【熱】事故調(diào)查報(bào)告
隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步,接觸并使用報(bào)告的人越來(lái)越多,我們?cè)趯?xiě)報(bào)告的時(shí)候要避免篇幅過(guò)長(zhǎng)。相信很多朋友都對(duì)寫(xiě)報(bào)告感到非?鄲腊,以下是小編整理的事故調(diào)查報(bào)告,僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。
事故調(diào)查報(bào)告 篇1
重慶市安監(jiān)局接報(bào)后,根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《重慶市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定及市領(lǐng)導(dǎo)的批示,成立了由市安監(jiān)局牽頭,市監(jiān)察局、市運(yùn)管局、市交巡警總隊(duì),長(zhǎng)壽區(qū)安監(jiān)局、監(jiān)察局、總工會(huì)為成員的滬渝高速重慶段“2.15”較大道路交通事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組)。邀請(qǐng)長(zhǎng)壽區(qū)人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則,經(jīng)過(guò)調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的`處理建議和事故防范及整改措施建議,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故基本情況
(一)事故單位基本情況
重慶市琦振物流有限公司,注冊(cè)地:重慶市長(zhǎng)壽區(qū)桃源支路6號(hào)5棟1X9。注冊(cè)資本:伍拾萬(wàn)元整。成立時(shí)間:20xx年9月22日。經(jīng)營(yíng)范圍:普通貨運(yùn),貨物專用運(yùn)輸(集裝箱)、貨物專用運(yùn)輸(罐式)等。該公司取得有企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證、道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證等證照。法定代表人:黃文波。
(二)當(dāng)事人基本情況
田xx,男,46歲;住址:重慶市長(zhǎng)壽區(qū)渡口村13組127號(hào);駕駛證號(hào):510221196802170838;交通方式:渝BM2858號(hào)車駕駛?cè);?zhǔn)駕車型A2。
陳xx,男,40歲;住址:四川省廣安市廣安區(qū)協(xié)興鎮(zhèn)向前村12組7號(hào);駕駛證號(hào):512925197402172818;交通方式:貴DAF939號(hào)車駕駛?cè);?zhǔn)駕車型C1。
汪xx,男,37歲;住址:重慶市墊江縣硯臺(tái)鎮(zhèn)大佛村6組;身份證號(hào):512322197810096832;交通方式:渝B2K502號(hào)車駕駛?cè)耍粶?zhǔn)駕車型C1。
向xx,女,39歲;住址:四川省廣安市廣安區(qū)協(xié)興鎮(zhèn)向前村12組7號(hào);身份證號(hào):522221197503081622;交通方式:貴DAF939號(hào)車乘車人。
陳xx,男,19歲;住址:四川省廣安市廣安區(qū)協(xié)興鎮(zhèn)向前村12組7號(hào);身份證號(hào):522221199511261614;交通方式:貴DAF939號(hào)車乘車人。
陳xx,女,20歲;住址:四川省廣安市廣安區(qū)協(xié)興鎮(zhèn)向前村12組7號(hào);身份證號(hào):522221199406221629;交通方式:貴DAF939號(hào)車乘車人。
徐xx,男,36歲;住址:重慶市墊江縣高峰鎮(zhèn)建興村6組9號(hào);身份證號(hào):512322197901195297;交通方式:渝B2K502號(hào)車乘車人。
(三)車輛基本情況
渝BM2858罐車,車主:重慶琦振物流有限公司;地址:重慶市長(zhǎng)壽區(qū)桃源支路6號(hào)5棟1X9;登記日期:20xx年4月21日;保險(xiǎn)單號(hào):PDAA2014500100000122993(太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司)。
貴DAF939號(hào)小型轎車,車主:陳xx;地址:銅仁市碧江區(qū)新華中路301號(hào)附5號(hào);登記日期:20xx年11月11日;保險(xiǎn)單號(hào):12107993900054036692(平安保險(xiǎn)公司)。
渝B2K502號(hào)輕倉(cāng)柵式貨車,車主:江xx;地址:重慶市渝中區(qū)長(zhǎng)江二路156號(hào)附2號(hào)3X3;登記日期:20xx年09月02日;保險(xiǎn)單號(hào):65101080220140022151(太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn))。
(四)道路和交通環(huán)境基本情況
事故現(xiàn)場(chǎng)位于滬渝高速公路1763KM+700M,為單向通行的瀝青砼路面,單向設(shè)有三條行車道,其中左側(cè)車道寬3.75米、中間行車道寬3.75米、右側(cè)車道寬3.75米。可行駛路面總寬11.25米,進(jìn)出城方向設(shè)中央分隔帶分隔,寬1.8米。進(jìn)城方向小型車限速100KM/H,大型車限速80KM/H。出城方向,右側(cè)車道與中間行駛道限速80KM/H,左側(cè)車道限速100KM/H。事故發(fā)生時(shí)為夜間,雨,路面潮濕,進(jìn)城方向?yàn)橐话阕髲、轉(zhuǎn)彎半徑450米、視線良好,剛過(guò)坡底進(jìn)入上坡,事故地點(diǎn)位于江北區(qū)境內(nèi)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
20xx年2月15日,重慶市琦振物流有限公司駕駛?cè)颂镧鞅{駛渝BM2858號(hào)罐車由長(zhǎng)壽向重慶主城方向行駛。2時(shí)20分許當(dāng)行經(jīng)滬渝高速公路1763KM+700M處時(shí),車輛與中央分隔帶護(hù)欄發(fā)生碰撞后沖入對(duì)向車道與沿公路出城方向行駛的由駕駛?cè)岁恱x駕駛的貴DAF939號(hào)轎車和駕駛?cè)送魓x駕駛的渝B2K502號(hào)小型貨車發(fā)生碰撞。造成三車受損,渝BM2858號(hào)車駕駛?cè)颂镧鞅、渝B2K502號(hào)車駕駛?cè)送魓x、貴DAF939號(hào)車駕駛?cè)岁惤ㄜ、乘車人陳xx和向xx等5人死亡,貴DAF939號(hào)車乘車人陳xx和渝B2K502號(hào)車乘車人徐xx2人受傷,3車不同程度受損的道路交通事故。
(二)應(yīng)急救援
事故發(fā)生后,重慶市琦振物流有限公司和重慶市交通行政執(zhí)法總隊(duì)高速公路第一支隊(duì)二大隊(duì)啟動(dòng)了應(yīng)急響應(yīng),立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置,對(duì)事故路段展開(kāi)車輛疏導(dǎo)和警戒、管制活動(dòng),及時(shí)通知120到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故造成田琪兵、汪飛、陳建軍、陳飼源和向春仙5人死亡,陳怡、徐俊強(qiáng)2人受傷。直接經(jīng)濟(jì)損失400萬(wàn)元。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
駕駛?cè)颂飜x駕駛載物超過(guò)核定載質(zhì)量(核載12.9噸,實(shí)載36.88噸)的機(jī)動(dòng)車超速(時(shí)速89km/h,限速80km/h)行駛的行為,是造成此次道路交通事故的直接原因。
2.間接原因
間接原因主要為重慶市琦振物流有限公司企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位,主要表現(xiàn)為:
(1)安全教育培訓(xùn)不到位,未對(duì)田xx來(lái)進(jìn)行考核合格就安排其上崗作業(yè),未建立安全培訓(xùn)檔案;
(2)安全管理不到位,教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不力,事故發(fā)生時(shí)田琪兵超載超速行駛;
(3)事故隱患排查不到位,未采取有效措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除田琪兵超載超速行駛的事故隱患。
事故調(diào)查報(bào)告 篇2
20xx年4月20日6時(shí)20分左右,山河建設(shè)集團(tuán)有限公司在天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目工地,發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失227萬(wàn)元。事故發(fā)生后,該公司隱瞞不報(bào),直至4月26日死者家屬向有關(guān)部門(mén)舉報(bào),經(jīng)查實(shí),該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》(以下簡(jiǎn)稱安全生產(chǎn)法)、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)和天津市安委會(huì)下發(fā)的《生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書(shū)》(津安生督〔20xx〕2號(hào))的要求,經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn),20xx年5月21日成立了由區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管支隊(duì)及中新天津生態(tài)城管委會(huì)等部門(mén)組成的山河建設(shè)集團(tuán)有限公司“4·20”一般高處墜落死亡事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),并邀請(qǐng)區(qū)漢沽人民檢察院反瀆職侵權(quán)局派員參加,開(kāi)展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和事故瞞報(bào)過(guò)程,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
。ㄒ唬┦鹿蕟挝磺闆r
山河建設(shè)集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱山河公司)。
山河公司成立于1999年5月12日,為有限責(zé)任公司(私營(yíng))。注冊(cè)資本:31560萬(wàn)元人民幣;法定代表人:程某財(cái);注冊(cè)地址:湖北省黃岡市團(tuán)風(fēng)縣團(tuán)方大道;從業(yè)人員:3000余人;經(jīng)營(yíng)范圍:建筑施工。該公司具有房屋建筑工程施工總承包特級(jí)、地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級(jí)等資質(zhì)。山河公司為天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目總承包施工及總包管理工程中標(biāo)項(xiàng)目總包單位。
(二)相關(guān)單位情況
1.建設(shè)單位:天津英諾旺地投資有限公司(以下簡(jiǎn)稱英諾公司)。
英諾公司成立于20xx年3月15日,為有限責(zé)任公司(私營(yíng))。注冊(cè)資本:3000萬(wàn)元人民幣;法定代表人:張甲;注冊(cè)地址:天津生態(tài)城動(dòng)漫中路126號(hào)動(dòng)漫大廈B1區(qū)二層201-99;經(jīng)營(yíng)范圍:以自有資金向房地產(chǎn)業(yè)進(jìn)行投資,房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)與經(jīng)營(yíng)等。
2.監(jiān)理單位:天津開(kāi)發(fā)區(qū)建設(shè)工程監(jiān)理公司(以下簡(jiǎn)稱開(kāi)發(fā)區(qū)監(jiān)理公司)。
開(kāi)發(fā)區(qū)監(jiān)理公司成于1992年12月30日,為全民所有制國(guó)有企業(yè)。注冊(cè)資本:600萬(wàn)元人民幣;法定代表人:夏某陽(yáng);注冊(cè)地址:天津開(kāi)發(fā)區(qū)黃海路3號(hào)六層605-609室;從業(yè)人員:500余人;經(jīng)營(yíng)范圍:工程監(jiān)理服務(wù)、工程咨詢服務(wù)、工程造價(jià)咨詢服務(wù)等。
3. 監(jiān)督單位:中新天津生態(tài)城建設(shè)管理中心(以下簡(jiǎn)稱建管中心)。建管中心受中新天津生態(tài)城建設(shè)局委托,負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查工作。
。ㄈ┕こ添(xiàng)目基本情況
1. 工程項(xiàng)目整體情況。
天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目立項(xiàng)時(shí)間為20xx年3月26日,項(xiàng)目代碼為1223535K7210006,總建筑面積23895平方米。其中地上建筑面積為16110平方米,地基為鉆孔灌注樁,地下一層、主體結(jié)構(gòu)為框架結(jié)構(gòu)。
該項(xiàng)目共分“天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目樁基工程”和“天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目的總承包施工及總包管理工程”兩個(gè)標(biāo)段,分兩次招標(biāo)和施工,中標(biāo)施工總承包單位均為山河公司。樁基工程已經(jīng)竣工。發(fā)生事故的工程是“天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目總承包施工及總包管理工程”(以下簡(jiǎn)稱美食城項(xiàng)目),該工程招標(biāo)備案時(shí)間為20xx年4月24日,中標(biāo)開(kāi)工日期為20xx年4月30日,竣工日期為20xx年8月30日。《建筑工程施工許可證》發(fā)證時(shí)間為20xx年5月31日,證書(shū)編號(hào)為20xx-生態(tài)建施證-0012。
2. 工程勞務(wù)分包合同簽訂情況。
事故調(diào)查過(guò)程中,山河公司向事故調(diào)查組提交了與天津渤海華鵬建筑工程有限公司簽訂的兩份勞務(wù)合同,第一份合同為基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)勞務(wù)合同(編號(hào)為20xx-4-23,開(kāi)工時(shí)間為20xx年4月30,竣工時(shí)間為20xx年9月30),該合同已履行完畢;第二份合同為砌筑工程施工勞務(wù)分包合同(編號(hào)為GF-20xx-00010,開(kāi)工時(shí)間為20xx年10月13日,竣工時(shí)間為20xx年10月),在第二份合同中明確華鵬公司授權(quán)委托張某謀(男,湖北武漢人 )為該項(xiàng)目的代理人。經(jīng)對(duì)華鵬公司法人羅某華及張某謀等人詢問(wèn)和相關(guān)書(shū)證的比對(duì),確認(rèn)第二份合同為山河公司自行編制的假合同。事實(shí)上,砌筑工程的二次結(jié)構(gòu)砌筑施工是山河公司直接雇傭自然人張某謀組織勞務(wù)人員進(jìn)行施工的。
3. 工程施工情況。
該工程自20xx年1月15日奠基,20xx年12月18日主體封頂,隨后轉(zhuǎn)入二次結(jié)構(gòu)混凝土、地上砌筑等施工。由于春節(jié)原因,20xx年1月4日,美食城項(xiàng)目建設(shè)單位英諾公司向建管中心遞交了《工程暫停施工告知書(shū)》,建管中心也依規(guī)向該工程建設(shè)單位下發(fā)了《中止施工安全監(jiān)督告知書(shū)》。20xx年3、4月份在沒(méi)有履行任何復(fù)工手續(xù)、也未向建管中心報(bào)告的情況下,陸續(xù)有工人進(jìn)入該工程工地進(jìn)行二次結(jié)構(gòu)砌筑施工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、瞞報(bào)核查情況
。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)及善后情況
20xx年4月20日上午6時(shí)20分左右,張某謀勞務(wù)隊(duì)伍的工人張某福在5樓放砌墻墨線作業(yè)時(shí),從沒(méi)有安全防護(hù)的預(yù)留洞口墜落至1樓地面(高度約16米,墜落過(guò)程中砸穿了2-4樓同位置洞口的防護(hù)模板)受重傷,于7時(shí)35分經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
。ǘ┦鹿什m報(bào)及核查情況
事故發(fā)生后,山河公司未按規(guī)定向安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)及行業(yè)主管部門(mén)報(bào)告。20xx年4月26日,死者家屬撥打了110報(bào)警電話,中新天津生態(tài)城和風(fēng)路派出所接警,經(jīng)民警向報(bào)警人張某娟(死者長(zhǎng)女,湖北省武漢人)了解,4月20日7時(shí)左右,張某福在天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目工地施工過(guò)程中墜樓,經(jīng)送泰達(dá)醫(yī)院搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡,死者家屬自20日來(lái)到天津后與山河公司就賠償問(wèn)題無(wú)法達(dá)成協(xié)議,張某娟遂向公安機(jī)關(guān)報(bào)警。濱海新區(qū)安全監(jiān)管局接到市安全監(jiān)管局核查事故的'信息后,立即會(huì)同中新天津生態(tài)城安全監(jiān)管局等部門(mén)進(jìn)行核查,山河公司、開(kāi)發(fā)區(qū)監(jiān)理公司均否認(rèn)發(fā)生生產(chǎn)安全事故,并出具了書(shū)面說(shuō)明,后經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查確認(rèn),4月20日上午6時(shí)20分左右,該項(xiàng)目發(fā)生一起高處墜落死亡事故,山河公司存在瞞報(bào)事故行為。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
。ㄒ唬┦鹿蕚銮闆r
事故造成1人死亡。死者,張某福,男,63歲,外來(lái)務(wù)工人員,湖北省武漢東西湖人。
。ǘ┲苯咏(jīng)濟(jì)損失
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-86),認(rèn)定該事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為227萬(wàn)元。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
張某福在未設(shè)防護(hù)欄桿、洞口下未張?jiān)O(shè)安全平網(wǎng)的5樓預(yù)留洞口(寬約50cm、長(zhǎng)約2800cm)旁作業(yè)時(shí)墜落,并且同位置2-4層洞口設(shè)置的防護(hù)板不符合安全規(guī)定,未起到防護(hù)作用,直接墜落至1樓。
。ǘ╅g接原因
1. 山河公司施工中安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。
。1)違規(guī)分包。將建設(shè)工程分包給不具備砌筑作業(yè)分包資質(zhì)的自然人張某謀。
(2)違規(guī)施工。在沒(méi)有履行任何復(fù)工手續(xù)也未向建設(shè)監(jiān)管部門(mén)報(bào)告的情況下擅自施工,施工期間中標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理、安全經(jīng)理不在現(xiàn)場(chǎng)管理。
