提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案（精選14篇）

　　編寫(xiě)工作方案需要從不同的角度分析設(shè)計(jì)。在決定做某個(gè)項(xiàng)目時(shí)，我們就要有針對(duì)性的準(zhǔn)備多份工作方案，工作方案怎么寫(xiě)才更有新意呢？下面是小編精心整理的提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案 1

　　為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)安康市衛(wèi)計(jì)局關(guān)于《安康市醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)工作方案》通知總體要求，紫陽(yáng)醫(yī)院決定開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際制定本方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　利用3年左右的時(shí)間，在全院實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，逐步完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療核心制度進(jìn)一步落實(shí)，醫(yī)療質(zhì)量管理措施有效實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度不斷健全，醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平不斷提高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力和群眾滿(mǎn)意度明顯提升，人民群眾健康權(quán)益得到保障。

　　二、工作內(nèi)容

　�。ㄒ唬┩晟漆t(yī)療質(zhì)量管理制度。建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的制度化。重點(diǎn)圍繞醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及診療服務(wù)，突出圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng)操作、危急值、實(shí)驗(yàn)室安全管理、不良事件報(bào)告與處置等，健全完善醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管控制度。

　�。ǘ�）進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制，由院長(zhǎng)、科級(jí)負(fù)責(zé)人作為醫(yī)院、科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的責(zé)任；醫(yī)療質(zhì)量管理科、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，負(fù)責(zé)各層級(jí)質(zhì)量管理工作的落實(shí)。

　　（三）進(jìn)一步健全質(zhì)量控制組織。健全醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設(shè)備管理等質(zhì)控制組織，細(xì)化職責(zé)分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心掛靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開(kāi)展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級(jí)質(zhì)控中心作用，督促其開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、檢查指導(dǎo)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。

　�。ㄋ模┻M(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)，逐步完善醫(yī)院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)及關(guān)鍵數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)抓取、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告和預(yù)警，并將質(zhì)量監(jiān)管貫穿整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。

　　（五）強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)。各職能部門(mén)認(rèn)真組織和開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量教育，不斷加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的宣傳教育培訓(xùn)，著力增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。要重點(diǎn)加強(qiáng)新入職、實(shí)習(xí)進(jìn)修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓(xùn)及全員“三基三嚴(yán)”和“崗前”訓(xùn)練考核，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)及服務(wù)能力，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量，保障安全。

　　四、重點(diǎn)工作

　�。ㄒ唬┓夺t(yī)療行為，消除安全隱患。

　　1、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。認(rèn)真落實(shí)18項(xiàng)核心制度，繼續(xù)堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，確�；颊甙踩�和同質(zhì)化醫(yī)療管理。

　　2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，在此基礎(chǔ)上制定各科室相關(guān)技術(shù)的.操作規(guī)程，并確立實(shí)行診療過(guò)程中的各項(xiàng)評(píng)估和再評(píng)估辦法，堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。

　　3、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，嚴(yán)格對(duì)高新技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理，維護(hù)患者安全，堅(jiān)持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度。

　　4、要加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，營(yíng)造關(guān)愛(ài)患者的氛圍。臨床護(hù)理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護(hù)理工作中，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，努力營(yíng)造關(guān)心病人、愛(ài)護(hù)病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開(kāi)展“護(hù)理服務(wù)示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，強(qiáng)化分級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和危重癥病人的護(hù)理質(zhì)量，確�；颊哚t(yī)療安全和護(hù)理工作質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的護(hù)理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　5、明確職責(zé)、重點(diǎn)監(jiān)控。明確各崗位人員工作職責(zé)和范圍，界定各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書(shū)寫(xiě)、處方、醫(yī)囑、操作、手術(shù)、會(huì)診等權(quán)限。要規(guī)范臨床服務(wù)行為，對(duì)危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)要重點(diǎn)管控。

　　6、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ)工作。要加強(qiáng)病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。

　　7、開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)。一開(kāi)展以衛(wèi)生政策學(xué)習(xí)考核、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作演練、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)等為內(nèi)容的崗位練兵活動(dòng)，真正提升醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平。二每月開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量等各專(zhuān)項(xiàng)工作的督導(dǎo)檢查工作，及時(shí)反饋信息，督促落實(shí)整改。

　�。ǘ�）做好環(huán)節(jié)控制、降低醫(yī)院感染發(fā)生

　　1、各科室認(rèn)真貫落實(shí)好醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范。樹(shù)立全員全流程醫(yī)院感染控制理念。在醫(yī)器械、耗材等招標(biāo)進(jìn)購(gòu)、醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目引進(jìn)、供應(yīng)室外包、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的，建立本機(jī)構(gòu)梁管理部門(mén)提前介入機(jī)制。

　　2、建立對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險(xiǎn)控和管理機(jī)制，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)要取積有效的干預(yù)措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫(yī)學(xué)料、血液透析室、口強(qiáng)料、感染性疾病料、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的科室和部門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)防力度。

　　3、各科室要充分強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生重要性，強(qiáng)化對(duì)艾滋病、乙肝、丙、梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點(diǎn)感性疾病的識(shí)別、監(jiān)測(cè)與管控，尤其對(duì)涉及操作范圍大、過(guò)程較復(fù)雜的有創(chuàng)操作患者。以及不同個(gè)體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的患者，要加大對(duì)相關(guān)感性病例的識(shí)別和管理力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅(jiān)決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)數(shù)的疾病傳播

　�。ㄋ模┘訌�(qiáng)臨床檢驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理。

　　檢驗(yàn)科建立完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄及管理制度，并將臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目納入統(tǒng)一管理。加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理及質(zhì)量控制，開(kāi)展室室內(nèi)質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實(shí)驗(yàn)室安全及檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。

　�。�6）推進(jìn)臨床路徑管理。督促各科室積極開(kāi)展臨床路徑開(kāi)展和管理，并通過(guò)信息化手段促進(jìn)應(yīng)用，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。

　　五、行動(dòng)步驟

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段。組織制定工作方案，召開(kāi)會(huì)議進(jìn)行廣泛宣傳動(dòng)員；按照院級(jí)總體安排開(kāi)展自查自糾，排查醫(yī)療質(zhì)量隱患，針對(duì)問(wèn)題和不足建立臺(tái)賬，制定整改方案，明確整改措施。

　�。ǘ�）全面推進(jìn)階段。根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)及提高醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化管理水平，全面開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA）、品管圈（QCC）等現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理工具的應(yīng)用。醫(yī)院要對(duì)各科室工作情況進(jìn)行督導(dǎo)和考核。

　　（三）鞏固提高階段。及時(shí)總結(jié)、推廣醫(yī)療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗(yàn)，特別要在科室重點(diǎn)技術(shù)操作和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理上要認(rèn)真總結(jié)，以鞏固活動(dòng)成果， 規(guī)范醫(yī)療行為，提高質(zhì)量，建立醫(yī)療質(zhì)量管理長(zhǎng)效工作機(jī)制。

　　六、組織領(lǐng)導(dǎo)

　　為順利推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)的開(kāi)展，成立醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)小組，其組成人員如下：

　　組 長(zhǎng)：

　　副組長(zhǎng)：

　　成 員：

　　下設(shè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)小組，辦公室設(shè)在質(zhì)控科，由徐任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作的開(kāi)展。

　　七、工作要求

　�。ㄒ唬┣袑�(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)的具體實(shí)施、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和監(jiān)督檢查工作，并定期向縣衛(wèi)生局書(shū)面報(bào)告活動(dòng)開(kāi)展情況。

　　（二）深化活動(dòng)內(nèi)容。認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量提升活動(dòng)方案，并在此基礎(chǔ)上積極拓寬活動(dòng)內(nèi)容，豐富活動(dòng)形式，創(chuàng)新活動(dòng)舉措，使質(zhì)量提升活動(dòng)從階段性逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。

　�。ㄈ�）認(rèn)真總結(jié)分析。針對(duì)存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)工作；要在活動(dòng)中認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化核心制度建設(shè)，加快建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。

　　提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案 2

　　為進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委20xx年衛(wèi)生計(jì)生工作安排和湖南省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)湖南省20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案的通知》（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]28號(hào)）、邵陽(yáng)市衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)邵陽(yáng)市20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案的通知》（邵衛(wèi)計(jì)辦發(fā)[20xx]3號(hào)）文件要求，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　深入貫徹落實(shí)黨的十八屆四中、五中全會(huì)和全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，堅(jiān)持以人為本，以患者為中心，提升醫(yī)療質(zhì)量和水平，優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵，規(guī)范診療行為、落實(shí)患者安全目標(biāo)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，改善群眾就醫(yī)感受。

　　二、工作范圍

　　全縣各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　三、工作內(nèi)容

　�。ㄒ唬┙�立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系

　　1、加大質(zhì)量管理和控制體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控組織體系建設(shè)，以病理、檢驗(yàn)、影像、醫(yī)院感染、病案等專(zhuān)業(yè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)質(zhì)量管理與控制。

　　2、擴(kuò)大室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目數(shù)量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗(yàn)同質(zhì)化程度，推動(dòng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

　　3、加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系建設(shè)，推動(dòng)遠(yuǎn)程病理和影像診斷，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。

　　4、加強(qiáng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)與培養(yǎng)，重視針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)技術(shù)人員的能力培訓(xùn)和質(zhì)量控制。

　　5、加強(qiáng)住院病歷及病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，為推動(dòng)信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎(chǔ)。

　�。ǘ�）分級(jí)診療管理工作

　　1、明確分級(jí)診療職責(zé)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度建設(shè)要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點(diǎn)，強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進(jìn)一步清晰界定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的`分級(jí)診療工作職責(zé)。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)疾病的診療規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，突出全過(guò)程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。要強(qiáng)化臨床路徑工作落實(shí)，將臨床路徑管理作為規(guī)范診療行為、遏制過(guò)度醫(yī)療、提升醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手，強(qiáng)化全過(guò)程質(zhì)量管理，不斷提升診療成效和質(zhì)量安全水平。20xx年，二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步推行按病種付費(fèi)方式改革。

　　3、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等工作的實(shí)施，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)疾病入、出院和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)新患者綜合管理分工協(xié)作機(jī)制和門(mén)急診服務(wù)工作機(jī)制，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)、急診診療連續(xù)化程度，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫(yī)師提供服務(wù)，改善患者就醫(yī)感受。患者的治療、轉(zhuǎn)診、報(bào)銷(xiāo)等程序做到合理有序、無(wú)縫銜接。

　　4、加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，以推動(dòng)病理、影像等專(zhuān)業(yè)遠(yuǎn)程會(huì)診工作為基礎(chǔ)，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。

　　（三）加強(qiáng)重點(diǎn)病種及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理和費(fèi)效比控制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的部分病種和醫(yī)療技術(shù)作為切入點(diǎn)，如：腦卒中、冠心�。ń槿爰夹g(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見(jiàn)腫瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌）、兒童白血病（急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病）、兒童先天性心臟�。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損）、髖膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)、四級(jí)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)等，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強(qiáng)成本核算、過(guò)程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化費(fèi)效比。

　　1、完善并落實(shí)相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的診療規(guī)范、臨床路徑、質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，突出全過(guò)程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。

　　2、研究建立相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強(qiáng)全過(guò)程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕人民群眾不合理看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　3、通過(guò)信息化手段加強(qiáng)質(zhì)控和費(fèi)效相關(guān)信息的收集、分析與反饋。

　　（四）加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量精細(xì)化管理。開(kāi)展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量和精細(xì)化管理，保障患者健康權(quán)益。

　　1、建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評(píng)估工作機(jī)制。

　　2、制訂并向社會(huì)公開(kāi)本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險(xiǎn)和大致費(fèi)用范圍，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

　　3、制訂日間手術(shù)臨床路徑，加強(qiáng)日間手術(shù)病歷管理。

　　4、加強(qiáng)對(duì)接受日間手術(shù)的患者宣教和隨訪(fǎng)，保障醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。

　　（五）提升縣級(jí)醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平

　　1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將醫(yī)療質(zhì)量安全作為管理的重中之重，全面開(kāi)展自查自糾，督導(dǎo)檢查，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)，改善服務(wù)態(tài)度，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機(jī)制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平；

　　2、加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科能力建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗(yàn)、病理、產(chǎn)科、兒科等專(zhuān)業(yè)為重點(diǎn)，加大專(zhuān)科能力建設(shè)，加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高適宜技術(shù)臨床應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　四、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬﹩�動(dòng)階段

　　縣衛(wèi)計(jì)局制定實(shí)施方案，分解任務(wù)，啟動(dòng)20xx年全縣提升醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)工作，召開(kāi)提升醫(yī)療質(zhì)量工作推進(jìn)會(huì)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)于3月15日前向縣衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政醫(yī)管股上報(bào)實(shí)施方案

　�。ǘ�）實(shí)施階段

　　1、完善質(zhì)控體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全質(zhì)量安全管理和質(zhì)控組織體系，明確人員和工作職責(zé)，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和質(zhì)量督查，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

　　2、加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系的建設(shè)，利用遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)以推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理、影像等專(zhuān)業(yè)的開(kāi)展，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率。

　　3、分級(jí)診療工作試點(diǎn)。以高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病為抓手，實(shí)施分級(jí)診療試點(diǎn)工作，在3月底以前開(kāi)展終末期腎病患者腹膜透析治療縣鄉(xiāng)村分級(jí)管理體系建設(shè)及家庭醫(yī)師簽約服務(wù)日常管理試點(diǎn)工作。

　　4、推進(jìn)重點(diǎn)病種控費(fèi)工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病要嚴(yán)格控制診療費(fèi)用，加強(qiáng)成本核算、過(guò)程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，出臺(tái)具體措施，不斷優(yōu)化費(fèi)效比。

　　5、開(kāi)展日間手術(shù)工作�？h人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院在3月底以前制訂并向社會(huì)公開(kāi)本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險(xiǎn)和大致費(fèi)用范圍。

　�。ㄈ�）總結(jié)階段

　　各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將今年提升醫(yī)療質(zhì)量工作實(shí)施情況匯總材料于x月底前報(bào)縣衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政醫(yī)管股。

