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醫(yī)院風(fēng)險管理制度
在當(dāng)今社會生活中，我們都跟制度有著直接或間接的聯(lián)系，制度泛指以規(guī)則或運(yùn)作模式，規(guī)范個體行動的一種社會結(jié)構(gòu)。一般制度是怎么制定的呢？下面是小編收集整理的醫(yī)院風(fēng)險管理制度，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)院風(fēng)險管理制度1
為保障患者健康，最大限度地減少醫(yī)療服務(wù)過程中的各類危險因素，確保診療服務(wù)的安全性和治療的有效性。降低風(fēng)險事件的發(fā)生對醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失，降低醫(yī)院經(jīng)營管理中的風(fēng)險成本。積極改善服務(wù)態(tài)度、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。特制甘洛縣人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險管理制度。
一、醫(yī)療風(fēng)險定義
是指在醫(yī)療過程中可能會導(dǎo)致?lián)p失和傷殘事件的不確定性和可能發(fā)生的一切不安全事件，主要包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外、不安全事件、并發(fā)癥及由這些因素導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛等。
二、建立醫(yī)療風(fēng)險評估和防范的組織機(jī)構(gòu)l.醫(yī)療風(fēng)險評估和防范團(tuán)隊
由多學(xué)科人員組成，包括醫(yī)療、護(hù)理、管理、藥劑、設(shè)備管理、后勤保障、保衛(wèi)等。
2.建立醫(yī)療風(fēng)險評估體系
基于醫(yī)療風(fēng)險評估、建立常規(guī)的醫(yī)療風(fēng)險種類、確定每一類風(fēng)險的具體危險因素、確定分析方法、選擇醫(yī)院優(yōu)先級的醫(yī)療風(fēng)險事件，采取有效、動態(tài)的醫(yī)療風(fēng)險防范、控制措施。
三、醫(yī)院風(fēng)險防范和控制方案
處理原則“早發(fā)現(xiàn)、早介入、早處理，重在預(yù)防”l.通過完善醫(yī)院管理制度，規(guī)范醫(yī)療活動過程。
(l)完善診療護(hù)理常規(guī)、收治標(biāo)準(zhǔn)，界定有關(guān)專業(yè)疾病收治范圍、促進(jìn)診療規(guī)范管理。
(2)加強(qiáng)圍手術(shù)期安全管理，完善手術(shù)分級管理、手術(shù)授權(quán)和再授權(quán)機(jī)制，加強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險評估制度、重大手術(shù)審批制度、非計劃再次手術(shù)的.管理，對個人技術(shù)實(shí)行準(zhǔn)入管理，提高手術(shù)科室的專業(yè)技術(shù)水平，保證手術(shù)質(zhì)量和安全管理。
(3)實(shí)施首診負(fù)責(zé)、完善急診分流制度，確保急診綠色通道的暢通，完善重危病人的轉(zhuǎn)送流程，為病人提供連貫的醫(yī)療服務(wù)。
(4)規(guī)范藥物使用流程，尤其是抗菌藥物的分級管理。(5)完善院內(nèi)感染各項管理制度，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生規(guī)范管理，制定重點(diǎn)院感監(jiān)測項目的SOP。
(6)落實(shí)病人安全目標(biāo)各項制度，加強(qiáng)患者入院墜床／跌掉風(fēng)險評估、手術(shù)部位標(biāo)記、術(shù)前安全核查、病人身份確認(rèn)、高危險藥品管理、危急值管理、病人安全轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院等。
(7)落實(shí)病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院計劃制定等制度，確保安全。(8)確保病人與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)人員之間溝通及時有效。2.健全臨床督導(dǎo)和審核制度，落實(shí)各項醫(yī)療核心制度(1)完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，確保醫(yī)療管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會等全院質(zhì)量改進(jìn)體系的有效運(yùn)作。
(2)完善院科兩級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，加強(qiáng)職能部門與臨床、醫(yī)技輔助科室間的有效溝通與協(xié)作。
3.健全專業(yè)教育與培訓(xùn)制度
(1)完善崗前培訓(xùn)、三基培訓(xùn)制度，對醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識和臨床技能進(jìn)行定期培訓(xùn)考核。
(2)職能部門定期組織各類講座、培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險防范和控制技能的培訓(xùn)。
4.建立醫(yī)院不安全事件管理體系
完善不安全事件分類定義、明確事件范圍、建立應(yīng)急反應(yīng)程序、完善內(nèi)部外部報告系統(tǒng)、建立負(fù)面事件應(yīng)對機(jī)制以及主動減少風(fēng)險的管理體系。
(1)建設(shè)鼓勵上報的醫(yī)院文化，有利于事件早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防。(2)落實(shí)不安全事件標(biāo)準(zhǔn)上報程序，及時處理，盡可能減少其對病人和醫(yī)院造成的損失。
(3)對警訊事件進(jìn)行根本原因分析(RCA)，并根據(jù)分析結(jié)果制定整改措施，同時持續(xù)監(jiān)測、評估措施的有效性。
(4)對高風(fēng)險的程序和流程，使用失效模式和影響分析(FMEA)方法，在回顧性分析已發(fā)生及潛在不安全事件的基礎(chǔ)上，探尋是否存在改進(jìn)流程或系統(tǒng)的可能性。
(5)完善醫(yī)療糾紛的應(yīng)急處置，避免病人傷害與醫(yī)院損失的擴(kuò)大。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院投訴管理制度、重大醫(yī)療糾紛突發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案等。
醫(yī)院風(fēng)險管理制度2
為預(yù)防和減少社會矛盾，規(guī)范醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理工作，維護(hù)正常的醫(yī)院工作秩序，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。
一、醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理內(nèi)涵
�。ㄒ唬└攀�
1.醫(yī)院風(fēng)險是指所有可能影響醫(yī)院目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的事項。