。3)安全教育、告知和檢查缺失。未對(duì)張某福等作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn);未向作業(yè)人員告知臨邊作業(yè)的危險(xiǎn)性;違規(guī)施工期間現(xiàn)場(chǎng)檢查缺失,現(xiàn)場(chǎng)臨邊防護(hù)不到位的事故隱患未能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除。
2. 開(kāi)發(fā)區(qū)監(jiān)理公司
對(duì)建設(shè)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)條件及施工單位履行安全職責(zé)情況督促檢查不到位。發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有履行復(fù)工手續(xù)施工,只是向施工方提出停止施工的要求,但在施工方拒絕接收監(jiān)理通知單的情況下,未向建設(shè)行政主管部門(mén)報(bào)告,放任違規(guī)施工行為;同時(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)存在事故隱患,未督促整改,未盡到監(jiān)管職責(zé)。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,山河公司“4·20”一般高處墜落事故是一起隱瞞不報(bào)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
。ㄒ唬┦鹿守(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1. 程某財(cái),山河公司法定代表人,負(fù)責(zé)公司的全面工作。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。未認(rèn)真督促、檢查安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項(xiàng)之規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議中新天津生態(tài)城管委會(huì)(安全監(jiān)管部門(mén))依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,對(duì)其處以20xx年年收入30%的罰款。
2. 何某,山河公司天津分公司副總經(jīng)理,是該項(xiàng)目的主要負(fù)責(zé)人。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。事故發(fā)生后沒(méi)有依法報(bào)告事故。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第八十條第二款之規(guī)定,對(duì)瞞報(bào)事故負(fù)直接責(zé)任。建議中新天津生態(tài)城管委會(huì)(安全監(jiān)管部門(mén))依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,對(duì)其處以20xx年年收入60%的罰款。
3. 周某旺,開(kāi)發(fā)區(qū)監(jiān)理公司美食城項(xiàng)目總監(jiān)理工程師代表,是該項(xiàng)目安全監(jiān)理的直接負(fù)責(zé)人。發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有履行復(fù)工手續(xù)施工,向總包方下達(dá)監(jiān)理通知單要求停止施工,但在總包方不接收的情況下,沒(méi)有向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告,也未向建設(shè)行政主管部門(mén)報(bào)告,履行安全職責(zé)不到位。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項(xiàng)和第四十三條第一款之規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議開(kāi)發(fā)區(qū)監(jiān)理公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、安監(jiān)總局第11號(hào)令)第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定,給予其行政記過(guò)處分。
4. 張乙,開(kāi)發(fā)區(qū)監(jiān)理公司美食城項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及總監(jiān)理工程師,未根據(jù)工程進(jìn)展檢查監(jiān)理人員工作情況,致使項(xiàng)目總監(jiān)理工程師代表履行安全生產(chǎn)監(jiān)理職責(zé)不到位,放任違規(guī)施工行為。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項(xiàng)和《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》(GB/T50319-20xx)中3.2.1第3條之規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議開(kāi)發(fā)區(qū)監(jiān)理公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、安監(jiān)總局第11號(hào)令)第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定,給予其行政警告處分。
。ǘ┦鹿守(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1. 山河公司施工中安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。將建設(shè)工程分包給不具備砌筑作業(yè)分包資質(zhì)的個(gè)人;在沒(méi)有履行任何復(fù)工手續(xù)也未向監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)告的情況下帶隱患施工,施工期間中標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理、安全經(jīng)理不在現(xiàn)場(chǎng)管理;安全教育、告知、檢查缺失,現(xiàn)場(chǎng)事故隱患未能得到及時(shí)消除;事故發(fā)生后,存在瞞報(bào)行為。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條、第四十六條第一款和第八十條第二款之規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。綜合裁量,建議中新天津生態(tài)城管委會(huì)(安全監(jiān)管部門(mén))依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第三十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,對(duì)其處以100萬(wàn)元的罰款,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,對(duì)其處以20萬(wàn)元的罰款,共計(jì)120萬(wàn)元。依據(jù)《天津市建設(shè)工程施工安全管理?xiàng)l例》、《關(guān)于加強(qiáng)我市建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故行政處罰工作的通知》(建筑〔20xx〕16號(hào))規(guī)定,建議市建委對(duì)其處以停止在天津市參加投標(biāo)活動(dòng)3個(gè)月的行政處罰。
2. 開(kāi)發(fā)區(qū)監(jiān)理公司教育和督促項(xiàng)目監(jiān)理人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不夠。監(jiān)理人員發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有履行復(fù)工手續(xù)施工,只是向施工方提出停止施工的要求,但在施工方拒絕接收監(jiān)理通知單的情況下,未向建設(shè)行政主管部門(mén)報(bào)告,放任違規(guī)施工行為;同時(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)存在事故隱患,未督促整改,未盡到監(jiān)理職責(zé)。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第393號(hào))第十四條第二款之規(guī)定,建議中新天津生態(tài)城管委會(huì)(建設(shè)行政主管部門(mén))依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條第(三)項(xiàng)之規(guī)定,對(duì)其處以10萬(wàn)元的罰款。
六、事故防范和整改措施
。ㄒ唬┱J(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
山河公司要深刻吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行建筑施工相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度,全面履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是要建立和完善項(xiàng)目的安全管理體系,使項(xiàng)目施工全過(guò)程受控;二是加強(qiáng)外包隊(duì)伍的管理,嚴(yán)禁將工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的單位或個(gè)人;三是落實(shí)安全教育培訓(xùn),提高管理人員、作業(yè)人員安全責(zé)任和技能,未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的人員,不得安排其上崗作業(yè);四是向作業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素和防范措施;五是開(kāi)展全面安全隱患排查,落實(shí)日常安全巡查,及時(shí)消除施工現(xiàn)場(chǎng)物的不安全狀態(tài),糾正現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的不安全行為;六是依法依規(guī)報(bào)告生產(chǎn)安全事故,杜絕瞞報(bào)、遲報(bào)和漏報(bào)行為。
開(kāi)發(fā)區(qū)監(jiān)理公司要建立健全隱患排查等規(guī)章制度,依法認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)理人員的管控,確保監(jiān)理人員認(rèn)真履職;嚴(yán)格審查外包隊(duì)伍資質(zhì);在實(shí)施監(jiān)理過(guò)程中,要加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患巡查,發(fā)現(xiàn)安全事故隱患,及時(shí)要求施工單位整改或暫停施工,并及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位;施工單位拒不整改或者不停止施工的,要及時(shí)向建設(shè)行政主管部門(mén)報(bào)告。
(二)認(rèn)真落實(shí)行業(yè)主管部門(mén)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任
中新天津生態(tài)城建設(shè)管理中心作為行業(yè)主管部門(mén),要加強(qiáng)對(duì)區(qū)域各建設(shè)項(xiàng)目的安全監(jiān)管,認(rèn)真組織開(kāi)展專項(xiàng)檢查,做好日常巡查。對(duì)項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中的違法違規(guī)行為要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并查處,要督促建設(shè)單位落實(shí)安全主體責(zé)任,確保項(xiàng)目建設(shè)的安全。
中新天津生態(tài)城管委會(huì)要在事故結(jié)案3個(gè)月后,對(duì)事故相關(guān)單位的事故防范和整改措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。
事故調(diào)查報(bào)告 篇3
公司安委會(huì):
2014年8月24日上午10:35,通城縣玉立花園物業(yè)科員工習(xí)秋生在外出做客途經(jīng)灘上路時(shí),發(fā)現(xiàn)道路南側(cè)一積水處有大量氣泡溢出并伴隨有刺激性味道,及時(shí)通知我公司人員至現(xiàn)場(chǎng)后確認(rèn)有天然氣泄漏。公司在第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,并隨即組織開(kāi)展應(yīng)急搶修工作,至8月24日14:04,應(yīng)急搶修作業(yè)結(jié)束,該段線路恢復(fù)供氣。本次天然氣泄漏事故沒(méi)有造成人員傷害和設(shè)備損壞,安全生產(chǎn)部根據(jù)公司《事故應(yīng)急處置預(yù)案》、《燃?xì)夤芫W(wǎng)巡線制度》有關(guān)規(guī)定,對(duì)事故調(diào)查如下:
一、基本情況
。ㄒ唬╉(xiàng)目建設(shè)及投產(chǎn)情況
中壓管網(wǎng)灘上路段,工程項(xiàng)目建設(shè)單位為原通城縣玉能天然氣有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱“玉能天然氣”),施工單位為荊門(mén)宏圖燃?xì)夤こ逃邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱“荊門(mén)宏圖”),管材生產(chǎn)廠家為湖北鐘格塑料管有限公司 (以下簡(jiǎn)稱“鐘格塑料”)。
中壓管網(wǎng)灘上路段原有規(guī)模為de63燃?xì)釶E管,自2010年建成投產(chǎn)后,因無(wú)法滿足湖北玉立砂帶集團(tuán)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱“玉立公司”)工廠用氣需求,后于2011年實(shí)施擴(kuò)容整改,擴(kuò)容后選用de110,SDR11型PE80燃?xì)夤,?xiàng)目由管材廠家鐘格塑料負(fù)責(zé)施工。
。ǘ┥a(chǎn)運(yùn)行管理
2011年中壓管網(wǎng)灘上路段擴(kuò)容通氣運(yùn)行后,初期由玉能天然氣負(fù)責(zé)運(yùn)行維護(hù),于2014年4月28日移交與我公司安全生產(chǎn)部負(fù)責(zé)運(yùn)行管理,并由維搶隊(duì)具體開(kāi)展管道保護(hù)工作。
。ㄈ┉h(huán)境情況
中壓管網(wǎng)灘上路段天然氣泄漏事故當(dāng)天為小雨天氣,泄漏點(diǎn)及管道沿線均為路邊荒地,臨近道路行經(jīng)人車較少,道路兩側(cè)為玉立公司辦公、生產(chǎn)場(chǎng)所,泄漏發(fā)生后周邊無(wú)人員作業(yè)、逗留。
二、泄漏事件發(fā)生及應(yīng)急處置經(jīng)過(guò)
2014年8月24日10:35,通城縣玉立花園物業(yè)科員工習(xí)秋生在外出做客途經(jīng)灘上路時(shí),發(fā)現(xiàn)據(jù)我公司YL-3#閥門(mén)下游100米處一積水坑有大量氣泡溢出并伴隨有刺激性味道,認(rèn)為可能發(fā)生天然氣泄漏,便及時(shí)趕往公司CNG站報(bào)告險(xiǎn)情。
10:40,發(fā)現(xiàn)人習(xí)秋生到達(dá)CNG站向站內(nèi)負(fù)責(zé)人張曉綱通報(bào)現(xiàn)場(chǎng)情況,張曉綱向當(dāng)班值班員舒升布置工作后乘坐發(fā)
現(xiàn)人摩托車前往疑似泄漏點(diǎn)。
10:44,張曉綱到達(dá)疑似泄露現(xiàn)場(chǎng),發(fā)現(xiàn)該處積水較深,且有大量氣泡均勻持續(xù)溢出,并伴隨有強(qiáng)烈的疑似燃?xì)馕兜,初步判斷該處發(fā)生天然氣泄漏,并撤至安全區(qū)域后通過(guò)手機(jī)向公司應(yīng)急指揮中心辦公室主任蘆璐通報(bào)現(xiàn)場(chǎng)情況。
10:46,張曉綱與維搶隊(duì)技術(shù)負(fù)責(zé)人杜四偉取得聯(lián)系,確認(rèn)該路段有天然氣管道行經(jīng),杜四偉前往實(shí)地確認(rèn)。
10:49,杜四偉到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),確認(rèn)疑似泄漏點(diǎn)為天然氣管道埋設(shè)位置,現(xiàn)場(chǎng)人員開(kāi)始行人疏散并利用摩托車封鎖道路。
10:50,張曉綱通知舒升關(guān)閉站內(nèi)減壓撬流量計(jì)前蝶閥TC-BUV11211,關(guān)閉主備路二級(jí)調(diào)壓后蝶閥TC-BUV11118,確認(rèn)TC-BUV11128處于關(guān)閉狀態(tài)。
10:53,站內(nèi)各涉及閥門(mén)完成關(guān)閉操作,撬內(nèi)流量計(jì)讀數(shù)為流速0Nm3/h,底數(shù)614844.771Nm3,日量212.77Nm3,壓力218.0Kpa,溫度26.6℃。
11:08,公司應(yīng)急指揮中心辦公室主任蘆璐帶領(lǐng)各應(yīng)急小組成員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng),確認(rèn)發(fā)生三級(jí)突發(fā)事故,指令啟動(dòng)站(隊(duì))級(jí)應(yīng)急預(yù)案,各小組立即按照各自應(yīng)急處置職責(zé)開(kāi)始現(xiàn)場(chǎng)工作。
11:09,公司應(yīng)急指揮中心成員高友智到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。
11:10,蘆璐指令關(guān)閉上游閥門(mén)YL-3#,下游閥門(mén)YL-5#,并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)漏點(diǎn)將管內(nèi)天然氣進(jìn)行放空。 11:11,蘆璐通知泰安市岱峰管道工程有限公司通城項(xiàng)目部(以下簡(jiǎn)稱“岱峰項(xiàng)目部”)參與事故處置支援。
11:23,蘆璐將現(xiàn)場(chǎng)情況及應(yīng)急處理方案通過(guò)電話向公司應(yīng)急指揮中心副總指揮陳波匯報(bào),取得作業(yè)許可意見(jiàn)。
11:25,岱峰項(xiàng)目部支援人員共兩人攜帶維搶修設(shè)備、機(jī)具到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。
11:30,應(yīng)急指揮部指令后勤供應(yīng)保障組清點(diǎn)事故處置材料是否齊全,經(jīng)張瑋確認(rèn),公司材料倉(cāng)庫(kù)內(nèi)無(wú)de110電熔套筒庫(kù)存。蘆璐指令張瑋前往中國(guó)南海工程有限公司通城項(xiàng)目部(以下簡(jiǎn)稱“南海項(xiàng)目部”)調(diào)撥de110電熔套筒兩只,PE100,SDR17.6型de110管材600mm。
11:40,現(xiàn)場(chǎng)泄漏處氣泡逐步減少,直至消除,放空作業(yè)結(jié)束。
11:42,岱峰項(xiàng)目部人員進(jìn)入警戒區(qū)域,砌筑泄漏點(diǎn)高處擋水壩,減少雨水順地勢(shì)繼續(xù)流入。
11:45,現(xiàn)場(chǎng)使用潛水泵排空坑內(nèi)積水。
11:50,岱峰項(xiàng)目部人員使用防爆鍬清理壓放在泄漏點(diǎn)上方的大石塊與木板,開(kāi)始挖掘作業(yè)坑。
12:24,蘆璐指令CNG站開(kāi)啟站內(nèi)減壓撬流量計(jì)前蝶閥TC-BUV11211,開(kāi)啟主備路二級(jí)調(diào)壓后蝶閥
TC-BUV11118,正常向外供氣。
13:10,作業(yè)坑挖掘完畢,現(xiàn)場(chǎng)使用清水對(duì)PE管表面進(jìn)行清潔。
