醫(yī)保制度管理制度15篇
在充滿活力，日益開放的今天，人們運(yùn)用到制度的場(chǎng)合不斷增多，制度是國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、企事業(yè)單位，為了維護(hù)正常的工作、勞動(dòng)、學(xué)習(xí)、生活的秩序，保證國(guó)家各項(xiàng)政策的順利執(zhí)行和各項(xiàng)工作的正常開展，依照法律、法令、政策而制訂的具有法規(guī)性或指導(dǎo)性與約束力的應(yīng)用文。制度到底怎么擬定才合適呢？以下是小編精心整理的醫(yī)保制度管理制度，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)保制度管理制度1
第一條
為進(jìn)一步加強(qiáng)市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕16號(hào)）、《江蘇省貫徹實(shí)施細(xì)則》（蘇勞醫(yī)〔1999〕16號(hào)）和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理的通知》（蘇勞社醫(yī)〔20xx〕3號(hào)），以及藥品管理相關(guān)的規(guī)定，制訂本辦法。
第二條
本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)藥店），是指具有藥品經(jīng)營(yíng)資格，經(jīng)工商行政部門注冊(cè)登記，取得人力資源和社會(huì)保障行政部門確認(rèn)的定點(diǎn)資格，經(jīng)公開招標(biāo)定點(diǎn)并與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為市區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）提供購(gòu)藥服務(wù)的零售藥店。
第三條
零售藥店定點(diǎn)原則是合理布局、總量控制、自愿申報(bào)、擇優(yōu)定點(diǎn)。
合理布局：指在居民集中居住區(qū)、集貿(mào)市場(chǎng)、街道（鎮(zhèn)）所在地和其他便民地點(diǎn)設(shè)立定點(diǎn)藥店。同一法人代表或同一連鎖公司在同一街道（鎮(zhèn)）定點(diǎn)藥店的數(shù)量不能超過該街道（鎮(zhèn)）定點(diǎn)總數(shù)的1/2。
總量控制：以街道（鎮(zhèn)）為單位，每1.2萬戶籍人口設(shè)家點(diǎn)藥店，原則上市區(qū)總量控制在200家左右，并根據(jù)行政區(qū)劃變化、居住人口的增加等實(shí)際情況，適時(shí)增加定點(diǎn)數(shù)量，滿足保人員購(gòu)藥需求。
自愿申報(bào)：
零售藥店自愿為參保人員提供購(gòu)藥服務(wù)，并遵守療保險(xiǎn)管理規(guī)定和執(zhí)行定點(diǎn)零售藥店管理辦法的，可申請(qǐng)定點(diǎn)格并報(bào)送相關(guān)申請(qǐng)材料。
擇優(yōu)定點(diǎn)：符合定點(diǎn)準(zhǔn)入條件的藥店，取得定點(diǎn)資格后，以置布局、經(jīng)營(yíng)面積、資金規(guī)模、藥品品種數(shù)量、藥品價(jià)格、管和服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容作為擇優(yōu)定點(diǎn)條件，以評(píng)分高者為優(yōu)，根據(jù)定點(diǎn)指標(biāo)，從高分到低分確定定點(diǎn)。
第四條
零售藥店申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)必須同時(shí)具備以下條：
�。ㄒ唬┓隙c(diǎn)藥店區(qū)域規(guī)劃布局設(shè)置的要求；
（二）取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格，并正常經(jīng)營(yíng)滿年的。
�。ㄈ┳袷亍吨腥A人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法律法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全，保證服務(wù)質(zhì)量，并取得《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》（GSP證書）。
�。ㄋ模┧幍杲�(jīng)營(yíng)僅限于《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》經(jīng)營(yíng)范圍中的項(xiàng)目和批準(zhǔn)文號(hào)為衛(wèi)消字、衛(wèi)殺準(zhǔn)字的消毒用品及常用醫(yī)療器械。
�。ㄎ澹┍仨毦哂�24小時(shí)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄所列相關(guān)品種（不少于800種，不含中藥飲片)的能力。
（六）應(yīng)配備xx名以上藥師（包括藥監(jiān)部門認(rèn)可的執(zhí)業(yè)藥師、從業(yè)藥師及藥師（含）以上職稱，下同），并保證在營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)有至少xx名藥師在崗；其他藥品從業(yè)人員須經(jīng)市食品藥品監(jiān)督部門培訓(xùn)合格，持證上崗。
�。ㄆ撸﹪�(yán)格執(zhí)行國(guó)家、�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；
�。ò耍┙⒔∪县�(cái)政部門要求的有關(guān)帳薄設(shè)置、核算和記賬方法等財(cái)務(wù)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售單獨(dú)立賬，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理與藥品購(gòu)銷存管理相符。
�。ň牛┧幤愤M(jìn)銷存實(shí)行計(jì)算機(jī)信息管理，按規(guī)定進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及傳送，并接入監(jiān)管部門遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)。
�。ㄊ┳�(cè)資金（個(gè)體工商戶為資金數(shù)額）30萬元以上；在市區(qū)內(nèi)環(huán)高架以內(nèi)的藥店實(shí)際營(yíng)業(yè)面積不得小于100平方米，其它地區(qū)的藥店實(shí)際營(yíng)業(yè)面積不得小于60平方米。
第五條
具備本辦法第四條第（二）至（十）項(xiàng)規(guī)定條件，愿意提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的零售藥店，可向市人力資源和社會(huì)保障行政部門提出定點(diǎn)資格申請(qǐng)。申請(qǐng)時(shí)需提供以下資料：
（一）無錫市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店申請(qǐng)表；
�。ǘ端幤方�(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本原件及復(fù)印件；
�。ㄈ端幤焚|(zhì)量經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范》（GSP）認(rèn)證證書原件及復(fù)印件；
�。ㄋ模渡鐣�(huì)保險(xiǎn)登記證》、《稅務(wù)登記證》原件及復(fù)印件，從業(yè)人員參保繳費(fèi)憑證；
（五）營(yíng)業(yè)員及專業(yè)技術(shù)人員名冊(cè)、上崗證、半年內(nèi)的健康證明原件及復(fù)印件，專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格證、注冊(cè)證原件及復(fù)印件；
�。┧幤方�(jīng)營(yíng)品種及價(jià)格清單、上一年度業(yè)務(wù)收支情況及有資質(zhì)的會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告；
�。ㄆ撸┦称匪幤繁O(jiān)督部門和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
�。ò耍┧幍晁幗值溃ㄦ�(zhèn)）證明、零售藥店?duì)I業(yè)用房房屋產(chǎn)權(quán)證（或可經(jīng)營(yíng)年以上的房屋租賃協(xié)議）；
（九）藥店內(nèi)部各項(xiàng)規(guī)章制度。
第六條
人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)零售藥店的`申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料，對(duì)零售藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行審核確認(rèn)。
第七條
具有定點(diǎn)資格的零售藥店，根據(jù)布局規(guī)劃和擇優(yōu)定點(diǎn)條件，本著公開、公平、公正的原則，由人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心以政府購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的方式，公開招標(biāo)確定醫(yī)保定點(diǎn)，有效期為 年。
布局規(guī)劃和擇優(yōu)定點(diǎn)條件由人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同食品藥品監(jiān)督管理、財(cái)政、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門確定。
首次招標(biāo)在本辦法實(shí)施前已取得定點(diǎn)資格并經(jīng)年審合格的零售藥店中進(jìn)行。
第八條
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)藥店醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理。應(yīng)對(duì)招標(biāo)確定的定點(diǎn)藥店進(jìn)行醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)操作的培訓(xùn)。培訓(xùn)合格的，簽訂包括醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用結(jié)算、違規(guī)處理、違約責(zé)任以及費(fèi)用審核與控制管理等內(nèi)容的服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。協(xié)議有效期一般為 年，定點(diǎn)資格年審合格后方能續(xù)簽。任何一方違反服務(wù)協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除或停止協(xié)議，但須于30天前通知對(duì)方，并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門及食品藥品監(jiān)督管理部門備案。
第九條
定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)明確專人負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作，及時(shí)按期向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送有關(guān)資料和數(shù)據(jù)，與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好各項(xiàng)管理工作。
第十條
藥品購(gòu)、售管理
�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T可憑本人社會(huì)保障卡到各定點(diǎn)藥店使用個(gè)人帳戶配購(gòu)藥品。