2.醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理是醫(yī)院通過風(fēng)險組織建設(shè)、風(fēng)險識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險控制、風(fēng)險處理等一系列活動來發(fā)現(xiàn)、了解、處理風(fēng)險，促成醫(yī)院減少失敗、降低不確定事項、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的一種方式。
它是由一個不同部門不同層次人員共同參與的過程。醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理，是指在我院工作范圍內(nèi)與社會群眾、廣大患者和醫(yī)院職工切身利益密切相關(guān)的重大決策、重要改革措施、重大工程建設(shè)項目，以及與社會公共秩序相關(guān)的重大活動等重大事項在制定出臺、組織實(shí)施或?qū)徟鷮徍饲�，對可能影響社會穩(wěn)定的因素開展系統(tǒng)的調(diào)查，科學(xué)的預(yù)測、分析和評估，制定風(fēng)險應(yīng)對策略和預(yù)案。這是醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理的最重要的工作。
二、醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理堅持的原則
風(fēng)險評估和控制管理工作要堅持以鄧小平理論、“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅持穩(wěn)定是硬任務(wù)，建立健全醫(yī)院風(fēng)險化解制度，準(zhǔn)確預(yù)測、提示、規(guī)避和化解風(fēng)險，防止和克服因決策、政策、項目、改革、醫(yī)患糾紛等引發(fā)不穩(wěn)定隱患，實(shí)現(xiàn)由被動保穩(wěn)定向主動創(chuàng)穩(wěn)定的轉(zhuǎn)變。
醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理制度應(yīng)包括風(fēng)險評估和控制管理的組織架構(gòu)、組織人員、制度設(shè)計（修訂）流程及方法、評估流程和處置方法及措施、控制管理制度及職責(zé)等內(nèi)容。
�。ㄒ唬┙y(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)
醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)制度。醫(yī)院建立風(fēng)險評估和控制管理委員會。委員會分三級機(jī)構(gòu)組成，一級管理機(jī)構(gòu)為領(lǐng)導(dǎo)小組，二級管理機(jī)構(gòu)為專業(yè)組，三級管理機(jī)構(gòu)在二級機(jī)構(gòu)下根據(jù)工作職能由若干部門構(gòu)成。
1.領(lǐng)導(dǎo)小組：由院長任組長，分管院領(lǐng)導(dǎo)任副組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員；
負(fù)責(zé)醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理整體組織的建立，并督促落實(shí)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)風(fēng)險評估和控制管理的綜合協(xié)調(diào)、組織工作的落實(shí)。辦公室設(shè)在社會治安綜合治理辦公室。
2.專業(yè)組：根據(jù)分管領(lǐng)導(dǎo)分工各負(fù)其責(zé)，由各分管院領(lǐng)導(dǎo)任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員，分別成立醫(yī)療管理、護(hù)理管理、行政后勤管理、經(jīng)濟(jì)管理、黨群工團(tuán)及服務(wù)管理等5個專業(yè)組，負(fù)責(zé)所屬專業(yè)組范圍內(nèi)的風(fēng)險評估和控制管理。
3.工作小組：在二級管理機(jī)構(gòu)下，由分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，由主辦部門負(fù)責(zé)人任組長，協(xié)同部門及相關(guān)工作人員任成員，根據(jù)實(shí)際工作需要成立具體的工作小組。如成立醫(yī)療管理專業(yè)組下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)保管理、醫(yī)療缺陷管理、感染管理、外科管理、內(nèi)科管理、醫(yī)技管理工作小組；黨群工團(tuán)及服務(wù)管理專業(yè)組下設(shè)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、星級服務(wù)管理、黨務(wù)管理、工會管理等。
根據(jù)風(fēng)險的涉及范圍，可分別由一級、二級或三級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)完成，一般多鼓勵由三級工作小組開展活動，解決身邊現(xiàn)場的風(fēng)險問題。
�。ǘ┙⑨t(yī)院風(fēng)險評估和控制管理制度、崗位職責(zé)醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理制度體系具體應(yīng)對風(fēng)險評估和控制管理的組織架構(gòu)及職能、組織人員及職責(zé)權(quán)利與義務(wù)、風(fēng)險評估和控制管理體系設(shè)計、風(fēng)險評估和控制管理考核評價、風(fēng)險數(shù)據(jù)庫建立、風(fēng)險識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險控制、風(fēng)險評估和控制管理培訓(xùn)、風(fēng)險文化建設(shè)、風(fēng)險評估和控制管理監(jiān)督、風(fēng)險評估和控制管理報告等處出詳細(xì)的規(guī)定。
因此，對醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理制度體系的建設(shè)，由各專業(yè)組及工作小組負(fù)責(zé)本工作組風(fēng)險評估和控制管理制度的擬報工作；由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室牽頭，負(fù)責(zé)制度建立的綜合協(xié)調(diào)、修訂完善工作；領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對制度的.審議工作。
三、建立醫(yī)院風(fēng)險識別、評估體系及風(fēng)險數(shù)據(jù)庫體系識別、評估醫(yī)院潛在的各項風(fēng)險，并建立風(fēng)險數(shù)據(jù)庫，這是醫(yī)院推行風(fēng)險評估和控制管理的關(guān)鍵。
醫(yī)院風(fēng)險識別的目標(biāo)是要做到識別醫(yī)院每一部門、每一崗位、每一業(yè)務(wù)、每一事項、每一流程可能存在的重大風(fēng)險。因此，需要全院各部門按照部門工作取能權(quán)限、工作事項范圍、業(yè)務(wù)工作流程、崗位職責(zé)同步進(jìn)行，并最終交叉匯總形成風(fēng)險數(shù)據(jù)庫。
�。ㄒ唬╋L(fēng)險識別
風(fēng)險識別可由管理工作小組采用頭腦風(fēng)暴法將醫(yī)院目前所存在的風(fēng)險逐一列出，也可按照業(yè)務(wù)流程圖組織架構(gòu)逐一清理風(fēng)險。按風(fēng)險評估和控制管理的規(guī)范，通過業(yè)務(wù)流程圖清理是最常用也是最有效的，其具體的工作流程如下：
1.按每一部門、科室、班組、崗位、業(yè)務(wù)事項，將醫(yī)院所有業(yè)務(wù)工作按流程進(jìn)行分類并編號，建立醫(yī)院全部業(yè)務(wù)流程圖編碼目錄。
