醫(yī)院規(guī)章制度【集合15篇】
在不斷進步的時代，越來越多人會去使用制度，制度是維護公平、公正的有效手段，是我們做事的底線要求。一般制度是怎么制定的呢？下面是小編為大家整理的醫(yī)院規(guī)章制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)院規(guī)章制度1
為了響應總醫(yī)院創(chuàng)建品牌醫(yī)院、打造醫(yī)療航母的號召，為強化醫(yī)院民主管理、民主監(jiān)督，推動醫(yī)院的民主政治建設，促進兩個文明建設協(xié)調(diào)健康發(fā)展，進一步深化醫(yī)院改革，貫徹實踐，結合實際，制定我院務公開制度。
1.重要意義
推行院務公開是加強醫(yī)院民主管理、促進醫(yī)院健康發(fā)展、增強職工的責任感、調(diào)動群眾的積極性、推動醫(yī)院改革和發(fā)展的一項重要措施，是貫徹全心全意依靠廣大職工辦好醫(yī)院的有效途徑，是黨風廉政建設的要求。
2.院務公開的基本內(nèi)容和范圍
�、裴t(yī)院重大決策和改革方案，包括發(fā)展規(guī)劃、計劃、經(jīng)濟目標等。
�、漆t(yī)院經(jīng)營情況，包括業(yè)務收入、成本變動、經(jīng)濟效益和資產(chǎn)負債等情況。
�、巧婕奥毠で猩砝嬷卮笫马�，包括分配制度改革方案、福利待遇以及職工醫(yī)療費使用情況等。
�、嚷毠りP心的其它有關問題包括領導干部廉潔自律（包括工資收入、獎金等）及民主評議干部情況，部選拔任用及考核情況，藥械采購計劃、招投標、制度及計劃執(zhí)行情況，勞動用工情況，業(yè)務招待費使用情況。
�、善渌枰_的。
3、院務公開的基本形式
⑴職工代表大會或職工大會。
⑵召開會議，主要通過院務會、院周會、職工座談會等形式研究和通報院內(nèi)重大事項。
⑶設立院務公開欄，張貼有關資料。
�、仍O立舉報箱、意見箱、舉報電話。
4、院務公開的監(jiān)督
建立由工會、職工代表和有關人員組成的院務公開監(jiān)督小組。監(jiān)督小組的`職責是依據(jù)有關政策和法律，監(jiān)督院務公開的內(nèi)容是否真實、全面、及時，程序是否合法，職工所反映的問題是否得到認真解決和答復。院務公開監(jiān)督小組要定期對院務公開情況和有關部門的執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查和考核，并通報檢查考核情況。醫(yī)院院務公開各有關責任人對院務公開監(jiān)督小組的意見和建議應在三十日內(nèi)給予答復或說明，對其中需要整改的事項應當采取措施及時整改，并接受職工監(jiān)督。醫(yī)院職工和職工代表對公開的有關重大決策和重大事項依法負有保守秘密的義務。
×醫(yī)院
醫(yī)院規(guī)章制度2
人力資源部主要負責醫(yī)院人事相關工作，包括員工招聘、入職、培訓、考核、定崗、離職、以及辦理職工保險相關手續(xù)等人事管理工作。
1、員工關系與招聘
（1）負責編制醫(yī)院人員招聘計劃，并組織實施；
負責人才信息網(wǎng)絡、招聘渠道、人才數(shù)據(jù)庫建立和管理；
（2）負責新員工入職、試用期管理；
負責建立健全人才測評標準和甄選流程；主持人力資源的錄用、任免、調(diào)動、晉升、辭退等。
（3）協(xié)助醫(yī)務科、護理部審定醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)資質和技術職稱；
�。�4）負責編制、修訂員工手冊，并組織培訓、簽收。
�。�5）負責單位勞動合同、養(yǎng)老保險的規(guī)范管理。
2、培訓與發(fā)展管理
負責編制醫(yī)院員工培訓計劃，并組織實施；組織建立員工的'職業(yè)生涯發(fā)展計劃，制定員工激勵政策并組織實施。
3、薪酬和績效管理
（1）建立健全醫(yī)院科學、合理的薪資體系及考核體系；
定期組織對各類員工進行崗位綜合評估；
�。�2）負責員工勞動關系管理（社保、勞動合同簽定、解除、離職轉崗程序、員工檔案）；
�。�3）負責員工基本工資核算；
按醫(yī)院的福利政策負責員工福利發(fā)放。
醫(yī)院規(guī)章制度3
一、規(guī)章制度的目的
為了規(guī)范醫(yī)院管理，明確崗位職責，保證醫(yī)院工作順利進行，以及保障醫(yī)務人員的權益，特制定本規(guī)章制度。
二、規(guī)章制度的范圍
本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)務人員和管理人員，包括醫(yī)生、護士、藥師、行政人員等。
三、制度制定程序
1、制定規(guī)章制度的需要方提出相關要求和建議。
2、相關部門或人員根據(jù)要求和建議制定規(guī)章制度。
3、經(jīng)過討論和審核，最終確定規(guī)章制度。
4、規(guī)章制度公示，并組織培訓。
四、各項制度的內(nèi)容
1.醫(yī)生崗位職責制度
名稱：醫(yī)生崗位職責制度
范圍：所有醫(yī)生
目的：規(guī)范醫(yī)生工作，明確醫(yī)生職責內(nèi)容：
1.醫(yī)生應該保護患者隱私，并遵守醫(yī)療倫理規(guī)范。
2.醫(yī)生應該及時、準確地為患者進行診斷和治療。