　　五、工作要求

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣衛(wèi)計(jì)局成立由局長(zhǎng)陳輝同志任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)任常務(wù)副組長(zhǎng)，其他班子成員任副組長(zhǎng)，相關(guān)股室負(fù)責(zé)人為成員的提升醫(yī)療質(zhì)量工作領(lǐng)導(dǎo)小組，按照分片聯(lián)鄉(xiāng)工作機(jī)制，具體負(fù)責(zé)所聯(lián)單位的醫(yī)療質(zhì)量提升工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本方案的要求，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)控組織框架，制定具體工作實(shí)施方案，分解任務(wù)目標(biāo)，明確責(zé)任分工，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作要求。

　�。ǘ�）強(qiáng)化工作措施。一是開(kāi)展基層調(diào)研，出臺(tái)醫(yī)療質(zhì)量安全管理辦法；二是注重發(fā)揮市、縣級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心等專(zhuān)業(yè)組織的作用，加強(qiáng)對(duì)各醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控檢查，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升醫(yī)療質(zhì)量；三是開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理人員和臨床工作人員培訓(xùn)教育，強(qiáng)化質(zhì)量安全管理意識(shí)，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員主觀能動(dòng)性；四是定期總結(jié)，開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)交流。

　�。ㄈ�）加強(qiáng)輿論宣傳。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的挖掘，對(duì)優(yōu)秀案例進(jìn)行宣傳、公示或社會(huì)公開(kāi)。采用多種媒體形式，開(kāi)辟專(zhuān)欄、專(zhuān)刊、專(zhuān)題節(jié)目，揚(yáng)正氣，樹(shù)標(biāo)桿，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高群眾知曉度，營(yíng)造良好工作氛圍。

　　提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案 3

　　為深入貫徹落實(shí)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔20xx〕765號(hào)）精神，依據(jù)《吳忠市關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作實(shí)施方案》（吳衛(wèi)計(jì)發(fā)〔20xx〕391號(hào)）和我市的實(shí)際，制定本方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　全面落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，持續(xù)推進(jìn)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案（20xx-20xx年）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕33號(hào)）精神，以繼續(xù)得到人民群眾滿(mǎn)意為目標(biāo)，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理，努力提升醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

　　二、工作范圍

　　在全市各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展，重點(diǎn)是一、二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。

　　三、工作內(nèi)容

　　（一）進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系，加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)控組織體系建設(shè)，以醫(yī)院感染、檢驗(yàn)、影像、病案等專(zhuān)業(yè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)質(zhì)量管理與控制。一是擴(kuò)大室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目數(shù)量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗(yàn)同質(zhì)化程度，推動(dòng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。二是加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系建設(shè)，推動(dòng)遠(yuǎn)程病理和影像診斷等專(zhuān)業(yè)運(yùn)用，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。三是加強(qiáng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)與培養(yǎng)，重視針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)技術(shù)人員的能力培訓(xùn)和質(zhì)量控制。四是加強(qiáng)住院病歷及病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，為推動(dòng)信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎(chǔ)。

　�。ǘ�）加強(qiáng)疾病分級(jí)診療過(guò)程中醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療”制度建設(shè)要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點(diǎn)，強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。一是標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，診療規(guī)范。制訂并嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)疾病診療規(guī)范、指南和臨床路徑，規(guī)范相關(guān)疾病在不同級(jí)別、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，提高同質(zhì)化水平。二是暢通機(jī)制，無(wú)縫銜接。依托醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援等工作模式，落實(shí)相關(guān)疾病入、出院和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新患者綜合管理分工協(xié)作機(jī)制，打破疾病管理的機(jī)構(gòu)壁壘。三是提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)門(mén)、急診患者診療連續(xù)化程度。創(chuàng)新對(duì)長(zhǎng)期慢性病患者、復(fù)診患者的門(mén)急診服務(wù)工作機(jī)制，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫(yī)師提供服務(wù)，提高患者疾病長(zhǎng)期診療過(guò)程的連續(xù)化水平，改善患者就醫(yī)感受。

　�。ㄈ�）加強(qiáng)重點(diǎn)病種及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理和費(fèi)效比控制。要結(jié)合實(shí)際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的部分病種和醫(yī)療技術(shù)作為切入點(diǎn)，如：腦卒中、冠心病（介入技術(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見(jiàn)腫瘤性疾�。ǚ伟�、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌）診療技術(shù)等，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強(qiáng)成本核算、過(guò)程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化費(fèi)效比。一是完善并落實(shí)相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的診療規(guī)范、臨床路徑、質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，突出全過(guò)程質(zhì)量管理，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。二是醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)研究建立相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強(qiáng)全過(guò)程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕群眾不合理看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。三是通過(guò)信息化手段加強(qiáng)質(zhì)控和費(fèi)效相關(guān)信息的收集、分析與反饋。

　�。ㄋ模┨嵘�市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平。要以市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理。一是強(qiáng)化市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機(jī)制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。二是以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗(yàn)、病理、產(chǎn)科、兒科等專(zhuān)業(yè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院專(zhuān)科能力建設(shè)。三是以介入技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)和血液凈化等診療技術(shù)為重點(diǎn)，加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高適宜技術(shù)臨床應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　�。ㄎ澹┕膭�(lì)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)日間手術(shù)的開(kāi)展。市人民醫(yī)院應(yīng)積極推進(jìn)日間手術(shù)的開(kāi)展，并加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量精細(xì)化管理，保障患者健康權(quán)益。一是建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評(píng)估工作機(jī)制。二是開(kāi)展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂并向社會(huì)公開(kāi)本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)癥范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險(xiǎn)和大致費(fèi)用范圍，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。三是開(kāi)展日間手術(shù)的臨床路徑，加強(qiáng)日間手術(shù)病歷管理。四是加強(qiáng)對(duì)接受日間手術(shù)的患者宣教和隨訪(fǎng)，保障醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。

　�。�六）提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的管理。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理和培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，提升群眾滿(mǎn)意度。一是嚴(yán)格落實(shí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《消毒管理辦法》等法律法規(guī)，建立完善符合本機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)工作制度，依法執(zhí)業(yè)。二是規(guī)范診療，誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)。杜絕對(duì)診療活動(dòng)和醫(yī)師業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行夸大、虛假宣傳，誤導(dǎo)消費(fèi)者就醫(yī)，合理檢查、合理用藥、合理治療。三是嚴(yán)格落實(shí)《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感基本要求》，加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

　　四、保障措施

　　為確保我市各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工作，提升醫(yī)療質(zhì)量，衛(wèi)計(jì)局按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，結(jié)合我市的實(shí)際，一是成立青銅峽市醫(yī)療質(zhì)量控制管理中心，擬下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事四個(gè)質(zhì)控小組。四個(gè)質(zhì)控小組負(fù)責(zé)指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；擬定相關(guān)專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控工作程序、工作計(jì)劃、質(zhì)控指標(biāo)；定期對(duì)各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)考核，完成季度和年度信息分析、結(jié)果匯總及上報(bào)工作；分析梳理相關(guān)專(zhuān)業(yè)存在的問(wèn)題，擬定培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施培訓(xùn)。二是從自治區(qū)聘請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行第三方考核、指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)工作。三是各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)完善本機(jī)構(gòu)的質(zhì)控組織體系，落實(shí)主體責(zé)任，實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作。通過(guò)各質(zhì)控組織各項(xiàng)工作的實(shí)施，促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至我市醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。

　　五、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬┬麄鲃�(dòng)員階段。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要根據(jù)衛(wèi)計(jì)局統(tǒng)一安排，迅速啟動(dòng)，及時(shí)召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，傳達(dá)會(huì)議精神，把活動(dòng)精神傳達(dá)給每一位醫(yī)務(wù)人員，確保提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)有效落實(shí)。

　�。ǘ�）組織實(shí)施階段。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)的工作實(shí)際，有計(jì)劃、分步驟地組織實(shí)施提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作，要突出重點(diǎn)、多措并舉、積極創(chuàng)新、強(qiáng)化督查，特別是要開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量示范醫(yī)院（科室、崗位、個(gè)人）”創(chuàng)建活動(dòng)，做到推進(jìn)有力度、做法有特色、工作有亮點(diǎn)，確保提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作落到實(shí)處，取得實(shí)效。

　�。ㄈ�）總結(jié)提升階段。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要認(rèn)真總結(jié)工作開(kāi)展情況，并將總結(jié)報(bào)告（包括取得的成績(jī)、突出的亮點(diǎn)及存在的問(wèn)題等）及《市衛(wèi)生計(jì)生委（局）提升醫(yī)療質(zhì)量工作信息匯總表》（見(jiàn)附件1）于20xx年6月12和20xx年11月10日前，以紙質(zhì)版和電子版上報(bào)我局。同時(shí)，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要及時(shí)總結(jié)工作中的亮點(diǎn)，積極培育典型，并通過(guò)各種媒體進(jìn)行宣傳報(bào)道，推廣可取的經(jīng)驗(yàn)和做法。我局通過(guò)半年、全年不定期抽查，掌握全市工作開(kāi)展情況，結(jié)合各單位問(wèn)題梳理情況，提出整改意見(jiàn)和下一步的.工作計(jì)劃，并對(duì)工作突出的機(jī)構(gòu)和個(gè)人進(jìn)行表彰。

　　六、工作要求

　　（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要成立組織，加強(qiáng)對(duì)落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，做到機(jī)構(gòu)落實(shí)、人員落實(shí)、職責(zé)落實(shí)；要按照進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃和本實(shí)施方案的要求，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制訂有針對(duì)性的工作方案，明確工作目標(biāo)和計(jì)劃，建立完善考核評(píng)價(jià)機(jī)制，與醫(yī)改工作同步安排、同步推進(jìn)、同步實(shí)施，抓好各項(xiàng)任務(wù)措施的貫徹落實(shí)。

　�。ǘ�）明確目標(biāo)，精心組織。要根據(jù)群眾反映最強(qiáng)烈的問(wèn)題和醫(yī)療質(zhì)量最薄弱的環(huán)節(jié)，確定提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作優(yōu)先領(lǐng)域，明確落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作重點(diǎn)內(nèi)容，做到提出一項(xiàng)落實(shí)一項(xiàng)。對(duì)尚不具備開(kāi)展條件的提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作內(nèi)容，要納入中長(zhǎng)期工作安排，逐步努力達(dá)到提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作要求。鼓勵(lì)各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)創(chuàng)新思路、創(chuàng)新舉措，在提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作和改善群眾看病就醫(yī)感受方面提供可復(fù)制、可推廣的先進(jìn)做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

　�。ㄈ�）加強(qiáng)信息上報(bào)，加大宣傳力度。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作有關(guān)情況，及時(shí)上報(bào)好經(jīng)驗(yàn)、好典型，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、微信等多種宣傳方式的作用，采取群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式，形成全方位、多角度、高密度的宣傳報(bào)道態(tài)勢(shì)，發(fā)揮典型示范帶動(dòng)作用，提升整體醫(yī)療質(zhì)量水平。

　�。ㄋ模┙�立提升醫(yī)療質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要在落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作過(guò)程中，不斷鞏固成果，總結(jié)同時(shí)積極借鑒其他機(jī)構(gòu)的好做法、好經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員、群眾評(píng)價(jià)結(jié)果，不斷調(diào)整和完善有關(guān)措施，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，形成改善醫(yī)療服務(wù)、提升醫(yī)療質(zhì)量常態(tài)化、常規(guī)化。

　　提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案 4

　　為進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵，保障醫(yī)療安全，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)上級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、活動(dòng)目標(biāo)

　　通過(guò)開(kāi)展活動(dòng)，進(jìn)一步增強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員“以病人為中心”的服務(wù)理念，進(jìn)一步提升質(zhì)量安全意識(shí)、規(guī)范診療意識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化核心制度的執(zhí)行、診療環(huán)節(jié)的銜接、安全目標(biāo)的管理，努力為廣大患者提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。

　　二、活動(dòng)范圍

　　全市各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　三、活動(dòng)內(nèi)容

　　為確保醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)取得實(shí)效，20xx年醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)將重點(diǎn)開(kāi)展核心制度執(zhí)行、“三合理”規(guī)范落實(shí)、急診能力建設(shè)、院感防控、醫(yī)療安全防范等5個(gè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)（詳見(jiàn)附件）。

　　四、實(shí)施步驟

　　（一）動(dòng)員部署階段

　　制定下發(fā)《張家港市20xx年醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案》，召開(kāi)專(zhuān)題活動(dòng)部署會(huì)議。

　　（二）組織實(shí)施階段

　　1.各醫(yī)院按照統(tǒng)一部署，全面開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系，認(rèn)真組織自查，以查促建，糾建結(jié)合，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。

　　2.市衛(wèi)計(jì)委組織對(duì)各醫(yī)院活動(dòng)實(shí)施情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，上半年和下半年各一次。對(duì)于工作開(kāi)展得力，工作成效明顯的單位進(jìn)行表?yè)P(yáng)，對(duì)于工作不力，醫(yī)療質(zhì)量差的單位通報(bào)批評(píng)，檢查結(jié)果納入年度考核內(nèi)容。

　�。ㄈ�）總結(jié)提高階段

　　各醫(yī)院總結(jié)活動(dòng)成效，20xx年x月15日前以電子版形式報(bào)市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政科。市衛(wèi)計(jì)委將總結(jié)、推廣好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，并組織召開(kāi)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，探索建立提升醫(yī)療質(zhì)量的長(zhǎng)效機(jī)制。

　　五、活動(dòng)要求

　�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J(rèn)識(shí)，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的核心，是醫(yī)院生存和發(fā)展的`生命線(xiàn)，直接關(guān)系群眾的生命安全。各醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量的意義和重要性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)行一把手負(fù)總責(zé)，強(qiáng)化職責(zé)分工，明確目標(biāo)任務(wù)，認(rèn)真組織實(shí)施好醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)。

　�。ǘ�）認(rèn)真貫徹落實(shí)，務(wù)求工作實(shí)效。各醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際制訂具體方案，20xx年x月18日前報(bào)市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政科。在組織實(shí)施過(guò)程中，要不斷細(xì)化工作措施，分步驟、分階段達(dá)到各項(xiàng)目標(biāo)，確保工作取得實(shí)效。

　�。ㄈ�）探索長(zhǎng)效機(jī)制，做到持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，各醫(yī)院要按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章以及各種規(guī)范，不斷完善管理制度、改進(jìn)工作方法，探索建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理制度化、規(guī)范化，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，努力為廣大人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案 5