2.對業(yè)務(wù)流程圖目錄進(jìn)行多層次的組織、拆分，以檢驗其流程劃分的恰當(dāng)性，并對全部業(yè)務(wù)流程圖目錄進(jìn)行調(diào)整和修訂完善。
3.按每一業(yè)務(wù)流程中的節(jié)點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險分析，盡可能尋找出每一業(yè)務(wù)工作中可能涉及的風(fēng)險事項。
4.按每一業(yè)務(wù)流程建立風(fēng)險文檔，并對各風(fēng)險發(fā)生的原因、可能生、影響程度、可能的結(jié)果和后果、風(fēng)險控制措施進(jìn)行記錄和描述，即建立風(fēng)險說明書（可按照崗位說明書格式擬定），經(jīng)專業(yè)組審核后，統(tǒng)一交領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室匯總，最后提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議。
（二）風(fēng)險評估
風(fēng)險評估包括事前評估、事中評估、事后評估。
1.事前評估：在進(jìn)行風(fēng)險識別時，要做好對風(fēng)險發(fā)生的可能性、發(fā)生的前提、發(fā)生的后果程度等進(jìn)行分析和評估。此項評估要作為風(fēng)險說明書的構(gòu)成要素一并納入。
2.事中評估：在風(fēng)險發(fā)生時，首先就需要對風(fēng)險產(chǎn)生的原因、可能帶來的影響進(jìn)行預(yù)估，并啟動風(fēng)險評估和控制管理，將風(fēng)險納入處理渠道，進(jìn)行早期干預(yù)；
在深入了解風(fēng)險發(fā)生的根源、執(zhí)行干預(yù)的具體效果后，評估如何對風(fēng)險采取承擔(dān)、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)換、對沖、補(bǔ)償、控制等多種方式進(jìn)行處理，力爭把不良影響降到最低。
3.事后評估：風(fēng)險處理完畢后，由工作小組對風(fēng)險發(fā)生、處理全過程進(jìn)行分析，以規(guī)避此類風(fēng)險的再次發(fā)生。
風(fēng)險評估的一般流程：定義流程、目標(biāo)風(fēng)險；確定風(fēng)險評估報告基礎(chǔ)；識別風(fēng)險；確定每一風(fēng)險形成原因及后果；確定每一風(fēng)險的影響程度；確定風(fēng)險發(fā)生的可能性；確定風(fēng)險級別；確定風(fēng)險處置策略及策略的有效性；修訂風(fēng)險評估各要素；最后形成風(fēng)險評估報告。
領(lǐng)導(dǎo)小組可通過綜合安全檢查表法(SCL)、LEC評價法來建立風(fēng)險評估量表（如下），以此來對風(fēng)險進(jìn)行評估分級。如根據(jù)風(fēng)險發(fā)生的后果按無關(guān)重要、較小、中等、較大及空難性順序來定性量度（按1至5級）；
根據(jù)風(fēng)險發(fā)生的可能性按幾乎肯定、很可能、可能、不太可能及罕見的順序來定性量化（按5至1級）。分別將橫向和縱向等級相乘，乘積表示風(fēng)險的大小。注：可在此表基礎(chǔ)上再綜合風(fēng)險發(fā)生的頻繁度。
四、風(fēng)險的控制處理
風(fēng)險的控制處理包括鑒定處理風(fēng)險的各種選擇范圍，對這些選擇進(jìn)行評估，制定風(fēng)險控制處理的具體計劃措施并加以實(shí)施。
�。ㄒ唬╋L(fēng)險的控制處理過程可選擇的模式不繼續(xù)進(jìn)行可能產(chǎn)生風(fēng)險的活動；
降低發(fā)生的可能性；
減小后果；
風(fēng)險轉(zhuǎn)移；
保留風(fēng)險。選擇最適合的實(shí)施方法，使其成本需要與所得到的利益相稱。如果風(fēng)險程度很高，但此風(fēng)險可能得到相當(dāng)大的機(jī)會（如新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展），此時需要根據(jù)對風(fēng)險處理的成本和糾正風(fēng)險潛在后果的成本，相對此情況可通過增加對風(fēng)險損失的提前告知、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度、嚴(yán)格的工作流程，來減少風(fēng)險及風(fēng)險到來時的損失。
例如在高�；颊呤中g(shù)及新技術(shù)應(yīng)用時，為了治愈病人及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展均采取接受風(fēng)險方法來處理；
在考慮其風(fēng)險的大小及可能原因后，可采取嚴(yán)格的操作流程，由高水平富有經(jīng)驗的專家來實(shí)施，以減少風(fēng)險發(fā)生的可能性；
并在事先實(shí)施會診簽字、知情同意簽字等，一方面讓患者了解發(fā)生風(fēng)險的可能性、達(dá)到理解支持及轉(zhuǎn)移風(fēng)險，另一方面進(jìn)一步加強(qiáng)實(shí)施者的責(zé)任感，準(zhǔn)確預(yù)見可能發(fā)生風(fēng)險的情況，以分解轉(zhuǎn)移風(fēng)險，使風(fēng)險降到最低。
�。ǘ╋L(fēng)險的實(shí)時監(jiān)控處置
充分發(fā)揮風(fēng)險工作小組的作用，適時了解掌握風(fēng)險發(fā)生時的實(shí)際情況，隨時掌控風(fēng)險發(fā)生的進(jìn)程，適時發(fā)布處置命令，以化解風(fēng)險或減少風(fēng)險可能帶來的不良后果。
五、風(fēng)險評估和控制管理的持續(xù)改進(jìn)
�。ㄒ唬┬抻喭晟�
通過對風(fēng)險評估和控制管理實(shí)際效果進(jìn)行評估，對達(dá)到控制效果、減少或降低風(fēng)險后果的辦法、措施，予以保留；
對未達(dá)到控制效果的，總結(jié)產(chǎn)生的問題所在及形成原因，每年進(jìn)行修訂完善。
（二）考核獎懲對風(fēng)險事后評估的情況納入考核獎懲或績效考核，及時予以兌現(xiàn)（具體細(xì)化納入獎懲體系統(tǒng)一管理）。
�。ㄈ�(biāo)準(zhǔn)固化對經(jīng)過實(shí)際運(yùn)行，較為成熟的管理制度、工作措施納入醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)的工作手冊，規(guī)范為管理辦法、工作指南，使風(fēng)險處理納入規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化處置程序。
六、相關(guān)工作要求加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)，建立工作機(jī)制。
�。ㄒ唬┱w聯(lián)動，協(xié)調(diào)配合。各部門、科室要牢固樹立風(fēng)險防范的工作觀念，相互配合、相互協(xié)調(diào)，建立整體分析、評估、處置、改進(jìn)的風(fēng)險評估和控制管理工作格局。
�。ǘ┬畔㈩A(yù)警超前，做好苗頭問題及早發(fā)現(xiàn)。實(shí)現(xiàn)信息預(yù)警工作制度化、經(jīng)�；活I(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、相關(guān)工作組、工作小組及部門要注意收集整理風(fēng)險信息資料，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考，切實(shí)做到隨時掌握情況、隨時報送信息、隨時解決問題。
�。ㄈ⿲L(fēng)險評估和控制管理工作納入綜治季度工作會議，實(shí)行信息預(yù)警工作制度化，定排查風(fēng)險，建立工作臺賬、目錄。做到每月必須排查突出性矛盾和普遍性問題。