�。ǘ﹨⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)藥店配購(gòu)藥品時(shí)，每天不得超過xx次或費(fèi)用不超過200元；每月不得超過次或費(fèi)用不超過800元。超過規(guī)定的，醫(yī)�；鸩挥杞Y(jié)算。
�。ㄈ┒c(diǎn)藥店向參保人員提供藥品配售服務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本人社會(huì)保障卡，對(duì)因行動(dòng)不便等原因由他人代為購(gòu)藥的，應(yīng)做好代購(gòu)人身份證等相關(guān)信息的登記工作，以備后查。同時(shí)，藥師應(yīng)認(rèn)真詢問病情并指導(dǎo)用藥，一般藥品不得超過日用量；急診用藥一般不得超過日用量；對(duì)于某些需長(zhǎng)期服藥的慢性病(如結(jié)核病、高血壓病、糖尿病等)可適當(dāng)延長(zhǎng)。對(duì)于外配處方要按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，并保存兩年以上備查。
�。ㄋ模┒c(diǎn)藥店對(duì)所配售的藥品應(yīng)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，不得拒絕參保人員小額購(gòu)藥要求，醫(yī)保劃卡購(gòu)藥（同品規(guī)）價(jià)格不得高于現(xiàn)金售價(jià)，費(fèi)用結(jié)算應(yīng)使用醫(yī)療保險(xiǎn)專用發(fā)票，并單列記帳。
第十一條
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店的檢查和費(fèi)用審核，要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，結(jié)付參保人員在定點(diǎn)藥店發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付的費(fèi)用。定點(diǎn)藥店有義務(wù)提供與費(fèi)用結(jié)算、檢查監(jiān)督等相關(guān)的資料和賬目清單。
第十二條
定點(diǎn)藥店變更或歇業(yè)核準(zhǔn)備案。定點(diǎn)藥店需要變更機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、負(fù)責(zé)人或經(jīng)營(yíng)者、所有制形式、經(jīng)營(yíng)地址等內(nèi)容或歇業(yè)的，應(yīng)在《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》變更或批準(zhǔn)歇業(yè)后15個(gè)工作日內(nèi)，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門審核，符合定點(diǎn)條件的，辦理定點(diǎn)變更或歇業(yè)備案手續(xù)，并送社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
對(duì)于營(yíng)業(yè)地址需要變更至其他街道（鎮(zhèn)）的（按定點(diǎn)規(guī)劃要求尚能定點(diǎn)的），應(yīng)在《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》變更前，書面向人力資源和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)地址變更備案。備案四個(gè)月后尚未辦理定點(diǎn)變更手續(xù)的，原醫(yī)保定點(diǎn)（包括醫(yī)療服務(wù)協(xié)議）自動(dòng)終止。
第十三條
市人力資源和社會(huì)保障行政部門要會(huì)同食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等有關(guān)部門，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店的檢查和年度考核。要對(duì)定點(diǎn)藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行年度審核。對(duì)于違反規(guī)定的定點(diǎn)藥店，人力資源和社會(huì)保障行政部門按本辦法第十四、十五條規(guī)定限期整改或取消定點(diǎn)資格。
第十四條
定點(diǎn)藥店有下列情形之一的,視其情節(jié)輕重予以限期至個(gè)月整改，整改期間暫停服務(wù)協(xié)議：
�。ㄒ唬┚芙^參保人員小額購(gòu)藥需求或醫(yī)保劃卡購(gòu)藥價(jià)格高于現(xiàn)金售價(jià)的；
�。ǘ┴�(cái)務(wù)管理制度不符合要求的；
�。ㄈ┪窗匆�(guī)定使用醫(yī)保專用發(fā)票的；
（四）營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)藥師不在崗的；
（五）不提供24小時(shí)售藥服務(wù)的；
（六）經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定的其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第十五條
定點(diǎn)藥店有下列行為之一的，取消其定點(diǎn)資格，并在xx年內(nèi)不再受理其定點(diǎn)資格的申請(qǐng)。同時(shí)移交藥監(jiān)、工商、物價(jià)、公安等相關(guān)部門處理：
（一）采用偽造或變?cè)熨~目、票據(jù)等手段結(jié)算醫(yī)�；鸬�；
（二）采用各種方式，使用醫(yī)保個(gè)人帳戶資金直接或者變相銷售保健品、食品及非醫(yī)保范圍的其他物品的；
�。ㄈ┏鍪奂倜�、偽劣、過期失效藥品等違反《藥品質(zhì)量經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范》規(guī)定的；
�。ㄋ模┪刺峁┽t(yī)保服務(wù)，卻用社會(huì)保障卡結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的；
�。ㄎ澹┧幤愤M(jìn)銷存管理和財(cái)務(wù)管理不能真實(shí)反映醫(yī)保結(jié)算情況的；
�。槲炊c(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店提供劃卡結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的；
�。ㄆ撸┦称匪幤繁O(jiān)督管理和工商行政等有關(guān)部門責(zé)令停業(yè)整改期間，仍在為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的；
�。ò耍┙�(jīng)營(yíng)地址變更后未按規(guī)定到人力資源和社會(huì)保障行政部門辦理變更手續(xù)，自行在新地址為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的；
�。ň牛┚懿慌浜先肆Y源和社會(huì)保障行政部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查考核的；
�。ㄊ┻B續(xù)xx個(gè)月未為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)且不進(jìn)行歇業(yè)備案的；
�。ㄊ唬┎粎⒓幽甓葘徍嘶蚰甓葘徍瞬缓细竦模�
�。ㄊ﹥纱螘和７⻊�(wù)協(xié)議限期整改后仍有本辦法第十四條規(guī)定的違規(guī)行為的；
（十三）騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的；
�。ㄊ模┓煞ㄒ�(guī)規(guī)定的其它違法違規(guī)行為。
第十六條
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《省勞動(dòng)保障廳關(guān)于印發(fā)（試行）的通知》（蘇勞社醫(yī)管〔20xx〕5號(hào)和《關(guān)于印發(fā)無錫市社�；鸨O(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)試行辦法》（錫勞社財(cái)〔20xx〕9號(hào)）規(guī)定，積極開展誠(chéng)信藥店創(chuàng)建活動(dòng)和定點(diǎn)藥店違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作，加強(qiáng)定點(diǎn)藥店的自律管理和社會(huì)保險(xiǎn)基金管理。
第十七條
本辦法自20xx年月日起執(zhí)行。以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
醫(yī)保制度管理制度2
為進(jìn)一步密切縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益共享責(zé)任共擔(dān)機(jī)制、高效運(yùn)行管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制和責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在“三醫(yī)”改革中的杠桿作用，整體提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效能，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見》（皖政辦〔20xx〕15號(hào)）文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本辦法。
一、基本原則
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)算管理�；鹂傤~預(yù)算包干管理遵循以下基本原則：
1.總額預(yù)算，及時(shí)結(jié)算。
2.結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)。
3.分期預(yù)撥，定期考核。
4.積極推進(jìn)，平穩(wěn)過渡。
二、基金預(yù)算
總額預(yù)算。按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當(dāng)年籌資總額扣除增量基金風(fēng)險(xiǎn)金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險(xiǎn)基金進(jìn)行預(yù)算，將95%的部分作為縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體預(yù)算基金，交由縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用，負(fù)責(zé)承擔(dān)參保居民當(dāng)年門診和住院、按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、縣外住院（不含大病保險(xiǎn)對(duì)象）等規(guī)定的報(bào)銷費(fèi)用，5%的部分為合理超支分擔(dān)預(yù)備金。
三、基金預(yù)撥
實(shí)行按季度預(yù)撥�？h財(cái)政局根據(jù)確定的預(yù)算總額，在每季度前10個(gè)工作日內(nèi)，將當(dāng)季基金撥付至牽頭醫(yī)院。牽頭醫(yī)院要開設(shè)基金專戶，�？顚Ｓ�，封閉運(yùn)行，并于季度終了10個(gè)工作日內(nèi)向縣醫(yī)保局、縣財(cái)政局報(bào)送基金財(cái)務(wù)報(bào)告。
四、基金結(jié)算
�。ㄒ唬┙Y(jié)算方式。由牽頭醫(yī)院按月對(duì)縣內(nèi)外各級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的`即時(shí)結(jié)報(bào)、非即時(shí)結(jié)報(bào)材料（含門診統(tǒng)籌、鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)等）進(jìn)行審核，確認(rèn)后由牽頭醫(yī)院對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)用及時(shí)結(jié)算支付。