　　一、總則

　　1、為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。

　　2、確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿(mǎn)意率為宗旨。

　　3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。

　　4、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)按本方案對(duì)科室、個(gè)人進(jìn)行考核。

　　5、控制目標(biāo)：建立任務(wù)明確、職責(zé)清楚的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行，通過(guò)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。

　　6、監(jiān)控指標(biāo)：

　　入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術(shù)前后診斷符合率≥95%。

　　臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。CT檢查陽(yáng)性率≥60%。大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%。

　　臨床化學(xué)、血液學(xué)、血凝、尿液化學(xué)、病毒免疫、病毒室間質(zhì)評(píng)全年合格(PT≥80%)。

　　臨床微生物室間質(zhì)評(píng)全年細(xì)菌鑒定正確率≥80%。急診危重病人搶救成功率≥80%。病房危重病人搶救成功率≥84%。清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。住院產(chǎn)婦病死率≤%活產(chǎn)新生兒病死率≤%麻醉死亡率≤%門(mén)診處方合格率≥95%。門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。甲級(jí)病案率≥90%（無(wú)丙級(jí)病案）。住院病人治療飲食就餐率100%。清潔手術(shù)切口感染率≤%。疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%。病床使用率≥85-90%。平均住院日≤%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次/年。

　　重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%。

　　臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

　　二、工作計(jì)劃

　　1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

　　醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、職能部門(mén)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

　　醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)、多臨床、醫(yī)技科室組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人。

　　職責(zé)：

　�。�1）、在院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　（2）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及檢查評(píng)估辦法。

　�。�3）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制方案。

　�。�4）、督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行落實(shí)情況。

　�。�5）、組織醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理宣教工作。

　�。�6）、定期召開(kāi)全體委員會(huì)會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。

　　（7）、接受院長(zhǎng)交辦的事宜。醫(yī)療質(zhì)量控制科（質(zhì)控科）醫(yī)療質(zhì)量控制科作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，其職責(zé)如下：

　�。�1）、制訂臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、制度和措施。

　�。�2）、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)和過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督、檢查、考核、反饋，提出整改意見(jiàn)并督促落實(shí)。

　�。�3）、組織各科室醫(yī)療質(zhì)控小組開(kāi)展活動(dòng)。

　　（4）、每半年組織一次醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)意識(shí)的教育。

　　（5）、及時(shí)了解并掌握在臨床中暴露出來(lái)的質(zhì)量缺陷，對(duì)質(zhì)量缺陷進(jìn)行剖析，制訂改進(jìn)措施，督促及時(shí)整改。

　�。�6）、每季向全院通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量控制檢查情況，總結(jié)質(zhì)量管理的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提高質(zhì)量管理水平。

　　（7）、對(duì)現(xiàn)住院病歷、門(mén)診病歷及上架歸檔前病歷，進(jìn)行檢查把關(guān)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析并反饋。

　　（8）、負(fù)責(zé)血庫(kù)質(zhì)量控制工作的檢查督促。

　�。�9）、負(fù)責(zé)對(duì)病歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、介入術(shù)、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護(hù)、會(huì)診等過(guò)程質(zhì)量的管理。

　　（10）、制定單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)單病種質(zhì)量進(jìn)行控制管理。

　�。�11）、臨床路徑管理。

　�。�12）、組織全院性討論的相關(guān)記錄，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控同時(shí)參與，質(zhì)控科負(fù)責(zé)記錄。

　　醫(yī)務(wù)科

　　（1）制訂與完善醫(yī)療、醫(yī)技人員的招聘及各級(jí)人員職責(zé)，并進(jìn)行檢查考核；

　　（2）制訂各種醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，組織協(xié)調(diào)突發(fā)事件、災(zāi)害事故、重大疫情的醫(yī)療救治工作。

　�。�3）負(fù)責(zé)醫(yī)療、醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、資格證的考試、注冊(cè)、審核、考核；

　�。�4）負(fù)責(zé)病危通知登記、蓋章；

　�。�5）組織全院性的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括對(duì)各類(lèi)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)及考核（每季1次）；

　　（6）制定在職職工繼續(xù)教育實(shí)施方案，根據(jù)醫(yī)院工作的需要，擬訂醫(yī)療、醫(yī)技人員長(zhǎng)短期進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃，以及根據(jù)我院相關(guān)規(guī)定安排返院后講課和開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目的審批；

　�。�7）協(xié)調(diào)解決病人入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院中存在的醫(yī)療問(wèn)題；

　�。�8）對(duì)現(xiàn)住院病歷、門(mén)診病歷進(jìn)行檢查把關(guān)。

　　（9）定期組織與相關(guān)科室共同針對(duì)合理用藥的全面檢查。

　�。�10）負(fù)責(zé)對(duì)處方、醫(yī)技科室報(bào)告及各種指標(biāo)率的檢查。

　　（11）組織全院性危重病人的搶救，危重及疑難病例的院內(nèi)外會(huì)診。

　�。�12）組織全院性討論。

　�。�13）負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理辦法的制訂與實(shí)施，負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)查、組織專(zhuān)家鑒定和處理。

　�。�14）監(jiān)督檢查醫(yī)療、醫(yī)技人員對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范的執(zhí)行落實(shí)情況。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療核心制度的監(jiān)督檢查，至少每季進(jìn)行一次檢查、考試。對(duì)科室執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督，至少每季進(jìn)行一次檢查、考試。

　�。�15）制訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入管理標(biāo)準(zhǔn)，組織新技術(shù)項(xiàng)目的開(kāi)展、全程質(zhì)量監(jiān)控和年終評(píng)比、重大手術(shù)備案、請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診審批。

　　醫(yī)患關(guān)系辦公室

　�。�1）深入臨床醫(yī)技科室指導(dǎo)監(jiān)督落實(shí)預(yù)防醫(yī)療安全不良事件措施，協(xié)助醫(yī)務(wù)科制定預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案。

　�。�2）定期組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全警示教育工作。

　　（3）接待患者的投訴，及時(shí)調(diào)解醫(yī)療糾紛。

　�。�4）負(fù)責(zé)受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的登記。

　　（5）參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛及處理過(guò)程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動(dòng)。

　　科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

　　科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長(zhǎng)�？剖屹|(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成。

　　職責(zé)如下：

　　科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)控工作，組員分別承擔(dān)科室醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥的質(zhì)控工作，主要職責(zé)如下：

　�。�1）主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

　　（2）結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，制定及修正本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施。

　�。�3）定期組織多級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù)及診療常規(guī)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。

　�。�4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面，負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（5）檢查運(yùn)行病歷，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)糾正。

　�。�6）監(jiān)控科室抗生素使用情況，對(duì)不合理抗生素使用的情況及時(shí)予以糾正。

　�。�7）參加醫(yī)務(wù)、質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

　　科室質(zhì)控員

　　其職責(zé)為每月協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開(kāi)全科的醫(yī)療質(zhì)控專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議，完成科室質(zhì)控自查報(bào)告。

　　2、建立健全多項(xiàng)規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的.核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善多種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。

　　3、建立健全考核體系，見(jiàn)每月各科室考核標(biāo)準(zhǔn)。

　　三、主要措施

　　1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期組織質(zhì)量管理體系審核，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效進(jìn)行。

　　2、不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

　　3、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無(wú)資質(zhì)人員不得單獨(dú)上崗。

　　4、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。由醫(yī)務(wù)科組織對(duì)全員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每年4次。由臨床、醫(yī)技科室每季對(duì)本科人員進(jìn)行專(zhuān)科基本知識(shí)教育培訓(xùn)和考核，對(duì)新員工要有詳細(xì)的教育、培訓(xùn)計(jì)劃。

　　5、加強(qiáng)質(zhì)量控制教育，強(qiáng)化法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)。

　　6、明確職責(zé)，切實(shí)負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度。對(duì)多級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：

　　門(mén)診醫(yī)師

　�。�1）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制

　�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷

　�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范

　�。�4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范

　�。�5）具體用藥在病歷中記載

　　（6）處方書(shū)寫(xiě)合格

　�。�7）對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。

　　病房住院醫(yī)師

　�。�1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并做出初步處理，按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步治療方案。

　�。�2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

　�。�3）按時(shí)完成各項(xiàng)病歷文書(shū)。

　�。�4）及時(shí)完成各項(xiàng)輔助檢查，并及時(shí)分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療方案。

　�。�5）對(duì)所管病人，每天至少上下午各查房一次。

　�。�6）對(duì)所管病人的病情變化及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

　�。�7）病人出院的須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。病房主治醫(yī)師

　�。�1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

　�。�2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：

　　①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

　　（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

　�。�4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)。

　�。�5）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物。

　�。�6）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按照手術(shù)分級(jí)制定嚴(yán)密的手術(shù)方案，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化。

　　（7）決定患者出院?jiǎn)栴}。病房主任（副主任）醫(yī)師

　　（1）組織或參與制定本科室質(zhì)量管理方案，多項(xiàng)規(guī)章制度診療和操作常規(guī)。

　�。�2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

　�。�3）完成對(duì)病人的查房。

　�。�4）決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。

　�。�5）組織科內(nèi)會(huì)診或討論。

　�。�6）指導(dǎo)監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

　�。�7）審核主治醫(yī)審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

　　7、質(zhì)控內(nèi)容及方法

　�。�1）科室自查

　　①、自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督察，每月組織召開(kāi)一次全科質(zhì)控會(huì)議（必須有記錄），并在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報(bào)告并上報(bào)醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科。

　　②、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)和有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥及術(shù)式選擇的適宜性，常規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性，特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及處理等。

　　規(guī)章制度涵蓋了保障科室醫(yī)療安全的基本制度，特別制定十五項(xiàng)核心制度。

　�。�2）質(zhì)控科檢查

　�、�、運(yùn)行病歷檢查，采取定期到科室檢查的方式，主要針對(duì)疑難危重病歷進(jìn)行檢查，除檢查病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)反饋給科室負(fù)責(zé)人。

　�、�、終末病歷檢查，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對(duì)回收到病案室的病歷進(jìn)行普查與抽查；每季度組織專(zhuān)家對(duì)本季度疑難、危重、大特大手術(shù)病例進(jìn)行評(píng)比，總結(jié)，并在質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)中進(jìn)行反饋。

　�、�、輸血適應(yīng)癥檢查，對(duì)每份輸血病歷會(huì)同輸血科進(jìn)行輸血適應(yīng)癥分析，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題反饋，持續(xù)改進(jìn)。

　�、堋⑸暾�(qǐng)單合格率檢查

　�、荨�報(bào)告單檢查，每月對(duì)各醫(yī)技科室報(bào)告單進(jìn)行抽查，對(duì)存在問(wèn)題每季進(jìn)行總結(jié)，并在質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)中反饋。

　　8、評(píng)價(jià)與反饋

　　定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，每季對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出改進(jìn)方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。

　　環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過(guò)每季度的《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》反饋給各科室。

　　提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案 6

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作要求，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，落實(shí)主體責(zé)任，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。按照北京市統(tǒng)一部署，開(kāi)展朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”)，制定本方案。

　　一、組織管理

　　(一)朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)成立朝陽(yáng)區(qū)“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”工作小組。

　　工作小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)政醫(yī)管科。

　　(二)職責(zé)分工

　　1、醫(yī)政醫(yī)管科、醫(yī)管中心負(fù)責(zé)制定“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”方案，組織協(xié)調(diào)各相關(guān)部門(mén)整體推進(jìn)“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”進(jìn)程。負(fù)責(zé)督導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)血液透析室、院感、藥事管理、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、內(nèi)鏡室、實(shí)驗(yàn)室、口腔科等部門(mén)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量安全排查。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各相關(guān)部門(mén)督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)，梳理本機(jī)構(gòu)內(nèi)問(wèn)題、建立整改臺(tái)賬。對(duì)整治活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行行業(yè)內(nèi)通報(bào);負(fù)責(zé)指導(dǎo)區(qū)屬各醫(yī)療質(zhì)量控制與改進(jìn)中心開(kāi)展相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)項(xiàng)檢查等相關(guān)質(zhì)量管理工作，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制。

　　2、中醫(yī)科負(fù)責(zé)督導(dǎo)轄區(qū)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”。檢查并梳理中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題，按要求完成中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”信息匯總及工作報(bào)告。

　　3、基層衛(wèi)生科、社管中心負(fù)責(zé)督導(dǎo)轄區(qū)社區(qū)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”。檢查并梳理社區(qū)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題，按要求完成社區(qū)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”信息匯總及工作報(bào)告。

　　4、老年婦幼康復(fù)科、婦幼保健中心負(fù)責(zé)督導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)婦產(chǎn)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”。檢查并梳理婦產(chǎn)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題，重點(diǎn)對(duì)新生兒科、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)科(含產(chǎn)房)等部門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量安全排查。按要求完成婦產(chǎn)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”信息匯總及工作報(bào)告。

　　5、法監(jiān)科、衛(wèi)生監(jiān)督所負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況檢查，對(duì)“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題依法依規(guī)進(jìn)行處理。

　　二、整治范圍

　　整頓活動(dòng)的范圍：除部隊(duì)醫(yī)院以外的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二、三級(jí)醫(yī)院和開(kāi)展血液透析等項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　三、工作步驟

　　(一)部署動(dòng)員階段(20xx年2月20日至2月28日)

　　制定實(shí)施方案，召開(kāi)動(dòng)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)員會(huì)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)活動(dòng)方案進(jìn)行傳達(dá)學(xué)習(xí)，積極營(yíng)造活動(dòng)氛圍。各相關(guān)部門(mén)制定相應(yīng)詳細(xì)工作計(jì)劃、工作措施。

　　(二)自查提高階段(20xx年3月1日至3月10日)

　　各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要開(kāi)展院科兩級(jí)自查工作，于20xx年3月5日前完成機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全自查工作，于3月10日前向區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委上報(bào)自查總結(jié)報(bào)告，明確自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和改進(jìn)措施。同時(shí)要強(qiáng)化對(duì)艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重點(diǎn)感染性疾病的識(shí)別、監(jiān)測(cè)與管控，尤其對(duì)涉及操作范圍大、過(guò)程較復(fù)雜的有創(chuàng)操作患者，以及不同個(gè)體之間涉及體液接觸的相關(guān)臨床診療操作的患者，要加大對(duì)相關(guān)感染性病例的識(shí)別和管理力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅(jiān)決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)致的疾病傳播。