3.醫(yī)生應該遵守所有的醫(yī)療標準和程序。
4.醫(yī)生應該注重治療效果的評估和改善。
責任主體：醫(yī)生
執(zhí)行程序：醫(yī)生應該在診療前向患者介紹自己、明確診療方案，并盡職盡責地完成每個工作內(nèi)容。
責任追究：醫(yī)生在工作中出現(xiàn)違規(guī)行為的，將按照醫(yī)院管理規(guī)定進行處罰。
2.護士崗位職責制度
名稱：護士崗位職責制度
范圍：所有護士
目的：規(guī)范護士職責，提高護士工作質量內(nèi)容：
1.護士要保證患者的安全、舒適和隱私。
2.護士要及時向患者介紹自己并與患者建立信任。
3.護士要及時完成醫(yī)生的醫(yī)囑并記錄患者情況。
4.護士要對患者進行專業(yè)的護理和照顧。
責任主體：護士
執(zhí)行程序：護士應該遵守所有的護理規(guī)范和程序，并在工作中注重患者安全和權益。
責任追究：護士在工作中出現(xiàn)違規(guī)行為的，將按照醫(yī)院管理規(guī)定進行處罰。
3.藥師崗位職責制度
名稱：藥師崗位職責制度
范圍：所有藥師
目的`：規(guī)范藥師職責，提高藥品管理水平內(nèi)容：
1.藥師要負責藥品庫管理和藥品配送。
2.藥師要檢查藥品的質量，并確保藥品符合標準。
3.藥師要向醫(yī)生和護士提供咨詢服務。
4.藥師要嚴格執(zhí)行藥品管理制度，防止藥品誤用或濫用。
責任主體：藥師
執(zhí)行程序：藥師應該遵守所有的藥品管理規(guī)定和程序，并在工作中注重藥品的質量和安全。
責任追究：藥師在工作中出現(xiàn)違規(guī)行為的，將按照醫(yī)院管理規(guī)定進行處罰。
五、相關法律法規(guī)
1. 《勞動合同法》
2. 《勞動法》
3. 《勞動保障監(jiān)察條例》
4. 《行政管理法》
以上法律法規(guī)都是醫(yī)院管理必須遵守的規(guī)定，醫(yī)院工作相關方面應當根據(jù)相關規(guī)定履行職責，做好管理工作，切實保障員工的權益。
醫(yī)院規(guī)章制度4
一、各級醫(yī)生必須認真履行查房制度，分級管理、逐級負責，即：主治醫(yī)師對住院醫(yī)師的診療工作負責，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師對主治醫(yī)師的診療工作負責。
二、查房要求：
1）主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有下級醫(yī)師和有關人員參加，查房一般在上午進行。
2）對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請示上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師）臨時檢查處理。
3）查房前醫(yī)護人員應做好準備工作，如病歷、X光片、各項檢查報告、所需檢查器械等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。管床住院醫(yī)師報告簡要病歷和當前病情，并提出需解決的問題。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師應根據(jù)情況作出必要的病史病情詢問、體格檢查和病情分析等工作，并提出明確的診治意見。
4）查房時保持病室安靜，不準會客、不接私人電話。
3、查房內(nèi)容：
1）主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房：解決疑難病例的診治；審查新入院、危重病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取主治醫(yī)師、護士長對診療及護理的意見；進行必要的診查分析和教學講解。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，同時全面查體。每周至少一次查房。
2）主治醫(yī)師查房：對所管病人進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、危重、診斷未明確或治療效果不好的病員進行重點檢查及討論；聽取醫(yī)師和護士意見；傾聽病人陳述；了解病員病情變化，并征求其飲食生活意見；檢查審閱所管住院醫(yī)師的病歷，并對病歷質量進行把關和負責；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉院、轉科、會診等問題，并及時向上級醫(yī)師報告；每天至少一次查房，查房時結合具體病例進行臨床教學，并注意培養(yǎng)下級醫(yī)師的獨立思考能力。
3）住院醫(yī)師查房：對所管病人全面查房，重點視察危重、疑難、待診斷、新入院、手術前、手術后等病員，了解病人病情、癥狀、體征變化及飲食狀況，檢查當天診療計劃執(zhí)行情況，查閱各種輔助檢查結果，提出進一步檢查和治療意見；對危重病人隨時觀察處理，及時報告上級醫(yī)師；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。
4）有教學實習的科室，每周進行一次教學查房，實習醫(yī)師參加，并按教學實習要求進行。
5）上級醫(yī)師查房意見應詳細、準確記錄于病歷記錄中，能正確反映各級醫(yī)師的查房意見，上級醫(yī)師應親自審查修改簽字。上級醫(yī)師查房指示，應及時執(zhí)行。