�。ǘ⿲徍私Y(jié)算內(nèi)容。依據(jù)臨床路徑、按病種付費(fèi)和DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）等情況審核結(jié)算，同時(shí)審核報(bào)補(bǔ)材料的完整性、初審內(nèi)容的準(zhǔn)確性、大額及異常費(fèi)用真實(shí)性、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的規(guī)范性等。
�。ㄈ⿲徍私Y(jié)算時(shí)限。即時(shí)結(jié)報(bào)按月?lián)䦟?shí)結(jié)算，審核不超過20個(gè)工作日，結(jié)算支付不超過5個(gè)工作日；非即時(shí)結(jié)報(bào)審核不超過25個(gè)工作日，結(jié)算支付不超過5個(gè)工作日。
�。ㄋ模┙Y(jié)算支付考核。牽頭醫(yī)院先按結(jié)算支付總額的90%對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付，余額10%由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議進(jìn)行考核后再行支付。
五、結(jié)余基金分配
年度醫(yī)�；鸢山Y(jié)余部分原則上按縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金實(shí)際結(jié)算占比分配，由牽頭醫(yī)院提出分配計(jì)劃報(bào)縣政府及相關(guān)部門，經(jīng)批準(zhǔn)后撥付到縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)；年度醫(yī)�；鸢沙霈F(xiàn)不足的，原則上按縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�；饘�(shí)際結(jié)算占比分?jǐn)偂?/p>
六、基金監(jiān)管
縣醫(yī)保局和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)總額預(yù)算包干基金使用情況的監(jiān)督。縣醫(yī)保局派駐總會(huì)計(jì)師對(duì)總額預(yù)算包干基金的撥付使用進(jìn)行監(jiān)督。要建立對(duì)牽頭醫(yī)院和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查機(jī)制，組織開展專項(xiàng)檢查、日�；楹汀帮w行檢查”；建立智能審核系統(tǒng)，提升軟硬件系統(tǒng)的功能，在數(shù)據(jù)監(jiān)控方面做到精準(zhǔn)，加強(qiáng)重點(diǎn)疑點(diǎn)的判斷和分析能力，建立臨床路徑、按病種付費(fèi)和DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）等審核結(jié)算系統(tǒng)；通過數(shù)據(jù)管理和軟件提升醫(yī)保基金監(jiān)控管理力度；對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行考核。
建立專家?guī)熘贫�，專家�(guī)熵?fù)責(zé)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)報(bào)材料審核結(jié)果、結(jié)算支付、檢查處理提出書面異議的情形進(jìn)行復(fù)審，通過公開征集方式，建立醫(yī)保基金支付審核專家?guī)�，隨機(jī)抽取專家?guī)斐蓡T參與專項(xiàng)檢查、日�；楹汀帮w行檢查”。
建立醫(yī)�；鹗褂霉_制度，醫(yī)�；鸾Y(jié)算支付情況按季公開；建立異常情況監(jiān)測(cè)機(jī)制，牽頭醫(yī)院在審核過程中發(fā)現(xiàn)有異常情況，要及時(shí)向醫(yī)保局報(bào)備并提出督查處理建議。
縣財(cái)政局要掌握基金支出情況，指導(dǎo)督促牽頭醫(yī)院落實(shí)執(zhí)行醫(yī)保基金相關(guān)財(cái)務(wù)管理規(guī)定和制度。
縣審計(jì)局要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的收入、支出及管理情況的審計(jì)，進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
牽頭醫(yī)院自身的已審核結(jié)報(bào)材料，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方全部復(fù)審。醫(yī)保支付牽頭醫(yī)院要按照規(guī)定的審核結(jié)算時(shí)限辦理相關(guān)事項(xiàng)，出現(xiàn)審核或撥付不及時(shí)、不規(guī)范的，要視情節(jié)輕重予以懲處；情節(jié)嚴(yán)重，造成負(fù)面影響的，追究相關(guān)負(fù)責(zé)人責(zé)任。
七、績(jī)效評(píng)價(jià)
縣醫(yī)保局對(duì)總額預(yù)算工作進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，重點(diǎn)考核指標(biāo)運(yùn)行情況、醫(yī)保協(xié)議履行情況、舉報(bào)線索及督辦反饋機(jī)制、智能審核系統(tǒng)建設(shè)情況、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)規(guī)范程度等。建立基金管理獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)考核中執(zhí)行總額預(yù)算工作較好的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)違規(guī)違法的，扣除違規(guī)費(fèi)用并予以處罰，違規(guī)及處罰費(fèi)用從涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年結(jié)算資金中扣除，不參與縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干結(jié)余分配。
八、實(shí)施時(shí)間
本辦法自20xx年7月1日起執(zhí)行。
醫(yī)保制度管理制度3
一、二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院，應(yīng)當(dāng)安排至少1名掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在分娩現(xiàn)場(chǎng)。分娩室應(yīng)當(dāng)配備新生兒復(fù)蘇搶救的設(shè)備和藥品。
二、產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)接受定期培訓(xùn)，具備新生兒疾病早期癥狀的識(shí)別能力。
三、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照護(hù)理級(jí)別落實(shí)巡視要求，無陪護(hù)病房實(shí)行全天巡視。
四、產(chǎn)科實(shí)行母嬰同室，加強(qiáng)母嬰同室陪護(hù)和探視管理。住院期間，產(chǎn)婦或家屬未經(jīng)許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區(qū)。因醫(yī)療或護(hù)理工作需要，嬰兒須與其母親分離時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須和產(chǎn)婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴(yán)防意外。
五、嚴(yán)格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)有關(guān)規(guī)定。
六、新生兒住院期間需佩戴身份識(shí)別腕帶，如有損壞、丟失，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦，并認(rèn)真核對(duì)，確認(rèn)無誤。
七、新生兒出入病房（室）時(shí)，工作人員應(yīng)當(dāng)對(duì)接送人員和出入時(shí)間進(jìn)行登記，并對(duì)接收人身份進(jìn)行有效識(shí)別。
八、規(guī)范新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應(yīng)當(dāng)由醫(yī)護(hù)人員對(duì)其陪護(hù)家屬身份進(jìn)行驗(yàn)證后，由醫(yī)護(hù)人員和家屬簽字確認(rèn)，并記錄新生兒出入院時(shí)間。
九、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
十、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)制定消防應(yīng)急預(yù)案，定期開展安全隱患排查和應(yīng)急演練。
十一、對(duì)于無監(jiān)護(hù)人的`新生兒，要按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告公安和民政等部門妥善安置，并記錄安置結(jié)果。
十二、對(duì)于死胎和死嬰，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人溝通確認(rèn)，并加強(qiáng)管理；嚴(yán)禁按醫(yī)療廢物處理死胎、死嬰。
對(duì)于有傳染性疾病的死胎、死嬰，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)征得產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等同意后，產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療文書上簽字并配合辦理相關(guān)手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》、《殯葬管理?xiàng)l例》等妥善處理，不得交由產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等自行處理。
違反《傳染病防治法》、《殯葬管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定的單位和個(gè)人，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
醫(yī)保制度管理制度4
一、入院流程
1、首診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握患者入院標(biāo)準(zhǔn)。外傷患者需住院治療的，首診醫(yī)師應(yīng)告知患者或家屬到醫(yī)保、新農(nóng)合結(jié)算中心辦理審批手續(xù)。
2、患者住院時(shí)，應(yīng)出示本人醫(yī)保證或合作醫(yī)療證，首診醫(yī)師認(rèn)真核對(duì)，在入院通知單中標(biāo)明患者身份，經(jīng)住院處辦理住院手續(xù)。
3、住院處辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)確保入院通知單、病案首頁(yè)中患者基本資料與證件相符并對(duì)患者身份作出標(biāo)識(shí)，以利于病房管理。
4、入院后，科室根據(jù)患者身份使用不同顏色的一覽卡和床頭牌。新農(nóng)合患者還應(yīng)填寫身份確認(rèn)書，由護(hù)士長(zhǎng)及主管醫(yī)師簽名，身份核驗(yàn)書附于病歷中。
二、住院管理
1、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)、新農(nóng)合藥品目錄。
2、醫(yī)�；颊吣夸浲馑幤焚M(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例應(yīng)控制在10%以下，新農(nóng)合患者目錄外藥品費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的'比例低于20%。
3、患者住院期間，收治科室應(yīng)每日為其發(fā)放項(xiàng)日齊全、內(nèi)容完整的住院費(fèi)用“一日清單”。