　　(三)督導(dǎo)檢查階段(20xx年3月6日至3月15日)

　　各相關(guān)部門(mén)按責(zé)任分工，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面梳理排查。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險(xiǎn)管理工作，加大對(duì)產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應(yīng)室、藥事管理等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的科室和部門(mén)的規(guī)范管理與風(fēng)險(xiǎn)防范專(zhuān)項(xiàng)督查力度。

　　(四)總結(jié)上報(bào)階段(20xx年3月16日至3月20日)

　　各相關(guān)部門(mén)于20xx年3月16日前完成責(zé)任范圍內(nèi)區(qū)域?qū)ｍ?xiàng)整頓活動(dòng)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改落實(shí)情況，匯總分析存在問(wèn)題及處理措施，形成活動(dòng)總結(jié)。于3月xx日前報(bào)“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”工作小組辦公室。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題實(shí)行“統(tǒng)一報(bào)備，銷(xiāo)號(hào)管理”。

　　四、工作要求

　　(一)充分提高認(rèn)識(shí)，落實(shí)主體責(zé)任。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)新形勢(shì)下做好醫(yī)療安全管理工作的'重要性，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和緊迫感。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)作為醫(yī)療安全管理工作的第一責(zé)任人，要強(qiáng)化主體責(zé)任，建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理相關(guān)組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，制訂并嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)人員崗位職責(zé)，牢固樹(shù)立底線(xiàn)思維和“紅線(xiàn)”意識(shí)，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機(jī)制，周密安排、精心部署，認(rèn)真做好醫(yī)療安全管理各項(xiàng)工作。

　　(二)加強(qiáng)教育培訓(xùn)，營(yíng)造安全文化。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大宣傳培訓(xùn)力度，著力增強(qiáng)所有職工的醫(yī)療安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，重點(diǎn)關(guān)注新入職、實(shí)習(xí)、進(jìn)修、返聘、規(guī)范化培訓(xùn)等人員的崗前培訓(xùn)、崗間監(jiān)管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理;強(qiáng)化全員“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練教育，落實(shí)考核機(jī)制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平;形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報(bào)機(jī)制，開(kāi)展典型案例分析，營(yíng)造人人重視醫(yī)療安全、人人落實(shí)醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍。

　　(三)完善制度建設(shè)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理。

　　各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理與風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程;細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，建立醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，建立對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和管理機(jī)制。在活動(dòng)期間，認(rèn)真梳理各項(xiàng)制度的可行性、實(shí)時(shí)性和合規(guī)性，要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室安全風(fēng)險(xiǎn)管理，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要采取積極有效的干預(yù)措施，及時(shí)消除安全隱患。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)不良事件等安全信息的監(jiān)測(cè)，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報(bào)告及處置工作。

　　(四)強(qiáng)抓制度落實(shí)，嚴(yán)格責(zé)任追究。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程、制度等，規(guī)范臨床服務(wù)行為，堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)療安全評(píng)價(jià)和監(jiān)管體系，充分運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)制度措施落實(shí)到位;要建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，對(duì)違法違規(guī)、違反制度規(guī)范等造成質(zhì)量安全事件的，要堅(jiān)決追究相關(guān)崗位人的責(zé)任。對(duì)工作中責(zé)任心不強(qiáng)、玩忽職守、工作疏漏、職責(zé)懈怠、違反操作規(guī)程等造成的各類(lèi)醫(yī)療差錯(cuò)和事故的責(zé)任人，要依法依規(guī)予以追究。

　　五、其它

　　(一)轄區(qū)內(nèi)各二、三級(jí)醫(yī)院將自查報(bào)告文字版和附件1、附件2(設(shè)置血液透析中心(室)的)按要求填寫(xiě)并加蓋單位紅章后，于20xx年3月10日前送至朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委行政服務(wù)大廳3號(hào)窗口(朝陽(yáng)區(qū)甜水園東里甲1號(hào))，電子版發(fā)至cyyzygk@163.com，注明單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式。

　　(二)轄區(qū)一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等其他類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)將自查報(bào)告和附件1、附件2(設(shè)置血液透析中心(室)的)按要求填寫(xiě)后，將電子版發(fā)至cyyzygk@163.com，注明單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式。

　　(三)各相關(guān)部門(mén)于20xx年3月16日前將各自職責(zé)范圍內(nèi)的檢查情況總結(jié)報(bào)至委醫(yī)政醫(yī)管科108室。

　　提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案 7

　　醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)教科、護(hù)理部、院感科、門(mén)診辦等職能部門(mén)行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。

　　科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

　　醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。

　　醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。

　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容

　　1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

　　2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位(急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等)的管理。

　　3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

　　4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

　　三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

　　(一)醫(yī)療技術(shù)的管理

　　醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開(kāi)展的科室到醫(yī)教科申報(bào)，初步審核后，報(bào)請(qǐng)?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

　　(二)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

　　1.醫(yī)教科、護(hù)理部、門(mén)診部等職能部門(mén)實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

　　2.科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

　　3.醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的.問(wèn)題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。

　　四、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)

　　監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每季召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出具體的改進(jìn)措施。

　　提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案 8

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)技科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的監(jiān)督考核、動(dòng)態(tài)監(jiān)管和科學(xué)評(píng)價(jià)，建立健全并深化落實(shí)系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)控制體系和評(píng)價(jià)辦法，不斷提升醫(yī)院規(guī)范化和科學(xué)化管理水平，在《醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定的基礎(chǔ)上制定本方案。

　　一、目的

　　（一）建立質(zhì)量與安全管理的長(zhǎng)效管理和考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)，逐步形成醫(yī)院質(zhì)量文化。

　�。ǘ�）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量與安全監(jiān)督與評(píng)價(jià)，不斷提升質(zhì)量與安全管理水平。

　�。ㄈ�）建立質(zhì)量與安全管理的院科兩級(jí)管理體系，加強(qiáng)科室間溝通協(xié)作，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與安全管理信息的有效傳遞。

　�。ㄋ模┒酱俑骺剖裔t(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理小組認(rèn)真履行崗位職責(zé)，全面落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。

　　二、xx縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系（附件1-2）

　　醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系，是系統(tǒng)的評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平的重要依據(jù)。通過(guò)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全相關(guān)指標(biāo)的收集、統(tǒng)計(jì)和分析，充分運(yùn)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)等規(guī)范的質(zhì)量管理手段，全面掌控我院各相關(guān)臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元的質(zhì)量與安全管理和實(shí)施情況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全的科學(xué)化管理和持續(xù)改進(jìn)。

　　三、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核體系(附件3-18)

　　實(shí)施綜合質(zhì)量目標(biāo)管理，是狠抓醫(yī)院自身建設(shè)，規(guī)范醫(yī)院管理，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與安全指標(biāo)體系與科室規(guī)范管理有效結(jié)合，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的重要手段，是切實(shí)落實(shí)“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的有力舉措。

　　我院的綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核體系本著實(shí)事求是、合理規(guī)范、操作性強(qiáng)、便于考核評(píng)價(jià)和橫向比較的原則設(shè)計(jì)。

　�。ㄒ唬┡R床醫(yī)技科室、護(hù)理單元綜合質(zhì)量考核體系滿(mǎn)分100分，由科室管理與服務(wù)質(zhì)量、質(zhì)量指標(biāo)三方面內(nèi)容組成。

　�。ǘ�）考核指標(biāo)分三檔賦分，醫(yī)院下達(dá)的相關(guān)質(zhì)量與安全指標(biāo)計(jì)為二檔，上浮一定比例計(jì)為一檔，下降一定比例計(jì)為三檔。賦分比例為：一檔100%、二檔80%、三檔60%。必須達(dá)到的指標(biāo)不分檔，按照一檔計(jì)分；一票否決指標(biāo)不賦予分值，其他相關(guān)內(nèi)容另外設(shè)立加分指標(biāo)。

　�。ㄈ�）重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)與薄弱環(huán)節(jié)：作為我院質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容，在綜合質(zhì)量管理考核中執(zhí)行更加嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.重點(diǎn)部門(mén)：麻醉科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、內(nèi)鏡室、血液凈化、產(chǎn)房、新生兒監(jiān)護(hù)室、供應(yīng)室、感染/肝病科。

　　2.關(guān)鍵環(huán)節(jié)：

　　2.1急診綠色通道的管理；

　　2.2急、危重癥及跌倒壓瘡等患者的管理；

　　2.3毒、麻、精藥品管理；

　　2.4檢驗(yàn)標(biāo)本的采集以及危急值報(bào)告登記管理；

　　2.5影像檢查中患者安全和隱私的防護(hù)管理；

　　2.6醫(yī)療、護(hù)理核心制度落實(shí)；

　　2.7患者十大安全目標(biāo)的.管理；

　　2.8手術(shù)前后的護(hù)理管理；

　　2.9入院（轉(zhuǎn)科）護(hù)理；

　　2.10出院護(hù)理；

　　2.11健康教育；

　　2.12護(hù)理查對(duì)落實(shí)；

　　2.13各種管道的管理，如呼吸機(jī)、泌尿道插管、動(dòng)靜脈插管、引流管等；

　　2.14手術(shù)切口的管理；

　　2.15手衛(wèi)生管理；

　　2.16抗菌藥物應(yīng)用管理；

　　2.17多重耐藥菌管理；

　　3.薄弱環(huán)節(jié)

　　3.1節(jié)假日及夜間值班的質(zhì)量與安全管理；

　　3.2低年資工作人員的質(zhì)量與安全管理；

　　3.3特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）的質(zhì)量與安全管理。

　　四、考核及獎(jiǎng)勵(lì)辦法

　　（一）考核

　　1.月度考核：各相關(guān)職能部門(mén)根據(jù)職責(zé)分工，每月按照《xx縣人民醫(yī)院綜合質(zhì)量管理考核體系》進(jìn)行檢查考核，考核成績(jī)和考核具體情況，于每月10日前將各臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元的最終考核成績(jī)報(bào)財(cái)務(wù)科，實(shí)現(xiàn)考核成績(jī)與各科室、護(hù)理單元獎(jiǎng)金掛鉤。

　　2.季度考核：各相關(guān)職能部門(mén)根據(jù)《xx縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全指標(biāo)體系》和《xx縣人民醫(yī)院綜合質(zhì)量管理考核體系》，隨機(jī)抽取相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)，每季度組織一次全院范圍的專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量考核，考核成績(jī)計(jì)入當(dāng)月綜合質(zhì)量管理考核成績(jī)。

　　3.日�？己耍焊飨嚓P(guān)職能部門(mén)不定期根據(jù)醫(yī)院一段時(shí)期內(nèi)的工作重點(diǎn)，隨機(jī)開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)技科室及護(hù)理單元的抽查工作，被查科室成績(jī)計(jì)入當(dāng)月本科室綜合質(zhì)量管理考核成績(jī)。

　　4.滿(mǎn)意度調(diào)查：將滿(mǎn)意度調(diào)查與綜合質(zhì)量管理考核工作有機(jī)結(jié)合，出院患者滿(mǎn)意率是考核科室和護(hù)理單元醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)，滿(mǎn)分為10分，折算公式為：患者滿(mǎn)意率（%）×10。

　�。ǘ�）反饋

　　1.每月各相關(guān)職能部門(mén)組織召開(kāi)質(zhì)量管理專(zhuān)題會(huì)：分析本月質(zhì)量指標(biāo)值，查找問(wèn)題；并將本月各相關(guān)職能部門(mén)的檢查考核情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，對(duì)存在的質(zhì)量與安全問(wèn)題，由相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)整改，并對(duì)整改情況進(jìn)行追蹤；

　　2.每季度召開(kāi)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議，研究分析全院的質(zhì)量與安全問(wèn)題，探討解決方案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。

　　3.質(zhì)量檢查與考核結(jié)果在醫(yī)院辦公網(wǎng)上公布，對(duì)發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)、存在的缺陷、不良事件等在月會(huì)通報(bào)。

　　4.每季度由各相關(guān)職能部門(mén)匯總質(zhì)量與安全管理情況，出一期簡(jiǎn)報(bào)。

　�。ㄈ�）獎(jiǎng)懲辦法

　　1.臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元綜合質(zhì)量檢查與考核成績(jī)作為科主任、護(hù)士長(zhǎng)考核的重要依據(jù)。

　　2.臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元按照月度考核成績(jī)計(jì)算獎(jiǎng)金系數(shù)。

　�。�1）臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元考核成績(jī)?cè)?5分（含95分）以上者，獎(jiǎng)金系數(shù)為1。

　�。�2）臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元考核成績(jī)低于95分者，獎(jiǎng)金系數(shù)為考核成績(jī)95%。

　�。�3）當(dāng)該月有質(zhì)控辦組織的檢查時(shí)，臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元月度考核成績(jī)計(jì)算公式為：

　　月度考核成績(jī)=質(zhì)控辦檢查成績(jī)×60%＋日�？己顺煽�(jī)×40%。

　　4.一票否決項(xiàng)目?jī)H否決所在欄目的分值。

　　5.年終設(shè)置質(zhì)量與安全管理獎(jiǎng)，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)完成好并且質(zhì)量與考核成績(jī)前三名的科室、護(hù)理單元進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)辦法視年度質(zhì)量與安全管理情況另行規(guī)定。

　　6.質(zhì)量檢查考核結(jié)果年度排名后三位的科室、護(hù)理單元，取消其先進(jìn)科室評(píng)選資格，同時(shí)取消科主任、護(hù)士長(zhǎng)先進(jìn)個(gè)人評(píng)選資格。

　　提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案 9

　　為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，結(jié)合實(shí)際，制定本《方案》。

　　一、工作目標(biāo)

　　按照衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

　　二、機(jī)構(gòu)設(shè)置

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動(dòng)情況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及科室質(zhì)控小組。

　　三、人員配置

　　醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量管理、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任。各相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)日常管理工作。

　　科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，組長(zhǎng)由臨床科室以及藥物、護(hù)理、以及醫(yī)技等部門(mén)主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的負(fù)責(zé)人。成員由科室指定人員組成，并負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

　　四、工作職責(zé)

　�。ㄒ唬┽t(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：

　　1、按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施。

　　2、組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息。

　　3、制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。

　　4、制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。

　　5、建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。

　　6、落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。

　�。ǘ�）科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)日常具體工作。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