分級護理制度
分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。
分級護理分為：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理
1、分級護理原則
1）特級護理
�、俨∏槲Ｖ�，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；
�、谥匕Y監(jiān)護患者；
③各種復雜或大手術后的患者；
制度及職責匯編④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；
⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；
⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；
⑦其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。
特級護理患者的護理包括以下要點：
�、賴烂苡^察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；
�、诟鶕�(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
�、鄹鶕�(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；
�、芨鶕�(jù)患者病情，正確實施基礎護理和�？谱o理，如：口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管道護理等；
�、荼３只颊叩氖孢m和功能體位；
�、迣嵤┐才越唤影�。
2）一級護理
�、俨∏橼呄蚍�(wěn)定的重癥患者；
②手術后或治療期間需要嚴格臥床的患者；
③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；
�、苌畈糠肿岳�，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
一級護理患者的護理包括以下要點：
�、倜啃r巡視患者，觀察患者病情變化；
�、诟鶕�(jù)患者病情，測量生命體征；
③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
④根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和�？谱o理，如：口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。
3）二級護理
�、俨∏榉�(wěn)定，仍需要臥床的患者；
②生活部分自理的.患者。
二級護理患者的護理包括以下要點：
制度及職責匯編①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；
�、诟鶕�(jù)患者病情，測量生命體征；
�、鄹鶕�(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
�、芨鶕�(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；
�、萏峁┳o理相關的健康指導。
4）三級護理，具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：
�、偕钔耆岳砬也∏榉�(wěn)定的患者；
�、谏钔耆岳砬姨幱诳祻推诘幕颊摺�
三級護理患者的護理包括以下要點：
�、倜�3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
�、诟鶕�(jù)患者病情，測量生命體征；
�、鄹鶕�(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
�、芴峁┳o理相關的健康指導。
疑難病例討論制度
一、疑難病例是指入院2周確診困難或療效不明確的病例。
二、疑難病例應在科主任主持下，全科醫(yī)師參加，必要時邀請相關學科專家和管床護士參加。
三、討論前管床醫(yī)師準備好病人的相關資料，病歷摘要應在討論前1-2天送到參會專家，準備好CT、MRI、胸片等輔助檢查資料。
四、參會專家認真采集病人的病史、了解病人的癥狀、體征變化、檢查病人，管床醫(yī)師報告病史，帶組的上級醫(yī)師介紹補充有關病情，對診斷、診療方面存在的問題提出分析意見，提出本次疑難病例討論需要解決的問題及目的。
五、參會人員事前須作發(fā)言準備，咨詢或查閱相關資料，集思廣益，認真進行討論，力爭明確診斷，提出治療方案。討論結束，由主持人作總結。
六、涉及多學科的疑難病例必須及時上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科根據(jù)情況酌情組織全院
醫(yī)院規(guī)章制度5
1、醫(yī)院由院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強多本科門診的業(yè)務技術領導。各科(特別是內(nèi)、外、婦、中醫(yī)等科)應確定一位主治醫(yī)師或具有多年臨床經(jīng)驗的醫(yī)師協(xié)助科主任領導本科的門診工作。