（四）嚴(yán)格考核，嚴(yán)明獎懲。加大對風(fēng)險評估和控制管理制度執(zhí)行情況的督促檢查力度，確保工作順利開展。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將風(fēng)險評估和控制管理工作納入綜治目標(biāo)管理內(nèi)容，對不認(rèn)真履行職責(zé)釀成重大風(fēng)險問題的，實(shí)行責(zé)任追究制，促進(jìn)風(fēng)險評估和控制管理工作取得實(shí)效。
�。ㄎ澹┳プ★L(fēng)險評估和控制管理關(guān)鍵，強(qiáng)化社會穩(wěn)定風(fēng)險控制。始終將影響社會穩(wěn)定的風(fēng)險因素作為管理的重點(diǎn)，努力維護(hù)社會穩(wěn)定，將可能引起社會穩(wěn)定的風(fēng)險控制在萌芽狀態(tài)。
醫(yī)院風(fēng)險管理制度3
為了預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛以及醫(yī)療差錯事故的發(fā)生,增強(qiáng)科室主任及全院職工預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療差錯事故的主人翁意識和責(zé)任感,防范和化解醫(yī)療風(fēng)險,提高醫(yī)療質(zhì)量,杜絕醫(yī)療差錯事故,保障醫(yī)院、患者和職工的合法權(quán)益,促進(jìn)我院持續(xù)、快速、協(xié)調(diào)、健康發(fā)展。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,結(jié)合我院工作實(shí)際,本著“風(fēng)險共擔(dān)、保障有力”的原則,特制定本辦法。
一、醫(yī)療風(fēng)險基金的籌集:從各科室月獎金中按規(guī)定比例提取。提取比例參照最近3年我院各類別醫(yī)療糾紛賠付情況,內(nèi)科系統(tǒng)4. 5%、外科系統(tǒng)5. 5%,醫(yī)技科室1%,醫(yī)院對各科室提取的金額進(jìn)行1∶1配套。
二、醫(yī)療風(fēng)險基金的管理:成立醫(yī)療風(fēng)險基金管理領(lǐng)導(dǎo)小組,對基金的籌集、使用進(jìn)行管理。財務(wù)科統(tǒng)一建立以科室為單位的`醫(yī)療風(fēng)險基金明細(xì)賬,確保�？顚Ｓ�。年度內(nèi)科室結(jié)算節(jié)余基金款,轉(zhuǎn)入下年度科室繼續(xù)使用或由醫(yī)療風(fēng)險基金管理小組統(tǒng)籌調(diào)劑。
三、醫(yī)療風(fēng)險基金的使用:主要用于醫(yī)療事故爭議以及醫(yī)療糾紛的賠付補(bǔ)償,無論是經(jīng)協(xié)商、調(diào)解、訴訟處理解決的,凡涉及民事賠償款額,均由醫(yī)療風(fēng)險基金和責(zé)任人共同承擔(dān)。責(zé)任人的具體賠付比例,根據(jù)院專家委員會討論判定責(zé)任人的責(zé)任程度確定,但承擔(dān)賠償額全年最高不超過2萬元;科室直接負(fù)責(zé)人承擔(dān)總賠償額的2-10%,具體比例由專家委員會討論認(rèn)定。
責(zé)任人及其科室對其處理意見如有異議,應(yīng)在接到賠付通知起三個工作日內(nèi)以書面形式向醫(yī)務(wù)部申請復(fù)議一次,將從我院參加市級醫(yī)療事故鑒定專家中隨機(jī)抽取專家若干名進(jìn)行復(fù)議。
四、醫(yī)療風(fēng)險基金的返還:
(一)、對于當(dāng)年度未發(fā)生醫(yī)療差錯事故及醫(yī)療糾紛賠償?shù)?將返還該科室醫(yī)療風(fēng)險基金賬戶金額的70%,其中10%指定獎勵科室負(fù)責(zé)人,同時可適當(dāng)降低下年度醫(yī)療風(fēng)險基金系數(shù)。
(二)、對于當(dāng)年度醫(yī)療風(fēng)險基金賬戶賠付結(jié)算有節(jié)余的科室,當(dāng)年度不予返還,流動下年度繼續(xù)使用。
(三)、對于當(dāng)年賠付額累計超過科室醫(yī)療風(fēng)險基金賬戶金額的透支部分,視情況區(qū)分,分別由醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險基金承擔(dān)或在科室下年度醫(yī)療風(fēng)險基金中扣除,但下年度風(fēng)險基金系數(shù)適當(dāng)提高:
1、如下年度未發(fā)生醫(yī)療差錯事故及醫(yī)療糾紛賠償?shù)?則透支部分不在該年度中扣除,由醫(yī)院風(fēng)險基金承擔(dān),但該年度的風(fēng)險基金返還比例為50%;
2、如下年度仍有醫(yī)療差錯事故及醫(yī)療糾紛賠償?shù)?則透支部分納入該年度中一并扣除,扣除仍有透支的則繼續(xù)參照上述相關(guān)條款執(zhí)行。
五、本管理辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行。
六、本管理辦法由醫(yī)務(wù)部、經(jīng)管科共同負(fù)責(zé)解釋,如因指標(biāo)測算出現(xiàn)偏差等特殊情況,由醫(yī)療風(fēng)險基金管理領(lǐng)導(dǎo)小組臨時討論修改。
醫(yī)院風(fēng)險管理制度4
醫(yī)療風(fēng)險是指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險。為了避免醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)文件制定本制度。
一、風(fēng)險管理：
1、院長是醫(yī)療風(fēng)險管理工作的第一責(zé)任人，主管院長承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險管理責(zé)任，科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險管理責(zé)任。
2、醫(yī)院員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出、規(guī)避、控制、上報全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險隱患。
3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風(fēng)險現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查、原因分析、制定對策、組織實(shí)施、效果檢查和持續(xù)改進(jìn)。
4、科室質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決辦法。各科能自行解決的自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報有關(guān)職能部門。在每月活動中，查找出的風(fēng)險、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)廣泛征求員工意見，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取措施科內(nèi)通報。
5、職能部門每季度檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對其有效性、實(shí)際性、便捷性進(jìn)行評估。對于不完善的'措施進(jìn)一步進(jìn)行分析整改，直至完善。協(xié)助科室醫(yī)療風(fēng)險管理工作，并將有關(guān)情況上報醫(yī)院。
6、每半年對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析。年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一年醫(yī)療風(fēng)險管理重點(diǎn)和年度工作方案。
二、風(fēng)險識別