　　1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

　　2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

　　3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施。

　　4、定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施。

　　5、對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。

　　6、按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

　　五、制定質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)

　�。ㄒ唬┽t(yī)院運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)（質(zhì)量與安全目標(biāo)）

　　效率指標(biāo)：

　　1.出院患者平均住院日≤10天。

　　內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼科≤8天。

　　2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）。

　　醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：

　　1、醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%。

　　2、醫(yī)療安全不良事件每百?gòu)埓材陥?bào)告≥20件。

　　3、住院終末病歷甲級(jí)率（二級(jí)質(zhì)控）≥90%（無(wú)丙級(jí)病案）。

　　4、門(mén)診病歷合格率≥95%。

　　5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%。

　　6、出院病歷7日歸檔率100％。

　　7、法定傳染病報(bào)告率100％。

　　8、在崗人員三基三嚴(yán)考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓(xùn)覆蓋率≥95％。

　　9、住院超30天患者病情分析率100%。

　　10、出院患者隨訪(fǎng)率100%。

　　11、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，獲得會(huì)診結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。

　　12、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪(fǎng)視率100%。

　　13、麻醉死亡率≤0.02％。

　　14、產(chǎn)后出血率＜5%。

　　15、圍產(chǎn)兒死亡率＜15%。

　　16、嚴(yán)重外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達(dá)手術(shù)時(shí)的比率≥70％。

　　17、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

　　18、實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％。

　　醫(yī)技指標(biāo)：

　　1、CT檢查陽(yáng)性率≥60%（B）。

　　2、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50％。

　　3、危急值報(bào)告率100%。

　　臨床路徑與單病種管理：

　　1、對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于≥80%。

　　2、入組后完成率≥70%。

　　3、30天內(nèi)非計(jì)劃再次住院比例下降或合理。

　　4、非計(jì)劃再次手術(shù)比例下降或合理。

　　5、住院?jiǎn)尾》N管理各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)衛(wèi)生部基本要求。

　　重癥醫(yī)學(xué)：

　　1、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合標(biāo)準(zhǔn)≥90％。

　　2、符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。

　　臨床用血管理：

　　1、開(kāi)展成分輸血比例≥90％。

　　2、輸血申請(qǐng)單審核率100%。

　　麻醉科、手術(shù)室：

　　1、患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%。

　　2、麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%。

　　3、麻醉知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。

　　4、手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)際執(zhí)行率100%。

　　5、麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。

　　6、麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。

　　7、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%。

　　8、麻醉醫(yī)師對(duì)過(guò)程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%。

　　9、手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%。

　　10、手術(shù)知情同意書(shū)簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。

　　11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。

　　12、手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)估與再授權(quán)制度知曉率達(dá)100%。

　　13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。

　　14、術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。

　　15、涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。

　　放射科：

　　1、疑難病例分析與讀片會(huì)覆蓋科室人員≥80%。

　　2、X線(xiàn)報(bào)告單質(zhì)量合格率100％。

　　3、有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。

　　4、設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。

　　5、X線(xiàn)片保管達(dá)標(biāo)100％。

　　6、發(fā)報(bào)告及時(shí)率100％。

　　7、患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)滿(mǎn)意度100%。

　　8、相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100%。

　　9、大型X線(xiàn)設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50％，CT檢查陽(yáng)性率≥60％。

　　功能檢查科：

　　1、檢查單報(bào)告合格率100％。

　　2、發(fā)報(bào)告及時(shí)率100％。

　　3、相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100%。

　　檢驗(yàn)科：

　　1、所有開(kāi)展項(xiàng)目均常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實(shí)驗(yàn)中心組織的'室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績(jī)合格。

　　2、檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一，合格率≥95%。

　　3、生化、免疫急查項(xiàng)目≤2個(gè)小時(shí)出報(bào)告；臨檢項(xiàng)目≤30分鐘。

　　4、檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿(mǎn)足臨床診療的需求，時(shí)限符合率≥90%。

　�。ㄉ�化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日；血、尿、便急查開(kāi)始到出具報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；特殊檢查項(xiàng)目出具報(bào)告不超過(guò)2周時(shí)間。）

　　5、報(bào)告單審核率100%。

　　6、儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%。

　　7、POCT項(xiàng)目比對(duì)≥95%。

　　8、相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100%。

　　輸血科：

　　1、輸血科人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率≥95%。

　　2、血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%。

　　3、血液有效期內(nèi)使用率為100%。

　　4、輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。

　　5、各種血液管理合格率100%。

　　6、發(fā)血及時(shí)率100％。

　　7、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

　　8、受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。

　　9、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。

　　10、輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。

　　急診科：

　　1、危重病人搶救成功率≥80％。

　　2、門(mén)診處方合格率≥95％。

　　3、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥95％。

　　4、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)合格率≥90%。

　　5、實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％。

　　6、法定傳染病報(bào)告率100%。

　　7、急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)。

　　8、嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。

　　9、急診會(huì)診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)�業(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。

　　10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。

　　11、搶救物品完好率100%。

　　12、急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。

　　13、重大疫情、大批傷員搶救上報(bào)率100%。

　　14、急救人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于≥85%。

　　藥劑科：

　　1、處方正確執(zhí)行核對(duì)程序≥95%。

　　2、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng)）：

　�。�1）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。

　�。�2）門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。

　�。�3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%。

　�。�4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。

　　3、處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%。

　　4、不合理處方≤1%。

　　5、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

　　6、接受特殊級(jí)使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%。

　　7、接受限制級(jí)級(jí)使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。

　　醫(yī)務(wù)科：

　　1、每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100%。

　　2、每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100%。

　　3、新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管率100%。

　　4、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，合格率≥75%。

　　康復(fù)科：

　　1、對(duì)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄完整率100%。

　　2、康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄合格率100%。

　　2、康復(fù)治療有效率≥90%，年技術(shù)差錯(cuò)率≤1%，病歷和診療記錄書(shū)寫(xiě)合格率≥90%，住院患者康復(fù)功能評(píng)定率＞98%。住院平均住院日≤30%。

　　病案科：

　　1、患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率100%。

　　2、“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥98%，住院病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整、主要診斷的正確率100%。

　　3、出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范。

　　4、上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率≥95%。

　　5、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率95%。

　　7、年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%。

　　六、醫(yī)療質(zhì)量保障

　　1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科針對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)職業(yè)道德教育，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

　　2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足臨床工作需要。

　　醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開(kāi)展診療活動(dòng)。

　　醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

　　4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　5、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

　　6、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善門(mén)急診管理制度，規(guī)范門(mén)急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門(mén)急診專(zhuān)業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門(mén)急診服務(wù)流程，保證門(mén)急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門(mén)急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

　　7、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門(mén)協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

　　8、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

　　9、醫(yī)院其醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。

　　七、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣咚枷胍庾R(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

　　全面學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識(shí)。為使醫(yī)療管理落到實(shí)處，各級(jí)質(zhì)控組織加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化工作職責(zé)，認(rèn)真抓好落實(shí)。

　　（二）加強(qiáng)質(zhì)控管理、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。

　　各級(jí)質(zhì)控組織加強(qiáng)管理，定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

　　提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案 10

　　為全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，按照公立醫(yī)院綜合改革的要求，針對(duì)我院醫(yī)療服務(wù)中存在的實(shí)際問(wèn)題，制訂我院“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)實(shí)施方案，內(nèi)容如下：

　　一、活動(dòng)目標(biāo)

　　通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院行風(fēng)和隊(duì)伍建設(shè)，規(guī)范醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程，轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，改善就醫(yī)感受。同時(shí)建立規(guī)范有效的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管考核體系，形成安全溫馨的就醫(yī)格局，不斷提升縣域群眾的`就醫(yī)滿(mǎn)意度。

　　二、活動(dòng)方案

　　（一）開(kāi)展“轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)、提升服務(wù)質(zhì)量”為主題

　　的“窗口單位熱心服務(wù)年”活動(dòng)。

　　1.牽頭部門(mén)：院辦；參與部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。

　　2.活動(dòng)時(shí)間：20xx年（6-12月）

　　3.活動(dòng)方案：

　�。�1）專(zhuān)人定期檢查考核，每月通報(bào)；

　�。�2）被考核部門(mén)：導(dǎo)診、掛號(hào)收費(fèi)、住院及出院結(jié)算、藥房、門(mén)診、急診、放射、檢驗(yàn)、超聲等科室。

　�。�3）重點(diǎn)考核內(nèi)容：主動(dòng)服務(wù)、熱心服務(wù)、周到服務(wù)，普通話(huà)服務(wù)、零爭(zhēng)吵及零投訴。

　�。�4）結(jié)果處置：結(jié)果納入績(jī)效考核，有獎(jiǎng)又罰，年終評(píng)選“優(yōu)秀服務(wù)質(zhì)量窗口單位”，予以獎(jiǎng)勵(lì)。

　　（二）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)重點(diǎn)開(kāi)展“規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)。

　　1.活動(dòng)內(nèi)容：“慢病”門(mén)診診療規(guī)范；“危急值”處置規(guī)范；新技術(shù)新業(yè)務(wù)沙龍；應(yīng)急處置規(guī)范等。

　　2.活動(dòng)方案及時(shí)間：“慢病”門(mén)診診療規(guī)范和“危急值”處置規(guī)范列為全年重點(diǎn)考核；新技術(shù)新業(yè)務(wù)沙龍每月組織一次；應(yīng)急處置規(guī)范列為全年崗位練兵及技術(shù)比武活動(dòng)（另行通知）。

　�。ㄈ�）質(zhì)控科負(fù)責(zé)重點(diǎn)開(kāi)展“提高就醫(yī)患者滿(mǎn)意度”活動(dòng)。

　　1.活動(dòng)內(nèi)容：就醫(yī)群眾滿(mǎn)意度調(diào)查活動(dòng)；優(yōu)秀病歷評(píng)比。

　　2.活動(dòng)方案及時(shí)間：就醫(yī)群眾滿(mǎn)意調(diào)查全年開(kāi)展，每月通報(bào)，年終對(duì)滿(mǎn)意度高的科室予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)；優(yōu)秀病歷評(píng)比時(shí)間擬定于20xx年10月（具體方案另行通知）。

　　（四）護(hù)理部負(fù)責(zé)重點(diǎn)開(kāi)展“提高護(hù)理綜合服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)（方案另行通知）。

　�。ㄎ澹┽t(yī)院感染管理科、藥房聯(lián)合開(kāi)展“臨床合理用藥，提升服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)（方案另行通知，舉辦抗菌藥物及院感知識(shí)競(jìng)賽，時(shí)間擬定20xx年9月）

　�。�六）中醫(yī)管理科重點(diǎn)開(kāi)展“進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)藥工作，提升服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)（方案另行通知）。

　　（七）信息宣教科重點(diǎn)開(kāi)展“加強(qiáng)醫(yī)院宣傳，樹(shù)立醫(yī)院形象”活動(dòng)（方案另行通知，20xx年6月開(kāi)展主題征文及朗誦活動(dòng)）

　�。ò耍╅_(kāi)展多種形式的“志愿者”活動(dòng)。

　　由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科牽頭，團(tuán)支部協(xié)作，進(jìn)一步拓展志愿者活動(dòng)：

　　1.每月第四周星期六上午設(shè)立志愿者活動(dòng)日，開(kāi)展形式多樣的活動(dòng)。

　　2.開(kāi)展志愿者進(jìn)病房活動(dòng)，重點(diǎn)對(duì)孤寡老人給予生活方面的照顧和幫助。

　　3.開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員進(jìn)社區(qū)進(jìn)家庭活動(dòng)等。

　　三、組織管理

　　成立“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組：

　　組長(zhǎng)由xx院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)為xx、xx和xx副院長(zhǎng)，成員包括各職能科室負(fù)責(zé)人、各科室主任及護(hù)士長(zhǎng)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，xx副院長(zhǎng)擔(dān)任辦公室主任，負(fù)責(zé)安排和管理各項(xiàng)具體工作。

　　四、活動(dòng)時(shí)間

　　第一階段準(zhǔn)備部署：20xx年2-3月份。制定《“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)實(shí)施方案》，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，召開(kāi)全體職工大會(huì)。

　　第二階段組織實(shí)施：20xx年3－12月份。按照《“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)實(shí)施方案》，由牽頭職能科室進(jìn)一步制定完善具體活動(dòng)方案或細(xì)則，動(dòng)員和組織全院職工參與到本次活動(dòng)中。

　　第三階段總結(jié)交流：20xx年1月

　　對(duì)全年“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)，建立科學(xué)規(guī)范的長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制，并表彰在活動(dòng)中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人。

　　五、工作要求

　　1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，注重實(shí)效。各科室要提高對(duì)開(kāi)展“醫(yī)療服務(wù)提升年”活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、根據(jù)實(shí)際、精心組織、注重實(shí)效。對(duì)積極的科室予表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)消極不動(dòng)的科室要批評(píng)處罰。

　　2、積極參與，加強(qiáng)宣傳。各科室要讓每一位職工主動(dòng)參與到“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)中來(lái)。宣傳醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量管理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的好措施、好做法。宣傳涌現(xiàn)出的先進(jìn)典型，樹(shù)立良好的行業(yè)形象。

　　3、強(qiáng)化監(jiān)督，落實(shí)檢查。要重視群眾的投訴，接受各級(jí)人員督導(dǎo)的作用。領(lǐng)導(dǎo)小組不定期開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，并將結(jié)果納入年終績(jī)效考核，作為績(jī)效發(fā)放和評(píng)先評(píng)優(yōu)依據(jù)。

　　提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案 11

　　為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平，保證醫(yī)療安全，更好地為廣大患者服務(wù)，特制定本方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以病人為中心，創(chuàng)一流文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)；以改革為動(dòng)力，倡導(dǎo)競(jìng)爭(zhēng)、敬業(yè)、進(jìn)取精神；以人才培養(yǎng)為根本，努力提高全員素質(zhì)；以質(zhì)量治理為核心，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；以安全治理為重點(diǎn)，切實(shí)保障醫(yī)療安全；以目標(biāo)治理為主線(xiàn)，強(qiáng)化治理力度。努力完成各項(xiàng)醫(yī)療工作和任務(wù)。