2、對病員要進行認真檢查，簡明扼要、準確的記載病歷。主治醫(yī)師應定期檢查門診醫(yī)療質量。
3、門診檢驗、放射等各種檢查結果必須做到準確、及時。門診手術應根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的`檢查指導，必要時要親自操作。
4、加強檢診，做好分診工作引導。發(fā)熱、腹瀉病人到發(fā)熱門診就診，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。
5、門診工作人員要做到關心、體貼病員、態(tài)度和藹、有禮貌、耐心解答患者的問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃、合理的安排病員就診。
6、員工必須按時上、下班，護士長每天安排考勤，記錄下當天遲到、早退的人員。
7、員工必須按各科室排班表上班。調(diào)整班次必須經(jīng)科主任、護士長的同意。
8、員工在工作期間因某種原因暫時離開自己的工作區(qū)域要請示科主任或護士長，不能出現(xiàn)空崗現(xiàn)象。
8、員工在崗期間，不得做與工作無關的事，并嚴格遵守科室操作規(guī)定。
9、各科室主任、負責人、護士長應及時對員工的違紀行為予以批準和教育。
10、員工在工作期間必須保持立、坐、行的端莊大方姿態(tài)，不能面對病人有挖鼻、摳耳、梳理頭發(fā)等不雅之舉。
醫(yī)院規(guī)章制度6
一、教學的組織管理
1、有一名副院長監(jiān)管教學工作
2、由主管教學的院長、醫(yī)教科、各教研組組長、帶教老師及實習小組長組成教學管理體系
3、教學工作由醫(yī)教科統(tǒng)一組織，統(tǒng)一安排與組織實施，各教研組由一名高年住院醫(yī)師以上人員任教學秘書負責科室管理工作，教學人員未經(jīng)醫(yī)教科同意，不得拒絕代教任務
二、教學思想管理
1、醫(yī)教科加強帶教隊伍醫(yī)德醫(yī)風教育和紀律教育，培養(yǎng)“為國家培養(yǎng)合格的醫(yī)學科技人才”的思想覺悟，全心投入帶教工作
2、醫(yī)教科抓好實習生的崗前教育，加強學生的`政治思想工作，教育他們熱愛祖國，熱愛社會主義，遵紀守法，牢固樹立起全心全意為人民服務的思想
3、醫(yī)院從政治上愛護實習生，從生活上關心他們，切實解決好學生學習上、生活上的實際問題，鼓勵他們好學上進，努力完成學習任務，創(chuàng)造優(yōu)異成績，奉獻人民
三、教學質量管理
1、醫(yī)教科根據(jù)各院校的實習大綱，按不同要求制定不同教學工作計劃，制訂實習輪轉表
2、院領導對醫(yī)教科教學工作每年年終進行考核，醫(yī)教科對各教研組的教學工作和進度進行督促檢查和考核，發(fā)現(xiàn)問題及時指導、幫助、解決
3、嚴格按照實習計劃，嚴格要求學生，各教研組認真督促檢查實習生的學習和工作，重視基礎理論知識、基本技能培訓
4、帶教老師認真修改學生書寫的醫(yī)療文件，培養(yǎng)基本技能操作，結合臨床病例作出正確分析及診療計劃
5、每2周給實習生上小課一次，由高年住院醫(yī)師或主治醫(yī)師授課。每學年，由主治醫(yī)師以上給全體實習生集中上大課，結合臨床病例組織實習生進行病例討論
6、單科實習結束時，對實習生進行本科實習考核，帶教老師及時寫出本科實習鑒定
7、定期召開師生座談會，進行評教反饋，及時調(diào)整教學工作中不足之處
醫(yī)院規(guī)章制度7
1對護理風險的認識
隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，高新技術的應用，使護理工作的難度和風險增高[4]；在護理工作中，影響病人康復因素、工作人員自身健康因素、醫(yī)院感染危害因素等都可能成為護理工作中的風險因素[5]。而實際工作中人們對護理過程中所存在的風險往往易忽視。
1、1充分認識護理風險和所獲利益的關系
香港醫(yī)院管理專家認為，任何臨床活動，即使是極為簡單或看似微不足道的臨床活動，都帶有風險[6]。例如：護理人員雖然按護理常規(guī)給予癱瘓病人定時翻身，仍有家屬投訴由于翻身加重了病情。病人使用靜脈化療藥物時，并非護理人員操作技術不當導致的靜脈炎，病人及家屬則認定是護理差錯。因此，護理人員在決定進行某項護理操作時，必須根據(jù)專業(yè)經(jīng)驗以及病人從中所獲利益和潛在風險所占比例等因素作出評估。如果預期的效益較風險為大，則建議病人接納風險，實施相關治療[6]。
1、2充分認識人為或系統(tǒng)因素所致的風險
大部分人為錯誤是由于思想和思維功能出現(xiàn)偏差。當疲乏、勞累、緊張等注意力不集中時可導致常用的操作程序產(chǎn)生失誤。在醫(yī)院系統(tǒng)中，醫(yī)療設備運行及醫(yī)療服務實踐實際上是一個動態(tài)過程，所有人員、設備、服務都存在著風險[7]。例如：手術時使用的電切刀、電極板灼傷病人；呼叫系統(tǒng)突然故障而延誤病人搶救；地面濕滑致病人跌倒等。針對人為因素和系統(tǒng)因素的風險，應采取相應措施，減少護理過程中的風險，確保安全。
1、3病人的就醫(yī)行為也是構成護理風險的主要因素之一