13:12,使用手工鋸將泄漏段管段鋸下,泄漏點(diǎn)為兩處使用農(nóng)具耕地時(shí)造成的`破壞孔,并使用電熔套筒將新管段與主管線通電熔接。
13:30,電熔焊接結(jié)束,自然冷卻完成。
13:35,輕微開(kāi)啟上游閥門(mén)YL-3#,管線置于積水中無(wú)氣體溢出,檢漏情況正常。
13:39,全部開(kāi)啟上游閥門(mén)YL-3#,開(kāi)啟下游閥門(mén)下游閥門(mén)YL-5#,啟動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)坑的回填。
13:56,回填作業(yè)結(jié)束,現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)作業(yè)組人員再次對(duì)地表進(jìn)行天然氣檢測(cè),沒(méi)有發(fā)現(xiàn)泄漏情況。
14:04,蘆璐將現(xiàn)場(chǎng)情況向陳總匯報(bào),指令應(yīng)急預(yù)案終止,現(xiàn)場(chǎng)恢復(fù)正常生產(chǎn)。
三、事故認(rèn)定
依據(jù)公司《事故應(yīng)急處置預(yù)案》關(guān)于事故分類的劃分標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)查事實(shí),現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急搶修作業(yè)期間,正值玉立公司廠區(qū)休息,未造成停輸事故,且未發(fā)生人員傷害和其他設(shè)備損壞。
由此,2014年8月24日天然氣泄漏事故為周邊居民在管道上方使用鋒利農(nóng)具進(jìn)行土地開(kāi)墾導(dǎo)致的一般安全生產(chǎn)事故。
事故調(diào)查報(bào)告 篇4
根據(jù)相關(guān)法律法規(guī),我們對(duì)近期發(fā)生的一起交通事故進(jìn)行了調(diào)查。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、證人詢問(wèn)和相關(guān)資料收集,我們對(duì)該起事故進(jìn)行了分析和整理,現(xiàn)將調(diào)查報(bào)告如下:
一、事故概況
事故發(fā)生時(shí)間:20xx年12月15日下午14:30
事故地點(diǎn):某市XX路口
事故類型:交通事故
事故車輛:A車(小型轎車)與B車(客車)
事故原因:A車闖紅燈導(dǎo)致車輛碰撞
二、事故過(guò)程
根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查和事故參與者證詞,我們對(duì)事故過(guò)程進(jìn)行了初步推斷。事故發(fā)生當(dāng)時(shí),A車在XX路口遇紅燈信號(hào)時(shí),未停車等待,直接闖紅燈駛?cè)肼房冢c正常通行的B車相撞,造成車輛損壞和人員受傷。
三、事故責(zé)任
1. A車駕駛員負(fù)有主要責(zé)任。根據(jù)交通規(guī)則,A車在遇到紅燈信號(hào)時(shí)應(yīng)當(dāng)停車等待,闖紅燈行為導(dǎo)致了事故的發(fā)生。
2. B車駕駛員在事故發(fā)生時(shí)按照交通規(guī)則行駛,沒(méi)有違反交通法規(guī),對(duì)事故沒(méi)有主要責(zé)任。
四、事故影響
此次事故造成了車輛損壞和人員受傷,給交通安全和通暢帶來(lái)了一定的影響。同時(shí)也提醒了廣大駕駛員要切實(shí)遵守交通規(guī)則,以免發(fā)生類似事故。
五、事故處理意見(jiàn)
1. A車駕駛員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任,并按照相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)的`賠償責(zé)任。
2.對(duì)于受傷人員,應(yīng)積極協(xié)調(diào)醫(yī)療資源,確保其得到及時(shí)妥善的治療。
3.交通管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)交通信號(hào)的管理和維護(hù),提高交通安全意識(shí),減少類似事故的發(fā)生。
六、結(jié)論
通過(guò)本次事故的調(diào)查,我們得出了以上的事故原因和責(zé)任認(rèn)定,并提出了相關(guān)的處理意見(jiàn)。希望通過(guò)對(duì)事故的調(diào)查與處理,能夠引起社會(huì)各界對(duì)交通安全的重視,減少類似事故的發(fā)生,確保交通的安全和暢通。
事故調(diào)查報(bào)告 篇5
2016年3月17日凌晨2時(shí)左右,在長(zhǎng)江澄通河段(張家港市境內(nèi)),由中鐵大橋局集團(tuán)有限公司施工的滬通鐵路長(zhǎng)江大橋29#主墩沉井持續(xù)吸泥下沉至—102m標(biāo)高時(shí),沉井內(nèi)突發(fā)大規(guī)模涌砂涌水,導(dǎo)致沉井靠江心側(cè)井壁突然坍塌,造成2人死亡,4人失蹤。
事故發(fā)生后,各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視,國(guó)務(wù)院國(guó)資委、江蘇省政府、中國(guó)鐵路總公司、蘇州市政府等單位領(lǐng)導(dǎo)分別作出重要指示批示,要求全力搜救失蹤人員,迅速查明事故原因,確保類似事故不再發(fā)生。江蘇省安監(jiān)局、蘇州市安監(jiān)局、公安局、交通局負(fù)責(zé)人,張家港市政府相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人等都在接報(bào)后的第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),指導(dǎo)協(xié)調(diào)事故救援和善后工作。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī),蘇州市政府成立了滬通鐵路長(zhǎng)江大橋在建橋墩“317”坍塌事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱:事故調(diào)查組,名單見(jiàn)附件一)。事故調(diào)查組由蘇州市安監(jiān)局副局長(zhǎng)王竟任組長(zhǎng),蘇州市和張家港市相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員,并邀請(qǐng)檢察院派員參加。事故調(diào)查組聘請(qǐng)5位專家組成專家組,對(duì)事故成因進(jìn)行技術(shù)分析。專家組由江蘇省交通運(yùn)輸廳副巡視員、教授級(jí)高工鐘建馳任組長(zhǎng),馮兆祥、周新亞、薛照鈞、繆林昌為成員。事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,認(rèn)真開(kāi)展了事故調(diào)查,形成事故調(diào)查報(bào)告如下:
一、基本情況
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滬通鐵路長(zhǎng)江大橋位于長(zhǎng)江澄通河段,江陰長(zhǎng)江大橋下游45km,蘇通長(zhǎng)江大橋上游40km。北岸為南通市,南岸為張家港市。大橋?yàn)闇ㄨF路、通蘇嘉城際鐵路、錫通高速公路合建,按四線鐵路、六車道公路共通道建設(shè),全長(zhǎng)11076.262m。其中公鐵合建段長(zhǎng)度6993、062m,單建鐵路長(zhǎng)度4083.2m,主航道橋采用雙塔斜拉橋布置,主橋孔跨布置(140+462+1092+462+140)m。工程立項(xiàng)批文號(hào):《國(guó)家發(fā)展改革委關(guān)于新建上海至南通鐵路項(xiàng)目建議書(shū)的批復(fù)》(發(fā)改交運(yùn)〔2008〕481號(hào))。合同工期:2014年3月1日至2018年8月31日,共54個(gè)月。合同價(jià)款:75.18億元。
大橋29#墩采用倒圓角的矩形沉井基礎(chǔ),沉井井身頂面平面尺寸為86.9m×58.7m。倒圓半徑為7.45m,沉井平面布置為24個(gè)12.8m×12.8m井孔,沉井總高115m(其中底節(jié)鋼沉井高56m,鋼筋混凝土沉井高59m)。沉井吸泥下沉與接高交替進(jìn)行,沉井下沉采取空氣吸泥機(jī)吸泥下沉。沉井設(shè)計(jì)終沉底標(biāo)高為—107.0m,事發(fā)時(shí)已下沉至—102.5m。
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1.建設(shè)單位:中國(guó)鐵路總公司工程管理中心滬通長(zhǎng)江大橋建設(shè)指揮部,住所:江蘇省南通市崇川區(qū)姚港路12號(hào),代表人:孔文亞,經(jīng)費(fèi)來(lái)源:資本金及銀行貸款,項(xiàng)目總投資:150.02億元。
2.勘察設(shè)計(jì)單位:中鐵大橋勘測(cè)設(shè)計(jì)院集團(tuán)有限公司,2003年12月31日成立,注冊(cè)地址:武漢市漢陽(yáng)區(qū)漢陽(yáng)大道34號(hào),法定代表人:張敏,技術(shù)負(fù)責(zé)人:高宗余,營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào):420100000021690,公司業(yè)務(wù)范圍為:鐵道行業(yè)(橋梁工程)專業(yè)甲級(jí);公路行業(yè)(特大橋梁)專業(yè)甲級(jí);公路行業(yè)(公路)專業(yè)乙級(jí);市政行業(yè)(道路工程、橋梁工程、城市隧道工程、軌道交通工程)專業(yè)甲級(jí)。可從事資質(zhì)證書(shū)許可范圍內(nèi)相應(yīng)的建設(shè)工程總承包業(yè)務(wù)以及項(xiàng)目管理和相關(guān)的技術(shù)與管理服務(wù)。
3.施工單位:中鐵大橋局集團(tuán)有限公司,2001年4月26日成立(前身為鐵道部大橋工程局,創(chuàng)建于1958年3月)。注冊(cè)地址:武漢市漢陽(yáng)區(qū)漢陽(yáng)大道38號(hào);法定代表人:劉自明;營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào):420100000021796。資質(zhì)等級(jí):公路工程施工總承包特級(jí)、鐵路工程施工總承包特級(jí)、橋梁工程專業(yè)承包壹級(jí)、城市軌道交通工程專業(yè)承包資質(zhì)、市政公用工程施工總承包壹級(jí)、隧道工程專業(yè)承包壹級(jí)、鐵路鋪軌架梁工程專業(yè)承包壹級(jí)、港口與海岸工程專業(yè)承包壹級(jí)!栋踩a(chǎn)許可證》證書(shū)編號(hào):(鄂)JZ安許證字[2005]000263;有效期至2016年11月28日。2014年3月,成立中鐵大橋局滬通長(zhǎng)江大橋項(xiàng)目經(jīng)理部(非獨(dú)立法人);項(xiàng)目經(jīng)理:高振東。
4.勞務(wù)分包單位:臺(tái)州方園建筑安裝工程有限公司,2003年11月05日成立,注冊(cè)地址:浙江省臺(tái)州市黃巖區(qū)北洋鎮(zhèn)北洋街,法定代表人:牟宣庭,營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào):331003000055822,資質(zhì)等級(jí):房屋建筑工程施工總承包貳級(jí)、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包叁級(jí)、市政公用工程施工總承包叁級(jí),《安全生產(chǎn)許可證》證書(shū)編號(hào):(浙)JZ安許證字[2005]098415—4/2,有效期至2017年04月29日。項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人為牟宣星。
5.監(jiān)理單位:鐵科院(北京)工程咨詢有限公司,為鐵道科學(xué)研究院下屬國(guó)營(yíng)企業(yè),成立于1998年11月30日,公司類型:有限責(zé)任公司(其他),住所:北京市海淀區(qū)大柳樹(shù)路2號(hào),法定代表人:侯慶華。公司持有住建部監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)證書(shū),證書(shū)編號(hào):E111007909-4/1,資質(zhì)等級(jí):房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、公路工程監(jiān)理甲級(jí)、航天航空工程(民用機(jī)場(chǎng)工程除外)甲級(jí)、鐵路工程監(jiān)理甲級(jí);持有交通部公路工程甲級(jí)資質(zhì)證書(shū),證書(shū)編號(hào):交監(jiān)公甲第295—2007號(hào),資質(zhì)等級(jí):承擔(dān)全國(guó)范圍內(nèi)一、二、三類公路工程、橋梁工程、隧道工程項(xiàng)目的監(jiān)理業(yè)務(wù);持有交通部特殊獨(dú)立大橋?qū)m?xiàng),證書(shū)編號(hào):交監(jiān)公橋第054—2007號(hào),資質(zhì)等級(jí):承擔(dān)全國(guó)范圍內(nèi)特殊獨(dú)立大橋項(xiàng)目的監(jiān)理業(yè)務(wù)。公司派駐施工現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目總監(jiān)為戴福忠,事發(fā)標(biāo)段監(jiān)理小組負(fù)責(zé)人為蔣永升。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
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3月16日18時(shí),滬通長(zhǎng)江大橋HTQ—2標(biāo)項(xiàng)目部安排白班與夜班進(jìn)行交接班。根據(jù)當(dāng)時(shí)的泥面數(shù)據(jù)和沉井姿態(tài),技術(shù)部安排夜班對(duì)J3—2、J4—1、J4—2、J4—3、J4—4五個(gè)井孔吸泥;3月16日晚23時(shí)左右,J3—2、J4—1、J4—4停止吸泥,J4—2、J4—3繼續(xù)吸泥作業(yè)。3月17日凌晨2時(shí)左右,井孔水面突然迅速上涌,水位急劇上漲至距離沉井頂面2、6m(事后測(cè)量標(biāo)高:+10.307m)處,井孔內(nèi)外水頭差達(dá)10.547m(潮汐表顯示沉井外側(cè)水面標(biāo)高—0.24m),北側(cè)井壁瞬間坍塌,連同附著在北側(cè)井壁內(nèi)的三臺(tái)塔吊墜入江中。經(jīng)事后清點(diǎn),3名在北側(cè)井壁作業(yè)的人員及3名塔吊司機(jī)失蹤。
事發(fā)時(shí),正在進(jìn)行吸泥下沉作業(yè),主要工作內(nèi)容為吸泥、拆裝吸泥機(jī)等。當(dāng)時(shí),現(xiàn)場(chǎng)人員有:生產(chǎn)經(jīng)理1人、技術(shù)人員2人、塔吊司機(jī)6人、作業(yè)人員52人,其中:李松松、張豪仁、李偉林分別在沉井北側(cè)三臺(tái)塔吊上作業(yè),平一楓帶領(lǐng)龐代華、張萬(wàn)雄在沉井北側(cè)井壁頂面進(jìn)行泥面標(biāo)高測(cè)量。
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1.事故發(fā)生后,滬通長(zhǎng)江大橋HTQ—2標(biāo)項(xiàng)目部立即啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。當(dāng)即組織人員和設(shè)備進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救援,同時(shí)按程序向項(xiàng)目監(jiān)理、建設(shè)單位、屬地政府主管部門(mén)及上級(jí)部門(mén)報(bào)告事故信息。為避免事故擴(kuò)大,項(xiàng)目部組織人員撤離,封鎖事故現(xiàn)場(chǎng),全力展開(kāi)搜救工作。3月17日凌晨4時(shí)40分,搜尋到落水者龐代華,已死亡;4月8日,在施工水域搜尋發(fā)現(xiàn)李偉林遺體;其余4人失蹤。
2.接到事故報(bào)告后,國(guó)務(wù)院國(guó)資委安全處、江蘇省安監(jiān)局、蘇州市安監(jiān)局、張家港市政府、張家港市安監(jiān)局、中國(guó)鐵路總公司工程管理中心等單位有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)立即趕到現(xiàn)場(chǎng),了解事故情況并指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作。張家港海事局、南通海事局、常熟海事局,長(zhǎng)航公安局蘇州分局、南通分局及張家港第六人民醫(yī)院等單位參與搜救。海事部門(mén)共出動(dòng)各類船舶498艘次,出動(dòng)人員1698人次。
3.中國(guó)中鐵領(lǐng)導(dǎo)、中鐵大橋局及中鐵大橋局四公司主要領(lǐng)導(dǎo)都在第一時(shí)間趕赴工地,指揮、部署搶險(xiǎn)搜救工作。滬通長(zhǎng)江大橋HTQ—2標(biāo)項(xiàng)目部積極組織協(xié)調(diào)拖輪、警戒船、海事巡邏艇、拋錨艇、打撈船、浮吊等各類船舶16艘,組織輕潛、重潛18名潛水員展開(kāi)搜救工作,參加搜救人員共達(dá)165人。同時(shí),加固沉井上龍門(mén)吊機(jī),打撈倒塌落水吊機(jī),防止次生災(zāi)害發(fā)生。
三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
該事故造成2人死亡,4人失蹤。直接經(jīng)濟(jì)損失約2119、93萬(wàn)元。
死者:龐代華,男,49歲,身份證號(hào):422422196705064299,戶籍:湖北省松滋市老城鎮(zhèn)蘆尾村十組,工人。
死者:李偉林,男,22歲,身份證號(hào):421024199403010811,戶籍:湖北省荊州市沙市區(qū)灘橋鎮(zhèn)太山村八組,塔吊司機(jī)。
失蹤者:張萬(wàn)雄,男,48歲,身份證號(hào):422422196811284252,戶籍:湖北省松滋市老城鎮(zhèn)大堰頭村七組,工人。
失蹤者:平一楓,男,24歲,身份證號(hào):320281199210223275,戶籍:江蘇省江陰市華士鎮(zhèn)新生東路96號(hào),工人。
失蹤者:李松松,男,31歲,身份證號(hào):32038219851010681X,戶籍:江蘇省邳州市碾莊鎮(zhèn)桑元村8組383號(hào),塔吊司機(jī)。
失蹤者:張豪仁,男,22歲,身份證號(hào):513021199405266057,戶籍:四川省達(dá)縣萬(wàn)家鎮(zhèn)五洞村13組,塔吊司機(jī)。
四、調(diào)查取證情況
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1、中國(guó)鐵路總公司工程管理中心于2014年3月24日與中鐵大橋局集團(tuán)有限公司簽訂了《滬通長(zhǎng)江大橋建設(shè)工程HTQ—2標(biāo)段施工總價(jià)承包合同》。合同價(jià)款7517891457元。施工工期:1645天。
2、中國(guó)鐵路總公司工程管理中心于2014年3月24日與鐵科院(北京)工程咨詢有限公司、中鐵武漢大橋工程咨詢監(jiān)理有限公司簽訂了《滬通長(zhǎng)江大橋建設(shè)工程HTQJL—2標(biāo)段施工監(jiān)理合同》。合同價(jià)款65661530元。服務(wù)期限:60月。
3、中鐵大橋局集團(tuán)有限公司滬通長(zhǎng)江大橋HTQ—2標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部于2015年9月30日與中鐵大橋局集團(tuán)第四工程有限公司簽訂《經(jīng)濟(jì)承包責(zé)任書(shū)》,責(zé)任書(shū)編號(hào):承包第【2015】02號(hào),承包價(jià)款367692萬(wàn)元。承包范圍:以主航道橋28#墩—29#墩跨中分界,除29#墩鋼沉井制造、浮運(yùn)、定位下沉、井壁混凝土灌注外南側(cè)(張家港側(cè))上下部結(jié)構(gòu)、橋面系及附屬工程、大小臨工程全部施工任務(wù)(含南引橋鐵路單建段下部結(jié)構(gòu)部分)。
。ǘㄩL(zhǎng)江大橋施工安全管理情況
1、參建單位安全管理情況
