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手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序
為確保手術及有創(chuàng)操作安全和質量，加強我院各級醫(yī)師的手術和有創(chuàng)操作管理，根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》等規(guī)定，制定本制度。
一、手術分級
根據衛(wèi)生部關于《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的要求，根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：
1、一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。
2、二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。
3、三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。
4、四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。
二、手術醫(yī)師分級
獨立開展手術的醫(yī)師應當為持有《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經特別審批的除外。各級醫(yī)師按照其技術職稱和行醫(yī)年限分為如下級別：
�。ㄒ唬┳≡横t(yī)師
1、低年資住院醫(yī)師：擔任住院醫(yī)師3年以內。
2、高年資住院醫(yī)師：擔任住院醫(yī)師3年以上。
�。ǘ┲髦吾t(yī)師
1、低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內。
2、高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上。
�。ㄈ└敝魅吾t(yī)師
1、低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內。
2、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。
�。ㄋ模┲魅吾t(yī)師，受聘主任醫(yī)師崗位者。
三、各級醫(yī)師手術權限
1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。
2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展二級手術。
3、低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三級手術。
4、高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些四術。
7、主任醫(yī)師：熟練完成四級手術，開展新的手術，或經衛(wèi)生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。
8、對于衛(wèi)生行政部門有特殊資格準入規(guī)定的手術，除符合上述規(guī)定外，手術醫(yī)師還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。
9、任何級別手術醫(yī)師的手術權限均不可超出醫(yī)院的手術權限。
四、手術審批權限
手術審批權限是指對擬實行不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。
�。ㄒ唬┏Ｒ�(guī)手術：
1、四級手術：科主任主持進行術前討論，需填寫《手術審批單》簽署意見后報醫(yī)務科審核，分管副院長審批，醫(yī)務科備案，由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。
2、三級手術：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。
3、二級手術：科主任審批，由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。
4、一級手術：科主任審批，由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。
各級醫(yī)師在實施手術過程中遇到未預測的特殊情況，需實行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示，由具備實施手術的相應級別的醫(yī)師主持手術；緊急搶救生命的手術，按照急診手術規(guī)定處理。術后24小時內完善相應的手術審批手續(xù)。
（二）特殊手術：凡屬下列情況之一的可視作特殊手術，須按照四級手術審批、管理。
1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；
2、被手術者系特殊保健對象者如高級干部、著名作家、學者、知名人士及民主黨派負責人；
3、各種原因導致毀容或致殘手術的；
4、存在醫(yī)療糾紛隱患的；
5、非計劃重返手術室的；
6、高風險手術；（是指手術科室經科主任認定的存在高風險的任何級別的手術）
7、外院專家來院手術的；（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行）
8、器官移植；
9、屬于科室本年度新技術、新項目及科研項目手術；
10、年齡大于80歲的三級及以上的手術。
（三）急診手術：
原則上應有具備實施手術的相應級別的醫(yī)師主持手術，但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機，術后24小時內完善相應的手術審批手續(xù)。
�。ㄋ模┩獬鰰\手術：
執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請外出會診手術，必須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定執(zhí)行，辦理相關審批手續(xù)，在醫(yī)務科備案，手術醫(yī)師所主持的手術不得超出本規(guī)定相應手術級別，不得應邀主持不具備開展相應手術級別的醫(yī)療機構開展超范圍的手術。
五、手術醫(yī)師資格分級授權程序
�。ㄒ唬┦中g醫(yī)師符合獨立承擔手術的資格時，或手術醫(yī)師根據前述有關條款需晉級承擔上一級手術時，應當根據自己的資歷、實際技術水平和操作能力等情況，書寫述職報告，填寫《醫(yī)療技術臨床應用能力技術申請審核表》，交本科室主任。