護理工作是一項護患雙方共同參與的管理活動，護理活動的正常開展有賴于病人的密切配合與支持。病人的求醫(yī)動機和行為，對病人能否與醫(yī)護人員密切合作、積極參與疾病治療具有重要影響[8]。如果病人明白自身的病情并與醫(yī)護人員充分合作，醫(yī)療過程中實際效益將大大增加。若病人有冒險的行為、不健康的生活方式或采取不合作態(tài)度，例如：自殺、自殘等，護理過程的風險將會上升。另外，老年病人及嬰幼兒因視、聽、觸覺等感知能力差也會產(chǎn)生不安全因素使護理過程中風險加大。
1、4充分尊重病人知情權，實現(xiàn)醫(yī)療風險醫(yī)患共擔據(jù)湖北、上海、北京等地專家報道，在目前所有醫(yī)療糾紛中，真正屬于醫(yī)療責任事故和技術事故的不足5%。絕大多數(shù)糾紛不屬于醫(yī)療過失，而是部分民眾對醫(yī)療風險不認識、不承擔的反映[9]。病人在就醫(yī)時享有知情同意權等10種權力，醫(yī)護人員應從法律的高度來明了及尊重這些權利，必須把醫(yī)療護理的風險告知病人及其家人，使他們有思想準備。以利于建立醫(yī)患互動風險共擔的新型醫(yī)患關系。
2實施護理風險管理的必要性
推行護理風險管理，對護理人員提高風險預測意識，增強風險的鑒別能力，減少服務過程中各類危險因素，最大限度地降低護理風險事件的發(fā)生起了重要的作用。最終目的是保障病人安全，把護理差錯及糾紛降到最低限度，提升護理品質。
2、1體現(xiàn)積極預防的護理管理原則
通過護理風險管理可使護士從“怕出錯”的意識，轉變?yōu)榉e極思考“哪里可能出錯”，管理者對差錯的處置行為改變?yōu)閷︼L險的控制行為，將危險管理提高到安全管理的角度，注重質量管理，使各種潛在的風險得到控制，防微杜漸，營造一種安全氛圍。因此，積極而超前的風險管理，比消極的事后處理更全面、更科學。
2、2健全防范護理風險的主要制度
醫(yī)療護理具有專業(yè)技術性強和個體差異性大及疾病的復雜性等特點，客觀上造成了在實際臨床活動中，各項管理制度還不盡完善。因此，加強醫(yī)療風險管理的重點在于發(fā)現(xiàn)體制上的缺陷和漏洞，制定和施行確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的標準和規(guī)范，而不在于譴責個人或追究當事人的過失和責任[10]。香港醫(yī)管局現(xiàn)行防范醫(yī)療風險的主要制度有：持續(xù)專業(yè)教育及培訓制度、臨床督導制度、臨床審核及質量保證制度、事故申報制度、臨床制度和工作的監(jiān)察及指引、以病人為中心的服務制度及公眾意見匯集制度等[6]。
2、3體現(xiàn)以病人為中心的服務宗旨
實施護理風險管理的首要目的是減少護理差錯的發(fā)生，減輕病人不必要的損失，確保護理服務的安全性和治療的有效性。醫(yī)院樹立以病人為中心的服務理念，全方位為病人服務，就應將病人的生命和財產(chǎn)安全放在第一位，體現(xiàn)人的生命價值和人格地位。
2、4促進護理質量持續(xù)改進
護理風險管理是護理質量改進工作的一部分，風險管理計劃應與護理質量保證計劃同步實施。通過積極改善服務態(tài)度和加強風險防范教育，重視對護理各環(huán)節(jié)中不安全事件的管理，就能最大限度降低護理差錯的發(fā)生率，減少醫(yī)院的經(jīng)濟損失及不必要的糾紛對醫(yī)院造成的間接損失，不斷提高護理內(nèi)在質量。
3護理風險管理的`程序
醫(yī)療風險管理是指醫(yī)院有組織、有關系的消除或減少醫(yī)療風險對病人的危害和經(jīng)濟損失。它是通過醫(yī)療風險分析，尋求風險防范措施，盡可能減少醫(yī)療風險的發(fā)生[11]。借鑒醫(yī)院風險管
理的方法，護理風險管理的過程主要包括4方面：護理風險的識別、評估、處理、管理效果評價。
3、1護理風險的識別
護理風險的識別是護理風險管理的基礎，其主要任務是分析、識別護理服務過程中可能出現(xiàn)的風險事件。由于護理服務過程中病人流動、設備運轉、疾病的護理等都是一個動態(tài)的過程；因此，風險的識別，實際上是對風險的一個動態(tài)監(jiān)測過程[12]。風險識別的方法主要有3種：
�、偻ㄟ^以往積累的臨床資料入手，分和明確各類風險事件的易發(fā)部位、環(huán)節(jié)、人員等；
�、谠O計專門的調(diào)查表，調(diào)查關鍵人員，掌握可能發(fā)生風險事件的信息；
�、蹖Ω黜椬o理工作的流程進行分析，全面綜合地分析醫(yī)院總體的護理風險分布情況。
3、2護理風險的評估
風險評估是對各類風險發(fā)生的頻率和可能造成損失的程度進行評估[12]。護理風險評估是通過風險識別發(fā)現(xiàn)護理中可能存在的風險因素，確認風險的性質，獲得有關數(shù)據(jù)。如高風險病人的跌倒評估，化療病人靜脈炎的評估等。并通過對資料和數(shù)據(jù)的處理，得到關于損失程度和發(fā)生概率的信息，為選擇處理方法，進行正確的風險管理決策提供依據(jù)。
3、3護理風險的處理
風險處理是風險管理的核心內(nèi)容[13]。它是針對風險識別、風險評估之后的風險問題所采取的措施。主要包括：
�、亠L險預防：即采取積極預防措施防止風險事件的發(fā)生，如對容易導致工作人員和病人身體危害的環(huán)境，應予以行為引導；加強醫(yī)療設備的維護；增強護理人員的責任意識。
