科（區(qū)）護(hù)士長/�？谱o(hù)士、護(hù)理組長每天在一個(gè)相對固定的時(shí)間組織對上述患者進(jìn)行查房。護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。
�。�2）責(zé)任護(hù)士對所管患者實(shí)行8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)制。管床責(zé)任護(hù)士每班都需要對所管患者進(jìn)行查房。查房不同于巡視病房。查房時(shí)間一般在交接班后立即進(jìn)行。對危重、疑難等特殊病例，管床責(zé)任護(hù)士可以向上級護(hù)士提出臨時(shí)查房申請。
（3）查房人員必須注重維護(hù)個(gè)人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時(shí)，要本著“三嚴(yán)”（嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密）原則，嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致負(fù)責(zé)，同時(shí)要發(fā)揚(yáng)民主。上級護(hù)士要以身作則，培養(yǎng)良好的工作作風(fēng)和態(tài)度。
�。�4）任何人不能干擾查房時(shí)間（緊急搶救、會診、手術(shù)除外）。
�。�5）查房時(shí)，查房負(fù)責(zé)人（三級查房）站在病床右側(cè)，管床責(zé)任護(hù)士攜護(hù)理記錄等站在查房負(fù)責(zé)人后面，其他護(hù)士按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進(jìn)出病房時(shí)，各級人員必須按順序進(jìn)出。
�。�6）查房時(shí)必須環(huán)境安靜，不得交頭接耳或隨意進(jìn)出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話、會客，不得處理與查房無關(guān)的事務(wù)。
�。�7）尊重患者隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保護(hù)性醫(yī)療制度。
�。�8）查房時(shí)，對病員要熱情親切、態(tài)度和藹，耐心聽取患者的主訴和意見，避免有礙病員的語言和舉動。為患者查體時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)詳細(xì)，操作輕巧。
�。�9）護(hù)理查房一般在床旁，若分析討論影響患者時(shí)可在病室外進(jìn)行。
�。ㄈ┳o(hù)理教學(xué)查房制度
1、臨床護(hù)理技能查房
觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等。通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實(shí)施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。
2、典型護(hù)理案例查房
由臨床科室的高級責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的`護(hù)理教學(xué)活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問題和方法，達(dá)到教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論、掌握新進(jìn)展的目的。
3、臨床護(hù)理教學(xué)查房
由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)生參加。重點(diǎn)是護(hù)理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，按照《護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進(jìn)行1~2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點(diǎn)評、病例討論等。
五、護(hù)理會診制度
在護(hù)理工作中遇到疑難、危重病例或護(hù)理操作及護(hù)理新技術(shù)推廣等問題時(shí)，邀請相關(guān)科室會診，保障臨床疑難重癥及實(shí)施新技術(shù)、新療法患者的護(hù)理質(zhì)量。
1、護(hù)理會診的申請
凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。臨床科室收治疑難病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出申請，由科護(hù)士長組織護(hù)理會診。對特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會診。
2、科間會診
由要求會診科室的責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12小時(shí)內(nèi)完成（急會診者應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成），并書寫會診記錄。
3、科內(nèi)會診
由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。
4、院內(nèi)會診
由護(hù)士長提出申請，經(jīng)護(hù)理部同意，確定會診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，護(hù)理部主任或副主任主持。
5、會診人員
主持會診人員原則上應(yīng)具備專科護(hù)士或副主任護(hù)師以上資格，或由被邀請科室護(hù)士長指派人員參加。
6、會診要求
�。�1）參加會診的人員應(yīng)根據(jù)會診需要解決的問題，進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。由申請科室管床責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，組長、護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士補(bǔ)充。參加人員對病情、護(hù)理問題、措施及成效等進(jìn)行充分的討論，并提出會診意見和建議。
（2）原則上高級責(zé)任護(hù)士或副主任護(hù)師以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)。申請會診需要填寫“護(hù)理會診單”。
�。�3）進(jìn)行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。
�。�4）會診結(jié)束時(shí)由�？谱o(hù)士或臨床科室護(hù)士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對一時(shí)難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究。
�。�5）會診結(jié)束后由主持會診的高級責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理會診單”上填寫會診意見，并簽名。
六、危重患者搶救制度
1、要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。
2、病情危重須搶救者，送重癥監(jiān)護(hù)病房或搶救室。
3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。護(hù)士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬務(wù)相符。
4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及患者狀況。
5、當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。
6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。
7、搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的患者應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉�(wěn)定后方可搬動。
8、及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時(shí)保留，經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。
9、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄，因搶救患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。
10、及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系。
11、搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。
七、分級護(hù)理制度
根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。
醫(yī)院臨床科室應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)分級護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。
醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。
確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。
（一）特級護(hù)理
1、特級護(hù)理的確定
具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：
�。�1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。
�。�2）重癥監(jiān)護(hù)患者。
�。�3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。
�。�4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。
�。�5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。
�。�6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
�。�7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
2、對特級護(hù)理患者的護(hù)理要求
�。�1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。
�。�2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。
�。�3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。
�。�4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和�？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。
�。�5）保持患者的舒適和功能體位。
�。�6）實(shí)施床邊交接班。
�。ǘ┮患壸o(hù)理
1、一級護(hù)理的確定
具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：
�。�1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。
�。�2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。
�。�3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。
（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。
2、對一級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)
�。�1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。
�。�2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。
�。�3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。
（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和�？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。
（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
（三）二級護(hù)理
1、二級護(hù)理的確定
具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理：
�。�1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。
�。�2）生活部分自理的患者。
2、對二級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)
�。�1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。
（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。
�。�3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。
�。�4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。