�。ǘ┛浦魅谓M織科內專家小組對其技術能力進行討論評估后，提交醫(yī)務科。
�。ㄈ┽t(yī)務科組織專家組對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會討論通過。
�。ㄋ模┽t(yī)務科復核認定后，提交醫(yī)療質量管理委員會討論通過。
�。ㄎ澹┽t(yī)療質量管理委員會主任簽批。
�。┦中g醫(yī)師資格分級授權結果院內公示。
（七）醫(yī)務科備案。
六、監(jiān)督管理
�。ㄒ唬┽t(yī)務科履行管理、監(jiān)督、檢查職責。
（二）按照本制度與程序對手術醫(yī)師資格分級授權進行準入和動態(tài)管理。
�。ㄈ┎欢ㄆ跈z查執(zhí)行情況，其檢查結果納入醫(yī)療質量考核項目中。
�。ㄋ模⿲`反本規(guī)范超權限手術的科室和責任人以經查實，將追究科室負責人的責任，并按照《質量管理控制方案》的相關規(guī)定處理，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個人承擔相應的法律和經濟賠償責任。
(五)在審核與監(jiān)督管理過程中發(fā)現下列情形的應給予復評和取消、降低操作權利的處理：
1、在手術與有創(chuàng)技術操作臨床應用過程中有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》等法律、法規(guī)行為的。
2、超出其專業(yè)能力開展手術與有創(chuàng)技術操作，給患者造成損害的。
3、臨床使用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術的。
4、違反《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定擅自使用新的醫(yī)療技術的。
5、臨床應用未經醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核的醫(yī)療技術的。
6、通過醫(yī)療技術臨床應用能力審核的醫(yī)師不具備醫(yī)療技術臨床應用能力的。
7、違反醫(yī)院其他相關規(guī)定的。
�。┦中g（有創(chuàng)）醫(yī)師發(fā)生二級以下醫(yī)療事故，給予暫�；蚪档褪中g權限的處理，半年以后經醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核組重新認定、醫(yī)務科再予授權或取消其相應資職。
第一條為了保障麻醉安全和質量，加強麻醉醫(yī)師管理，根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等相關的法律法規(guī)，特制定本制度。
第二條麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級別
依據其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)范麻醉醫(yī)師的級別。所有麻醉醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。
�。ㄒ唬┳≡横t(yī)師
1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。
2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。
�。ǘ┲髦吾t(yī)師
1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位并從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。
2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位并從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。
（三）副主任醫(yī)師：
1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務3年以內者。
2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務3年以上者。
�。ㄋ模┲魅吾t(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位任務者。
第三條各級醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權限
（一）低年資住院醫(yī)師
在上級醫(yī)師指導下可展開ASA分級（附件1）1-2級患者的麻醉如神經阻滯麻醉、低位椎管內麻醉及部分全麻，一、二級手術的麻醉，氣管插管術等。
�。ǘ└吣曩Y住院醫(yī)師
在上級醫(yī)師指導下可展開ASA分級2-3級患者的麻醉、二三級手術麻醉，初步熟悉心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉，巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克患者麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡患者麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等。
�。ㄈ┑湍曩Y主治醫(yī)師
可獨立開展ASA分級2-3級手術患者的麻醉、二三級手術麻醉，初步掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉，龐大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克患者麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡患者麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等，輪轉疼痛門診。
（四）高年資主治醫(yī)師
可獨立展開ASA分級3-4級手術患者的麻醉、三四級手術麻醉，熟練掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉，巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克患者麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡患者麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，控制性降溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等，輪轉疼痛門診。