4、病歷記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，各項(xiàng)收費(fèi)在有醫(yī)囑，檢查報(bào)告單收集齊全，出院帶藥符合規(guī)定。
5、及時(shí)為符合出院條件的患者辦理出院手續(xù)，為患者提供結(jié)算所需各種材料，不得出現(xiàn)掛床住院現(xiàn)象。
三、轉(zhuǎn)院管理
1、限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病或不能確診的患者，由科室專家進(jìn)行會(huì)診，科室主任同意后，填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，到醫(yī)保辦登記備案，經(jīng)醫(yī)保、新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)院。
2、嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合條件的患者轉(zhuǎn)出，也不得拒收下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的患者。
3、患者自行轉(zhuǎn)院后，醫(yī)師不得再補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。特殊情況經(jīng)醫(yī)保、新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理。
醫(yī)保制度管理制度5
一、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一管理，各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò)中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。
二、網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的`安裝、維護(hù)及管理。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓(xùn)。
三、 系統(tǒng)管理員、前臺(tái)操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓(xùn)。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下，不得使用醫(yī)保設(shè)施，訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)。
四、 網(wǎng)絡(luò)中心由專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)。包括對(duì)操作系統(tǒng)殺毒，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行日常備份。
五、醫(yī)保系統(tǒng)電腦為專機(jī)專用，與醫(yī)保無關(guān)的軟件一律不得在醫(yī)保信息系統(tǒng)電腦上安裝、使用。
六、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問數(shù)據(jù)庫(kù)。不得對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)信息（包括中心數(shù)據(jù)庫(kù)，本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)）進(jìn)行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息資料外傳。
七、醫(yī)保線路為專線專用，任何人員不得通過不正當(dāng)手段非法進(jìn)入醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。
八、 系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，先自行排除，若不能解決，及時(shí)通知醫(yī)保中心，請(qǐng)醫(yī)保中心協(xié)助解決。
醫(yī)保制度管理制度6
一、收方后應(yīng)對(duì)處方內(nèi)容、姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服法、禁忌等詳加審查，方能調(diào)配。
二、配方時(shí)應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守調(diào)配技術(shù)操作規(guī)程并執(zhí)行處方制度的規(guī)定。
三、熟記各種藥品的價(jià)格，劃價(jià)準(zhǔn)確，嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)保、自費(fèi)處方。執(zhí)行先收費(fèi)后發(fā)藥的制度。
四、發(fā)藥時(shí)應(yīng)耐心向病人說明服用方法及注意事項(xiàng)，解答病人用藥的咨詢。
五、急診處方須隨到隨配，其余按先后次序配發(fā)。
六、上班時(shí)工作衣帽穿戴整潔，保持調(diào)劑品及儲(chǔ)藥瓶等清潔、整齊；室內(nèi)要保持整潔衛(wèi)生。
七、對(duì)違反規(guī)定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)處理。
八、劇、毒藥品的處方按其管理?xiàng)l例細(xì)則進(jìn)行調(diào)配。
九、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家發(fā)改委制定公布的.藥品零售價(jià)格，按醫(yī)院藥品采供供應(yīng)制度采購(gòu)藥品。
十、公布本源所使用的藥品價(jià)格及一次性醫(yī)用材料價(jià)格，接受監(jiān)督。
十一、確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備用藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。
醫(yī)保制度管理制度7
醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告與管理是發(fā)現(xiàn)安全隱患、防范醫(yī)療事故、保障患者安全、保護(hù)患者利益的重要措施。為實(shí)現(xiàn)衛(wèi)健委提出的患者安全目標(biāo)，落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告機(jī)制的建立與完善，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第10號(hào)）》、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔20xx）4號(hào)）》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第701號(hào)）》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（20xx）5號(hào)）》、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理（T/CHAS 10-4-6-20xx）＞的相關(guān)要求，特制定本制度。
一、目的
建立健全醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告和預(yù)警制度，完善醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件、安全隱患，對(duì)醫(yī)療安全信息、不良事件進(jìn)行分析、反饋，促進(jìn)醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度的集成創(chuàng)新，以推動(dòng)我院醫(yī)院管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，切實(shí)保障醫(yī)療安全。
二、定義
醫(yī)療安全（不良）事件是指臨床診療活動(dòng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。
三、等級(jí)劃分
根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理第4-6部分：醫(yī)療管理醫(yī)療安全（不良）事件管理》的要求，結(jié)合我院質(zhì)量與安全工作實(shí)際，將醫(yī)療安全（不良）事件分為以下四個(gè)等級(jí)。
I級(jí)事件（警訊/警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成的永久性功能喪失。包括但不限于中華人民共和國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》、國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中界定的一、二級(jí)醫(yī)療事故，原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》中規(guī)定的特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件以及醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)管理文件規(guī)定的事件。
II級(jí)事件（不良后果事件、差錯(cuò)事件）：在醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的集體與功能損害。包括但不限于中華人民共和國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》、國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中界定的三、四級(jí)醫(yī)療事故，原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》中規(guī)定的一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件以及醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)管理文件規(guī)定的事件。
III級(jí)事件（無后果事件、臨界差錯(cuò)）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)的事件。
IV級(jí)事件（隱患事件、未遂事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤在實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，未造成危害的事件。
四、事件分類
共分為11類（詳見附件1）,包括醫(yī)療管理類事件、護(hù)理管理類事件、藥品管理類事件、醫(yī)技管理類事件、輸血管理類事件、器械管理類事件、院內(nèi)感染管理類事件、職業(yè)防護(hù)管理類事件、信息管理類事件、后勤管理類事件、治安管理類事件。
五、報(bào)告原則
（一）強(qiáng)制性：I、II級(jí)不良事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第701號(hào)）》、衛(wèi)健委《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx）206號(hào)）執(zhí)行。
（二）自愿性：IILIV級(jí)不良事件屬鼓勵(lì)報(bào)告的范疇，醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息和報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。
（三）保密性：本制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密，報(bào)告人（部門）可通過系統(tǒng)選擇匿名上報(bào)，相關(guān)科室與職能部門將嚴(yán)格保密。
�。ㄋ模┓翘幜P性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人、被報(bào)告人（部門）或其他相關(guān)部門的違規(guī)處罰依據(jù)。