。1)中鐵大橋局集團(tuán)有限公司成立有滬通長(zhǎng)江大橋HTQ—2標(biāo)工程安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組,組長(zhǎng)由中鐵大橋局副總經(jīng)理、中鐵大橋局滬通長(zhǎng)江大橋HTQ—2標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理高振東擔(dān)任。同時(shí),各項(xiàng)目分部針對(duì)各自的特點(diǎn)也相應(yīng)成立了領(lǐng)導(dǎo)小組。公司建立安全管理保證體系,項(xiàng)目部、項(xiàng)目分部、架子隊(duì)三級(jí)組織機(jī)構(gòu)對(duì)項(xiàng)目施行分級(jí)管理;制訂《重大危險(xiǎn)源辨識(shí)登記、公示與監(jiān)管制度》、《大型機(jī)械設(shè)備管理辦法》、《隱患排查》等33個(gè)管理制度以及專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案21個(gè)。公司建立有月度大檢查和專項(xiàng)檢查、隱患排查制度,開(kāi)展定期與不定期檢查,針對(duì)存在的隱患問(wèn)題,進(jìn)行閉環(huán)管理;建立準(zhǔn)入制度,規(guī)范協(xié)力隊(duì)伍選用,并對(duì)協(xié)力隊(duì)伍人員安全培訓(xùn)和安全技術(shù)交底;根據(jù)《重大危險(xiǎn)源辨識(shí)登記、公示與監(jiān)管制度》要求,每月月底對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)登記、公示、監(jiān)管。
。2)滬通長(zhǎng)江大橋鐵科院中鐵大橋監(jiān)理聯(lián)合體監(jiān)理項(xiàng)目部設(shè)置2個(gè)監(jiān)理組、1個(gè)試驗(yàn)室、1個(gè)測(cè)量組和1個(gè)專家組,采用直線職能制,實(shí)行監(jiān)理項(xiàng)目部——監(jiān)理組二級(jí)管理模式。監(jiān)理項(xiàng)目部組建了安全檢查組,由安全監(jiān)理負(fù)責(zé)人、安全監(jiān)理工程師和施工監(jiān)理負(fù)責(zé)日常檢查制度的落實(shí),實(shí)施具體的監(jiān)理檢查工作;監(jiān)理項(xiàng)目部制定有監(jiān)理工地例會(huì)制度、月檢制度、巡檢制度和專項(xiàng)檢查制度四項(xiàng)安全監(jiān)理制度,明確從總監(jiān)到監(jiān)理員所有監(jiān)理人員的崗位安全責(zé)任;編制了《滬通長(zhǎng)江大橋沉井工程監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》、《安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》、《重大危險(xiǎn)源安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》等共25份監(jiān)理實(shí)施細(xì)則。
(3)滬通長(zhǎng)江大橋建設(shè)指揮部的質(zhì)量安全部負(fù)責(zé)大橋建設(shè)日常安全質(zhì)量管理工作,配備人員5人,設(shè)部長(zhǎng)1人,副部長(zhǎng)1人,專業(yè)工程師3人。開(kāi)工建設(shè)以來(lái),指揮部先后制定了安全生產(chǎn)管理辦法、工程質(zhì)量管理辦法、突發(fā)事件應(yīng)急管理辦法等13項(xiàng)安全管理制度,明確建設(shè)、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理以及第三方檢測(cè)單位的`質(zhì)量安全管理責(zé)任。指揮部對(duì)質(zhì)量安全的監(jiān)管主要采取日常抽查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合的辦法進(jìn)行。自開(kāi)工以來(lái),指揮部共組織專項(xiàng)檢查29次,針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,采取會(huì)議通報(bào)、下發(fā)書(shū)面整改通知書(shū)要求責(zé)任單位立即整改、限期整改并書(shū)面回復(fù)等方式,指導(dǎo)督促整改工作。對(duì)重要問(wèn)題的整改情況,指揮部派人現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查確認(rèn)。
2、監(jiān)管部門(mén)安全監(jiān)管情況
中國(guó)鐵路總公司于2014年5月19日批復(fù)滬通長(zhǎng)江大橋開(kāi)工報(bào)告,同意開(kāi)工建設(shè)。根據(jù)鐵路建設(shè)程序,大橋建設(shè)指揮部向上海鐵路局工程質(zhì)量安全監(jiān)督站申請(qǐng)辦理了監(jiān)督手續(xù)。2015年,根據(jù)國(guó)家鐵路局要求,上海鐵路局工程質(zhì)量安全監(jiān)督站向上海鐵路監(jiān)管局移交監(jiān)督資料,上海鐵路監(jiān)管局開(kāi)始履行監(jiān)管職能。
2014年5月6日,滬通長(zhǎng)江大橋建設(shè)指揮部向上海鐵路局工程質(zhì)量安全監(jiān)督站報(bào)送遞交了滬通長(zhǎng)江大橋工程的了質(zhì)量監(jiān)督申報(bào)資料,上海鐵路局工程質(zhì)量監(jiān)督站于2014年5月13日發(fā)出滬通長(zhǎng)江大橋質(zhì)量安全監(jiān)督通知書(shū),并于2014年5月14日,在滬通長(zhǎng)江大橋建設(shè)指揮部組織召開(kāi)了滬通長(zhǎng)江大橋工程首次監(jiān)督會(huì)議,形成首次監(jiān)督會(huì)議紀(jì)要(鐵質(zhì)安監(jiān)督上海站〔2014〕121號(hào)),決定對(duì)滬通長(zhǎng)江大橋開(kāi)展質(zhì)量安全監(jiān)督工作。
2015年5月13日,根據(jù)《國(guó)家鐵路局關(guān)于做好鐵路建設(shè)工程監(jiān)督管理有關(guān)工作的通知》(國(guó)鐵工程監(jiān)函〔2014〕156)號(hào))要求,上海鐵路局工程質(zhì)量安全監(jiān)督站將滬通長(zhǎng)江大橋的監(jiān)督工作移交給上海鐵路監(jiān)督管理局。
自2014年5月14日起,上海鐵路局工程質(zhì)量安全監(jiān)督站對(duì)滬通長(zhǎng)江大橋工程開(kāi)展監(jiān)督檢查。2014年,監(jiān)督檢查9次,提出各類問(wèn)題192個(gè)。2015年5月13日之后,上海鐵路監(jiān)管局監(jiān)督檢查12次,提出各類問(wèn)題238個(gè);2016年至事故發(fā)生,共監(jiān)督檢查4次,對(duì)原材料抽檢3次,提出各類問(wèn)題75個(gè)。監(jiān)督檢查完畢,上海鐵路局工程質(zhì)量安全監(jiān)督站和上海鐵路監(jiān)管局均向建設(shè)指揮部下發(fā)鐵路建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督通知書(shū)。
五、事故原因分析
滬通鐵路長(zhǎng)江大橋29#主墩沉井在下沉施工過(guò)程中發(fā)生了不可預(yù)見(jiàn)的涌砂涌水導(dǎo)致北側(cè)井壁瞬間坍塌,連同附著在北側(cè)井壁內(nèi)的三臺(tái)塔吊墜入江中,3名在北側(cè)井壁作業(yè)的人員及3名塔吊司機(jī)墜入水中。
1、地質(zhì)條件復(fù)雜,具有形成流砂的土層條件。根據(jù)工程地質(zhì)勘探報(bào)告揭示的情況來(lái)看,刃腳至—102m標(biāo)高時(shí),土層由④4層進(jìn)入⑤2層和⑤3層。④4為密實(shí)的粗砂,其厚度起伏變化較大,局部陡傾,該砂層的力學(xué)強(qiáng)度指標(biāo)較好,地基承載力550kPa;⑤3細(xì)砂層,總體厚度較大,但夾有⑤2的粉砂層、⑤3—1粗砂層和⑤3—2礫砂層,⑤3—1粗砂層和⑤2粉砂層在空間呈透鏡狀分布,⑤2的粉砂層的承載力為200kPa,⑤3細(xì)砂層的承載力為300kPa,明顯低于④4層。29號(hào)墩沉井刃腳在—102m標(biāo)高深度處同時(shí)出現(xiàn)有④4粗砂層、⑤3細(xì)砂層和⑤2粉砂層。29號(hào)墩位置處地質(zhì)條件遠(yuǎn)比28號(hào)墩的地質(zhì)條件復(fù)雜,28號(hào)墩最后一段沉井(最終刃腳標(biāo)高—97m)全部落在④4粗砂層中。地勘報(bào)告的地震波勘探資料揭示29號(hào)墩位處有物探異常,推測(cè)為砂層中夾有薄層粘土層。⑤3細(xì)砂層和⑤2粉砂層含有細(xì)顆粒的比例較高,粒徑小于0、25mm的細(xì)顆粒成分比例超過(guò)80%,這兩層土的不均勻系數(shù)均小于5,極易形成流砂,施工也極易出現(xiàn)翻砂。
2、沉井超深導(dǎo)致井內(nèi)外存在較大的土壓力差。由于沉井內(nèi)外土層標(biāo)高有60余米的落差,形成較大的土壓力差。沉井的刃腳高度通常較小,不同于基坑工程,基坑施工周邊排樁設(shè)有一定的插入深度控制壓力平衡和水力梯度,而沉井刃腳施工過(guò)程中埋深較淺,在控制壓力平衡和水力梯度方面作用較弱,一旦平衡打破,其底部的細(xì)砂層極易涌入沉井內(nèi)部,形成翻砂。
3、難以預(yù)見(jiàn)因素導(dǎo)致突發(fā)事件。29號(hào)墩地質(zhì)條件復(fù)雜,沉井施工作業(yè)面積巨大,施工當(dāng)日刃腳底平面標(biāo)高約—102m,同一標(biāo)高出現(xiàn)承載能力差異較大的土層,密實(shí)的④4粗砂層起伏變化,⑤3細(xì)砂層和⑤2粉砂層細(xì)顆粒豐富,不同層位土層的交界面出現(xiàn)局部陡傾,沉井深度超過(guò)100m,沉井內(nèi)外土壓力差大,大直徑420mm吸泥機(jī)不停吸泥,當(dāng)大直徑的吸泥機(jī)將④4粗砂層吸穿后,又難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)沉井標(biāo)高已進(jìn)入⑤3細(xì)砂層和⑤2粉砂層,粗砂層與粉細(xì)砂交界面吸泥后可能形成通道,細(xì)顆粒土借勢(shì)形成流砂,諸多因素聯(lián)合作用打破了原有的應(yīng)力平衡,導(dǎo)致涌砂涌水突發(fā)事件。
4、沉井內(nèi)水位突升導(dǎo)致江心側(cè)井壁坍塌。沉井外的水和砂瞬間涌入井內(nèi),井內(nèi)水位突涌上升,高出井外水位10、5m,在高水壓的異常工況下,沉井結(jié)構(gòu)承受異常荷載,導(dǎo)致江心側(cè)井壁撕裂坍塌。
六、事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查取證和現(xiàn)場(chǎng)勘察,結(jié)合專家組意見(jiàn),認(rèn)定滬通鐵路長(zhǎng)江大橋在建橋墩“317”坍塌事故是一起沉井在下沉施工過(guò)程中,現(xiàn)有技術(shù)手段難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)超100米水深的地質(zhì)變化,而發(fā)生的一起難以預(yù)見(jiàn)的非責(zé)任事故。
七、相關(guān)處理建議和整改要求
。ㄒ唬╇m然這是一起沉井在下沉施工過(guò)程中,由于現(xiàn)有技術(shù)條件所限,發(fā)生的難以預(yù)見(jiàn)的非責(zé)任事故,但造成了2人死亡、4人失蹤的嚴(yán)重后果,按照事故處理“四不放過(guò)”的原則,施工單位也要承擔(dān)事故的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
1、中鐵大橋局四公司副總經(jīng)理陳建新,作為公司分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo),對(duì)此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對(duì)陳建新同志誡勉談話,并按照公司期薪制考核文件對(duì)其經(jīng)濟(jì)處罰。
2、中鐵大橋局四公司滬通長(zhǎng)江大橋項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理程方宏,作為項(xiàng)目部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé),建議給予程方宏同志行政警告處分,并按照公司期薪制考核文件對(duì)其經(jīng)濟(jì)處罰。
(二)建設(shè)單位要組織滬通鐵路長(zhǎng)江大橋工程勘察、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工等相關(guān)單位,認(rèn)真開(kāi)展安全生產(chǎn)警示教育,進(jìn)一步提高各參與建設(shè)單位的安全生產(chǎn)意識(shí)。
(三)中鐵大橋局集團(tuán)有限公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)超大超深沉井基礎(chǔ)的研究。一是對(duì)潛在未知的風(fēng)險(xiǎn)深入研究。在深水和復(fù)雜地質(zhì)下下沉超大超深沉井與普通沉井在下沉過(guò)程中有較大差異,面臨的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大,需提高對(duì)項(xiàng)目安全風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。二是開(kāi)發(fā)和研究自動(dòng)化程度高的設(shè)備,取代傳統(tǒng)的吸泥機(jī)下沉工藝;引進(jìn)和開(kāi)發(fā)主動(dòng)下沉工藝工法,充分考慮在復(fù)雜地質(zhì)下下沉超大超深沉井會(huì)遇到的各種障礙及不利因素。三是對(duì)深水、超大、超埋置深度基礎(chǔ)的復(fù)雜地質(zhì)勘測(cè),需擴(kuò)大勘測(cè)范圍,以準(zhǔn)確掌握地質(zhì)情況。有必要開(kāi)發(fā)新的觸探設(shè)備,以適應(yīng)超水深超埋置深度的深層地質(zhì)勘察。
附件:1、滬通鐵路長(zhǎng)江大橋在建橋墩“317”坍塌事故調(diào)查組成員名單
2、新建鐵路上海至南通鐵路長(zhǎng)江大橋29號(hào)墩沉井事故調(diào)查技術(shù)報(bào)告
滬通鐵路長(zhǎng)江大橋在建橋墩“317”
坍塌事故調(diào)查組
2016年4月11日
事故調(diào)查報(bào)告 篇6
1.工程名稱:金壁貫融3#、4#、6#樓
2.事故發(fā)生時(shí)間:xx年10月 27日 5:00到5:30
3.事故類別:
4.事故級(jí)別:
5.事故詳細(xì)經(jīng)過(guò):(填寫(xiě)不下可另附紙)
中央花城4#樓18層料臺(tái)處,由于工人在料臺(tái)拉磚時(shí),陽(yáng)臺(tái)與吊料臺(tái)連接處,一塊模板沒(méi)有固定好,工人在拉磚時(shí),不小心墜落到16層。一塊鋪在通道口模板落下,砸傷一個(gè)本班組,支廚房衛(wèi)生間反梁模板工人,后送醫(yī)院拍片檢查,醫(yī)生診斷,沒(méi)有造成過(guò)大傷害。
7.事故原因分析(以專家分析為準(zhǔn))
操作時(shí)注意力不集中,思想麻痹,安全意識(shí)不強(qiáng)
8.事故的處理和預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的.措施:
通過(guò)這次安全事故,我們工地的每個(gè)工人的安全意識(shí)差,現(xiàn)項(xiàng)目根據(jù)3#、4#、6#樓,安全工作,提出整改措施,
1)加強(qiáng)工人的安全教育;
2)整改樓層各項(xiàng)安全防護(hù)設(shè)施;
3)加強(qiáng)樓層安全防護(hù)巡查工作。杜絕各種安全隱患。
參加調(diào)查人員:
事故責(zé)任人:
負(fù)責(zé)人簽名:
制表人簽名:
制表日期:
河南紅旗渠建設(shè)集團(tuán)有限公司
金壁貫融項(xiàng)目部(II)
事故調(diào)查報(bào)告 篇7
20xx年xx月x日晚x點(diǎn)xx分左右,我公司駕駛員駕駛大客車從上海返回途中,在行駛至交叉口時(shí),因紅燈,大客車駕駛員在導(dǎo)向車道內(nèi)正常停車等待。在等待過(guò)程中聽(tīng)到車后一聲巨響,駕駛員下車查看時(shí)發(fā)現(xiàn)一輛二輪摩托車(為套牌車)撞在大客車左下尾部,摩托車駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員立即撥打110報(bào)案、120搶救傷者。目前,受傷摩托車駕駛員在市中醫(yī)院接受治療,摩托車女乘員在普濟(jì)醫(yī)院接受治療,兩傷者傷情較重,正在醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。
后經(jīng)調(diào)查了解,摩托車駕駛員,人,現(xiàn)年26歲,在泰打工;摩托車女乘員,黑龍江人,現(xiàn)年26歲,在昆山打工。事故發(fā)生后,我公司立即派人趕赴現(xiàn)場(chǎng),搶救傷者,并到交警隊(duì)積極配合處理。從事故現(xiàn)場(chǎng)分析,我公司車輛正常停車等待信號(hào)燈,摩托車是從車后撞上大客車的,按法理講,責(zé)任不在我方。目前,交警隊(duì)責(zé)任認(rèn)定書(shū)尚未下達(dá),交警部門(mén)只要求我公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)墊付壹萬(wàn)元費(fèi)用。
3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉,無(wú)理要求支付醫(yī)療費(fèi)用。傷者家屬情緒激動(dòng),并在交警隊(duì)辦公室毆打我公司駕駛員,無(wú)理指責(zé)說(shuō):你不停車,就不會(huì)有事故發(fā)生。我公司要求家屬依法辦事,但傷者家屬置若罔聞,一再到我公司胡攪蠻纏。
4月2日正是清明節(jié)假日運(yùn)輸高峰期,傷者家屬在無(wú)理要求沒(méi)有得到滿足的條件下,于10時(shí)左右糾集數(shù)十人在南站車輛進(jìn)出口攔堵大門(mén),給旅客出行造成很大影響,旅客投訴不斷,嚴(yán)重?cái)_亂我公司正常生產(chǎn)秩序。
鑒于以上情況,我公司認(rèn)為事故發(fā)生,應(yīng)由交警隊(duì)按照法律法規(guī)處理,只要交警隊(duì)認(rèn)為我公司需承擔(dān)相關(guān)責(zé)任及費(fèi)用,我公司當(dāng)有有義不容辭的責(zé)任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏,妄圖用非法手段迫使我公司答應(yīng)其無(wú)理要求,這是難以辦到的。現(xiàn)在的社會(huì)是法制的社會(huì),不是大鬧大解決、小鬧小解決的時(shí)代,是講法講理的時(shí)代,而且我公司本著人道主義精神,又墊付了兩萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用,于情于理,恰如其分。
我們希望政府相關(guān)部門(mén)對(duì)該事故能夠秉公執(zhí)法,依法處理。
特此報(bào)告。
一、事故概況
20xx年xx月xx日12點(diǎn)50分,xx公司xx廠房電機(jī)短路起火。該位置系兩面鐵皮夾泡末的非阻燃材料,因高溫作用,墻體內(nèi)的泡末燃燒,高溫拌發(fā)大量煙塵產(chǎn)生,引燃室內(nèi)的地毯和木地板。
xx公司xx廠房車間本就是一個(gè)封閉的空間,xx室又進(jìn)一步形成一個(gè)更為封閉小空間,致使?jié)鉄煼e蓄更多,對(duì)救援帶來(lái)極大的阻撓。
20xx年xx月xx5日12:55:28,xx消防隊(duì)接到報(bào)警電話,稱xx公司xx廠房發(fā)生火災(zāi)。xx消防隊(duì)立即組織兩車九人趕赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng),于12:57:32出b區(qū)大門(mén);于12:58:57過(guò)a區(qū)大門(mén);于12:59:25過(guò)a區(qū)二門(mén);于12:59:34過(guò)a區(qū)地磅房;于12:59:40過(guò)a區(qū)xx部電工班門(mén)口;于12:59:54過(guò)xx廠房門(mén)口并到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。