　　二、目標(biāo)與任務(wù)

　　（一）院內(nèi)感染管理

　　加強(qiáng)院內(nèi)感染知識(shí)宣教和培訓(xùn)，強(qiáng)化院內(nèi)感染意識(shí)，成立院感控制機(jī)構(gòu)，完善科室工作措施，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。以“治療室、換藥室、手術(shù)室”為突破口，抓好重點(diǎn)部門(mén)的管理。規(guī)范抗生素的合理使用。

　　（二）醫(yī)療安全管理

　　各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立以院長(zhǎng)為首的醫(yī)療安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組，急診急救工作領(lǐng)導(dǎo)小組，充分發(fā)揮醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組的職能，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，嚴(yán)格各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)療安全知識(shí)宣教，深入學(xué)習(xí)崗位差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理辦法》及《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，嚴(yán)格落實(shí)差錯(cuò)事故登記上報(bào)制度。及時(shí)完善各種醫(yī)療文書(shū)，履行各項(xiàng)簽字手續(xù)，抓好門(mén)診觀察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅(jiān)持會(huì)診制度，認(rèn)真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發(fā)揮遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)作用，積極開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診。加強(qiáng)醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，避免醫(yī)患糾紛。

　�。ㄈ�）醫(yī)療質(zhì)量管理

　　不斷完善質(zhì)量控制體系，細(xì)化質(zhì)量控制方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行質(zhì)量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質(zhì)控職能，加大督導(dǎo)檢查力度。組建質(zhì)控辦，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責(zé)任到人，各質(zhì)控辦要定期或不定期對(duì)各科室進(jìn)行檢查指導(dǎo)，定期召開(kāi)例會(huì)，匯總檢查結(jié)果，找出問(wèn)題，及時(shí)整改。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)，努力提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。定期組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)門(mén)診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)，不斷增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，切實(shí)提高醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量。及時(shí)督導(dǎo)住院醫(yī)師按時(shí)完成各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄�；颊叱鲈汉蟛�歷應(yīng)在一個(gè)工作日內(nèi)完成。切實(shí)注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高，要求住院醫(yī)師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學(xué)性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實(shí)性。抓好住院病歷的'環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，成立醫(yī)院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開(kāi)展優(yōu)質(zhì)病歷評(píng)選活動(dòng)。

　�。ㄋ模┳o(hù)理質(zhì)量管理

　　建立護(hù)理治理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)。護(hù)理部在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下獨(dú)立開(kāi)展全院的護(hù)理工作。制定切實(shí)可行的護(hù)理工作計(jì)劃，定期督導(dǎo)落實(shí)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)護(hù)理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題加以整改。進(jìn)一步規(guī)范各種護(hù)理文書(shū)，根據(jù)具體疾病制定出合理的護(hù)理方案。以多種形式加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，包括到上級(jí)醫(yī)院輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，每月開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及“三基”考試。嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，嚴(yán)懲護(hù)理差錯(cuò)，護(hù)理責(zé)任人應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，勤檢查，重督導(dǎo)，竭力避免因護(hù)理失誤引起的醫(yī)療糾紛。

　�。ㄎ澹┽t(yī)技質(zhì)量管理

　　加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗(yàn)，不斷提高診斷水平。利用現(xiàn)有設(shè)備，搞好設(shè)備維護(hù)及保養(yǎng)，充分發(fā)揮每臺(tái)設(shè)備的使用價(jià)值。醫(yī)技科室要與臨床科室搞好協(xié)作關(guān)系，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)�；�驗(yàn)室要積極接受新知識(shí)、新技術(shù)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真做好各種檢查工作的登記、報(bào)表工作。

　　（六）深化構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

　　持續(xù)加強(qiáng)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》宣傳工作，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方合法權(quán)益，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，從源頭上強(qiáng)化醫(yī)療糾紛預(yù)防處置，充分利用醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，完善醫(yī)療糾紛多元化解機(jī)制。提高醫(yī)患的溝通能力。

　�。ㄆ撸┮�(guī)范服務(wù)行為，嚴(yán)肅查處各種過(guò)度醫(yī)療

　　嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格掌握住院指征和手術(shù)指征，堅(jiān)持開(kāi)展“三合理”督導(dǎo)檢查。尊重患者權(quán)利，重視人文關(guān)懷。嚴(yán)防過(guò)度檢查、過(guò)度用藥情況發(fā)生，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，嚴(yán)格執(zhí)行《西安市衛(wèi)生局醫(yī)務(wù)人員十條禁令》和“醫(yī)患雙方拒絕收受回扣紅包協(xié)議書(shū)”。

　　三、工作要求

　�。ㄒ唬└叨戎匾�，明確職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，是醫(yī)院管理的核心。狠抓醫(yī)療質(zhì)量安全全面提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的首要任務(wù)。各單位要制定醫(yī)院質(zhì)量管理實(shí)施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任分工。要有主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓的工作理念，強(qiáng)化制度管理，規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范和提高醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。不斷提高診療水平，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　�。ǘ�）加強(qiáng)督導(dǎo)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度、量化考核指標(biāo)，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，將檢查結(jié)果與績(jī)效分配，與職稱(chēng)晉升掛鉤，對(duì)出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量不良事件的部門(mén)和個(gè)人取消評(píng)優(yōu)評(píng)先和職稱(chēng)晉升的資格。局每年組織醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組專(zhuān)家對(duì)各單位醫(yī)療質(zhì)量管理工作開(kāi)展情況進(jìn)行全面評(píng)估檢查，對(duì)存在問(wèn)題的單位進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

　　（三）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固提升。各單位要總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的亮點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，做好宣傳報(bào)道，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要定期召開(kāi)全系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量的管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量核心制度，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理理念，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)工作落到實(shí)處。

　　提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案 12

　　一、工作目標(biāo)

　　20xx年至20xx年，各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)、各相關(guān)質(zhì)控中心、有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加大腫瘤診療管理工作力度，狠抓相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的落實(shí)，推動(dòng)腫瘤診療質(zhì)量和診療規(guī)范化水平進(jìn)一步提升，健全腫瘤診療管理制度，進(jìn)一步形成腫瘤診療質(zhì)量監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)腫瘤診療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。

　　二、工作措施

　　（一）推進(jìn)診療體系建設(shè)，提升腫瘤診療能力

　　1.加強(qiáng)腫瘤診療相關(guān)專(zhuān)科建設(shè)。根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕7號(hào)）要求，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔11014〕第30號(hào)）合理設(shè)置腫瘤科、內(nèi)科、外科、中醫(yī)科、放療科、病理科、藥劑科等相關(guān)科室。鼓勵(lì)有條件的中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置腫瘤科，開(kāi)展腫瘤診療工作，注重突出中醫(yī)藥特色。到20xx年基本形成布局合理、中西醫(yī)結(jié)合的腫瘤診療專(zhuān)科建設(shè)。

　　2.加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)對(duì)腫瘤診療相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)力度，強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高診斷能力，保證治療質(zhì)量。加強(qiáng)腫瘤患者護(hù)理人員的配備和培養(yǎng)，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

　　3.完善腫瘤診療服務(wù)體系。將腫瘤診療體系納入分級(jí)診療制度建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)等加大力度著力推進(jìn)。統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)腫瘤診療資源，明確綜合醫(yī)院、腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、病理診斷中心、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等的功能定位，加強(qiáng)協(xié)作和對(duì)口支援幫扶，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力，建立完善覆蓋腫瘤診療全周期、全過(guò)程的醫(yī)療服務(wù)體系。到20xx年，基本形成技術(shù)指導(dǎo)、上下聯(lián)通、分級(jí)診療、分工協(xié)作、中西醫(yī)協(xié)同的服務(wù)機(jī)制。

　　（二）優(yōu)化腫瘤診療模式，提高科學(xué)決策水平

　　1.落實(shí)指南規(guī)范和臨床路徑。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)有關(guān)診療指南（規(guī)范）技術(shù)操作規(guī)范和臨床路徑等。要根據(jù)腫瘤病理分型、分期、分級(jí)、分子生物學(xué)特征等，綜合患者一般情況、治療經(jīng)過(guò)，科學(xué)合理選擇手術(shù)、化療、放療、生物靶向治療、中醫(yī)藥等治療方式，制訂完善細(xì)化可操作的具體診療方案和臨床路徑，實(shí)施規(guī)范化診療。

　　2.推行“單病種、多學(xué)科”診療模式。按照《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕7號(hào)）要求，積極推行“單病種、多學(xué)科”診療理念,強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合、中西醫(yī)并重。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立完善相關(guān)診療制度流程，組織做好疑難病例和手術(shù)、特殊檢查討論，通過(guò)多學(xué)科討論制定綜合診療方案、多學(xué)科聯(lián)合查房共同監(jiān)測(cè)評(píng)估診療效果和病情進(jìn)展，共同實(shí)施相關(guān)檢查治療等方式提升治療效果。中醫(yī)醫(yī)院要積極推廣腫瘤中醫(yī)綜合診療模式、多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式，探索中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤的新思路、新方式和新模式。

　　3.強(qiáng)化知情同意要求。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格落實(shí)《民法典》第七編、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、臨床試驗(yàn)、特殊檢查、特殊治療等的，要求取得患者或家屬書(shū)面同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力和意識(shí)培養(yǎng)，提高溝通效果。要落實(shí)院務(wù)公開(kāi)要求，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站、機(jī)構(gòu)內(nèi)顯著位置公布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格、醫(yī)保政策等信息。

　�。ㄈ�）提高腫瘤診斷能力，促進(jìn)合理醫(yī)療檢査

　　1.加強(qiáng)相關(guān)科室建設(shè)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科、病理科能力建設(shè)，開(kāi)展有關(guān)醫(yī)療檢查項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx〕73號(hào)）辦理登記，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)控和管理，參加室間質(zhì)評(píng)，使用符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定的檢查檢驗(yàn)設(shè)備、診斷試劑。設(shè)置臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的，要按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔20xx〕194號(hào)）進(jìn)行管理。

　　2.加大對(duì)醫(yī)療檢查的監(jiān)管力度。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門(mén)、各相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心要將腫瘤相關(guān)醫(yī)療檢查作為重點(diǎn)，按照《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx〕29號(hào)）要求，探索建立重點(diǎn)監(jiān)控目錄和超常預(yù)警制度，及時(shí)預(yù)警并糾正不合理醫(yī)療檢查行為。對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。定期通報(bào)高值高頻檢查項(xiàng)目監(jiān)控情況，并與績(jī)效考核、評(píng)審評(píng)價(jià)、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立大型醫(yī)用設(shè)備檢查適宜性點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)檢查的適應(yīng)證、必要性、檢查結(jié)果陽(yáng)性率等進(jìn)行評(píng)估并在機(jī)構(gòu)內(nèi)公示結(jié)果。

　　3.規(guī)范實(shí)施醫(yī)療檢查項(xiàng)目。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)有關(guān)診療指南（規(guī)范）臨床路徑等，按照診療必需的原則為患者實(shí)施醫(yī)療檢查。風(fēng)險(xiǎn)較大、缺乏診療指南（規(guī)范）或臨床路徑支持的醫(yī)療檢查項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)有相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，并經(jīng)科室討論后實(shí)施。科室討論過(guò)程須有詳細(xì)文字記錄，相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心可對(duì)討論記錄進(jìn)行不定期抽檢，組織專(zhuān)家進(jìn)行檢查評(píng)估。要求相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦級(jí)別等因素，制作檢查項(xiàng)目分級(jí)管理目錄，明確不同級(jí)別檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的具體管理要求。到20xx年底，初步形成北京市腫瘤診療檢查項(xiàng)目分級(jí)管理目錄。

　　4.建立健全醫(yī)療檢查協(xié)作機(jī)制。接診或收治患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)）無(wú)法開(kāi)展的醫(yī)療檢查項(xiàng)目，可通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、委托第三方等方式實(shí)施。經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)委托或購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，外送樣本請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療檢查的，應(yīng)當(dāng)深入了解其資質(zhì)能力等并簽訂合作協(xié)議，明確合作項(xiàng)目、雙方權(quán)責(zé)，以及樣本采集運(yùn)送、費(fèi)用收取和結(jié)果反饋流程等。委托第三方開(kāi)展的醫(yī)療檢查，經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將知情同意書(shū)、檢查單（醫(yī)囑）檢查結(jié)果等記入（存入）患者病歷。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托第三方的，醫(yī)療檢查相關(guān)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員不得以任何形式誘導(dǎo)、暗示、強(qiáng)制患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外指定地點(diǎn)接受檢查、治療并從中謀取不正當(dāng)利益。

　�。ㄋ模�強(qiáng)化腫瘤用藥管理，提高用藥規(guī)范化水平

　　1.規(guī)范抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用

　　1.1應(yīng)用原則

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要按照《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)函〔20xxB87號(hào)）等，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，合理使用抗腫瘤藥物。鼓勵(lì)優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物目錄、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中收錄、國(guó)家醫(yī)保談判或招標(biāo)采購(gòu)涉及的藥品�？鼓[瘤藥物臨床應(yīng)用原則上須遵循臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說(shuō)明書(shū)等。

　　1.2明確用藥依據(jù)

　　使用抗腫瘤藥物前，應(yīng)當(dāng)取得病理診斷支持。對(duì)于有明確作用靶點(diǎn)的藥物，應(yīng)當(dāng)取得靶點(diǎn)檢測(cè)支持。個(gè)別難以進(jìn)行病理診斷的腫瘤，可以依據(jù)相關(guān)診療規(guī)范（指南）等進(jìn)行臨床診斷。

　　1.3超說(shuō)明書(shū)使用

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)在尚無(wú)更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可使用藥品說(shuō)明書(shū)中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)管理制度，對(duì)抗腫瘤藥物超說(shuō)明書(shū)應(yīng)用進(jìn)行嚴(yán)格管理。

　　特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納的證據(jù)級(jí)別依次是，其他國(guó)家或地區(qū)藥品說(shuō)明書(shū)中批準(zhǔn)的用法、國(guó)際權(quán)威學(xué)協(xié)會(huì)或組織發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南，國(guó)家級(jí)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南和臨床路徑等。