�。ㄎ澹┕_性：對(duì)事件信息及其結(jié)果在醫(yī)院內(nèi)定期通過相關(guān)職能部門進(jìn)行分析、討論、共享，用于醫(yī)院和科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。但對(duì)報(bào)告人、被報(bào)告人及其單位信息保密。
六、報(bào)告方式
電話報(bào)告、面對(duì)面報(bào)告、信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。
七、報(bào)告時(shí)限
應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告的原則，ITI級(jí)事件應(yīng)立即電話報(bào)告，24小時(shí)內(nèi)通過不良事件管理系統(tǒng)報(bào)告；III-IV級(jí)事件應(yīng)在發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)通過不良事件管理系統(tǒng)報(bào)告。
八、適用范圍
適用于在醫(yī)院發(fā)生的與患者、職工安全相關(guān)的不良事件與隱患，含藥品（化妝品）不良反應(yīng)/藥物濫用事件、醫(yī)療器械不良反應(yīng)、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個(gè)案報(bào)告及非計(jì)劃再次手術(shù)等。凡醫(yī)院內(nèi)與患者、職工安全相關(guān)的部門、科室、人員均適用，醫(yī)院鼓勵(lì)全院職工主動(dòng)、自愿報(bào)告院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件。
九、獎(jiǎng)懲措施
�。ㄒ唬┕膭�(lì)自愿報(bào)告，對(duì)及時(shí)阻止I、II級(jí)醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生的報(bào)告者，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后給予報(bào)告人500元現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。
�。ǘ┲鲃�(dòng)報(bào)告I、II級(jí)不良事件者給予報(bào)告人40元/例的獎(jiǎng)勵(lì)，主動(dòng)報(bào)告III、IV級(jí)不良事件者給予報(bào)告人20元/例的獎(jiǎng)勵(lì)；雖主動(dòng)報(bào)告但仍引起糾紛造成賠償者，視情節(jié)輕重在醫(yī)院相關(guān)規(guī)定要求當(dāng)事人賠償比例的基礎(chǔ)上減少其賠償比例。
（三）對(duì)于I、II級(jí)不良事件隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)查實(shí)視情節(jié)輕重給予300-500元/例的處罰，若因此造成醫(yī)療糾紛引起賠償，視情節(jié)輕重在醫(yī)院相關(guān)規(guī)定要求當(dāng)事人賠償比例的基礎(chǔ)上增加其賠償比例。
�。ㄋ模┛剖也涣际录晟蠄�(bào)例數(shù)每百?gòu)埓参徊坏陀?0例，年不良事件上報(bào)例數(shù)排名前三的科室給予1000元/科的獎(jiǎng)勵(lì)，年上報(bào)例數(shù)不足每百?gòu)埓参?0例的.科室分別扣除科主任、護(hù)士長(zhǎng)安全獎(jiǎng)500元/人。
十、組織管理
�。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院安全（不良）事件的管理與監(jiān)督工作。下設(shè)辦公室在質(zhì)量控制辦公室，質(zhì)量控制辦公室除負(fù)責(zé)不良事件管理系統(tǒng)的維護(hù)工作外，應(yīng)定期對(duì)全院職工進(jìn)行不良事件相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，監(jiān)督全院各臨床科室、職能科室對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件管理的落實(shí)情況，每季度對(duì)發(fā)生率高或情節(jié)嚴(yán)重的不良事件，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)或院辦公會(huì)討論。
�。ǘ┞毮芸剖覒�(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療安全（不良）事件的管理工作，每月對(duì)不良事件上報(bào)的質(zhì)量及內(nèi)容進(jìn)行審核并將不良事件上報(bào)人員獎(jiǎng)勵(lì)的名單上報(bào)至質(zhì)量控制辦公室。運(yùn)用質(zhì)量管理工具對(duì)已上報(bào)不良事件的成因進(jìn)行分析討論、制定整改措施并對(duì)事件的結(jié)果及整改情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。
（三）各科室應(yīng)按要求上報(bào)不良事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、結(jié)果并記錄發(fā)生原因、處理情況、改進(jìn)措施等。每月組織科室人員召開醫(yī)院安全（不良）事件討論會(huì)（格式見附件2）,針對(duì)嚴(yán)重的不良事件（I、II級(jí)不良事件）進(jìn)行討論，分析事件發(fā)生的根本原因、制定整改措施并嚴(yán)格落實(shí)，科主任為科室醫(yī)療安全（不良）事件管理的第一責(zé)任人。
�。ㄋ模┍局贫茸韵掳l(fā)之日起執(zhí)行，既往相關(guān)制度作廢，質(zhì)量控制辦公室負(fù)責(zé)對(duì)本制度解釋。
醫(yī)保制度管理制度8
職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院預(yù)交金不足，易形成病人出院欠費(fèi)，給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟(jì)損失。為了保證正常醫(yī)療資金的需要，特制訂醫(yī)保病人預(yù)交金管理制度如下。
1、職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人入院時(shí)，需交納住院費(fèi)用中由個(gè)人支付部分的.費(fèi)用，即住院預(yù)交金。
2、職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人在辦理住院手續(xù)時(shí)應(yīng)交納住院預(yù)交金。預(yù)交金額不少于同病種全費(fèi)病人“住院預(yù)交金”的50%。
3、平診入院病人，收費(fèi)人員應(yīng)從嚴(yán)掌握額度，按標(biāo)準(zhǔn)收取預(yù)交金。
4、對(duì)搶救病人和危重病人住院，可先收住院搶救的原則，但須由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或總值班簽字，隨后科室及收款應(yīng)及時(shí)催促補(bǔ)交預(yù)交金。
5、已住院的病人，由于住院時(shí)間和病情變化，形成預(yù)交金不足，住院收款要和有關(guān)科室取得聯(lián)系，通知病人及其家屬，及時(shí)補(bǔ)交預(yù)交金，以保證病人的治療和醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)。
6、住院收款在收到病人預(yù)交金時(shí)，要給病人出據(jù)預(yù)交金收據(jù)，并告知注意保管，出院結(jié)算時(shí)交回。
7、病人出院結(jié)算時(shí)，必須交回預(yù)交金收據(jù)。因丟失或損壞時(shí)，必須開據(jù)單位證明或派出所、社區(qū)證明，方可結(jié)算，以免造成經(jīng)濟(jì)糾紛。
醫(yī)保制度管理制度9
為了加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部各個(gè)崗位權(quán)限的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障管理服務(wù)工作，確保醫(yī)�；鸢踩】颠\(yùn)行，根據(jù)省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我縣醫(yī)療保障工作實(shí)際，制定本管理制度。
一、崗位設(shè)置
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置參保管理、醫(yī)療保險(xiǎn)管理、醫(yī)療費(fèi)用審核、基金財(cái)務(wù)、稽核統(tǒng)計(jì)、檔案管理等。
二、崗位人員分配
參保管理：陳瀅瀟、閆巧、何靜、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）勞動(dòng)保障員；醫(yī)療保險(xiǎn)管理：秦明國(guó)、邱明；醫(yī)療費(fèi)用審核：馮楊、李佯霖、李夢(mèng)梅、李幸、馮宇、闕成靜、劉艷、方靜雯；信息系統(tǒng)管理員：秦明國(guó)；基金財(cái)務(wù)：程其彬、黃麗君；稽核統(tǒng)計(jì)：潘冬莉、楊波、黃蕾;檔案管理：方麗、王彥蓉。各崗位工作人員針對(duì)不同崗位開展工作。
三、崗位職責(zé)
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1.認(rèn)真做好醫(yī)療保險(xiǎn)的參保擴(kuò)面，按照文件規(guī)定，做到應(yīng)保盡保；
2.負(fù)責(zé)指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)經(jīng)辦人員完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記，對(duì)參保資格條件的認(rèn)定等情況進(jìn)行審核；
3.負(fù)責(zé)做好與稅務(wù)部門的溝通銜接工作，確保征收工作順利進(jìn)行；
4.負(fù)責(zé)參保登記和變更資料的分類存檔和保管；
5.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核定、征繳、催繳及情況匯總；
6.負(fù)責(zé)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)卡（證）的凍結(jié)工作以及個(gè)人賬戶基金的劃撥、轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，接受單位和個(gè)人的查詢；
7.負(fù)責(zé)征收系統(tǒng)與財(cái)務(wù)、稅務(wù)的對(duì)賬工作；
8.負(fù)責(zé)辦理異地居住登記人員的退費(fèi)、管理工作；
9.本股室業(yè)務(wù)檔案資料的整理歸檔及規(guī)范化管理工作；
10.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。
�。ǘ┽t(yī)療保險(xiǎn)管崗位
1.負(fù)責(zé)辦理申請(qǐng)異地居住人員醫(yī)保就醫(yī)的備案工作；
2.負(fù)責(zé)擬定并簽訂城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)鄉(xiāng)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，督促定點(diǎn)醫(yī)院和藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和履行服務(wù)協(xié)議；
3.依照服務(wù)協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和藥店進(jìn)行管理，查處履行服務(wù)協(xié)議中的違規(guī)、違紀(jì)行為；
4.負(fù)責(zé)醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的日常管理和維護(hù)工作，保證網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的正常運(yùn)行；