到場(chǎng)后,由于室內(nèi)煙霧非常濃,起火點(diǎn)與起火物質(zhì)均不明確,又被該分廠人員告知用水施救會(huì)損壞設(shè)備,針對(duì)此情況,消防人員采用滅火器實(shí)施救援。在使用大量滅火器無(wú)效的情況下,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)請(qǐng)示溫總,立即使用水進(jìn)行施救,在盡量保證設(shè)備的情況下于13:27分左右將火撲滅。在明火撲滅后,江津消防支隊(duì)德感中隊(duì)13:30分左右也到達(dá)了現(xiàn)場(chǎng),他們立即使用專業(yè)排煙設(shè)備進(jìn)行排煙,通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的排煙,順利將室內(nèi)煙霧排空,使得此次火災(zāi)事故得以成功處置,并將財(cái)產(chǎn)損失降到最低。
事后,我隊(duì)對(duì)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了初步勘察,從火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)痕跡來(lái)看,有可能是該廠房旁的空氣壓縮機(jī)過(guò)熱發(fā)生故障造成電氣線路短路起火,并引燃地面油污和隔熱層里的泡沫,且現(xiàn)場(chǎng)可能工作人員缺位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情,從而造成了火勢(shì)的蔓延、擴(kuò)大。
同時(shí),通過(guò)此次火災(zāi)事故,我們也要從中吸取教訓(xùn),各單位對(duì)各類電氣設(shè)施,特別是重點(diǎn)部位和死角的電氣設(shè)施要加大檢查力度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除隱患。作為我們職能部門(mén),也需要加大對(duì)各單位的督促、檢查、考核力度,共同努力,確保公司的生產(chǎn)安全。
二、事故原因分析
(一)起火原因
火災(zāi)救援后,我隊(duì)對(duì)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了初步勘察,從火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)痕跡來(lái)看,基本可以確定是該廠房旁的空氣壓縮機(jī)過(guò)熱,發(fā)生故障造成電氣線路短路起火。在xx室當(dāng)班工作人員xxx部測(cè)試組——xxx的證詞材料中,也提到是“5月5日12點(diǎn)50分左右,我到達(dá)p300儀器室門(mén)口時(shí)聽(tīng)到有異響,馬上去查看,看到空壓機(jī)起很大的火。”
。ǘ┗馂(zāi)擴(kuò)大的原因
1、火災(zāi)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)
由于是大功率電器設(shè)備短路起火,溫度應(yīng)該很高,高溫引燃地面油污和隔熱層里的泡沫,且現(xiàn)場(chǎng)工作人員缺位。p300儀器室當(dāng)班工作人員xxx部測(cè)試組——謝武俊的證詞材料中,也提到是“xx月xx日12點(diǎn)50分左右,我到達(dá)p300儀器室門(mén)口時(shí)聽(tīng)到有異響,馬上去查看”可以說(shuō)明他是在12:50左右“到達(dá)”現(xiàn)場(chǎng),其真正起火時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)并沒(méi)有任何人。由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情,從而造成了火勢(shì)的蔓延、擴(kuò)大。
2、火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)的建筑材料違反消防要求
從火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)來(lái)看,其建筑材料是以雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫保溫材料,這種材料嚴(yán)重不能阻燃,并且一遇見(jiàn)高溫就能融化、自燃并伴生濃煙。
生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)鋪設(shè)地毯也不符合消防安全規(guī)定。類似這樣多油霧的磨齒間內(nèi),空氣中的油霧濃度相對(duì)較大,鋪設(shè)地毯不利于消防安全。
3、建筑結(jié)構(gòu)違反消防要求
無(wú)消防通道,無(wú)通風(fēng)口,完全在半密閉的恒溫間內(nèi),再次密閉成一單獨(dú)空間。這樣的建筑形式導(dǎo)致內(nèi)部空氣不能有效流通,高溫后極可能引起易燃物質(zhì)自燃,并有毒煙霧不能及時(shí)、有效、快速排出,容易造成人員窒息傷亡。
三、起火部位起火點(diǎn)的認(rèn)定
1、據(jù)查,xx室當(dāng)班工作人員xxx部測(cè)試組——xxx的證詞材料中,提到是“xx月xx日12點(diǎn)50分左右,我到達(dá)xx室門(mén)口時(shí)聽(tīng)到有異響,馬上去查看,看到空壓機(jī)起很大的'火,我立即關(guān)閉附近電源”。
2、經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察,可以確認(rèn)xx機(jī)的電機(jī)部分已經(jīng)完全燒毀、融化;相鄰的電路設(shè)施也是完全燒毀。
3、空氣壓縮機(jī)鄰近的鐵皮墻面油漆與其他過(guò)火地方的墻面油漆完全不一樣。是一種重度燒毀的跡象。
4、由xx機(jī)至平臺(tái),一路過(guò)火跡象明顯。
基于以上原因,可以認(rèn)定xx公司xx火災(zāi)事故起火點(diǎn)為:xx室后,xx機(jī)起火。
四、起火原因調(diào)查
圍繞起火部位和起火點(diǎn),我們對(duì)可能的四種起火原因(縱火、煙頭起火、自燃、電線短路起火)進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查。
1、排除縱火
據(jù)查,火災(zāi)時(shí)在起火部位附近有工作人員正在加班,并有監(jiān)控錄象可以證明,無(wú)有意縱火跡象,可排除縱火。
2、排除煙頭起火
據(jù)查,xx公司及xx分公司、xx部均明確要求工人不準(zhǔn)在生產(chǎn)區(qū)內(nèi)吸煙,調(diào)查中沒(méi)發(fā)現(xiàn)有人在生產(chǎn)區(qū)內(nèi)吸煙。在場(chǎng)人雖均證實(shí),火災(zāi)發(fā)生前未聞到焦味及見(jiàn)到煙等異常情況,從火災(zāi)發(fā)生的過(guò)程看,起火較突然,不存在陰燃起火特征。據(jù)此,可排除煙頭引起火災(zāi)的可能。
3、排除自燃起火
據(jù)查實(shí),現(xiàn)場(chǎng)基本無(wú)自燃物品,不具備自燃的條件,可排除自燃起火。
4、電器短路引起火災(zāi)的調(diào)查分析
據(jù)查,起火部位可以認(rèn)定xx公司xx火災(zāi)事故起火點(diǎn)為:xx室后,xx機(jī)起火。據(jù)資料顯示:電源線發(fā)生短路時(shí),短路點(diǎn)會(huì)產(chǎn)生電弧或電火花,其溫度可達(dá)2000~7000℃。完全能夠融化鐵、銅等金屬物質(zhì)。
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察,起火點(diǎn)空氣壓縮機(jī)的電機(jī)外殼已經(jīng)完全融化,那么基本可以斷定,正是由于空氣壓縮機(jī)的電機(jī)短路,產(chǎn)生2000~7000℃的高溫后,直接融化掉了電機(jī)外殼,引發(fā)火災(zāi)。
五、火因分析意見(jiàn)
綜上所述,經(jīng)大量的調(diào)查分析,我們排除了縱火、遺留煙頭起火、自燃引起這次火災(zāi),我們認(rèn)為:xx公司xx火災(zāi)是xx室后,xx機(jī)的電機(jī)短路,產(chǎn)生至少2000~7000℃的高溫后,直接融化掉了電機(jī)外殼。高溫引燃大量使用的建筑材料雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫墻體,拌生濃煙,引發(fā)火災(zāi)。
六、事故責(zé)任及處理意見(jiàn)
一)事故認(rèn)定:
1、次事故系電器短路引發(fā),但在設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)的時(shí)候,設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人員離開(kāi),未對(duì)設(shè)備起到監(jiān)管的作用,致使大火蔓延,有失職行為。
2、火災(zāi)發(fā)生后,未第一時(shí)間向消防隊(duì)報(bào)警。
3、公司消防人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,火災(zāi)發(fā)生場(chǎng)地負(fù)責(zé)人未及時(shí)向消防人員通報(bào)現(xiàn)場(chǎng)情況,致使消防人員在不知情的情況下,對(duì)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)被燃燒的xx機(jī)及氣罐實(shí)施零距離救援,雖未造成重大爆炸傷亡事故,但此事故現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人應(yīng)負(fù)知情不報(bào),隱瞞重大危險(xiǎn)源,極度不配合事故救援的責(zé)任。
二)處理意見(jiàn):
1、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作人員xxx給予1000元經(jīng)濟(jì)處罰。
2、對(duì)xx管理部根據(jù)xx企(20xx)xx號(hào)文件精神進(jìn)行考核處理(發(fā)生萬(wàn)元以下的火災(zāi)扣500—1000元;萬(wàn)元以上的,每萬(wàn)元增扣500元)。
3、責(zé)成該部進(jìn)行書(shū)面檢討,并報(bào)公司防火委員會(huì)。
事故調(diào)查報(bào)告 篇8
x年xx月x日晚x點(diǎn)分,xx醫(yī)院門(mén)前發(fā)生了一起出租車與摩托車相撞的嚴(yán)重交通事故,導(dǎo)致摩托車駕駛員死亡。十一假期末,xx月x日晚x點(diǎn)左右。出租車公司駕駛員開(kāi)出租車行至到方向,過(guò)紅綠燈后有乘客打車到xx大學(xué)新校址。越雙黃線違章調(diào)頭,想走xx大橋到路再上路。調(diào)頭時(shí)沒(méi)有觀察情況與對(duì)面正急速駛來(lái)的一輛摩托車相撞,導(dǎo)致摩托車駕駛員死亡,死者名為,x人,年僅xx歲。當(dāng)晚被公安交警連人帶車一并扣留,等待處理結(jié)果。
公司出面達(dá)成協(xié)議
此次事故,駕駛員負(fù)主要責(zé)任,事故發(fā)生后,公司積極的和公安部門(mén)處理善后事宜。在二天的事故調(diào)解中,死者家屬20多人男女老幼病殘?jiān)谑泄步痪鹿收{(diào)處大隊(duì)協(xié)商賠償問(wèn)題。由于死者家屬不按法律程序辦案,無(wú)法達(dá)成賠償協(xié)議。隨后又到出租車公司領(lǐng)導(dǎo)辦公室圍坐,嚴(yán)重影響了公司的正常辦公。公司領(lǐng)導(dǎo)x總、x總出面,經(jīng)過(guò)五天的艱苦協(xié)商調(diào)解,終于與死者家屬的達(dá)成協(xié)議。最終賠償死者家屬22萬(wàn)。
分析事故警鐘長(zhǎng)鳴
血淋淋的事實(shí),必須留下血淋淋的'教訓(xùn)!回首此次交通事故,表面上能給我們廣大的駕駛員留下最直接的教訓(xùn),就是要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則,雙黃線違章竟然要用一條鮮活的生命作為代價(jià)!這樣的教訓(xùn)足夠深刻了,這是其一。第二,透過(guò)表面看本質(zhì),駕駛員為什么會(huì)違章駕駛,全因其淡薄的交通意識(shí)和無(wú)視交通法規(guī)的態(tài)度。在出租車行業(yè)中不僅只有平時(shí)違章駕駛,這是公司出租車普遍存在的問(wèn)題。由于駕駛員心抱僥幸心理,想著不會(huì)那么倒霉,但是等到發(fā)生交通事故那一刻,你還能后悔嗎?這次的教訓(xùn)足夠要求駕駛員朋友,在平時(shí)的駕駛過(guò)程中必須強(qiáng)化交通意識(shí),樹(shù)立嚴(yán)格遵守交通法規(guī)的態(tài)度。“寧等三分不搶一秒安全行車遠(yuǎn)離車禍”是我們每個(gè)駕駛員都應(yīng)該牢記的警訓(xùn)。經(jīng)過(guò)此次慘痛的教訓(xùn)后,希望我公司廣大駕駛員從心底認(rèn)識(shí)到遵守交通規(guī)則的重要性,更要時(shí)時(shí)刻刻遵守交通法規(guī)、不違章,注意行車安全,這用生命換來(lái)的教訓(xùn),必須扎根于每位駕駛員的心中,警鐘長(zhǎng)鳴
事故調(diào)查報(bào)告 篇9
一、事故基本情況
事故發(fā)生時(shí)間:xx
1、事故地點(diǎn):xx
2、事故類別:xx
3、事故原因:xx
7、事故嚴(yán)重級(jí)別:輕傷
二、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)
xx
三、事故原因分析
。ㄒ唬┲苯釉颍
崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上,王xx登高作業(yè)不系安全帶,冒險(xiǎn)作業(yè),在維修滑道時(shí)用力較大,導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾,垮架,王xx從高處墜落,是造成這起事故的直接原因。
。ǘ╅g接原因:
1、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng),對(duì)這類危險(xiǎn)性較大的高空作業(yè)沒(méi)有制定切實(shí)可行的安全技術(shù)措施,而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架,為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架,作業(yè)票也沒(méi)有注明安全事項(xiàng),是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全。制定的`安全管理制度尚未貫徹實(shí)施,沒(méi)有高空作業(yè)安全操作規(guī)程,是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、班組管理混亂。該維修班未設(shè)班長(zhǎng),沒(méi)有明確負(fù)責(zé)人,職責(zé)不清,責(zé)任不明,是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對(duì)職工的安全教育不到位,職工安全意識(shí)不強(qiáng),缺乏安全知,冒險(xiǎn)蠻干,是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)
1、xx,xx有限公司法定代表人、董事長(zhǎng),未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
2、xx,xx有限公司經(jīng)理,未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
3、xx,xx有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng),未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),建議對(duì)其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全,班組安全管理混亂,職工缺乏安全教育,導(dǎo)致此起事故發(fā)生,建議對(duì)xx有限公司給予x萬(wàn)元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人,由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、xx有限公司,要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī),加強(qiáng)本公司安全生產(chǎn)管理工作,建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程,配備滿足安全工作需要的安全管理人員,夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作,提高安全管理水平。
2、xx有限公司,要加強(qiáng)各工場(chǎng)、班組的安全建設(shè)和安全管理,明確責(zé)任,加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育,提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。
3、xx有限公司,要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn),舉一反三,在全公司范圍開(kāi)展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng),防止種類事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí),完善各項(xiàng)制度和措施,防止種類事故發(fā)生。
附件:
1、調(diào)查人員名單(簽字)
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場(chǎng)照片
xx事故調(diào)查組
xx年xx月xx日
事故調(diào)查報(bào)告 篇10
20xx年11月21日,位于膠南經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)肖家莊村西的青島金銘機(jī)械廠發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約50萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第236號(hào))的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》(青黃政發(fā)〔20xx〕63號(hào))文件要求,區(qū)安全監(jiān)管局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)和膠南經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查。
調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和依法依規(guī)、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、注重實(shí)效的原則,認(rèn)真開(kāi)展了事故調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料和調(diào)查詢問(wèn)等方式,查清了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了處理建議和事故防范整改措施,現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故單位基本情況、安全管理情況
。ㄒ唬┦鹿蕟挝换厩闆r
青島金銘機(jī)械廠(以下簡(jiǎn)稱“金銘機(jī)械廠”),注冊(cè)成立于20xx年7月25日,注冊(cè)經(jīng)營(yíng)者楊華茂,注冊(cè)地址為原膠南市鐵山路西端,公司類型為私營(yíng)獨(dú)資企業(yè),經(jīng)營(yíng)范圍為鑄造機(jī)械、紡織機(jī)械、鈑金制造、加工、銷售。目前該單位有從業(yè)人員6人。
。ǘ┌踩芾砬闆r
金銘機(jī)械廠建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制,制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度,有車床操作規(guī)程;沒(méi)有配備安全生產(chǎn)管理人員,由負(fù)責(zé)人楊華茂(未取得安全管理資格證書(shū))兼職管理安全生產(chǎn)工作。經(jīng)調(diào)查,該公司責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度未得到嚴(yán)格落實(shí),對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援、現(xiàn)場(chǎng)處置和善后處理情況