�、陲L險轉移：將風險責任轉給其他機構，如保險公司，或采取“護理質量風險基金”管理制度。
�、埏L險回避或取消：即停止提供可能產(chǎn)生某種風險的護理服務項目。
�、茱L險處理中的法律事項準備：對有風險性的診療措施，應嚴格履行與病人簽約制度[14]。如靜脈化療可能出現(xiàn)的意外情況、并發(fā)癥及危險性，要詳細向病人及家屬說明，并讓病人及家屬簽字認可，以避免不必要的誤會和醫(yī)療事故爭議的發(fā)生。
�、蒿L險教育：在病人權利日益擴大的今天，應強調(diào)護理人員要對病人權利和護士義務有正確認識，加強護士風險意識教育[15]。曾經(jīng)發(fā)生過的風險事件是最好的教育素材，利用它向護理人員進行風險意識教育，吸取教訓，防范于未然。
醫(yī)院規(guī)章制度8
1、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務人員，應接受相關醫(yī)院感染管理知識培訓。
2、設診療區(qū)和清潔消毒區(qū)，保持室內(nèi)清潔。
3、不同部位內(nèi)鏡的診療應當分室進行。
4、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應當穿戴必要的防護用品。
5、內(nèi)鏡及附件的.清洗、消毒或滅菌程序必須遵照國家20xx版《內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范》進行操作。
6、進行內(nèi)窺鏡診療前需對病人做乙肝表面抗原(HBsAg)過篩檢查，必要時進行抗-HBV、HCV、HIV過篩檢查。對HBsAg陽性者或特殊感染和非特異結腸炎患者等應使用專用內(nèi)鏡或安排在每日診療工作的最后。
7、每日診療工作結束，用75%乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜內(nèi)。對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清潔消毒。
8、每日診療工作前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。
9、做好內(nèi)鏡診療、清洗、消毒登記工作。
10、儲存柜每周清潔消毒一次。
11、每日監(jiān)測使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換。每日室內(nèi)紫外線消毒。
12、每月一次對空氣、物表、工作人員手、戊二醛培養(yǎng)。
醫(yī)院規(guī)章制度9
一、目的：
規(guī)范本醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生管理工作，創(chuàng)造一個良好的經(jīng)營環(huán)境，防止藥品污染變質，保證所經(jīng)營藥品的質量。
二、依據(jù)：
《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范》
三、適用范圍：
本醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生質量管理。
四、責任：
辦公室、銷售部門、倉儲部門對本制度的事實負責。
五、內(nèi)容：
1、營業(yè)場所的環(huán)境衛(wèi)生管理：
1.1、營業(yè)場所應寬敞明亮、整潔衛(wèi)生;
1.2、藥品包裝應無塵、清潔衛(wèi)生;
1.3、資料樣品等陳列整齊、合理;
1.4、禁煙標志的`場所嚴禁吸煙;
1.5、拆零藥品的工具、包袋應清潔衛(wèi)生。
2、倉庫的環(huán)境衛(wèi)生管理：
2.1、辦公生活區(qū)應與儲存作業(yè)區(qū)保持一定距離，或采取必要的隔離措施，不能對儲存作業(yè)區(qū)造成不良影響或污染，以確保藥品的質量;
2.2、庫區(qū)地面平整，無積水和雜草，無污染源，渠道暢通，定期進行滅鼠滅蟲活動，做好環(huán)境綠化工作;
2.3、庫房區(qū)墻壁和頂棚應光潔、平整、不積塵、不落灰，地面應光滑、無縫隙，門窗結構嚴密，并采取防蟲、防鼠、防塵和防止其他污染的設施，保證藥品不受損害。
2.4、庫房、倉間墻壁、頂棚、地面應光潔平整，定期強掃，保持環(huán)境衛(wèi)生和藥品衛(wèi)生。
2.5、驗收養(yǎng)護室應整潔明亮，配備有溫濕度監(jiān)測調(diào)控設備，符合藥品驗收的衛(wèi)生要求;
2.6、中藥飲片分裝用具和質量養(yǎng)護檢查用工具必須符合衛(wèi)生要求。
3、各單位的衛(wèi)生工作應定期檢查，詳細記錄，獎懲落實。
醫(yī)院規(guī)章制度10
一、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。
三、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。
四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。
六、查房內(nèi)容：
1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的`意見。