5.負(fù)責(zé)系統(tǒng)設(shè)置用戶權(quán)限和管理，保證系統(tǒng)的安全和數(shù)據(jù)的可靠性；
6.負(fù)責(zé)保管技術(shù)資料文檔以及磁帶、硬盤、磁盤等存儲(chǔ)介質(zhì)，并做好安全保密工作；
7.做好對(duì)全縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的計(jì)算機(jī)操作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和咨詢工作；
8.負(fù)責(zé)指導(dǎo)操作人員進(jìn)行數(shù)據(jù)的發(fā)送、接收、統(tǒng)計(jì)、匯總及日常數(shù)據(jù)的備份等，確保在非常情況下數(shù)據(jù)的安全和有關(guān)資料存檔的需要，及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門提供所需的數(shù)據(jù)；
9.負(fù)責(zé)與軟件公司的工作聯(lián)系，配合進(jìn)行有關(guān)軟件系統(tǒng)完善、升級(jí)工作；
10.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。
（三）醫(yī)療費(fèi)用審核
1.審核市外就醫(yī)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院醫(yī)療費(fèi)用，并建立月支付臺(tái)賬，匯總分析醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；
2.負(fù)責(zé)“三類人員”醫(yī)療待遇的審核，負(fù)責(zé)管理城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民特殊門診申請(qǐng)的.審核、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算。
3.負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、“三類人員”醫(yī)療費(fèi)用審核、日常監(jiān)管；
4.指導(dǎo)監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療救助工作。
5.負(fù)責(zé)編制城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出臺(tái)賬，并與財(cái)務(wù)系統(tǒng)作好對(duì)賬工作，匯總分析統(tǒng)籌基金支付使用情況；
6.嚴(yán)格加強(qiáng)異地就醫(yī)的核查工作，每筆上一萬元的費(fèi)用，必須電話向?qū)Ψ结t(yī)院進(jìn)行核查，一萬元以下的費(fèi)用按30%進(jìn)行電話抽查核實(shí)，必要時(shí)須到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地核查了解，并做好臺(tái)賬登記；
7.負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)政策的解釋、咨詢，受理參保人員的舉報(bào)，并及時(shí)予以調(diào)查處理；
8.進(jìn)行療保障相關(guān)政策宣傳工作；
9.組織全縣醫(yī)保經(jīng)辦人員、社區(qū)醫(yī)保工作人員及定點(diǎn)藥店和醫(yī)院的醫(yī)保政策培訓(xùn)；
10.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。
�。ㄋ模┗鹭�(cái)務(wù)崗位
1.嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理規(guī)定，在國(guó)有銀行開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)“基金收入戶”“基金支出戶”專用賬戶，實(shí)行財(cái)政專戶管理，單獨(dú)核算，專款專用，任何部門和個(gè)人不得擠占、挪用，確�；鸬耐暾桶踩�；
2.建立嚴(yán)密的會(huì)計(jì)控制系統(tǒng)。依法建賬，按照不同險(xiǎn)種分賬核算，各險(xiǎn)種之間、統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶之間不得相互擠占；
3.合理運(yùn)用會(huì)計(jì)方法對(duì)所發(fā)生的業(yè)務(wù)進(jìn)行賬務(wù)處理，記賬依據(jù)的原始憑證、記賬憑證合法有效，更正會(huì)計(jì)記錄應(yīng)履行必要的審批手續(xù)，并記錄在案；
4.完善賬務(wù)核對(duì)制度，加強(qiáng)基金對(duì)賬工作。對(duì)不同賬目應(yīng)定期核對(duì)，做到賬賬、賬證、賬表、賬實(shí)相符;
5.負(fù)責(zé)全縣各項(xiàng)醫(yī)療保障基金月、季、年度財(cái)務(wù)報(bào)表編制、匯總上報(bào)工作，并做好財(cái)務(wù)分析；
6.配合財(cái)政部門，做好各項(xiàng)醫(yī)療保障基金賬戶的專戶管理和各種票據(jù)管理工作；
7.負(fù)責(zé)按規(guī)定整理、保存、移交好會(huì)計(jì)檔案資料。
（五）稽核統(tǒng)計(jì)（兼內(nèi)審監(jiān)督機(jī)構(gòu)）
負(fù)責(zé)研究修訂風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、防范、化解和處置的措施意見、管理辦法和操作規(guī)程，健全完善基金風(fēng)險(xiǎn)管理體系；負(fù)責(zé)檢查落實(shí)單位各項(xiàng)基金風(fēng)險(xiǎn)管理制度的執(zhí)行情況，定期出具檢查報(bào)告，不斷健全完善內(nèi)控制度；負(fù)責(zé)內(nèi)部審計(jì)與監(jiān)督工作；負(fù)責(zé)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的基金風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、預(yù)警等工作。
�。� 檔案管理股
1.按規(guī)范要求負(fù)責(zé)檔案資料的整理、裝訂、歸檔、掃描、錄入、管理、移交等相關(guān)工作;
2.配合其他股室做好相關(guān)工作;
3.完成領(lǐng)導(dǎo)安排的其他工作。
各工作崗位按內(nèi)控分工安排做好各自職責(zé)工作，按崗位不相容原則要求相關(guān)崗位必須分離。
醫(yī)保制度管理制度10
一、衛(wèi)生院成立慢性病管理科室，各村衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)立專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定慢性病工作計(jì)劃、實(shí)施方案、年底有工作總結(jié)。
二、要落實(shí)35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。
三、在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，對(duì)于發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病的高危人群，應(yīng)納入管理，并及時(shí)給與指導(dǎo)和健康干預(yù)，督促其定期監(jiān)測(cè)血壓和血糖水平，積極落實(shí)慢性病三級(jí)預(yù)防措施。
四、對(duì)于發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者，應(yīng)在其知情同意的情況下，為其建立健康檔案，并發(fā)放健康教育處方，指導(dǎo)其接受規(guī)范治療。
五、責(zé)任醫(yī)生應(yīng)按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，針對(duì)慢性病患者開展健康檢查、每年至少4次的'健康隨訪。對(duì)于控制不滿意的患者，應(yīng)按照要求，及時(shí)規(guī)范轉(zhuǎn)診。
六、慢性病患者健康檔案管理按照《居民健康檔案管理制度》要求執(zhí)行，并確保衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。
七、建立慢性病患者自我管理小組，在衛(wèi)生服務(wù)站的指導(dǎo)下定期開展活動(dòng)，在患者間相互交流心得體會(huì)，提高戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。
八、定期針對(duì)目標(biāo)人群開展慢性病防治知識(shí)的健康教育活動(dòng)，宣傳普及《中國(guó)公民健康素養(yǎng)—基本知識(shí)與技能》，指導(dǎo)健康行為生活方式，提高群眾自我防病意識(shí)和能力。
醫(yī)保制度管理制度11
一、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)指定專人管理，任何人不得進(jìn)行與工作無關(guān)的操作。
二、被指定的系統(tǒng)管理人員，并由其依據(jù)崗位的質(zhì)量工作職責(zé)，授予相關(guān)人員的系統(tǒng)操作權(quán)限并設(shè)置密碼，任何人不得越權(quán)、越崗操作。
三、業(yè)務(wù)相應(yīng)人員把擬購(gòu)藥品的廠商、藥品資質(zhì)交質(zhì)管部審核，經(jīng)審核符合規(guī)定由質(zhì)管部相關(guān)人員系統(tǒng)錄入供貨商、藥品基礎(chǔ)信息；
四、業(yè)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)生成采購(gòu)訂單，拒絕出現(xiàn)超出經(jīng)營(yíng)方式或經(jīng)營(yíng)范圍訂單生成，采購(gòu)訂單確認(rèn)后，系統(tǒng)自動(dòng)生成采購(gòu)計(jì)劃。
五、藥品到貨時(shí)，驗(yàn)收人員依據(jù)系統(tǒng)生成的采購(gòu)計(jì)劃，對(duì)照實(shí)物確認(rèn)相關(guān)信息后，方可進(jìn)行收貨，系統(tǒng)錄入批號(hào)、數(shù)量等相關(guān)信息后系統(tǒng)打印“驗(yàn)收入庫(kù)單”。
六、驗(yàn)收人員按規(guī)定進(jìn)行藥品質(zhì)量驗(yàn)收，對(duì)照藥品實(shí)物在系統(tǒng)采購(gòu)記錄的基礎(chǔ)上再系統(tǒng)核對(duì)藥品的批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、到貨數(shù)量等內(nèi)容并系統(tǒng)確認(rèn)后，生成藥品驗(yàn)收記錄。
七、系統(tǒng)按照藥品的管理類別及儲(chǔ)存特性，并依據(jù)質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和養(yǎng)護(hù)制度，對(duì)在架藥品按期自動(dòng)生成養(yǎng)護(hù)工作計(jì)劃，養(yǎng)護(hù)人員依據(jù)養(yǎng)護(hù)計(jì)劃對(duì)藥品進(jìn)行有序、合理的養(yǎng)護(hù)。
八、系統(tǒng)根據(jù)對(duì)庫(kù)存藥品有效期的設(shè)定自動(dòng)進(jìn)行跟蹤和控制，由養(yǎng)護(hù)員依據(jù)系統(tǒng)的提示制作近效期藥品催銷表。
九、銷售藥品時(shí)，系統(tǒng)依據(jù)質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及庫(kù)存記錄打印銷售小票，生成銷售記錄，系統(tǒng)拒絕無質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)或無有效庫(kù)存數(shù)據(jù)支持的'任何銷售。
十、系統(tǒng)不支持對(duì)原始銷售數(shù)據(jù)的任何更改。
十一、采購(gòu)?fù)嘶厮幤罚蓸I(yè)務(wù)人員填寫《采購(gòu)?fù)嘶赝ㄖ獑巍�，�?jīng)質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)部審核同意，簽字。系統(tǒng)確認(rèn)采購(gòu)?fù)嘶赝ㄖ獑巍?/p>