醫(yī)療風(fēng)險識別是發(fā)現(xiàn)、認(rèn)可并記錄醫(yī)療風(fēng)險的過程。識別的目的就是確定可能對患方或醫(yī)方造成傷害的事件或情況。一旦醫(yī)療風(fēng)險得以識別，還應(yīng)對其影響范圍、潛在后果進(jìn)行識別。并采取相應(yīng)的控制措施。
三、風(fēng)險分析與評估
醫(yī)療風(fēng)險被識別確認(rèn)后，要對其產(chǎn)生的原因、風(fēng)險后果及其發(fā)生的可能性、影響后果和可能性的因素，進(jìn)行分析。同時還要對現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險控制措施及其有效性進(jìn)行分析。結(jié)合醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生的可能性及潛在后果，是否演變?yōu)獒t(yī)療糾紛和嚴(yán)重程度，進(jìn)行評估，確定醫(yī)療風(fēng)險的水平與等級。
四、風(fēng)險人群
下列重點(diǎn)病人，是易發(fā)生風(fēng)險的潛在人群，應(yīng)加以格外關(guān)注與溝通。
1、低收入階層患者。
2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不和睦者。
3、自費(fèi)患者。
4、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。
5、預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。
6、對治療期望值過高者。
7、交待病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。
8、發(fā)生院內(nèi)感染者。
9、病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者。
10、住院預(yù)交金不足者。
11、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。
12、需使用貴重藥品或材料者。
13、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。
14、經(jīng)他人介紹者。
15、患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識者。
16、特殊人員。
五、風(fēng)險預(yù)警及應(yīng)對措施
�。ㄒ唬╊A(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（下列情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）
1、危重病人搶救及高風(fēng)險手術(shù)病人。
2、急、重、危病人應(yīng)作特殊檢查和處理的；轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)險的。
3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用有異常反應(yīng)的。
4、介于多學(xué)科之間，又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制之后，存在一定風(fēng)險的。
5、對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章制度或操作規(guī)范，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的。
6、診療效果不滿意，如可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染，操作較復(fù)雜有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高，治療效果難以準(zhǔn)確判斷的。
7、臨床各項指征與相關(guān)檢查不一致、報告單不準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的。
8、一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前或使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。
9、因玩忽職守、無故拖延急診、會診、搶救時間，或因操作失當(dāng)（粗暴）、不負(fù)責(zé)任、擅自做主，可能造成風(fēng)險的。
10、患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。
11、病情發(fā)生重大變化、死因不明或猝死、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
12、治療工作有缺陷且造成不良后果的。
（二）預(yù)警分級
根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險演變成醫(yī)療糾紛的可能性大小和嚴(yán)重程度，醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警分為三級。
1、一級預(yù)警：風(fēng)險的嚴(yán)重程度較輕，有演變成糾紛的可能性。預(yù)計經(jīng)科室內(nèi)解釋和協(xié)調(diào)問題可以解決。若演變成糾紛有可能造成不良后果。
處置措施：醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況，立即報告科室負(fù)責(zé)人�？剖邑�(fù)責(zé)人應(yīng)馬上了解情況，采取有效措施，提高服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，化解風(fēng)險隱患。同時在科內(nèi)通報以引起每位員工的重視。
需一級預(yù)警的情況：病人正常死亡、出現(xiàn)并發(fā)癥、病情發(fā)生重大變化、病危、重大手術(shù)、創(chuàng)新手術(shù)、重大搶救、意外；醫(yī)護(hù)工作中不存在缺陷，但病人及家屬對醫(yī)院的工作有不理解或不滿的預(yù)兆（包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、輔助檢查、收費(fèi)等）；其他有可能演變?yōu)榧m紛可能性的情況。
2、二級預(yù)警：醫(yī)療風(fēng)險的嚴(yán)重程度較重，預(yù)計經(jīng)科室內(nèi)解釋協(xié)調(diào)有可能解決。若演變成醫(yī)療糾紛可造成一定的不良后果，且處理難度較大。
處置措施：醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況，立即報告科室負(fù)責(zé)人�？剖邑�(fù)責(zé)人接到預(yù)警報告后，要在24小時內(nèi)上報主管職能部門備案（非班時間上報總值班）�？剖伊⒓粗贫ㄏ[患的方案、實(shí)施辦法、明確主管人，力爭化解醫(yī)療風(fēng)險隱患，并隨時將處理情況向主管部門匯報。若患方提出爭議，轉(zhuǎn)為糾紛，則啟動醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案。
需二級預(yù)警的情況：病人死亡（或猝死）原因不明、出現(xiàn)較重的并發(fā)癥、藥品的嚴(yán)重毒副反應(yīng)、病情突然惡化等情況；醫(yī)護(hù)工作存在一定缺陷、病人及家屬有不滿的表現(xiàn)等。演變?yōu)榧m紛的可能性較大，一旦演變?yōu)榧m紛處理難度較大。
3、三級預(yù)警：醫(yī)療風(fēng)險隱患嚴(yán)重，極有可能演變?yōu)閲?yán)重的醫(yī)療糾紛，即使科室全力解釋協(xié)調(diào)，問題仍將難以解決，風(fēng)險所涉及的醫(yī)療缺陷明顯，將造成嚴(yán)重的不良后果。