2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房。要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重�；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。
醫(yī)院規(guī)章制度11
遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，室內(nèi)清潔、通風布局合理，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌，設有流動洗手設施，日常清潔、消毒制度健全，堅持濕掃。在醫(yī)院感染管理科的指導下，開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，掌握醫(yī)院感染診斷標準，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的'各種感染因素及時采取有效控制措施。醫(yī)護人員工作時，應衣帽整潔，嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規(guī)程。掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，合理應用抗感染藥物。患者的安置應感染患者和非感染患者分開，特殊感染患者單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。無菌物品必須一人一用一滅菌，一次性使用無菌醫(yī)療用品后，必須進行消毒，毀形等無害化處理，銳利器械用后進入防滲漏的銳器盒，不得重復使用。開展預防醫(yī)院感染健康教育。對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施，垃圾至黃色塑料袋內(nèi)封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應分開收集，醫(yī)療垃圾進行焚燒，不能焚燒的進行深埋達到無害化處理。
醫(yī)院規(guī)章制度12
高值醫(yī)用耗材一般是指屬于專科使用、直接作用于人體的'、對安全性有嚴格要求、且價值相對較高的醫(yī)用耗材。為規(guī)范我院醫(yī)用高值耗材采購、驗收、登記、使用等行為，提高采購資金效益和采購工作的透明度，保證醫(yī)用耗材的質量及使用，保證病人的合法權益，維護患者知情權，以最大限度保證合理收費，合理診治，根據(jù)有關規(guī)定，結合我院實際情況，制定本制度：
一、采購
(一)選擇正規(guī)資質的生產(chǎn)企業(yè)和銷售企業(yè)
1、生產(chǎn)企業(yè)必須持有有效的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》和年檢合格的《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》。
2、銷售企業(yè)必須持有時間有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》和年檢合格的《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》。
3、產(chǎn)品必須具有產(chǎn)品合格證。
4、生產(chǎn)企業(yè)授權給銷售企業(yè)的授權書。
5、銷售人員的身份證復印件。
(二)由采購科嚴格按照中標產(chǎn)品統(tǒng)一采購。因高值耗材的特殊性，種植材料的請購由使用科室按照每個月的基本用量提前10個工作日、手術室用的鈦板、鈦釘按照手術所需由使用科室提前一至兩個工作日，以書面形式向總務科提出申請，如遇節(jié)假日等特殊急用情況，使用科室可向采購科取得認可后先向中標供應商聯(lián)系進小部分應急使用，后期再將程序補充完整。
二、登記及發(fā)放、保管
(一)結合我院的實際情況，種植材料采購數(shù)量以月基本消耗量為準;鈦板、鈦釘采購數(shù)量按手術所需為準，提高及時率，體現(xiàn)具體成效，實現(xiàn)“零庫存”管理。
(二)對于高值耗材，庫房實施二級存放制度。在供貨商送貨到庫房的同時通知使用科室護士長，經(jīng)雙方對材料的包裝，批號、有效期、數(shù)量等同時驗收合格后，并將材料詳細清單復印件交由使用科室保管，以確保臨床工作的正常運轉。過期、失效或者淘汰的醫(yī)用高值耗材不得入庫。
(三)以月為單位，庫房管理員將供貨商的發(fā)貨單、配送時間、發(fā)票等信息與使用科室的使用信息進行核對后及時辦理入庫、出庫手續(xù)并將當月耗材成本計入使用科室。
(四)使用科室應建立高值耗材的出庫登記、使用登記，以備產(chǎn)品質量的追溯。
三、使用
(一)使用科室應嚴格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療機構診斷和治療儀器應用規(guī)范》的有關要求使用高值醫(yī)用耗材，嚴格核對患者的信息，對患者所使用的'高值耗材的名稱、數(shù)量、金額做匯總存檔。