。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
20xx年11月21日12時(shí)許,在膠南經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)肖家莊村西金銘機(jī)械廠,6150車床操作工王強(qiáng)在加工螺栓過(guò)程中違規(guī)佩戴手套接觸正在旋轉(zhuǎn)的螺栓,被卷入車床,頭部左側(cè)被旋轉(zhuǎn)的螺栓切削并撞擊車床底座,導(dǎo)致嚴(yán)重受傷,現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)后立即撥打120急救電話,經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員搶救無(wú)效,大約1小時(shí)后死亡。事故發(fā)生后該公司撥打了110報(bào)警電話,報(bào)告了膠南經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委。
。ǘ┈F(xiàn)場(chǎng)處置情況
接110通知后,區(qū)安全監(jiān)管局、黃島公安分局和膠南經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委工作人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置并做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、勘查和證據(jù)收集工作。黃島公安分局依法對(duì)金銘機(jī)械廠負(fù)責(zé)人楊華茂進(jìn)行了控制和傳喚。
(三)善后工作
事故發(fā)生后,區(qū)政府已責(zé)成膠南經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委協(xié)調(diào)金銘機(jī)械廠做好死者善后和家屬安撫工作。
三、事故造成的.人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
。ㄒ唬┐舜问鹿试斐1人死亡。
死者:王強(qiáng),男,25歲,黃島區(qū)珠海街道辦事處祝家莊村人。
。ǘ┲苯咏(jīng)濟(jì)損失約50萬(wàn)元,主要用于事故賠償及善后處理。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
。ㄒ唬┲苯釉
車床操作工王強(qiáng)在加工螺栓時(shí)違反6150車床安全規(guī)程“必須束緊服裝、套袖、戴好安全帽、防護(hù)眼鏡,工作時(shí)必須檢查各手柄位置的正確性,應(yīng)使變換手柄保持在定位位置上,嚴(yán)禁戴圍巾、手套、穿裙子、涼鞋、高跟鞋上崗操作”之規(guī)定,佩戴手套接觸正在旋轉(zhuǎn)的螺栓,被卷入車床傷及頭部,造成死亡。
。ǘ╅g接原因
金銘機(jī)械廠責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實(shí)不夠,沒(méi)有對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),無(wú)法保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉本崗位安全操作規(guī)程并掌握其安全操作技能;生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位,隱患排查不徹底,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止從業(yè)人員的違章操作行為。
。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定,該事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
。ㄒ唬┩鯊(qiáng):金銘機(jī)械廠車床操作工,在操作6150車床加工螺栓時(shí)違反機(jī)床安全規(guī)程“必須束緊服裝、套袖、帶好安全帽、防護(hù)眼鏡,工作時(shí)必須檢查各手柄位置的正確性,應(yīng)使變換手柄保持在定位位置上,嚴(yán)禁戴圍巾、手套、穿裙子、涼鞋、高跟鞋上崗操作,工作時(shí)嚴(yán)禁戴手套”之規(guī)定,佩戴手套接觸正在旋轉(zhuǎn)的螺栓,被卷入車床傷及頭部,造成死亡,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任和主要責(zé)任,鑒于王強(qiáng)已死亡,不再追究其責(zé)任。
。ǘ┙疸憴C(jī)械廠:責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實(shí)不夠,沒(méi)有對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位,隱患排查不徹底,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止從業(yè)人員的違章操作行為,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第三十七條第一項(xiàng)的規(guī)定,作出罰款人民幣壹拾貳萬(wàn)元的行政處罰。
六、今后防范和整改措施
金銘機(jī)械廠和膠南經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn),按照事故處理“四不放過(guò)”原則,舉一反三,采取有效措施,加大安全生產(chǎn)管理力度,促進(jìn)企業(yè)主體責(zé)任和“屬地”監(jiān)管責(zé)任落實(shí),切實(shí)把安全生產(chǎn)工作抓緊抓實(shí),防止各類事故的發(fā)生。
(一)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
金銘機(jī)械廠要進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)條件,嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章和國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn);要經(jīng)常組織開(kāi)展反“三違”(違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律)活動(dòng)和安全生產(chǎn)檢查,徹底排查、整治各類事故隱患;同時(shí)要加大從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)力度,保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程和掌握本崗位的安全操作技能,杜絕事故的再次發(fā)生。
。ǘ┻M(jìn)一步落實(shí)“屬地”監(jiān)管責(zé)任
膠南經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委要采取切實(shí)可行的管理措施,加大安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查覆蓋力度,做到不留死角、無(wú)縫隙監(jiān)管。要嚴(yán)格執(zhí)法,督促企業(yè)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)措施,防止類似事故再次發(fā)生。
黃島區(qū)“11·21”青島金銘機(jī)械廠
一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組
二0一四年十二月二十日
事故調(diào)查報(bào)告 篇11
11月7日19:40合成工段清凈崗位PU124A循環(huán)泵機(jī)械密封泄漏,大量硫酸從泵機(jī)封甩出,最終導(dǎo)致合成工段全面停車事故。事故直接經(jīng)濟(jì)損失31037元,事發(fā)后,由生產(chǎn)技術(shù)處、安全環(huán)保監(jiān)督管理處、有機(jī)廠相關(guān)人員組成事故調(diào)查組對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查工作,并于11月11日下午在有機(jī)廠召開(kāi)了事故分析會(huì)。通過(guò)調(diào)查,查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過(guò),認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了事故防范措施,對(duì)事故責(zé)任者提出了處理建議,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故概述
。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生時(shí)間:20xx年11月7日19:40。
。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位:有機(jī)廠。
。ㄈ┦鹿拾l(fā)生地點(diǎn):硫酸清凈崗位。
。ㄋ模┦鹿暑悇e:設(shè)備責(zé)任事故。
。ㄎ澹┲苯咏(jīng)濟(jì)損失:31037元。
二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置過(guò)程
11月7日晚班,合成四班當(dāng)班。19:40控制室硫酸塔一段液位指示45%低位報(bào)警,控制室人員通知班長(zhǎng)孫XX去現(xiàn)場(chǎng)檢查,檢查發(fā)現(xiàn)硫酸塔一循環(huán)泵PU124A機(jī)械密封泄漏,大量硫酸從泵機(jī)封甩出,現(xiàn)場(chǎng)立即停PU124A,并馬上按程序檢查切換至PU124B,切泵20秒鐘左右,泵就跳閘,操作工盤(pán)動(dòng)泵聯(lián)軸器,發(fā)現(xiàn)泵沒(méi)有卡澀現(xiàn)象,盤(pán)車靈活,馬上聯(lián)系電工處理,20:25電工到現(xiàn)場(chǎng)送電檢查。同時(shí)工藝操作人員現(xiàn)場(chǎng)關(guān)閉PU124A入口閥,但是通過(guò)入口球閥蝸輪頭手柄關(guān)閉閥門(mén)到零位之后,泵機(jī)封仍然泄漏嚴(yán)重,現(xiàn)場(chǎng)人員反復(fù)開(kāi)關(guān)閥門(mén)多次,泵機(jī)封仍然泄漏,懷疑可能是入口閥閥芯腐蝕脫落或閥門(mén)關(guān)不死。
21:20左右,班長(zhǎng)向工段長(zhǎng)匯報(bào)情況并聯(lián)系調(diào)度安排維修工上來(lái)協(xié)同處理,21:30工段技術(shù)員肖XX趕到現(xiàn)場(chǎng),此時(shí)PU124A泄漏仍未能得到控制,22:00值班鉗工張XX趕到現(xiàn)場(chǎng),設(shè)備運(yùn)行班長(zhǎng)李XX也同時(shí)到達(dá),再次檢查備臺(tái)PU124B泵,盤(pán)車靈活,無(wú)卡澀現(xiàn)象,將PU124B連軸器斷開(kāi),甩開(kāi)電機(jī)分別盤(pán)車和空運(yùn)轉(zhuǎn)正常,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)設(shè)備上存在問(wèn)題。因當(dāng)天下小雨,泄漏出來(lái)的硫酸與雨水混合后放熱,造成現(xiàn)場(chǎng)彌漫大量硫酸煙霧,并充滿濃烈的氣味,現(xiàn)場(chǎng)操作、檢修的環(huán)境惡劣,且泄漏未能得到有效控制,22:30肖XX向廠部反映,廠部了解情況后立即啟動(dòng)硫酸泄漏應(yīng)急預(yù)案,開(kāi)啟電石渣水中和,切換清污分流閥門(mén),鑒于當(dāng)時(shí)實(shí)際情況,考慮到PU124A泵泄漏非常嚴(yán)重,硫酸塔已無(wú)法正常運(yùn)行,現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境差,操作檢修困難;同時(shí)硫酸塔長(zhǎng)時(shí)間無(wú)循環(huán)量會(huì)影響精乙炔質(zhì)量、造成觸媒中毒,造成事故進(jìn)一步擴(kuò)大,必須停車排凈塔內(nèi)硫酸,處理泵的泄漏。廠部于23:30果斷采取措施,匯報(bào)公司總調(diào)要求合成全面停車,將硫酸塔內(nèi)硫酸全部卸空。整個(gè)過(guò)程約有7m3的硫酸泄漏。
11月8日凌晨01:00,合成五個(gè)列全部按程序正常停車完畢,硫酸塔物料排凈,維修工檢查檢修PU124A臺(tái)入口閥門(mén)。拆掉蝸輪頭后發(fā)現(xiàn)球閥芯軸傳動(dòng)鍵斷裂,更換新傳動(dòng)鍵后恢復(fù)蝸輪頭嘗試重新關(guān)閉閥門(mén),關(guān)閉數(shù)圈后感覺(jué)無(wú)效,拆開(kāi)檢查發(fā)現(xiàn)鍵槽又剝離,傳動(dòng)鍵槽失效。經(jīng)維修人員卸掉球閥填料壓蓋、拆開(kāi)蝸輪頭定位支架,使用管鉗關(guān)死閥門(mén),并拆掉泵入口短節(jié)確認(rèn)閥門(mén)已關(guān)閉,做好開(kāi)關(guān)標(biāo)記。4:30左右檢修完成,硫酸塔加液準(zhǔn)備開(kāi)車。試運(yùn)行PU124B,啟動(dòng)后仍然跳閘。于是在電儀技術(shù)人員的建議下,暫時(shí)斷開(kāi)繼電器保護(hù),直接投運(yùn),通過(guò)調(diào)節(jié)出口閥門(mén)開(kāi)度30%,控制循環(huán)量在90m3/h,當(dāng)時(shí)實(shí)測(cè)電流為110A。PU124B泵投入運(yùn)行后,6:30合成各列導(dǎo)氣正常運(yùn)行。
三、事故原因
(一)損壞閥門(mén)現(xiàn)場(chǎng)取證
PU124A泵進(jìn)口閥采用Q341F46-16P渦輪傳動(dòng)球閥,閥桿與渦輪裝置采用連接軸套配合,¢32mm軸與渦輪孔采用鍵連接裝配。軸上開(kāi)8mm寬鍵槽2個(gè),呈90°分布。現(xiàn)在2個(gè)鍵槽之間的母體,呈90°弧面、與鍵槽深和長(zhǎng)度相等,整個(gè)被剝離下來(lái),使2個(gè)鍵槽連通。渦輪的內(nèi)孔開(kāi)8mm寬鍵槽2個(gè),呈180°分布。從拆開(kāi)的軸和內(nèi)孔表面看,沒(méi)有磨損痕跡和金屬粉末。從軸上剝離下來(lái)的金屬體約13mm(寬)×35mm(長(zhǎng)),表面規(guī)整、沒(méi)有毛刺,靠軸的內(nèi)表面呈圓弧面。初步分析,材質(zhì)存在局部缺陷。
(二)事故的直接原因
該軸加工胚料存在誘發(fā)裂紋缺陷,削弱了軸的強(qiáng)度,鍵槽受力情況下致軸體剝脫,鍵槽失效,使PU124A泵進(jìn)口閥門(mén)無(wú)法關(guān)閉,泄漏處理不了,最終造成系統(tǒng)停車。
。ㄈ┦鹿实拈g接原因
1、硫酸塔出口管未設(shè)計(jì)總閥,在單臺(tái)泵入口閥門(mén)出現(xiàn)故障情況下,無(wú)法阻斷管線內(nèi)硫酸,使后續(xù)搶修施工無(wú)法展開(kāi)。
2、硫酸塔物料比重為1.84,PU124泵選型為CZ100-200,所配電機(jī)功率45kw,與標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照存在電機(jī)選型不匹配的缺陷。
3、PU124B泵11月8日早班投入運(yùn)行,電機(jī)電流超過(guò)額定值跳閘,當(dāng)天下午對(duì)泵葉輪檢修后,該泵各項(xiàng)運(yùn)行參數(shù)才達(dá)到正常范圍。此前9月8日B臺(tái)泵檢修后,沒(méi)有投料試車、排除負(fù)荷增大的問(wèn)題點(diǎn),導(dǎo)致備臺(tái)完好狀況不清,影響正常投入運(yùn)行。
4、操作人員在處理PU124A泵泄漏和切換PU124B泵的過(guò)程中,未分清主次,對(duì)泄漏的嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足,對(duì)異常事故的處置能力不強(qiáng)、未及時(shí)上報(bào);維修人員對(duì)渦輪頭裝配結(jié)構(gòu)不清楚。是造成事故處理時(shí)間延長(zhǎng)的間接原因。
四、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,“11.7”合成工段清凈崗位PU124A循環(huán)泵機(jī)械密封泄漏,進(jìn)口閥芯軸傳動(dòng)鍵失效,管線無(wú)法阻斷,最終導(dǎo)致合成工段全面停車,該事故是一起一般設(shè)備責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1、有機(jī)廠在備臺(tái)泵檢修驗(yàn)收環(huán)節(jié)、維修工培訓(xùn)方面存在不足,對(duì)異常事故處置不到位,按照公司《20xx年中層管理人員安全生產(chǎn)考核細(xì)則》第四條第一款的規(guī)定給予有機(jī)廠廠長(zhǎng)肖XX、有機(jī)廠設(shè)備副廠長(zhǎng)李XX各罰款100元;按照公司《安全生產(chǎn)考核辦法》的相關(guān)規(guī)定給予有機(jī)廠罰款500元。
2、采購(gòu)儲(chǔ)運(yùn)處采購(gòu)的閥門(mén)連接軸套有內(nèi)在質(zhì)量問(wèn)題,按照公司《安全生產(chǎn)考核辦法》的相關(guān)規(guī)定給予采購(gòu)員周XX罰款100元,按照公司《20xx年中層管理人員安全生產(chǎn)考核細(xì)則》第四條第一款的規(guī)定給予采購(gòu)儲(chǔ)運(yùn)處處長(zhǎng)艾XX罰款100元;按照公司《安全生產(chǎn)考核辦法》的相關(guān)規(guī)定給予采購(gòu)儲(chǔ)運(yùn)處罰款500元。采購(gòu)儲(chǔ)運(yùn)處責(zé)成閥門(mén)供應(yīng)商,免費(fèi)提供同型號(hào)渦輪頭1個(gè),與閥桿/渦輪頭配套的連接軸套2個(gè),并催促盡早到貨更換現(xiàn)有連接軸套。
3、技術(shù)中心在項(xiàng)目設(shè)計(jì)審核中,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際工況考慮不周,在確定硫酸塔出口管總閥和硫酸泵選型上存在問(wèn)題,按照公司《安全生產(chǎn)考核辦法》的`相關(guān)規(guī)定給予技術(shù)中心罰款500元。
六、防范措施
1、聯(lián)系閥門(mén)廠家,指出渦輪蝸桿球閥存在的缺陷。有機(jī)廠對(duì)同類其他閥門(mén)進(jìn)行檢查確認(rèn),對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行整改。
2、對(duì)工藝流程設(shè)計(jì)上的缺陷進(jìn)行改造,利用停車機(jī)會(huì),在硫酸塔的出口總管線上增加總閥。
3、在確定泵型號(hào)時(shí),綜合考慮泵的設(shè)計(jì)參數(shù)和工藝物料參數(shù),防止設(shè)備負(fù)荷與電機(jī)參數(shù)不匹配問(wèn)題。重新核定該泵的設(shè)計(jì)參數(shù),對(duì)泵葉輪進(jìn)行改造,減少葉輪尺寸、根據(jù)實(shí)際工況降低硫酸塔一段循環(huán)量、降低電機(jī)負(fù)荷。
4、加強(qiáng)對(duì)備用臺(tái)設(shè)備的管理,落實(shí)備臺(tái)設(shè)備定期切換制度。檢修后的設(shè)備要及時(shí)組織驗(yàn)收和投料試運(yùn)行。
5、進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)秩序管理和突發(fā)事故的匯報(bào)機(jī)制,強(qiáng)化調(diào)度的協(xié)調(diào)與溝通作用。
6、加強(qiáng)對(duì)工藝人員突發(fā)異常事故的培訓(xùn)力度,提高操作工在生產(chǎn)過(guò)程中異常事故判斷和處理的能力;加強(qiáng)維修工對(duì)設(shè)備結(jié)構(gòu)等方面的培訓(xùn),提高維修水平。
事故調(diào)查報(bào)告 篇12
20xx年9月6日上午7時(shí)29分,甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)城東塬通村公路0公里+450米處發(fā)生一起重大道路交通事故,造成11人死亡、3人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約500萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,甘肅省委書(shū)記xxx、省長(zhǎng)劉偉平分別作出重要批示,要求認(rèn)真做好節(jié)日期間交通安全工作,強(qiáng)化縣鄉(xiāng)道路交通管理,總結(jié)事故教訓(xùn),依法依規(guī)查處事故,舉一反三,堅(jiān)決防止違規(guī)超載問(wèn)題,杜絕類似事故發(fā)生,確保群眾生命安全。