�。�5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
（四）三級護(hù)理
1、三級護(hù)理的確定
具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：
�。�1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。
�。�2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
2、對三級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)
（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。
�。�2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。
（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。
�。�4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。
八、護(hù)理不良事件報(bào)告處理制度
不良事件是指與患者疾病的自然病程或潛在問題無關(guān)的、導(dǎo)致未預(yù)期的患者死亡或主要器官功能永久喪失的事件。廣義的定義是在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件（即非正常的過程和結(jié)局）。
不良事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級（中國醫(yī)院協(xié)會分類）。①警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。②不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。③未造成后果事件：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害。④隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。
1、在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德規(guī)范。
2、各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案。
3、醫(yī)院（護(hù)理部）建立有效的不良事件上報(bào)流程，保證信息上報(bào)及時(shí)、有效及保密。
4、凡是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生的非疾病本身造成的異常醫(yī)療事件均屬不良事件，需要主動上報(bào)，根據(jù)不良事件的嚴(yán)重程度，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。
5、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。
6、發(fā)生護(hù)理不良事件后，應(yīng)立即口頭報(bào)告值班醫(yī)生、護(hù)理組長或高級責(zé)任護(hù)士，及時(shí)評估事件發(fā)生后的影響，積極采取挽救或搶救措施，將損害減至最低。必要時(shí)同時(shí)上報(bào)科主任、護(hù)士長，科主任、護(hù)士長接報(bào)后立即到場組織搶救，同時(shí)報(bào)主管部門、主管領(lǐng)導(dǎo)及主管院長。
7、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》并報(bào)告。由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。不論是院外發(fā)生或本醫(yī)院發(fā)生的壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，都應(yīng)填寫“壓瘡報(bào)告單”。
8、發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重給予處理。
9、發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。
10、護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對本單位發(fā)生的不良事件進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級管理等方面存在的問題，確定事件的原因并提出改進(jìn)意見或方案，填寫《護(hù)理不良事件調(diào)查處理表》。護(hù)士長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并在1周內(nèi)連報(bào)表報(bào)送護(hù)理部。必要時(shí)可進(jìn)行根本原因分析（RCA），制定改進(jìn)措施、進(jìn)行效果追蹤。科護(hù)士長應(yīng)參加討論，或根據(jù)討論結(jié)果及改進(jìn)意見提出建設(shè)性意見。
11、護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》參照執(zhí)行。
12、護(hù)理部對于I級、II級不良事件要組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會調(diào)查，對事件進(jìn)行討論找出工作流程或質(zhì)量管理體系中的問題，以便有針對性地制定防范措施。對發(fā)生的護(hù)理不良事件，提交處理意見；造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。
13、醫(yī)院建立主動上報(bào)不良事件獎(jiǎng)勵(lì)制度，發(fā)生不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重給予相應(yīng)處理。
九、患者告知制度
1、根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，醫(yī)院及護(hù)理部要制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。
2、護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險(xiǎn)、副作用和預(yù)期結(jié)果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合。
3、患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。
4、護(hù)士在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并在相關(guān)的“護(hù)理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行。不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。
5、護(hù)士在講解時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）說明病情和醫(yī)療護(hù)理措施。要使用患者明白的語言。對語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。
6、告知或說明要在患者完全理解的情況下進(jìn)行，對患者反饋的意見應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷之中。
7、當(dāng)患者需實(shí)施自我護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者和（或）陪護(hù)人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。
8、患者在病情不穩(wěn)定的情況下，堅(jiān)持外出時(shí)，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項(xiàng)，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。
9、患者入院后應(yīng)對患者進(jìn)行安全告知，如熱水袋的使用安全、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。
10、應(yīng)用保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向患者及家屬說明約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。
11、因病情危重，患者不易翻身或家屬堅(jiān)決拒絕翻動患者時(shí)，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。
12、護(hù)士操作過程中要耐心、細(xì)心、誠心地對待患者，熟練各項(xiàng)操作技術(shù)，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇。瑧?yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。
13、患者使用一次性醫(yī)療用品時(shí)（除普通注射器和輸液器外），均應(yīng)遵循此告知程序。護(hù)士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。
14、各�？埔鶕�(jù)本�？谱o(hù)理工作特點(diǎn)，制定具專科特色的告知制度和知情同意書。
十、護(hù)理文書書寫制度
1、臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護(hù)理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為的記錄，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護(hù)理文書包括醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核對單等。
2、護(hù)士書寫護(hù)理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。
3、護(hù)理記錄是護(hù)士對住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、采取的治療護(hù)理措施及護(hù)理效果的記錄。臨床護(hù)士使用表格式護(hù)理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護(hù)理記錄。
重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士使用危重癥監(jiān)護(hù)單進(jìn)行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護(hù)理需要而提出的觀察、護(hù)理重點(diǎn)項(xiàng)目及特殊情況記錄等。
必要時(shí)可以選擇使用“�？谱o(hù)理單”或者在“護(hù)理記錄單”上體現(xiàn)為防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)而為患者采取的護(hù)理評估及護(hù)理措施的內(nèi)容。
4、護(hù)理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、動態(tài)、完整、規(guī)范，反映護(hù)理工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、簡明扼要。
5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
6、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
7、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。
8、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)明確權(quán)限和職責(zé)，由執(zhí)行者簽全名并負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。
9、護(hù)理文書書寫要體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)的內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程及治療護(hù)理效果。
10、調(diào)整護(hù)理文書書寫的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“適時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時(shí)做隨時(shí)記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護(hù)理成效要隨時(shí)記錄。同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，反映病情及治療護(hù)理工作的動態(tài)性。
11、調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評估）隨時(shí)記。
12、為保證患者安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。
13、因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。
14、醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動護(hù)士工作站（車）上配備電子工作站。醫(yī)生和護(hù)士可以在病房及時(shí)記錄患者病情等。
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