　　2.加強(qiáng)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理和采購(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》及其實(shí)施條例、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)C201D11號(hào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx114號(hào)）等，加強(qiáng)抗腫瘤藥物全過(guò)程管理。要建立抗腫瘤藥物遴選和評(píng)估制度，開(kāi)展臨床綜合評(píng)價(jià)，緊密結(jié)合臨床需求制定并定期調(diào)整抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄，制定抗腫瘤藥物分級(jí)管理目錄，依據(jù)醫(yī)師條件授予相應(yīng)級(jí)別的抗腫瘤藥物處方權(quán)。各相關(guān)質(zhì)控中心要科學(xué)設(shè)定監(jiān)管指標(biāo)，通過(guò)治療效果評(píng)估、處方點(diǎn)評(píng)等方式加強(qiáng)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理，定期評(píng)估并公布應(yīng)用情況。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極參加衛(wèi)生健康行政部門(mén)組織的抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)。

　　3.嚴(yán)格外購(gòu)藥品使用管理。臨床診療必需但未納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)目錄的藥品，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序納入本機(jī)構(gòu)目錄采購(gòu)使用。因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確需使用本機(jī)構(gòu)目錄以外藥品的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序，由藥學(xué)部門(mén)臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。臨床急需但短時(shí)間內(nèi)無(wú)法采購(gòu)的，臨床科室應(yīng)當(dāng)組織討論，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后開(kāi)具處方。同時(shí)要充分告知外購(gòu)藥品的必要性、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保政策、存在風(fēng)險(xiǎn)等，取得患者或家屬書(shū)面同意。外購(gòu)藥品使用情況要記入病歷。嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以任何形式誘導(dǎo)、暗示、強(qiáng)制患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外指定地點(diǎn)購(gòu)買(mǎi)藥品并從中謀取不正當(dāng)利益。

　　4.加大重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理力度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定形成本機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄，按照政務(wù)公開(kāi)、院務(wù)公開(kāi)等要求予以公布。對(duì)納入目錄的藥品要做好處方審核和點(diǎn)評(píng)，加強(qiáng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果公示、反饋，進(jìn)一步規(guī)范處方行為。對(duì)用藥不合理問(wèn)題突出的藥品品種，采取排名通報(bào)、限期整改、清除出本機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄等措施，保證合理用藥。

　�。ㄎ澹┘訌�(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，規(guī)范開(kāi)展臨床試驗(yàn)和臨床研究

　　1.建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生健康委令第1號(hào)）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立相關(guān)管理制度，制定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時(shí)調(diào)整。開(kāi)展腫瘤診療相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)具有符合要求的診療科目、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員實(shí)施與其專(zhuān)業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，并納入個(gè)人專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案管理。

　　2.規(guī)范限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證和評(píng)估制度。擬首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)通過(guò)本機(jī)構(gòu)技術(shù)能力和安全保障能力論證。對(duì)限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)要進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，對(duì)患者實(shí)施前，臨床科室應(yīng)當(dāng)組織討論，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，充分告知必要性、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保政策、存在風(fēng)險(xiǎn)和替代方案等，取得書(shū)面同意后進(jìn)行。

　　3.嚴(yán)格臨床試驗(yàn)、臨床研究管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)臨床試驗(yàn)、研究者發(fā)起的臨床研究質(zhì)量保障和全流程管理，建立健全組織體系、質(zhì)量體系和利益沖突防范機(jī)制等，保障其科學(xué)、規(guī)范、有序開(kāi)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員開(kāi)展臨床試驗(yàn)、研究者發(fā)起的.臨床研究，要經(jīng)過(guò)科學(xué)性審查和倫理審查，堅(jiān)持知情同意原則，嚴(yán)禁違規(guī)向受試者或研究對(duì)象收取與研究相關(guān)的費(fèi)用，同時(shí)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立項(xiàng)的研究者發(fā)起的臨床研究項(xiàng)目，應(yīng)在國(guó)家醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)完成登記方可開(kāi)展研究。臨床試驗(yàn)應(yīng)遵照藥物臨床試驗(yàn)相關(guān)規(guī)定。禁止類(lèi)醫(yī)療技術(shù)、安全性有效性不確切的醫(yī)療技術(shù)，以及未經(jīng)審批注冊(cè)的藥品、醫(yī)療器械,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開(kāi)展臨床應(yīng)用。

　�。�六）豐富腫瘤診療服務(wù)內(nèi)涵，加強(qiáng)人文關(guān)懷

　　1.推進(jìn)腫瘤早期篩查。市腫瘤治療質(zhì)控中心、市體檢質(zhì)控中心、北京婦幼保健院等應(yīng)針對(duì)適宜腫瘤病種制訂完善篩查指南，明確安全、有效、經(jīng)濟(jì)的篩查方法，要廣泛開(kāi)展培訓(xùn)和科普宣傳，提高腫瘤早期識(shí)別能力和機(jī)會(huì)性篩查水平，促進(jìn)早診早治。

　　2.保障腫瘤患者日常診療需求。重視腫瘤患者日常診療服務(wù)需求。建立健全腫瘤患者基礎(chǔ)疾病、并存病、并發(fā)癥診療相關(guān)科室與腫瘤診療科室會(huì)診溝通機(jī)制，加強(qiáng)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員腫瘤疾病基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，鼓勵(lì)針對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題組建協(xié)作小組，聯(lián)合提供專(zhuān)業(yè)、規(guī)范、有針對(duì)性的日常診療服務(wù)。

　　3.關(guān)注患者心理社會(huì)需求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式，關(guān)心患者心理變化，關(guān)注其心理社會(huì)需求，提供心理支持。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)務(wù)社工和志愿者服務(wù)，為有需求的患者爭(zhēng)取社會(huì)資源提供幫助。

　　4.加強(qiáng)全程管理。加強(qiáng)腫瘤患者的健康教育和隨訪(fǎng)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”,提供腫瘤用藥、并發(fā)癥和注意事項(xiàng)等咨詢(xún)指導(dǎo)。將姑息治療理念融入腫瘤診療全過(guò)程，選擇適宜的治療方式,加強(qiáng)功能康復(fù)、長(zhǎng)期護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持，提高癌痛控制意識(shí)和水平，推進(jìn)安寧療護(hù)，提高腫瘤患者生存質(zhì)量。

　　5.做好科普宣傳。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大科普宣教力度，普及腫瘤防治知識(shí)，實(shí)事求是、客觀宣傳診療效果，引導(dǎo)公眾樹(shù)立正確、理性的健康觀、生命觀，促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的形成。要重點(diǎn)開(kāi)展有關(guān)法律法規(guī)、管理規(guī)定要求的宣傳，提高腫瘤患者及家屬政策知曉率和虛假宣傳、違法違規(guī)診療行為辨識(shí)能力。要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療廣告宣傳有關(guān)規(guī)定，不得虛假宣傳、夸大效果、誘導(dǎo)檢查治療。

　　三、工作要求

　　（一）提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

　　各單位、各部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展腫瘤診療質(zhì)量提升行動(dòng)的重要意義，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感、緊迫感，以對(duì)人民健康高度負(fù)責(zé)的態(tài)度抓好落實(shí)。要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，圍繞“接訴即辦”群眾反映的腫瘤診療方面的突出問(wèn)題，細(xì)化工作措施，明確責(zé)任分工，廣泛凝聚行業(yè)力量，推進(jìn)工作有序開(kāi)展。各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局要制定印發(fā)本區(qū)工作方案并部署實(shí)施，完善本區(qū)腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系，組建相應(yīng)級(jí)別的腫瘤專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心開(kāi)展腫瘤質(zhì)量管理與控制工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系建設(shè)，進(jìn)一步提升腫瘤診療質(zhì)量安全意識(shí)，持續(xù)提高服務(wù)能力和水平。

　�。ǘ�）建立健全管理制度

　　各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，各相關(guān)質(zhì)控中心要指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強(qiáng)日常監(jiān)管。重點(diǎn)針對(duì)本行動(dòng)計(jì)劃，制定完善會(huì)診討論制度、抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方合作制度、限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度、臨床試驗(yàn)和臨床研究管理制度等，進(jìn)一步實(shí)化、細(xì)化相關(guān)管理要求和工作流程。各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局要指導(dǎo)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于20xx年的年底前制定完善相關(guān)制度規(guī)范。

　�。ㄈ�）開(kāi)展培訓(xùn)指導(dǎo)

　　各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局、各相關(guān)質(zhì)控中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大腫瘤診療相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核力度，定期開(kāi)展相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)。北京醫(yī)師協(xié)會(huì)要將相關(guān)內(nèi)容納入腫瘤診療相關(guān)醫(yī)師定期考核，培訓(xùn)考核內(nèi)容包括腫瘤診療管理相關(guān)法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、規(guī)范性文件、診療指南（規(guī)范）臨床路徑、用藥指導(dǎo)原則等。市腫瘤質(zhì)控中心要組建腫瘤診療管理專(zhuān)家委員會(huì)，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、同行評(píng)議等，各相關(guān)質(zhì)控中心要積極協(xié)同，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍力量。

　�。ㄋ模┘哟蟊O(jiān)管力度

　　市、區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)要將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)違法違規(guī)開(kāi)展腫瘤診療、臨床試驗(yàn)等作為衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的重點(diǎn)，加大監(jiān)督檢查力度，對(duì)違法違規(guī)行為要建立臺(tái)賬，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。各相關(guān)質(zhì)控中心要將腫瘤診療作為醫(yī)療管理工作的重點(diǎn)，組織專(zhuān)家加大質(zhì)控力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要持續(xù)跟蹤，督促整改到位。

　　（五）做好總結(jié)宣傳

　　各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局、各相關(guān)質(zhì)控中心要建立定期總結(jié)報(bào)告制度，將轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作落實(shí)情況及時(shí)上報(bào)市衛(wèi)生健康委。要加強(qiáng)行動(dòng)計(jì)劃和工作成效宣傳，營(yíng)造良好輿論氛圍。在工作中注重發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，組織借鑒推廣，推動(dòng)形成制度性安排，進(jìn)一步健全腫瘤診療管理制度體系。

　　提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案 13

　　持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，是衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)，對(duì)當(dāng)前構(gòu)建分級(jí)診療體系等改革措施的落實(shí)和醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要意義。為了進(jìn)一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法，充分發(fā)揮信息化管理的積極作用，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)化、精細(xì)化水平提高不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化程度，更好地保障廣大人民群眾的身體健康和生命安全，制定本方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　全面貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》各項(xiàng)要求，堅(jiān)持以人民健康為中心，構(gòu)建便民、利民、惠民的醫(yī)療服務(wù)體系，全面建立高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高全市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。

　　二、工作目標(biāo)

　　2023到年底，通過(guò)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，落實(shí)醫(yī)療核心制度，切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，落實(shí)各項(xiàng)監(jiān)督措施，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力和群眾滿(mǎn)意度，保障人民群眾健康權(quán)益。

　　三、主要內(nèi)容

　　(一)全面提升服務(wù)質(zhì)量

　　1 .全面提升醫(yī)療服務(wù)能力

　　加強(qiáng)機(jī)構(gòu)管理、強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)、優(yōu)化服務(wù)流程。加強(qiáng)預(yù)約診療、優(yōu)化門(mén)急診和出入院服務(wù)。深入開(kāi)展同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢驗(yàn)、檢查結(jié)果互認(rèn)工作。強(qiáng)化老年常見(jiàn)慢性病診治，開(kāi)設(shè)老年病門(mén)診。提升服務(wù)能力，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。積極發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提升機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力和質(zhì)量。繼續(xù)實(shí)施進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃深入抓好改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)的鞏固與完善。堅(jiān)持以問(wèn)題為導(dǎo)向，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)中的〃堵點(diǎn)〃、〃難點(diǎn)〃問(wèn)題，鞏固和完善預(yù)約診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療等制度和多學(xué)科聯(lián)合診療、日間手術(shù)等創(chuàng)新模式，促進(jìn)管理精細(xì)化、流程一體化、服務(wù)多樣化。

　　2 .加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)

　　實(shí)施〃十四五〃臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)工程,進(jìn)一步加強(qiáng)臨床專(zhuān)科能力建設(shè)，促進(jìn)公立醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和均5衡布局，全面提升醫(yī)療服務(wù)能力和水平�！ㄊ�四五〃期間每年?duì)巹?chuàng)個(gè)臨床5；重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目；每年至少建設(shè)個(gè)市級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科每個(gè)縣(市、區(qū))1每年至少建設(shè)個(gè)縣級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科。以市級(jí)綜合醫(yī)院為基礎(chǔ)，縣級(jí)綜合和各專(zhuān)科醫(yī)院為補(bǔ)充，重點(diǎn)圍繞腫瘤、心內(nèi)、胸外、普外、呼吸、產(chǎn)科、麻醉、重癥、骨科、兒科、病理、檢驗(yàn)、影像等基礎(chǔ)專(zhuān)科加強(qiáng)建設(shè),通過(guò)加強(qiáng)人才培養(yǎng)MDL和基礎(chǔ)投入，推廣內(nèi)鏡介入等微創(chuàng)手術(shù)和中西醫(yī)結(jié)合等新診療模式，加強(qiáng)質(zhì)量安全管理等方式，提升專(zhuān)科服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，形成覆蓋居民常見(jiàn)病、多發(fā)病的專(zhuān)科服務(wù)體系。

　　3 .實(shí)施城市醫(yī)療專(zhuān)科聯(lián)盟工程

　　以提高衛(wèi)生健康供給質(zhì)量和服務(wù)水平為核心，社會(huì)需求為導(dǎo)向，本著政府主導(dǎo)、堅(jiān)持公益、自愿結(jié)合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源下沉、連續(xù)發(fā)展、群眾受益標(biāo)準(zhǔn)，按照專(zhuān)科特色，組建由市級(jí)三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭，其他若干家醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等為成員的城市醫(yī)療聯(lián)盟。為中心城區(qū)居民提供疾病預(yù)防、診斷、治療、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理、健康管理等一體化、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)現(xiàn)市級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)綜合管理與運(yùn)營(yíng)平臺(tái)與區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)互聯(lián)互通,開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程教育、培訓(xùn)等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，深入推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，提高基層?jì)D幼保健服務(wù)能力。

　�。ǘ�）全面提升醫(yī)療質(zhì)量

　　4 .認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度

　　細(xì)化并嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，確�；颊甙踩�和同質(zhì)化醫(yī)療管理。推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作,提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)功能，建立門(mén)診電子病歷系統(tǒng)。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理,建立醫(yī)療技術(shù)管理制度和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄，做好限制類(lèi)技術(shù)的正（SoP）確評(píng)估和備案管理，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)組織專(zhuān)家制定標(biāo)準(zhǔn)操作程序,SOP