(二)術前由執(zhí)行診療操作的醫(yī)師復核，核對患者信息、高值醫(yī)用耗材類型，仔細檢查包裝完好情況，確保消毒到位，密切關注使用過程中可能引起的并發(fā)癥，并及時準備采取相應處理措施;同時，必須進行醫(yī)患溝通，征得患者或家屬同意在《手術同意書》上簽字，術前談話中應說明選擇的類型，使用的目的、價格以及不良反應。
(三)術中所有的高值耗材名稱、類型、數(shù)目等均需做到一一記錄。
(四)發(fā)現(xiàn)使用科室私自購入、使用高值醫(yī)用耗材，由我院紀檢委處理。
四、處置使用后需嚴格按照相關規(guī)定進行銷毀，并做好登記記錄。
本制度從即日起執(zhí)行，請相關科室嚴格遵照。
醫(yī)院規(guī)章制度13
1、ICU病房是一個相對無菌環(huán)境，不經(jīng)病房管理者允許，任何人不得進入;
2、上午10：00之前是查房和處理醫(yī)囑時間，謝絕參觀、會客; 3、ICU病房為無陪護病房，非規(guī)定時間禁止探視，家屬在家屬休息室休息;
4、禁止在病房周圍使用移動電話和大聲喧嘩，禁止吸煙; 5、病人送飯時間，早：6：00—7：00，午：12：00—1：00，晚：5：30—6：30;探視時間：下午3：00—4：30;
6、每個進入ICU病房的人員必須先換鞋、更衣;
7、探視家屬必須遵守醫(yī)護人員的規(guī)定，不得隨意亂動，注意保持室內(nèi)衛(wèi)生，每次每個病人僅限2名探視家屬。
醫(yī)院規(guī)章制度14
1、加強業(yè)務知識和現(xiàn)代管理知識學習，不斷提高自身業(yè)務素質和管理水平。
2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計匯總全院感染率、漏報率。
4、每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監(jiān)測。
5、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。
6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。
7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。
8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。
9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。
10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴把準入關，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。
11、定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的.應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。
12、每年有計劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務水平。
13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。
醫(yī)院規(guī)章制度15
1、 根據(jù)手術分級制度規(guī)定，二級以上手術均應開展手術術前討論并書寫術前討論記錄。
2、 每周2、5為全科術前討論時間。術前討論由科主任或主(副主)任醫(yī)師主持，對將要進行的二級以上手術、有嚴重并發(fā)癥的手術、疑難手術進行討論。
3、 除提交全科討論的手術外，其他手術應在各病區(qū)或小組進行，由小組主治醫(yī)師主持。
4、 術前討論前填寫術前討論單，由術者簽字。
5、 術前討論時經(jīng)治醫(yī)師應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、ct等。有重點的'介紹病情，并提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關資料。
6、 術前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術適應癥、術中術后并發(fā)癥、意外以及防范處理預案、術前準備、麻醉方式等。
7、 各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。
8、 科主任最后指導、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應進行多次討論。
9、 各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結果記錄于記錄本及病歷中。
10、 術前談話和簽署《手術同意書》依照《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行。
11、 術前1天由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師填寫手術通知單并送交手術室統(tǒng)一安排手術。手術通知單由專業(yè)組主治醫(yī)師或科主任簽署
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