十二、系統(tǒng)對(duì)經(jīng)營(yíng)過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量有疑問的藥品進(jìn)行控制。
十三、各崗位發(fā)現(xiàn)質(zhì)量有疑問藥品，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知質(zhì)量管理人員，質(zhì)量管理人員及時(shí)鎖定藥品，進(jìn)行質(zhì)量查詢，經(jīng)查詢?nèi)绮粚儆谫|(zhì)量問題的解除鎖定，屬于不合格藥品的系統(tǒng)生成不合格記錄；
十四、系統(tǒng)對(duì)質(zhì)量不合格藥品的處理過程、處理結(jié)果進(jìn)行記錄，并跟蹤處理結(jié)果。
醫(yī)保制度管理制度12
慢性病管理制度
1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì)劃。
2、對(duì)轄區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫(kù)。
3、對(duì)人群重點(diǎn)慢性病分類監(jiān)測(cè)、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)。
4、針對(duì)不同人群開展健康咨詢及危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)，舉辦慢性病防治知識(shí)講座，發(fā)放宣傳材料。
5、對(duì)本轄區(qū)已確診的三種慢性病（高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病）患者進(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄。
6、建立相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對(duì)慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。
7、村醫(yī)醫(yī)生及衛(wèi)生院坐診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述各類慢性病時(shí)，及時(shí)上報(bào)公衛(wèi)組，如有漏報(bào)、謊報(bào)等一經(jīng)查實(shí)，必當(dāng)嚴(yán)肅處理。
慢性病監(jiān)測(cè)制度
1、公共衛(wèi)生組全面負(fù)責(zé)慢性病管理工作。確定本轄區(qū)相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監(jiān)督者，以及慢性病的報(bào)告責(zé)任人。
2、報(bào)告范圍：高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病。
3、接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的`上述三種需要報(bào)告的病例，定期內(nèi)向公共衛(wèi)生組報(bào)告，公共衛(wèi)生組收到報(bào)告卡，審核登記后，及時(shí)向縣疾控中心報(bào)出卡片。
4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項(xiàng)。
5、凡未按要求上報(bào)者，按年度考核細(xì)則的規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞不報(bào)的，一經(jīng)查實(shí)后嚴(yán)肅處理。
健康教育工作管理制度
1、制定健康教育工作計(jì)劃，定期召開例會(huì)，開展健康教育和健康促進(jìn)工作。
2、建立健康教育宣傳板報(bào)，定期推出新的有關(guān)各種疾病的科普知識(shí)，倡導(dǎo)健康的生活方式。
3、提供健康心理和醫(yī)療咨詢等服務(wù)。
4、針對(duì)不同人群的常見病、多發(fā)病開展健康知識(shí)講座，解答居民最關(guān)心的健康問題。
5、發(fā)放各種健康教育手冊(cè)、書籍，宣傳普及防病知識(shí)。
6、完整保存健康教育計(jì)劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果等資料。
居民健康檔案管理制度
1、加強(qiáng)檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護(hù)和利用檔案。健康檔案采用統(tǒng)一表格，在內(nèi)容上要具備完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)肅性和規(guī)范性。
2、建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密紀(jì)律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號(hào)順序擺放，指定專人保管，轉(zhuǎn)診、借用必須登記，用后及時(shí)收回放于原處，逐步實(shí)現(xiàn)檔案微機(jī)化管理。
3、為保證居民的隱私權(quán)，未經(jīng)準(zhǔn)許不得隨意查閱和外借。在病人轉(zhuǎn)診時(shí)，只寫轉(zhuǎn)診單，提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，只有在十分必要時(shí)，才把原始的健康檔案轉(zhuǎn)交給會(huì)診醫(yī)生。
4、健康檔案要求定期整理，動(dòng)態(tài)管理，不得有死檔、空檔出現(xiàn)，要科學(xué)地運(yùn)用健康檔案，每季度進(jìn)行一次更新、增補(bǔ)內(nèi)容及檔案分析，對(duì)轄區(qū)衛(wèi)生狀況進(jìn)行全面評(píng)估，并總結(jié)、報(bào)告、保存。
5、居民健康檔案存放處要做到“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強(qiáng)光、防泄密）工作。
6、達(dá)到保管期限的居民健康檔案，銷毀時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)程序和辦法，禁止自行銷毀。
醫(yī)保制度管理制度13
為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：
1、對(duì)醫(yī)保患者要驗(yàn)證卡、證、人。
2、定期對(duì)在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。
3、應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會(huì)診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。
6、如有利用參�；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。
7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。
8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。
9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程。
醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度：
1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。
2、審批流程：
�。�1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購(gòu)申請(qǐng)表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價(jià)等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見。
�。�2）財(cái)務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定，審核并簽署意見。
�。�3）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購(gòu)置并簽署意見。
3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時(shí)無需審批。
4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的`不能列入醫(yī)保支付等情況由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)�？浦魅螢榈谝回�(zé)任人。
財(cái)務(wù)管理制度：
一、嚴(yán)格遵守國(guó)家的各項(xiàng)財(cái)經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴(yán)格按財(cái)經(jīng)制度辦事，嚴(yán)禁貪污、挪用公款。
二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財(cái)務(wù)政策，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。
三、按電腦自動(dòng)生成的上月實(shí)際補(bǔ)助費(fèi)用報(bào)表，扣除違規(guī)補(bǔ)助費(fèi)用后，逐月向縣合管辦申報(bào)撥付補(bǔ)助基金。
四、每月公示一次本單位住院補(bǔ)助兌付情況。全方位接受職能部門審計(jì)和群眾監(jiān)督。
五、負(fù)責(zé)醫(yī)保中心交辦的各項(xiàng)任務(wù)。
六、加強(qiáng)院內(nèi)財(cái)務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保補(bǔ)償資金的運(yùn)行安全。
七、負(fù)責(zé)院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊(cè)的管理與監(jiān)督。
八、配合做好衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)部門對(duì)醫(yī)�；鹗罩Ш徒Y(jié)余情況的監(jiān)督檢查工作。
醫(yī)保制度管理制度14
1、為加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店的管理，規(guī)范定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)，保障參保人員用藥安全，根據(jù)國(guó)家、省、市政府及社會(huì)勞動(dòng)保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店各項(xiàng)配套政策規(guī)定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴(yán)格遵守國(guó)家和省有關(guān)法律法規(guī)，并在主管部門的.領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照有關(guān)要求開展醫(yī)保管理工作，不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
4、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份工作，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
5、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。
7、認(rèn)真做好目錄維護(hù)工作，及時(shí)上傳增、減項(xiàng)目，確保目錄維護(hù)工作準(zhǔn)確無誤。
8、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售管理規(guī)定：
（1）在為參保人員提供配藥服務(wù)時(shí)，應(yīng)核驗(yàn)其醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本和社會(huì)保障卡，做到證、卡、人一致。