按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院493號(hào))的規(guī)定,20xx年9月7日,甘肅省人民政府成立了由省安監(jiān)局牽頭、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)、慶陽(yáng)市人民政府及有關(guān)部門(mén)組成的事故調(diào)查組(下設(shè)綜合組、管理組、技術(shù)組三個(gè)小組),邀請(qǐng)甘肅省人民檢察院、慶陽(yáng)市人民檢察院和環(huán)縣人民檢察院參加,開(kāi)展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理建議及防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)駕駛?cè)饲闆r。
肇事駕駛?cè)死顇x,男,漢族,生于xx年2月20日,家住甘肅省合水縣太白鎮(zhèn)苗村,身份證號(hào),無(wú)機(jī)動(dòng)車駕駛證,在交通事故中受傷后因搶救無(wú)效于當(dāng)日12時(shí)40分死亡。
(二)車輛情況。
肇事車輛甘M25656號(hào)“時(shí)風(fēng)”牌自卸三輪汽車,20xx年6月24日初次登記,檢驗(yàn)有效期至20xx6月23日,登記機(jī)動(dòng)車所有人為甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣虎洞鄉(xiāng)高廟灣村藥王洞隊(duì)張?chǎng)畏。車輛駕駛室核載2人,核定載質(zhì)量0.5噸,發(fā)生事故時(shí)駕駛室乘坐2人,貨廂內(nèi)乘坐12人。
(三)事故發(fā)生單位情況。
慶陽(yáng)市福明園林綠化有限公司,20xx年9月20日經(jīng)慶陽(yáng)市工商行政管理局西峰分局批準(zhǔn)注冊(cè)成立,注冊(cè)地址慶陽(yáng)市西峰區(qū)北城巷205號(hào),法人為祁福明,注冊(cè)資本人民幣200萬(wàn)元。持有林木種子生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)許可證,城市園林綠化三級(jí)企業(yè)資質(zhì),可以開(kāi)展造林、城鎮(zhèn)綠化、經(jīng)濟(jì)林和花卉等苗木生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
(四)事發(fā)路段情況
事發(fā)路段屬于環(huán)縣通村公路C011線(環(huán)縣環(huán)城至城東塬村),路線全長(zhǎng)6.292公里。設(shè)計(jì)時(shí)速20公里/小時(shí),路基寬度6.5米,行車道寬4.0米,路面結(jié)構(gòu)為瀝青碎石面層。最小半徑為15.1米,縱坡值12.9%。彎道外側(cè)路肩設(shè)有凸面鏡一面,現(xiàn)場(chǎng)來(lái)車方向50米、前方100米處各有彎道警告標(biāo)志牌一塊。經(jīng)核查,事故路段的技術(shù)指標(biāo)、交通安全設(shè)施的設(shè)置情況均符合《甘肅省農(nóng)村公路村道工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》。事故發(fā)生時(shí)天氣陰天。
(五)檢驗(yàn)鑒定情況。
1.尸體檢驗(yàn)情況。經(jīng)環(huán)縣公安司法鑒定中心對(duì)11名死者尸體進(jìn)行檢驗(yàn),8名死者系顱腦損傷合并胸腹腔多臟器損傷死亡,3名死者系顱腦損傷死亡。
2.車輛技術(shù)檢驗(yàn)鑒定。經(jīng)甘肅隴通司法鑒定所鑒定,甘M25656號(hào)“時(shí)風(fēng)”牌自卸三輪汽車轉(zhuǎn)向系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn);制動(dòng)系統(tǒng)左后制動(dòng)分泵陳舊性漏油(皮碗脹開(kāi),局部脫出泵體),左后制動(dòng)鼓局部發(fā)藍(lán)有過(guò)熱現(xiàn)象,分析認(rèn)為,該車制動(dòng)系統(tǒng)事發(fā)前不符合GB7258-20xx《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》的基本要求,當(dāng)時(shí)制動(dòng)系統(tǒng)安全技術(shù)狀況不正常;事故發(fā)生時(shí)三輪汽車瞬時(shí)車速為37—39公里/小時(shí)(路段設(shè)計(jì)時(shí)速20公里/小時(shí));車輛在事故發(fā)生時(shí)的變速箱完好,工作正常;事發(fā)時(shí)該車檔位為空擋。
3.駕駛?cè)搜壕凭繖z驗(yàn)情況。經(jīng)委托慶陽(yáng)市道路交通安全協(xié)會(huì)司法鑒定所鑒定,駕駛?cè)死钍来嫜獦友壕凭繛?。
二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故經(jīng)過(guò)。
20xx年9月6日,慶陽(yáng)福明園林綠化有限公司下屬施工隊(duì)負(fù)責(zé)人段振孝帶領(lǐng)12名工人乘坐李世存(施工隊(duì)工人,無(wú)駕駛證)駕駛的甘M25656號(hào)自卸三輪汽車從環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)城東塬村住地向七里溝方向沿通村油路行駛,其中部分人員去七里溝小流域水土保持綜合治理工程補(bǔ)種樹(shù)苗,一部分去環(huán)縣縣城。7時(shí)29分,車輛由北向南經(jīng)過(guò)環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)環(huán)城至城東塬通村公路0公里+450米處下坡向右急彎路段處,車輛失控向左側(cè)翻,與道路外側(cè)防撞墻相撞,造成2人當(dāng)場(chǎng)死亡,9人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
(二)事故應(yīng)急處置情況。
20xx年9月6日7時(shí)32分,環(huán)縣公安局110指揮中心接到附近群眾報(bào)警后,立即安排環(huán)縣公安局交警大隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng),按要求逐級(jí)上報(bào)了事故情況,慶陽(yáng)市交警部門(mén)迅速啟動(dòng)《重特大道路交通事故應(yīng)急處置預(yù)案》。夏紅民副省長(zhǎng)(慶陽(yáng)市委書(shū)記)和慶陽(yáng)市領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后,迅速啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急機(jī)制,組織相關(guān)部門(mén)在第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng),全力以赴開(kāi)展傷員救治工作。省政府公安、安監(jiān)、衛(wèi)生、農(nóng)牧等有關(guān)部門(mén)及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng),組織指導(dǎo)事故救援工作。國(guó)家安監(jiān)總局、公安部也派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故救援和處置工作。
截止9月8日,11名死者均按國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)得到了相應(yīng)賠償,3名傷者已轉(zhuǎn)入慶陽(yáng)市人民醫(yī)院治療,傷勢(shì)平穩(wěn),受害者家屬情緒穩(wěn)定。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
李世存無(wú)證、非法駕駛制動(dòng)系統(tǒng)安全技術(shù)狀況不符合《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》基本要求的自卸三輪汽車,違法載人,在急彎下坡路段空擋行駛,超過(guò)道路設(shè)計(jì)速度,造成車輛失控側(cè)翻,是本起事故的直接原因。
(二)間接原因。
1.慶陽(yáng)福明園林綠化公司下屬的施工隊(duì)安全管理混亂,長(zhǎng)期放任施工人員無(wú)證駕駛農(nóng)用三輪汽車和施工人員違規(guī)乘坐農(nóng)用三輪車,對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
2.慶陽(yáng)福明園林綠化公司安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位,對(duì)下屬施工隊(duì)安全管理不到位,對(duì)所屬人員安全培訓(xùn)不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工隊(duì)人員無(wú)證駕駛農(nóng)用三輪汽車和施工人員違規(guī)乘坐農(nóng)用三輪車的行為,對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。
3.慶陽(yáng)市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站作為環(huán)城鎮(zhèn)管理道路交通安全的專職機(jī)構(gòu),對(duì)外來(lái)施工隊(duì)的駕駛?cè)恕⑥r(nóng)村機(jī)動(dòng)車情況摸排不到位,未及時(shí)將駕駛?cè)死钍来,甘M25656號(hào)自卸三輪汽車納入交通安全管理站管理范圍,對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。
4.慶陽(yáng)市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)黨委、政府對(duì)鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站督導(dǎo)不到位,對(duì)農(nóng)村道路安全監(jiān)管不到位的問(wèn)題失察,對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
5.慶陽(yáng)市環(huán)縣交警大隊(duì)加掛農(nóng)村道路交通安全管理大隊(duì)牌子,作為農(nóng)村道路交通安全管理執(zhí)法機(jī)構(gòu),未認(rèn)真履行工作職責(zé),對(duì)農(nóng)村道路交通安全管理站指導(dǎo)督促不力,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)慶陽(yáng)福明園林綠化有限公司的施工隊(duì)在轄區(qū)路段無(wú)證駕駛,貨車違規(guī)載人的違法行為,對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任。
6.慶陽(yáng)市環(huán)縣縣委、縣政府對(duì)縣交警大隊(duì)、農(nóng)村道路交通安全管理站督導(dǎo)不到位,對(duì)相關(guān)部門(mén)農(nóng)村道路安全監(jiān)管不到位的問(wèn)題失察,對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,慶陽(yáng)市環(huán)縣“96”重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)免于追究刑事責(zé)任人員。
1.xxxx,甘M25656號(hào)自卸三輪汽車駕駛員,無(wú)證駕駛且違規(guī)使用貨車載人,在通村道路下坡急彎路段行駛時(shí)臨危處理不當(dāng),導(dǎo)致車輛側(cè)翻造成事故發(fā)生,對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任,因本人在事故中死亡,不予追究責(zé)任。
2.xxxx,慶陽(yáng)福明園林綠化公司下屬施工隊(duì)負(fù)責(zé)人,對(duì)施工隊(duì)務(wù)工人員安全管理不到位,未及時(shí)制止工人李世存長(zhǎng)期無(wú)證駕駛農(nóng)用汽車及違規(guī)載人違法行為,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任,因本人在事故中死亡,不予追究責(zé)任。
(二)追究刑事責(zé)任人員。
xxxx,慶陽(yáng)福明園林綠化公司總經(jīng)理,全面負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任,未與務(wù)工人員簽訂勞動(dòng)合同,未對(duì)務(wù)工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn),以涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
(三)建議給予政紀(jì)處分的人員。
1.xxxx,中共黨員,環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通管理站干部,負(fù)責(zé)農(nóng)村道路安全管理工作。對(duì)外來(lái)駕駛?cè)、農(nóng)用車輛的摸排不到位,開(kāi)展交通安全宣傳和隱患排查不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》,建議給予行政記大過(guò)處分。
2.xxxx,中共黨員,環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng),兼任環(huán)城鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站站長(zhǎng)。對(duì)轄區(qū)農(nóng)村道路安全管理責(zé)任落實(shí)不到位,對(duì)外來(lái)駕駛?cè)、農(nóng)用車輛的摸排不到位,開(kāi)展交通安全宣傳和隱患排查不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》,建議給予行政降級(jí)處分。
3.xxxx,中共黨員,環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)。對(duì)轄區(qū)農(nóng)村道路安全管理責(zé)任落實(shí)不到位,未能督促鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站落實(shí)對(duì)外來(lái)駕駛?cè)、農(nóng)用車輛的.安全管理和隱患排查,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》,建議給予行政記大過(guò)處分。
4.xxxx,中共黨員,環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)黨委書(shū)記。對(duì)轄區(qū)安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站履職不到位的情況,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》,建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
5.xxxx,中共黨員,環(huán)縣公安局交警大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng),分管秩序巡查工作。對(duì)轄區(qū)農(nóng)村道路安全管理責(zé)任不落實(shí),采取管控措施不力,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正事故車輛無(wú)證駕駛和違規(guī)載人的問(wèn)題,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》,建議給予行政記過(guò)處分。
6.xxxx,中共黨員,環(huán)縣政府黨組成員(副縣級(jí))、縣公安局局長(zhǎng)。對(duì)縣公安局交警大隊(duì)在道路交通安全管理過(guò)程中存在的問(wèn)題失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議進(jìn)行行政記過(guò)處分。
7.xxxx,中共黨員,環(huán)縣縣委常委、縣政法委書(shū)記。對(duì)政府相關(guān)部門(mén)在道路交通安全管理工作中存在的問(wèn)題失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議進(jìn)行行政記過(guò)處分。
(四)相關(guān)問(wèn)責(zé)建議。
1.建議慶陽(yáng)市安監(jiān)局對(duì)慶陽(yáng)福明園林綠化公司給予50萬(wàn)元經(jīng)濟(jì)處罰。
2.建議慶陽(yáng)市人民政府向甘肅省人民政府作出書(shū)面檢查;建議責(zé)成環(huán)縣人民政府向慶陽(yáng)市人民政府作出書(shū)面檢查。
五、整改措施建議
慶陽(yáng)市環(huán)縣“96”重大道路交通事故后果非常慘痛,影響十分廣泛。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,切實(shí)落實(shí)相關(guān)部門(mén)的監(jiān)管責(zé)任,推進(jìn)安全生產(chǎn)“六打六治”打非治違活動(dòng)和,有效防范類似事故再次發(fā)生,提出以下措施建議:
(一)強(qiáng)化基層政府道路交通安全組織領(lǐng)導(dǎo)。
慶陽(yáng)市人民政府要進(jìn)一步加強(qiáng)道路交通安全工作,將其納入經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃,與經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展同部署、同落實(shí)、同考核,地方行政首長(zhǎng)要對(duì)道路交通安全負(fù)總責(zé),并將道路交通安全工作納入政府工作重要議事日程,定期分析研判道路交通安全形勢(shì),研究部署重點(diǎn)工作。要制定道路交通安全專項(xiàng)規(guī)劃,將政策適當(dāng)向道路交通安全管理部門(mén)傾斜,強(qiáng)化對(duì)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))交通安全管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,完善管理人員配置,進(jìn)一步落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。
(二)加強(qiáng)農(nóng)村道路安全管理。
環(huán)縣人民政府要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府道路交通安全管理站的監(jiān)管力度,不斷強(qiáng)化對(duì)轄區(qū)各類車輛、駕駛?cè)撕偷墓芾恚皶r(shí)發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村道路上各類行車行為,力爭(zhēng)將安全隱患消除在源頭和萌芽狀態(tài)。加大對(duì)農(nóng)村道路安全管理機(jī)構(gòu)的人員編制、經(jīng)費(fèi)方面的支持,不斷完善農(nóng)村道路安全設(shè)施,改善農(nóng)村道路安全通行條件,引導(dǎo)農(nóng)村客運(yùn)交通健康發(fā)展,建立農(nóng)村道路客運(yùn)網(wǎng)絡(luò),提高農(nóng)村道路客運(yùn)覆蓋率。
(三)強(qiáng)化重點(diǎn)車輛的全過(guò)程監(jiān)管。