�。ㄎ澹┑湍曩Y副主任醫(yī)師
可獨立展開ASA分級4～5級患者的麻醉、四級手術的麻醉，輪轉疼痛門診。
�。└吣曩Y副主任醫(yī)師
指導下級醫(yī)師操作疑難患者的麻醉及處置下級醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難患者診治等。
�。ㄆ撸┲魅吾t(yī)師
指導各級醫(yī)師操作疑難患者的麻醉及處置各級醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難患者診治，展開新項目、極高風險手術麻醉等。
第四條麻醉與鎮(zhèn)痛審批程序
�。ㄒ唬┳≡嚎偙仨氂筛吣曩Y主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任，確定每例手術的麻醉醫(yī)師名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。
�。ǘ┛浦魅螌徍巳泼坷中g的麻醉醫(yī)師名單，確保醫(yī)師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不同意越級手術，特殊情況須有上級醫(yī)師在場指導。
第五條麻醉與鎮(zhèn)痛審批權限是指對擬施行的不同級別麻醉的審批權限。
（一）擇期手術由科主任審批。
�。ǘ┘痹\手術由麻醉組長或住院總審批。
第六條特殊麻醉與鎮(zhèn)痛審批權限
�。ㄒ唬┵Y格準入麻醉與疼痛診治
資格準入麻醉與鎮(zhèn)痛是指按上級衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，由其認可的專業(yè)機構頒發(fā)的專項麻醉與鎮(zhèn)痛資格準入證書或授權證明，取得相應類別麻醉與鎮(zhèn)痛資格準入的麻醉醫(yī)師才具有主持資格準入麻醉與鎮(zhèn)痛的權限。
�。ǘ└叨蕊L險麻醉
高度風險麻醉是指麻醉科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)政處，醫(yī)政處提交業(yè)務副院長審批，獲準后由指定的主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師負責實施。
�。ㄈ┘痹\手術麻醉
預期手術的麻醉級別在值班醫(yī)生麻醉權限級別內時，可施行麻醉。若屬高風險或預期麻醉超出自己麻醉權限級別時，應緊急報告二線值班，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的狀況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持其合理的搶救，不得延誤搶救時機。
�。ㄋ模┬录夹g、科研項目
1、一般新技術須經科內討論，在科主任填寫《北京大學首鋼醫(yī)院重大及疑難手術申報審批表》，簽署同意意見按照登記表的流程上報，由醫(yī)政處備案并提交業(yè)務副院長或院長審批。
2、高風險的新技術、科研手術由醫(yī)政處、科研處上報市衛(wèi)生局相關部門審批，審批同意后方能在醫(yī)院實施�？蒲许椖渴中g必須征得患者或直系家屬同意和醫(yī)學倫理委員會的同意。
第七條麻醉醫(yī)師資格分級授權程序
（一）麻醉醫(yī)師可獨立承擔麻醉時，或麻醉醫(yī)師根據前述有關條款需晉級承擔上一級麻醉時，應當根據自己的資歷、實際技術水平和操作能力等情況，書寫述職報告，須填報《醫(yī)師麻醉資格權限申請審批表》。
�。ǘ┛浦魅谓M織科內專家小組對其技術能力討論評價后，提交醫(yī)政處。
�。ㄈ┽t(yī)政處復核認定后，提交醫(yī)院學術委員會討論通過。
�。ㄋ模⿲W術委員會主任委員簽批。
�。ㄎ澹┞樽磲t(yī)師資格分級授權結果院內公示。
�。┽t(yī)師檔案中備案。
第八條麻醉醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序
實施麻醉操作權限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，對麻醉醫(yī)師資格分級授權實施動態(tài)化管理，是麻醉分級管理的最終目的。
�。ㄒ唬┞樽磲t(yī)師能力評價周期，每兩年度復評一次。
�。ǘ┞樽磲t(yī)師能力評價標準
1、對同級別麻醉種類完成80%者，視為麻醉能力評價合格，可授予同級別手術權限。
2、預申請高一級別麻醉權限的醫(yī)師，除達到本級別麻醉種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：
�。�1）符合受聘衛(wèi)生技術資格，對資格準入的手術，麻醉者必須是已獲得相應專項麻醉的準入資格者。
�。�2）在參與高一級別麻醉中，依次從輔麻到主麻做起，分別完成該級別麻醉5例者。
�。�3）承擔本級別麻醉時間滿兩年度。
�。�4）承擔本級別麻醉期間無醫(yī)療過錯或事故主要責任（以我院醫(yī)療質量管理委員會討論結果為準）。
3、當出現下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權限：
�。�1）達不到操作許可必需條件的。
（2）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。
�。�3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規(guī)程。
�。ㄈ┕ぷ髁鞒�
1、科主任組織科內專家小組，制定《各級麻醉醫(yī)師麻醉分級及麻醉范圍》，提交醫(yī)政處，醫(yī)政處復核認定后，提交醫(yī)療質量管理委員會討論通過方可臨床應用。
2、符合申請高一級別麻醉權限的醫(yī)師，書寫述職報告，填寫《醫(yī)師麻醉資格權限申請審批表》，科主任組織科內專家小組對其技術能力討論評價后，提交醫(yī)政處；醫(yī)政處對其進行理論及技能考核評估復核，提交學術委員會討論通過，院內公示。
3、對取消或降低其麻醉操作權限的醫(yī)師，科主任組織科內專家小組討論，形成書面意見后，報醫(yī)政處提交學術委員會討論。
第九條考核辦法
�。ㄒ唬└骷壜樽磲t(yī)師必須嚴格執(zhí)行此規(guī)定。
�。ǘ┦中g室及手術科室發(fā)現違反麻醉分級管理規(guī)定的，須向醫(yī)政處匯報并有權拒絕配合實施手術。
�。ㄈ┮话闱闆r下麻醉醫(yī)師不得超權限實施麻醉，對違反本規(guī)定超權麻醉的醫(yī)生，依據醫(yī)院相關規(guī)定進行考核，情節(jié)嚴重暫停麻醉權限3個月；對由此而造成醫(yī)療事故的，必要時依法追究相應的責任。
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