處置措施：科室發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況，立即上報科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人立即上報主管職能部門（非正常班上報總值班）。同時要積極采取措施，將風(fēng)險降到最低程度。主管職能部門立即派人與科室負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員共同討論制定處理方案，并上報主管院長。在積極消除隱患的同時，爭取把握一旦轉(zhuǎn)為糾紛時處理的主動權(quán)。一旦轉(zhuǎn)為糾紛，則啟動醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案。
需三級預(yù)警的情況：治療工作中存在明顯的缺陷導(dǎo)致病人死亡、殘疾、嚴(yán)重的并發(fā)癥；病人及家屬有極度不滿的表現(xiàn)甚至威脅，極有可能演變?yōu)獒t(yī)療糾紛。
六、風(fēng)險規(guī)避
1、加強(qiáng)崗位培訓(xùn)、安全教育，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識。
2、落實(shí)醫(yī)患溝通制度。強(qiáng)調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下，特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。
3、認(rèn)真執(zhí)行會診制度、首診負(fù)責(zé)制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科等核心制度。
4、醫(yī)療文件書寫做到規(guī)范、及時，妥善保管，及時提供。注意保存各種證據(jù)。
5、重視診療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（風(fēng)險點(diǎn)）：診斷、治療、手術(shù)、輸液、過敏試驗及預(yù)防接種。
6、急救藥品齊備，設(shè)備狀態(tài)良好，人員設(shè)備在位。
7、及時處理糾紛。對病人不滿和投訴，迅速做出反應(yīng)，及時協(xié)調(diào)處理，�？墒盏矫獬V訟并收到事半功倍的效果。
8、科室負(fù)責(zé)人與科室質(zhì)管小組高度負(fù)責(zé)，加強(qiáng)風(fēng)險監(jiān)控。
七、風(fēng)險監(jiān)控：
1、二、三級預(yù)警要以書面形式進(jìn)行上報。緊急情況下先以電話方式報告，過后補(bǔ)報書面材料。
2、職能科室建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警（不良事件）登記本。
3、對發(fā)生的事件進(jìn)行確認(rèn)。
4、在對事件的處理過程中重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷與漏洞。
5、修訂完善醫(yī)療風(fēng)險防范管理措施。
6、制定檢查標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行檢查落實(shí)。
7、管理人員職責(zé)是設(shè)計管理程序、監(jiān)測管理過程、收集分析資料、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
醫(yī)院風(fēng)險管理制度5
前言：
日前，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科一病房、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科三病房等機(jī)構(gòu)的研究人員共同發(fā)表論文，旨在了解國內(nèi)醫(yī)院對外科患者深靜脈血栓的預(yù)防現(xiàn)狀及臨床護(hù)士對深靜脈血栓預(yù)防的認(rèn)知情況，為外科臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)。研究指出臨床護(hù)理人員已經(jīng)意識到靜脈血栓預(yù)防護(hù)理的重要性，但尚缺乏規(guī)范化的靜脈血栓預(yù)防及風(fēng)險評估指南。因此，建立和實(shí)施靜脈血栓預(yù)防護(hù)理指南，科學(xué)預(yù)防和處理，規(guī)范臨床護(hù)理行為意義重大。該文章發(fā)表在2015年10期《中華護(hù)理雜志》上。
該研究采用自行設(shè)計的問卷，在2013年中華護(hù)理學(xué)會外科護(hù)理學(xué)術(shù)研討會上，對全國25省市的225名臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。
73.3%的醫(yī)院已形成靜脈血栓預(yù)防護(hù)理規(guī)范，但床位使用率低的醫(yī)院明顯欠缺;僅有46.7%的醫(yī)院對外科患者進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險評估，且缺乏對護(hù)理人員特別是中級職稱以下的人員血栓預(yù)防護(hù)理相關(guān)知識的培訓(xùn)，然而臨床護(hù)理人員對靜脈血栓預(yù)防護(hù)理的認(rèn)知呈較高水平。受研究對象所限，該結(jié)論可能有所偏差，很多醫(yī)院沒有建立防栓體系，緊靠醫(yī)生護(hù)士經(jīng)驗進(jìn)行預(yù)防治療。在全國范圍內(nèi)建立標(biāo)準(zhǔn)的院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系勢在必行。
以肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)為主要臨床類型的肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)，以其高發(fā)生率、高致殘率和高病死率，越來越引起臨床廣泛的關(guān)注。致死性肺栓塞的頻繁發(fā)生也已構(gòu)成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險，成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題。PTE主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(deepvenousthromboembolism,DVT)，PTE與DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)。VTE院內(nèi)發(fā)生的風(fēng)險與患者住院的病情、手術(shù)等治療措施及患者并存的其他危險因素如高齡、肥胖、合并疾病等有關(guān)。VTE作為一種全身性疾病，受到遺傳、環(huán)境、行為等諸多因素的影響。大部分住院患者至少具有一項以上的VTE危險因素，危險因素的相互作用會進(jìn)一步增加VTE的發(fā)生率。由于VTE的發(fā)生、發(fā)展涉及臨床諸多學(xué)科，貫穿于各科室的醫(yī)療活動中，因此開展院內(nèi)VTE多學(xué)科的防治尤為重要。同時，VTE發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型，容易被臨床醫(yī)生所忽視。而VTE的早期識別、早期診斷和規(guī)范治療，可以有效降低VTE的風(fēng)險。對VTE的防治進(jìn)行臨床管理，從患者入院即對其VTE風(fēng)險與出血風(fēng)險進(jìn)行評估，并且給予有效預(yù)防，可明顯減少患者的不良后果，降低醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛，減輕醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。因此，構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)VTE防治和管理體系，迫在眉睫。我們在中華醫(yī)學(xué)會血栓栓塞性疾病防治委員會出臺的《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》基礎(chǔ)上，從醫(yī)院管理層面，針對各科室的特點(diǎn)進(jìn)行VTE預(yù)防和管理的普及和推廣，以促進(jìn)我國VTE防治事業(yè)的發(fā)展。