�。�2）嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購(gòu)買服務(wù)時(shí)，接收的應(yīng)是由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并簽名的外配處方，處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據(jù)處方正確調(diào)配、銷售；外配處方不準(zhǔn)擅自更改，擅自更改的外配處方不準(zhǔn)調(diào)配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、銷售，必要時(shí)，經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后，方可調(diào)配、銷售；外配處方應(yīng)保存2年以上備查。
（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點(diǎn)零售藥店根據(jù)病情進(jìn)行選購(gòu)調(diào)配。 ①非處方藥調(diào)配應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握配藥量，；對(duì)有
限制使用范圍的非處方藥，應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)限制使用范圍的有關(guān)規(guī)定調(diào)配、銷售；②參保人員選購(gòu)非處方藥時(shí)，藥師應(yīng)提供用藥指導(dǎo)或提出尋求醫(yī)師治療的建議。在調(diào)配非處方藥前，應(yīng)在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細(xì)配藥記錄，記錄內(nèi)容有購(gòu)藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時(shí)還應(yīng)提醒參保人員使用非處方藥的注意事項(xiàng)，仔細(xì)閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。
�。�4）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友��；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復(fù)期（出院后一年內(nèi)）；冠心��；肺結(jié)核；慢性肝炎等需長(zhǎng)期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個(gè)月。但醫(yī)師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應(yīng)遵守衛(wèi)生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。
醫(yī)保制度管理制度15
特殊病種管理制度
(一)醫(yī)保特殊病種管理制度
1.根據(jù)平陽(yáng)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診醫(yī)療費(fèi)用管理試行辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請(qǐng)表,并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意,再報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi),當(dāng)治療其它疾病時(shí),仍按普通病情對(duì)待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
(二)農(nóng)保特殊病種管理制度
1.根據(jù)平陽(yáng)縣新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)療費(fèi)用管理辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
(7)肺結(jié)核輔助治療。
(8)10歲以內(nèi)患苯丙酮尿癥的參合兒童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請(qǐng)表,并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi),當(dāng)治療其它疾病時(shí),仍按普通病情對(duì)待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷
醫(yī)保床位管理制度
1.醫(yī)保病人床位費(fèi)按各級(jí)醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算機(jī)程序自動(dòng)控制管理,超標(biāo)準(zhǔn)部分病人自負(fù)。
2.醫(yī)保辦管理人員根據(jù)醫(yī)生填寫的'申請(qǐng)理由,進(jìn)行審核,并作出是否納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的意見。
3.醫(yī)保辦管理人員對(duì)住監(jiān)護(hù)病房時(shí)間超1個(gè)月的病人應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通,詢問是否仍符合醫(yī)保規(guī)定。如不符合應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房,對(duì)不符合醫(yī)保限定支付范圍的監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)及治療費(fèi)不得納入醫(yī)保支付。
4.醫(yī)保病人不得掛床住院,對(duì)住院天數(shù)超30天以上的人員,醫(yī)保管理人員應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通。同時(shí)告知住院病人。
5.icu病房醫(yī)保限定支付范圍,限以下適應(yīng)癥之一的危重病人:
(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;
(2)嚴(yán)重創(chuàng)傷,各種復(fù)雜大手術(shù)后及列入支付范圍的器官移植術(shù)后需要監(jiān)測(cè)器官功能者;
(3)心臟復(fù)蘇后;
(4)嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者。
醫(yī)保入出院登記制度
1.醫(yī)生開出住院許可證后,病人在醫(yī)保窗口辦理入院登記,管理人員根據(jù)規(guī)定認(rèn)真查閱門診病歷,對(duì)入院指征及病種進(jìn)行審核并登記。
2.參保人員急診或在非正常上班時(shí)間住院治療的,辦理住院手續(xù)的收費(fèi)處工作人員及主管醫(yī)師負(fù)責(zé)告知病人/家屬次日到醫(yī)保窗口補(bǔ)辦登記手續(xù)。未按規(guī)定時(shí)間辦理登記手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不得納入醫(yī)保支付范圍。
3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫(yī)保病人住院須知。
4.主管醫(yī)生務(wù)必做好醫(yī)保病人的身份核對(duì)工作,醫(yī)保管理人員每周定期下病房對(duì)醫(yī)保病人身份進(jìn)行抽查核對(duì)。
5.主管醫(yī)師對(duì)符合出院條件的醫(yī)保病人應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù),根據(jù)病情及出院帶藥的規(guī)定,開具出院帶藥的品種和數(shù)量,并對(duì)病人住院期間醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再次審核。
對(duì)代管出院病人按各級(jí)托管單位要求,提供費(fèi)用清單,加蓋發(fā)票審核章并簽名,告知病人帶上報(bào)銷需用材料,到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用管理制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家,省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。
2.醫(yī)務(wù)人員按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù),嚴(yán)格實(shí)行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍。
3.醫(yī)保辦管理人員每日對(duì)住院病人醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護(hù)理收費(fèi)等),如有疑問,及時(shí)與相關(guān)科室及主治醫(yī)師溝通核實(shí),避免出院病人不合理費(fèi)用,做到出院前更正落實(shí)好住院費(fèi)用,以減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的剔除費(fèi)用,維護(hù)病人權(quán)益。
4.醫(yī)保辦每季度末定期抽查數(shù)份出院病歷,對(duì)檢查、用藥、收費(fèi)等情況進(jìn)行審核(主要查記錄情況),對(duì)存在問題向相關(guān)科室反饋,并落實(shí)整改。
5.對(duì)不符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用,主管醫(yī)師及相關(guān)科室責(zé)任人應(yīng)做好患者或家屬知情同意工作。
6.對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核剔除費(fèi)用,各相關(guān)科室要認(rèn)真進(jìn)行核對(duì)解釋,及時(shí)反饋,對(duì)確實(shí)存在的問題進(jìn)行整改修正。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
1.堅(jiān)持“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫(yī)療保險(xiǎn)者服務(wù)。
2.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家,省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。
3.認(rèn)真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,嚴(yán)格按照《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn),工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》的規(guī)定進(jìn)行管理。
4.醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù),嚴(yán)格掌握住院指征及各項(xiàng)診療項(xiàng)目適應(yīng)癥,嚴(yán)格實(shí)行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費(fèi)。
5.計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心確保電腦程序管理系統(tǒng)的正常運(yùn)行,以確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確。
6.按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議條款及時(shí)做好醫(yī)療費(fèi)用的對(duì)帳結(jié)算工作。
7.醫(yī)保管理人員做好醫(yī)務(wù)人員
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