　　并開(kāi)展定期評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整管理目錄，修訂o5 .加強(qiáng)藥事管理，全面推進(jìn)臨床合理用藥

　　完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理組織體系，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理。加強(qiáng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)信息化建設(shè),規(guī)范電子處方管理。落實(shí)《處方管理辦法》，深化處方點(diǎn)評(píng)工作。嚴(yán)格規(guī)范臨床用藥，貫徹執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。加強(qiáng)中藥質(zhì)量的控制與監(jiān)測(cè)，規(guī)范中成藥、中藥飲片的質(zhì)量管理。

　　6 .全面加強(qiáng)護(hù)理管理與質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

　　確立護(hù)理管理組織體系。加強(qiáng)護(hù)理人力資源管理。根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立可追溯機(jī)制。突出護(hù)理安全管理重要性。強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)后勤支持保障。結(jié)合實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

　�。ㄈ�）全面提升安全質(zhì)量

　　7 .落實(shí)患者安全目標(biāo)，保障臨床用血安全

　　促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件實(shí)施嚴(yán)密的院內(nèi)防范措施。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。建立和完善特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。加強(qiáng)臨床用血管理，提高臨床合理用血水平。全面貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》。二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)，履行管理職能。臨床輸血職能管理部門(mén)履行管理職責(zé)、臨床輸血病歷完整、規(guī)范。

　　8 .加強(qiáng)全員全流程醫(yī)院感染預(yù)防與控制

　　全面提升醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制與管理工作，嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》各項(xiàng)要求。建立醫(yī)院感染管理組織，工作制度落實(shí)到位。預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)室、普通病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、產(chǎn)房、采血室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心、洗衣房等部門(mén)的院感防控管理。獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)職人員。感染性疾病科設(shè)置符合要求，功能完備，發(fā)揮重要作用。

　　9 .開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)

　　進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識(shí),強(qiáng)化內(nèi)部管理、加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè),嚴(yán)厲打擊漠視和損害群眾健康權(quán)益的行為，保障人民群眾權(quán)益，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案》要求，通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)，嚴(yán)肅查處違反相關(guān)法律法規(guī)、診療技術(shù)規(guī)范，損害人民群眾利益的`醫(yī)療行為，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)正規(guī)醫(yī)療服務(wù)的制度規(guī)范，營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，進(jìn)一步整頓和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)秩序,推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

　　四、實(shí)施步驟

　　20233-9（一）第一階段（年月）

　　20233-51.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查（年月）

　　各縣（市、區(qū)）對(duì)照要求進(jìn)行全面自查。認(rèn)真梳理本單位服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量和安全質(zhì)量等方面存在的問(wèn)題。以問(wèn)題為導(dǎo)向，立即按照有關(guān)要求整改到位。

　　2 20236-7.督查與檢查（年月）

　　各縣（市、區(qū)）要對(duì)管轄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量和安全質(zhì)量提升情況開(kāi)展督查與檢查。重點(diǎn)對(duì)群眾反應(yīng)較多、患者量較大、自查能力開(kāi)展不積極的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行暗訪(fǎng)督查，對(duì)于整改提升不到位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)糾偏，督促整改。負(fù)責(zé)對(duì)市直及駐市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作開(kāi)展情況進(jìn)行暗訪(fǎng)督查。

　　3 20238-9.總結(jié)評(píng)估、回頭看（年月）

　　各縣（市、區(qū)）對(duì)轄區(qū)工作開(kāi)展情況進(jìn)行階段總結(jié)評(píng)估，并開(kāi)展〃回頭看〃，確保整改落實(shí)到位。將根據(jù)各縣（市、區(qū)）、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)開(kāi)展情況，組成專(zhuān)家督導(dǎo)組適時(shí)對(duì)各地開(kāi)展回頭看督導(dǎo)檢查。督導(dǎo)本著問(wèn)題導(dǎo)向、刀刃向內(nèi)、紅臉出汗、防患未然，查找問(wèn)題解決問(wèn)題，達(dá)到整體提高的目的。各縣（市、區(qū)）要宣傳、推廣專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)中涌現(xiàn)出的好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，樹(shù)立典型。

　�。�202310-12二）第二階段（年月）

　　在鞏固第一階段工作成果的基礎(chǔ)上，推動(dòng)服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量和安全質(zhì)量有效整合、全面提升。規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療管理質(zhì)量與控制水平、提升醫(yī)療服務(wù)能力、確保醫(yī)療安全。各縣市直及駐市醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量年活動(dòng)工作總結(jié) 于xx年xx月xx日前報(bào)送。

　　五、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣哒�治站位，完善工作機(jī)制

　　要從維護(hù)人民群眾健康權(quán)益的高度出發(fā)，提高政治站位，充分認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量管理與控制能力的重大意義，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),將提升醫(yī)療質(zhì)量管理與控制能力作為衛(wèi)生健康系統(tǒng)重點(diǎn)工作部署落實(shí)。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動(dòng)作為，問(wèn)題導(dǎo)向，細(xì)化整改措施，以本次活動(dòng)為契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提升自身服務(wù)能力和水平。

　　（二）嚴(yán)格監(jiān)管，狠抓工作落實(shí)

　　各縣（市、區(qū)），各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的指導(dǎo)和監(jiān)督，采取有力措施，對(duì)醫(yī)療工作推進(jìn)不力的進(jìn)行約談和通報(bào)。充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，廣泛征集線(xiàn)索，開(kāi)展暗訪(fǎng)工作。各縣（市、區(qū)）、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在狠抓落實(shí)上下功夫，有效落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)決防止走過(guò)場(chǎng)、做表面文章，確保工作取得實(shí)效。

　�。ㄈ�）標(biāo)本兼治，健全長(zhǎng)效機(jī)制

　　，各縣（市、區(qū)）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的管理與建設(shè)，增加人員，配置設(shè)備，改善條件，健全制度，嚴(yán)格管理,逐步建立規(guī)范化的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。對(duì)能夠解決的問(wèn)題，要立查立改、即知即改;對(duì)一時(shí)解決不了的，要盯住不放，持續(xù)整改。將醫(yī)院主體責(zé)任、行政部門(mén)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任進(jìn)一步壓實(shí)，長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制進(jìn)一步理順，監(jiān)管能力進(jìn)一步提升。

　　提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案 14

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作要求，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，落實(shí)主體責(zé)任，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。按照北京市統(tǒng)一部署，開(kāi)展朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”)，制定本方案。

　　一、組織管理

　　(一)朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)成立朝陽(yáng)區(qū)“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”工作小組。

　　工作小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)政醫(yī)管科。

　　(二)職責(zé)分工

　　1、醫(yī)政醫(yī)管科、醫(yī)管中心負(fù)責(zé)制定“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”方案，組織協(xié)調(diào)各相關(guān)部門(mén)整體推進(jìn)“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”進(jìn)程。負(fù)責(zé)督導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)血液透析室、院感、藥事管理、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、內(nèi)鏡室、實(shí)驗(yàn)室、口腔科等部門(mén)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量安全排查。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各相關(guān)部門(mén)督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)，梳理本機(jī)構(gòu)內(nèi)問(wèn)題、建立整改臺(tái)賬。對(duì)整治活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行行業(yè)內(nèi)通報(bào);負(fù)責(zé)指導(dǎo)區(qū)屬各醫(yī)療質(zhì)量控制與改進(jìn)中心開(kāi)展相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)項(xiàng)檢查等相關(guān)質(zhì)量管理工作，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制。

　　2、中醫(yī)科負(fù)責(zé)督導(dǎo)轄區(qū)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”。檢查并梳理中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題，按要求完成中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”信息匯總及工作報(bào)告。

　　3、基層衛(wèi)生科、社管中心負(fù)責(zé)督導(dǎo)轄區(qū)社區(qū)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”。檢查并梳理社區(qū)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題，按要求完成社區(qū)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”信息匯總及工作報(bào)告。

　　4、老年婦幼康復(fù)科、婦幼保健中心負(fù)責(zé)督導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)婦產(chǎn)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”。檢查并梳理婦產(chǎn)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題，重點(diǎn)對(duì)新生兒科、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)科(含產(chǎn)房)等部門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量安全排查。按要求完成婦產(chǎn)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”信息匯總及工作報(bào)告。

　　5、法監(jiān)科、衛(wèi)生監(jiān)督所負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況檢查，對(duì)“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題依法依規(guī)進(jìn)行處理。

　　二、整治范圍

　　整頓活動(dòng)的范圍：除部隊(duì)醫(yī)院以外的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二、三級(jí)醫(yī)院和開(kāi)展血液透析等項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　三、工作步驟

　　(一)部署動(dòng)員階段(20xx年2月20日至2月28日)

　　制定實(shí)施方案，召開(kāi)動(dòng)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)員會(huì)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)活動(dòng)方案進(jìn)行傳達(dá)學(xué)習(xí)，積極營(yíng)造活動(dòng)氛圍。各相關(guān)部門(mén)制定相應(yīng)詳細(xì)工作計(jì)劃、工作措施。

　　(二)自查提高階段(20xx年3月1日至3月10日)

　　各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要開(kāi)展院科兩級(jí)自查工作，于20xx年3月5日前完成機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全自查工作，于3月10日前向區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委上報(bào)自查總結(jié)報(bào)告，明確自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和改進(jìn)措施。同時(shí)要強(qiáng)化對(duì)艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重點(diǎn)感染性疾病的識(shí)別、監(jiān)測(cè)與管控，尤其對(duì)涉及操作范圍大、過(guò)程較復(fù)雜的有創(chuàng)操作患者，以及不同個(gè)體之間涉及體液接觸的相關(guān)臨床診療操作的患者，要加大對(duì)相關(guān)感染性病例的識(shí)別和管理力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅(jiān)決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)致的疾病傳播。

　　(三)督導(dǎo)檢查階段(20xx年3月6日至3月15日)

　　各相關(guān)部門(mén)按責(zé)任分工，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面梳理排查。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險(xiǎn)管理工作，加大對(duì)產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應(yīng)室、藥事管理等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的科室和部門(mén)的規(guī)范管理與風(fēng)險(xiǎn)防范專(zhuān)項(xiàng)督查力度。

　　(四)總結(jié)上報(bào)階段(20xx年3月16日至3月20日)

　　各相關(guān)部門(mén)于20xx年3月16日前完成責(zé)任范圍內(nèi)區(qū)域?qū)ｍ?xiàng)整頓活動(dòng)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改落實(shí)情況，匯總分析存在問(wèn)題及處理措施，形成活動(dòng)總結(jié)。于3月xx日前報(bào)“專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)”工作小組辦公室。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題實(shí)行“統(tǒng)一報(bào)備，銷(xiāo)號(hào)管理”。

　　四、工作要求

　　(一)充分提高認(rèn)識(shí)，落實(shí)主體責(zé)任。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)新形勢(shì)下做好醫(yī)療安全管理工作的重要性，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和緊迫感。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)作為醫(yī)療安全管理工作的第一責(zé)任人，要強(qiáng)化主體責(zé)任，建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理相關(guān)組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，制訂并嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)人員崗位職責(zé)，牢固樹(shù)立底線(xiàn)思維和“紅線(xiàn)”意識(shí)，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機(jī)制，周密安排、精心部署，認(rèn)真做好醫(yī)療安全管理各項(xiàng)工作。

　　(二)加強(qiáng)教育培訓(xùn)，營(yíng)造安全文化。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大宣傳培訓(xùn)力度，著力增強(qiáng)所有職工的醫(yī)療安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，重點(diǎn)關(guān)注新入職、實(shí)習(xí)、進(jìn)修、返聘、規(guī)范化培訓(xùn)等人員的崗前培訓(xùn)、崗間監(jiān)管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理;強(qiáng)化全員“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練教育，落實(shí)考核機(jī)制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平;形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報(bào)機(jī)制，開(kāi)展典型案例分析，營(yíng)造人人重視醫(yī)療安全、人人落實(shí)醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍。

　　(三)完善制度建設(shè)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理。

　　各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理與風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程;細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，建立醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，建立對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和管理機(jī)制。在活動(dòng)期間，認(rèn)真梳理各項(xiàng)制度的可行性、實(shí)時(shí)性和合規(guī)性，要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室安全風(fēng)險(xiǎn)管理，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的`問(wèn)題要采取積極有效的干預(yù)措施，及時(shí)消除安全隱患。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)不良事件等安全信息的監(jiān)測(cè)，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報(bào)告及處置工作。

　　(四)強(qiáng)抓制度落實(shí)，嚴(yán)格責(zé)任追究。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程、制度等，規(guī)范臨床服務(wù)行為，堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)療安全評(píng)價(jià)和監(jiān)管體系，充分運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)制度措施落實(shí)到位;要建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，對(duì)違法違規(guī)、違反制度規(guī)范等造成質(zhì)量安全事件的，要堅(jiān)決追究相關(guān)崗位人的責(zé)任。對(duì)工作中責(zé)任心不強(qiáng)、玩忽職守、工作疏漏、職責(zé)懈怠、違反操作規(guī)程等造成的各類(lèi)醫(yī)療差錯(cuò)和事故的責(zé)任人，要依法依規(guī)予以追究。

　　五、其它

　　(一)轄區(qū)內(nèi)各二、三級(jí)醫(yī)院將自查報(bào)告文字版和附件1、附件2(設(shè)置血液透析中心(室)的)按要求填寫(xiě)并加蓋單位紅章后，于20xx年3月10日前送至朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委行政服務(wù)大廳3號(hào)窗口(朝陽(yáng)區(qū)甜水園東里甲1號(hào))，電子版發(fā)至xxxx@163.com，注明單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式。

　　(二)轄區(qū)一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等其他類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)將自查報(bào)告和附件1、附件2(設(shè)置血液透析中心(室)的)按要求填寫(xiě)后，將電子版發(fā)至cxxxx@163.com，注明單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式。

　　(三)各相關(guān)部門(mén)于20xx年3月16日前將各自職責(zé)范圍內(nèi)的檢查情況總結(jié)報(bào)至委醫(yī)政醫(yī)管科108室。

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