一、國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界日益關(guān)注醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的防治與管理問題
VTE的防治與管理在國際醫(yī)學(xué)界一直備受關(guān)注。美國骨外科醫(yī)生學(xué)會（AAOS）、英國國家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(NICE)、美國手術(shù)室注冊護(hù)師協(xié)會(AORN)、美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)、美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)均已推出相關(guān)的VTE預(yù)防指南。第9版《美國胸科醫(yī)師協(xié)會臨床實(shí)踐指南》為骨科手術(shù)、非骨科手術(shù)及非手術(shù)患者等人群如何預(yù)防VTE的發(fā)生提供了管理建議。這些文件的出臺希望幫助臨床醫(yī)生對患者做出循證處理決策，便于患者的管理，以降低不良臨床預(yù)后的發(fā)生。
我國在多個臨床專業(yè)也制訂了VTE防治指南，開始積極推進(jìn)DVT的防治，先后推出了《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南》、《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防指南》、《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》、《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》、《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議》、《腫瘤患者深靜脈血栓預(yù)防中國專家共識》等，并多次召開會議對上述指南進(jìn)行解讀與推廣，以上措施大大促進(jìn)了VTE的臨床防治工作。盡管如此，我國在VTE診治研究方面起步較晚，目前仍有相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員對VTE的預(yù)防認(rèn)識不足，預(yù)防藥物及預(yù)防措旋并未得到廣泛應(yīng)用，多數(shù)高危人群未采取有效措施預(yù)防。鑒于國內(nèi)VTE預(yù)防工作與國外存在的差距，迫切需要出臺指導(dǎo)臨床規(guī)范化預(yù)防的文件，以改進(jìn)我國VTE疾病的防治現(xiàn)狀。
目前，衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會和中國醫(yī)師協(xié)會制定了一系列指南與規(guī)范，強(qiáng)調(diào)疾病診斷與治療的規(guī)范化和制度化，其中包括VTE的診治。要求在有條件的醫(yī)院建立VTE規(guī)范防治體系。2011年12月，衛(wèi)生部頒布了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》，將DVT和PTE的兩項指標(biāo)，納入七大類監(jiān)控指標(biāo)中的手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)中。其明確指出，院內(nèi)VTE防治工作要納入醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控體系，要求三級醫(yī)院應(yīng)有能力評估大型手術(shù)及高危手術(shù)VTE的發(fā)生風(fēng)險，采取VTE預(yù)防常規(guī)措施，以降低PTE、DVT的發(fā)生率與病死率；要將醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與管理，提高到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及患者安全管理的高度。
二、努力構(gòu)建我國醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系
為規(guī)范VTE的臨床管理，有效開展院內(nèi)VTE預(yù)防，降低院內(nèi)VTE的發(fā)生率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，需要從醫(yī)院管理層的角度分析院內(nèi)VTE的.預(yù)防，探討醫(yī)院管理和臨床實(shí)踐中遇到的問題，并從VTE發(fā)病的重點(diǎn)科室入手，針對各科室的特點(diǎn)進(jìn)行VTE預(yù)防和管理，建立健全醫(yī)院VTE綜合防治體系，將VTE防治管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)控體系，由醫(yī)院制定綜合有效的院內(nèi)VTE預(yù)防方案，以簡潔的書面形式在醫(yī)院內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施，統(tǒng)籌院內(nèi)資源，消除知識盲點(diǎn)，提高醫(yī)院對VTE的綜合防治能力。
(一)醫(yī)院組成臨床多學(xué)科參與的院內(nèi)VTE預(yù)防管理組，建立風(fēng)險預(yù)防機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)由醫(yī)務(wù)處(或相應(yīng)職能部門)下屬的醫(yī)療質(zhì)量管理或醫(yī)療安全管理部門具體負(fù)責(zé)此項工作，成立由臨床多學(xué)科參與的院內(nèi)VTE防治專家團(tuán)隊，建立一整套院內(nèi)VTE防治的規(guī)章制度，并保證落實(shí)。通過多學(xué)科協(xié)作對VTE進(jìn)行規(guī)范科學(xué)的預(yù)防，建立全院既統(tǒng)一又符合各學(xué)科特點(diǎn)的風(fēng)險預(yù)防機(jī)制。
VTE患者分布在不同的科室。為有效開展防治工作，應(yīng)建立VTE患者評估制度，包括對住院患者入院24小時內(nèi)、圍手術(shù)期等高危時段實(shí)施評估，尤其是在高�？剖�(如骨科、婦產(chǎn)科、腫瘤科、ICU、心內(nèi)科、呼吸科等)、高�；颊呷褐�(如高齡、有VTE病史、臥床、手術(shù)等)的評估工作。評估內(nèi)容包括制訂統(tǒng)一的評估表單和清晰的評估流程。有條件的醫(yī)院，應(yīng)利用信息化手段(電子病歷系統(tǒng))對臨床開展VTE評估給予技術(shù)支持，并通過技術(shù)手段對高�；颊唛_展強(qiáng)制性VTE評估，提高VTE患者的早期診斷和早期治療率，有效降低VTE風(fēng)險。利用電子病歷系統(tǒng)開展院內(nèi)VTE評估的益處還在于，通過患者信息共享，支持和幫助臨床醫(yī)務(wù)人員開展評估工作，對需要干預(yù)的高危患者，還可做到預(yù)警管理。
在制訂VTE防治的規(guī)章制度和流程中，不能忽視輔助科室的作用，包括放射科和超聲診斷科、藥劑科、臨床檢驗、物理康復(fù)科等。護(hù)理工作是防治VTE的極為重要的工作，應(yīng)給予充分重視。在院內(nèi)VTE防治體系建立過程中，要充分發(fā)揮團(tuán)隊協(xié)作的優(yōu)勢，共同開展工作；要明確這些科室各自在VTE防治工作中的職責(zé)，使他們在團(tuán)隊工作中發(fā)揮積極的作用；要建立主動配合臨床工作的機(jī)制，如病例討論制度、病例會診制度等，并根據(jù)診療需求，及時調(diào)整檢查及檢驗方法，不斷提高檢查手段的靈敏度和陽性率，確保臨床需要。
(二)根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，制訂綜合有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與管理方案并統(tǒng)一實(shí)施。各醫(yī)院應(yīng)在《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》的基礎(chǔ)上，根據(jù)本單位的具體情況，建立住院患者VTE預(yù)警和出血風(fēng)險評估體系，幫助臨床醫(yī)師落實(shí)院內(nèi)VTE預(yù)防方案。針對各臨床學(xué)科疾病特點(diǎn)和診療技術(shù)(尤其是手術(shù)科室)，明確VTE防治中需要關(guān)注的關(guān)鍵問題。在組織各學(xué)科充分討論的基礎(chǔ)上，針對醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與管理方案達(dá)成共識，尤其是在防治級別和干預(yù)手段等具體流程上，要明確職責(zé)，規(guī)范行為，解除臨床醫(yī)師對VTE防治并發(fā)癥的擔(dān)憂。
醫(yī)療管理部門應(yīng)該充分發(fā)揮管理職能，整合全院在VTE防治方面的經(jīng)驗，制定本機(jī)構(gòu)內(nèi)VTE預(yù)防與管理方案，有計劃、分階段、逐步、深入地推動此項工作的開展；要積極主動地引導(dǎo)和指導(dǎo)高風(fēng)險科室依據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)，制定和完善本專業(yè)內(nèi)VTE預(yù)防與管理策略，并逐步推進(jìn)；要建立和完善保障制度，在跨專業(yè)、跨學(xué)科間的診療過程中，建立有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，保證院內(nèi)VTE防治方案的有效落實(shí)。
為確保有效開展醫(yī)院內(nèi)VTE的防治與管理及統(tǒng)一實(shí)施，管理部門應(yīng)將各學(xué)科開展住院患者VTE防治與管理納入科室綜合管理目標(biāo)中，將對其工作效果的評價納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理評價體系中；要及時發(fā)現(xiàn)院內(nèi)VTE防治與管理方案實(shí)施過程中的問題，并及時解決，定期總結(jié)并反饋。要做到防患于未然，確保醫(yī)療安全。
(三)醫(yī)院應(yīng)定期或根據(jù)需要對VTE預(yù)防與管理方案的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo)，評估實(shí)施效果。管理部門應(yīng)定期進(jìn)行督導(dǎo)，評估方案的落實(shí)情況，并不斷完善；要定期統(tǒng)計、分析院內(nèi)VTE診療情況，并對工作效果進(jìn)行評估；針對VTE患者會診、轉(zhuǎn)診、病例討論和查房等制度的落實(shí)情況，實(shí)施全程監(jiān)控；要定期查找防治工作中的不足，開展循證醫(yī)學(xué)研究，持續(xù)不斷地改進(jìn)工作，逐步完善院內(nèi)VTE預(yù)防與管理體系，形成院內(nèi)VTE防治管理的長效機(jī)制。
醫(yī)療質(zhì)量管理部門在倡導(dǎo)團(tuán)隊協(xié)作和合作的同時，要針對各科在防治體系中的職責(zé)，完善評估機(jī)制，實(shí)施績效考核，有效降低VTE風(fēng)險；要把開展VTE預(yù)防與管理的效果，作為評價院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，在各專科重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)中，增加患者VTE預(yù)防與管理指標(biāo)，定期發(fā)布VTE預(yù)防與管理效果評估信息，并追蹤相關(guān)整改措施的落實(shí)。
(四)定期對醫(yī)院內(nèi)各科各級醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行VTE知識培訓(xùn)，以建立臨床科室間VTE預(yù)防管理的有效交流機(jī)制。醫(yī)院內(nèi)不同科室的醫(yī)務(wù)人員對VTE認(rèn)識參差不齊。因此，提高全院醫(yī)務(wù)人員的防控意識尤為重要。要將培訓(xùn)計劃納入臨床護(hù)理人員、臨床醫(yī)師、技師等一線醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育課程內(nèi)，不斷強(qiáng)化和提高一線醫(yī)務(wù)人員對VTE風(fēng)險的認(rèn)識；要定期舉辦VTE知識培訓(xùn)班，開展VTE防治健康教育講座。追蹤國際前沿?zé)狳c(diǎn)研究問題，加強(qiáng)臨床科室間VTE預(yù)防管理的合作與交流，不斷提高全員VTE的風(fēng)險防范意識。
醫(yī)務(wù)部門要依據(jù)各學(xué)科診療規(guī)范和指南以及疾病特點(diǎn)、服務(wù)能力、技術(shù)水平等情況，統(tǒng)籌院內(nèi)資源，清除各學(xué)科知識盲點(diǎn)，相互溝通，達(dá)成共識，提高院內(nèi)VTE防治的綜合實(shí)力；要建立各學(xué)科間有效溝通和信息反饋機(jī)制，形成工作團(tuán)隊，相互協(xié)作，各負(fù)其責(zé)；要依據(jù)各學(xué)科特點(diǎn)和服務(wù)能力，不斷查找VTE的“高危因素”、早期診治方法及技術(shù)，不斷提高整體的VTE防治水平，有效降低醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生率、致殘率和死亡率。
醫(yī)療服務(wù)是高風(fēng)險行業(yè)，任何一項診療行為都可能帶來潛在的風(fēng)險甚或不良后果。雖然VTE的防治可以降低高�；颊逥VT、PTE甚至死亡的發(fā)生，但也存在一些不可預(yù)知的風(fēng)險，尤其是出血。而嚴(yán)重出血也可以導(dǎo)致患者殘廢或死亡。醫(yī)務(wù)部門要組織專家，針對VTE防治的適應(yīng)證、禁忌證做充分的討論，并達(dá)成共識；要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，一切從患者利益出發(fā)，切忌實(shí)施過度防范措施，避免增加患者痛苦，加重患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)療人員要依法履行告知義務(wù)，尊重患者知情選擇、同意權(quán)，認(rèn)真執(zhí)行簽字制度，合理規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。
總之，VTE是住院患者常見但又可以預(yù)防的一種常見病，是非常重要的醫(yī)療問題。為有效地開展院內(nèi)VTE預(yù)防，降低VTE的發(fā)生率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，需要積極探討醫(yī)院管理和臨床實(shí)踐中遇到的問題，從醫(yī)院管理層面推動院內(nèi)VTE的防治。相信在醫(yī)院管理者和各專業(yè)人員的共同努力下，我國醫(yī)院內(nèi)VTE的防治必會收到良好的實(shí)效。
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