慶陽(yáng)市公安交警部門(mén)要強(qiáng)化駕駛?cè)伺嘤?xùn)和考核管理,特別要嚴(yán)格客貨運(yùn)駕駛?cè)、低速載貨汽車駕駛?cè)藦臉I(yè)資格審核與培訓(xùn)考試,嚴(yán)把駕駛?cè)似赣霉芾黻P(guān)。交通運(yùn)輸部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期在本地經(jīng)營(yíng)的異地客貨運(yùn)車輛和駕駛?cè)税踩芾,力?zhēng)實(shí)現(xiàn)客貨運(yùn)駕駛?cè)藦臉I(yè)情況、交通違法行為、交通事故等信息共享。不斷加強(qiáng)長(zhǎng)途客車、危險(xiǎn)品運(yùn)輸車輛、農(nóng)用低速載貨汽車、公交車等重點(diǎn)車輛的日常安全管理。嚴(yán)格機(jī)動(dòng)車登記檢驗(yàn)、使用維修和報(bào)廢等管理,加強(qiáng)重點(diǎn)車輛安全技術(shù)檢驗(yàn)和營(yíng)運(yùn)車輛綜合性能檢測(cè),對(duì)安全狀況不符合標(biāo)準(zhǔn)的,一律不予注冊(cè)登記和通過(guò)檢驗(yàn)。
(四)嚴(yán)厲打擊各類道路交通違法違規(guī)行為。
各級(jí)相關(guān)管理部門(mén)要在吸取事故教訓(xùn)的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)公路巡邏管控,下大力氣整治各類違法違規(guī)行為。加大對(duì)營(yíng)運(yùn)客車、危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車等重點(diǎn)車輛檢查力度。公安交警部門(mén)負(fù)責(zé)打擊和整治超速超員超載、疲勞駕駛、酒后駕駛、吸毒后駕駛、貨車違法占道行駛、不按規(guī)定使用安全帶等交通違法行為;交通運(yùn)輸部門(mén)負(fù)責(zé)查處超限、違規(guī)運(yùn)輸危險(xiǎn)品、無(wú)從業(yè)資格駕駛營(yíng)運(yùn)車輛、客運(yùn)車輛不按規(guī)定線路行駛等違法違規(guī)行為;農(nóng)機(jī)部門(mén)負(fù)責(zé)整治變型拖拉機(jī)超速超載、違規(guī)載人、無(wú)牌無(wú)證等違法違規(guī)行為。
(五)推進(jìn)道路交通安全宣傳教育。
負(fù)有道路交通安全管理職能的各部門(mén)要加大宣傳教育力度,大力開(kāi)展交通安全進(jìn)單位、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)家庭等“五進(jìn)”宣傳工作,借助多種宣傳載體和媒介,教育群眾乘有證車、安全車,自覺(jué)抵制貨運(yùn)車輛非法載客、超載、疲勞駕駛、酒后駕駛,強(qiáng)化對(duì)駕駛?cè)、農(nóng)村群眾、學(xué)生等重點(diǎn)群體交通法規(guī)和交通安全常識(shí)的宣傳力度,提高全社會(huì)交通參與者的安全意識(shí),鼓勵(lì)和引導(dǎo)廣大群眾舉報(bào)嚴(yán)重交通違法行為。
事故調(diào)查報(bào)告 篇13
十堰鄖西縣鄖西興強(qiáng)金礦有限公司 “5·12”較大透水事故調(diào)查報(bào)告20xx年5月12日13時(shí)30分左右,位于十堰市鄖西縣香口鄉(xiāng)的鄖西興強(qiáng)金礦有限公司發(fā)生一起較大透水事故,造成3人死亡,3人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失434.66萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,省委、省人民政府高度重視,李鴻忠書(shū)記、王國(guó)生省長(zhǎng)分別作出批示,要求全力開(kāi)展應(yīng)急救援,認(rèn)真進(jìn)行事故調(diào)查,深刻吸取事故教訓(xùn)。省安監(jiān)局和十堰市委、市人民政府領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)協(xié)調(diào)救援工作。 依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院第493號(hào)令)等有關(guān)規(guī)定,經(jīng)省人民政府批準(zhǔn),5月14日,成立了由省安監(jiān)局副局長(zhǎng)楊愛(ài)東任組長(zhǎng),省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)和十堰市人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的湖北省人民政府十堰市鄖西縣鄖西興強(qiáng)金礦有限公司 “5·12”較大透水事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),開(kāi)展事故調(diào)查工作。同時(shí),邀請(qǐng)省人民檢察院派員參加,并聘請(qǐng)有關(guān)專家參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因,人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況 事故單位和相關(guān)單位基本情況: 1.鄖西興強(qiáng)金礦有限公司(以下簡(jiǎn)稱興強(qiáng)金礦),位于十堰市鄖西縣香口鄉(xiāng)倉(cāng)房村,原名鄂陜金礦,20xx年6月更名為鄖西縣六斗構(gòu)家河金礦,為陳興國(guó)獨(dú)資企業(yè),年產(chǎn)礦石2萬(wàn)噸,經(jīng)營(yíng)范圍為黃金礦石開(kāi)采、金礦產(chǎn)品加工、銷售。20xx年增資擴(kuò)股,成立股份合作制企業(yè),吸納毛軍朝、王建朝入股并簽訂了增資擴(kuò)股協(xié)議。20xx年5月,變更為鄖西興強(qiáng)金礦有限公司,股東為陳興國(guó)、毛軍朝、王建朝。其中,陳興國(guó)占有30%股份,毛軍朝、王建朝二人共同持有70%的股份。法人代表為陳興國(guó),毛軍朝任礦長(zhǎng),是該礦實(shí)際控制人,王建朝不參與管理。興強(qiáng)金礦現(xiàn)持有的采礦許可證證號(hào)為C4200002009054120020170,有效期限至20xx年5月27日;安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為(鄂)FM安許證字(20xx)072130號(hào),有效期限至20xx年12月13日;企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)為:420322000002463。礦長(zhǎng)毛軍朝未取得非煤礦山礦長(zhǎng)安全資格證,分別委托常天峰負(fù)責(zé)對(duì)外協(xié)調(diào)和日常管理工作,王蘇芳負(fù)責(zé)生產(chǎn)和安全工作。該礦現(xiàn)有職員16人
興強(qiáng)金礦采礦許可范圍由8個(gè)拐點(diǎn)坐標(biāo)圈定,拐點(diǎn)坐標(biāo)如下:1,3664940.12,37424402.34;2,3664650.11,37424300.34;3,3664196.11,37424272.34;4,3664148.11,37424282.34;5,3664148.11,37424852.35;6,3664361.11,37424904.35;7,3664634.11,37424920.35;8,3664920.12,37424686.34。該礦井開(kāi)采深度+825m~+970m。20xx年12月,湖北省荊襄磷化學(xué)工業(yè)公司設(shè)計(jì)研究院為興強(qiáng)金礦編制了《開(kāi)采設(shè)計(jì)方案》,設(shè)計(jì)生產(chǎn)規(guī)模為2.0萬(wàn)噸/年!堕_(kāi)采設(shè)計(jì)方案》對(duì)主平硐(又稱1坑、881硐,井口實(shí)際標(biāo)高為+866m)以南200m、標(biāo)高+840m~+880m范圍內(nèi)賦存的礦體進(jìn)行了開(kāi)采設(shè)計(jì),面積0.1023平方公里。經(jīng)過(guò)多年開(kāi)采,設(shè)計(jì)范圍內(nèi)資源已回采結(jié)束。在未重新進(jìn)行開(kāi)采設(shè)計(jì)的情況下,其余井下采掘作業(yè)點(diǎn)繼續(xù)沿AuI號(hào)礦脈向南延伸布置,部分采掘區(qū)域已越過(guò)南部礦區(qū)邊界,并逐步臨近曾于1992年開(kāi)采的YD13號(hào)老窯采空區(qū)。
2.河南省靈寶市陽(yáng)平礦業(yè)工程有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱陽(yáng)平礦業(yè)),位于河南省三門(mén)峽靈寶市陽(yáng)平街,20xx年6月7日成立,法人代表賀照民,營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)為411282100002876(1-1),有效期至20xx年11月2日;安全生產(chǎn)許可證編號(hào)為豫FM安許證字﹝20xx)XMSG301Y),有效期至20xx年3月11日(事故發(fā)生時(shí)已過(guò)期)。陽(yáng)平礦業(yè)具有礦山工程施工總承包叁級(jí)資質(zhì),資質(zhì)證書(shū)編號(hào)為A3074041128205-4/4。 20xx 年10月23日,陽(yáng)平礦業(yè)設(shè)立鄖西項(xiàng)目部,任命宋學(xué)國(guó)為該項(xiàng)目部經(jīng)理,并在鄖西縣安監(jiān)局進(jìn)行了本區(qū)域安全生產(chǎn)許可外委施工備案。20xx年8月25日,興強(qiáng)金礦與陽(yáng)平礦業(yè)鄖西項(xiàng)目部簽訂了《礦山開(kāi)采合同》,由該項(xiàng)目部承包興強(qiáng)金礦的礦山采、掘工程施工,并簽訂了《安全生產(chǎn)合同書(shū)》。陽(yáng)平礦業(yè)鄖西項(xiàng)目部經(jīng)理宋學(xué)國(guó),持有安全管理人員資格證,證號(hào)13400029,有效期至20xx年1月15日。
3.湖北天神爆破有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱天神爆破),20xx年5月,民爆產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)湖北天神實(shí)業(yè)股份有限公司牽頭組建十堰市天神民爆器材有限公司(以下簡(jiǎn)稱天神民爆),并作為天神民爆的控股股東。20xx年2月,天神實(shí)業(yè)通過(guò)收購(gòu)重組十堰市內(nèi)的爆破服務(wù)企業(yè),成立湖北天神爆破有限責(zé)任公司,是天神爆破的母公司。天神爆破位于十堰市茅箭區(qū)江蘇路8號(hào),爆破作業(yè)許可證編號(hào)為 4200001300016, 資質(zhì)等級(jí)為三級(jí),從業(yè)范圍為C級(jí)及以下爆破作業(yè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)施工、安全監(jiān)理,有效期至20xx年2月20日止。天神爆破在鄖西等縣成立了分公司,其各分公司共用天神爆破的資質(zhì)。天神實(shí)業(yè)、天神民爆的法定代表人均為楊軍,天神爆破的原法人代表為冉惠祥,現(xiàn)實(shí)際負(fù)責(zé)人為張玉武。
天神民爆鄖西分公司,位于鄖西縣城關(guān)鎮(zhèn)西安大道387號(hào),負(fù)責(zé)人胡世詳。天神爆破鄖西分公司,位于鄖西縣城關(guān)鎮(zhèn)武漢路118-3號(hào),20xx年4月7日組建,負(fù)責(zé)人段天周。營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為420322000008757,有效期至20xx年2月20日止。經(jīng)營(yíng)范圍為C級(jí)以下爆破作業(yè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工、安全監(jiān)理。天神民爆鄖西分公司的管理人員在天神爆破鄖西分公司任職,負(fù)責(zé)日常爆破服務(wù)活動(dòng)的管理。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況 1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 5月12日事故發(fā)生前,881平硐先后有12人入井,其中+890m掘進(jìn)工作面3人:陽(yáng)平礦業(yè)鉆眼工吳昌明、宋學(xué)交、朱榮府;+835m水倉(cāng)4人:陽(yáng)平礦業(yè)清碴工成良儉、楊俊和運(yùn)輸工阮班勝、羅龍江;鄖西民爆爆破員3人:吳勝靖、馮廣飛、張兆;以及陽(yáng)平礦業(yè)安全員何孝國(guó)和興強(qiáng)金礦生產(chǎn)負(fù)責(zé)人周鋼。
5月12日8時(shí),吳昌明、宋學(xué)交、朱榮府3人入井,經(jīng)主平硐到達(dá)+890m掘進(jìn)工作面,接好風(fēng)管開(kāi)始鉆眼。鉆眼過(guò)程中,朱榮府開(kāi)三輪車出井到民爆物品臨時(shí)倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)取炸藥,12時(shí)20分左右,鄖西民爆爆破員吳勝靖、馮廣飛(帶著炸藥)步行,爆破員張兆押運(yùn)炸藥隨朱榮府的三輪車入井到達(dá)工作面,周鋼隨后出井。鉆眼工作結(jié)束后,吳昌明等人協(xié)助爆破員進(jìn)行裝藥聯(lián)線并退至+866m主巷放炮點(diǎn)準(zhǔn)備放炮,此時(shí)吳勝靖、馮廣飛2人先行出井,何效國(guó)在井內(nèi)巡視后出井。12時(shí)50分左右,張兆實(shí)施放炮作業(yè),隨即出井。吳昌明等人在放炮點(diǎn)等待約30分鐘后,朱榮府和宋學(xué)交朝井口方向行進(jìn)至局部通風(fēng)機(jī)處準(zhǔn)備啟動(dòng)風(fēng)機(jī)吹散炮煙。風(fēng)機(jī)尚未啟動(dòng),吳昌明突然發(fā)現(xiàn)有一股很大的水流從上面涌過(guò)來(lái),并瞬間漲到自己的頸部,立即抓住巷道邊幫上的電纜線固定木樁,仰著頭躲避水流。約7、8分鐘后水流消退,吳昌明開(kāi)始在附近尋找工友,并發(fā)現(xiàn)朱榮府在巷道邊的一個(gè)岔道里,且已受傷,便背著朱榮府走向主平硐。約15時(shí),吳昌明將朱榮府背出井口。宋學(xué)交因被水流推送至+866m平巷前面,經(jīng)自救脫離險(xiǎn)境,已在吳昌明2人之前出了井口。
水流沿+866主巷向下傾泄,在41#測(cè)量點(diǎn)沖垮2處密閉墻,灌入+865m采空區(qū),從該采空區(qū)1處廢棄的巷道竄入+845m水平以下區(qū)域,快速淹沒(méi)了+845m水平以下所有巷道。
水流流向井底+835m水倉(cāng)掘進(jìn)工作面時(shí),運(yùn)輸工阮班勝正駕駛?cè)嗆囆兄?848m水平,涌出的水流瞬間將三輪車淹沒(méi),阮班勝抓住巷道邊幫上的電纜線,慢慢趟水走出淹水區(qū)并出井。在水倉(cāng)掘進(jìn)工作面等待裝碴的羅龍江、成良儉、楊俊等3人被水流封住出口,無(wú)法脫險(xiǎn)。
2.事故報(bào)告情況 阮班勝出井后,立即向陽(yáng)平礦業(yè)項(xiàng)目部經(jīng)理宋學(xué)國(guó)報(bào)告。14時(shí)48分,宋學(xué)國(guó)到興強(qiáng)公司辦公室向公司分管生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人王蘇芳匯報(bào)。王蘇芳立即趕赴現(xiàn)場(chǎng),一邊安排將受傷的人員送往醫(yī)院,一邊指揮人員開(kāi)啟井下潛水泵向井外排水施救。16時(shí)50分,王蘇芳向興強(qiáng)公司總負(fù)責(zé)人常天鋒電話匯報(bào)事故情況,并等待外部救援。17時(shí)30分,常天鋒向鄖西縣香口鄉(xiāng)人民政府報(bào)告事故。
3.事故救援和善后處置情況 5月12日18時(shí)許,十堰市人民政府和鄖西縣人民政府接到事故報(bào)告,迅速啟動(dòng)了事故搶險(xiǎn)和公共突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案,調(diào)動(dòng)全縣力量展開(kāi)救援,迅速將3名受傷工人送醫(yī)急救,搜救失蹤的3名工人。
按照李鴻忠書(shū)記、王國(guó)生省長(zhǎng)和許克振副省長(zhǎng)的指示要求,省安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)專家趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援,并協(xié)調(diào)有關(guān)方面緊急調(diào)集設(shè)備和專業(yè)人員支援。十堰市委、政府領(lǐng)導(dǎo)相繼趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織指揮,調(diào)動(dòng)當(dāng)?shù)毓、安監(jiān)、水電、醫(yī)療等部門(mén)和礦山救護(hù)隊(duì)展開(kāi)搶險(xiǎn)救援。經(jīng)過(guò)61小時(shí)不間斷搶險(xiǎn)救援,最終在井下水倉(cāng)掘進(jìn)工作面附近找到3名被困的遇難者遺體。鄖西縣組織工作專班妥善處理了遇難者家屬安撫、補(bǔ)償?shù)壬坪笫乱恕?4.事故傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況 (1)羅龍江,男,32歲,鄖西縣關(guān)防鄉(xiāng)包耳場(chǎng)村6組人,運(yùn)渣工,死亡; (2)成良儉,男,54歲,鄖西縣關(guān)防鄉(xiāng)鐘坪村8組人,雜活工,死亡; (3)楊 俊,男,22歲,?悼h后坪鎮(zhèn)堰塘沖村3組人,運(yùn)渣工,死亡; (4)宋學(xué)交,男,45歲,鄖西縣關(guān)防鄉(xiāng)包耳場(chǎng)村3組人,掘進(jìn)(鉆眼)工,重傷; (5)朱榮府,男,35歲,鄖西縣關(guān)防鄉(xiāng)回龍村1組人,掘進(jìn)(鉆眼)工,輕傷; (6)阮班勝,男,37歲,關(guān)防鄉(xiāng)關(guān)防鋪村8組人,運(yùn)渣工,輕傷。 事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失434.66萬(wàn)元。 三、事故原因和性質(zhì) (一)直接原因 興強(qiáng)金礦在881平硐長(zhǎng)期存在越界開(kāi)采,該平硐的+890m探礦巷道掘進(jìn)工作面上部存在老窿積水,該巷道越界掘進(jìn)至AuⅢ礦體老窿水下部,工作面與老窿水體間的巖層厚度0.95m左右,作業(yè)人員在水體下冒險(xiǎn)頂水作業(yè)后,受自重和爆破震動(dòng)影響,抗壓強(qiáng)度不足以抵抗老窿水體的壓力,導(dǎo)致巖層被壓穿,發(fā)生透水事故。透水后,水流沿+866主巷道向下傾泄,在該巷道41#測(cè)量點(diǎn)沖垮2處密閉墻,灌入+865m采空區(qū),經(jīng)該采空區(qū)廢棄的
巷道竄入+845m水平以下區(qū)域,并淹沒(méi)了+845m水平以下所有巷道,將正在+835m水倉(cāng)清渣的工人淹沒(méi),造成人員傷亡。
。ǘ┕芾碓 1.興強(qiáng)金礦安全管理混亂,存在大量違法違規(guī)行為。一是礦山防治水不到位。企業(yè)防治水組織機(jī)構(gòu)和工作制度形同虛設(shè),無(wú)防治水綜合措施,沒(méi)有專用探放水設(shè)備,沒(méi)有調(diào)查核實(shí)礦區(qū)范圍內(nèi)的詳細(xì)情況。工作面掘進(jìn)出現(xiàn)頂板淋水加大現(xiàn)象,沒(méi)有作為透水預(yù)兆處理,繼續(xù)安排爆破施工。二是技術(shù)管理不到位。興強(qiáng)金礦和陽(yáng)平礦業(yè)項(xiàng)目部均未明確技術(shù)總負(fù)責(zé)人,設(shè)置生產(chǎn)技術(shù)管理機(jī)構(gòu)和人員。圖紙作假,圖實(shí)不符。施工不進(jìn)行技術(shù)交底,工作盲目冒險(xiǎn)作業(yè)。開(kāi)采方式不規(guī)范,礦山20xx年開(kāi)采設(shè)計(jì)范圍外的所有延伸工程項(xiàng)目和4個(gè)獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)都未進(jìn)行安全設(shè)施設(shè)計(jì),履行建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”手續(xù)。探礦掘進(jìn)巷道和水倉(cāng)施工無(wú)專項(xiàng)設(shè)計(jì)、無(wú)操作作業(yè)規(guī)程、無(wú)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案。三是安全投入不到位。+845M水平以下作業(yè)區(qū)域無(wú)第二安全出口,獨(dú)眼作業(yè)。井下存在國(guó)家明令禁止使用的非阻燃風(fēng)筒和非礦用局部通風(fēng)機(jī)。未按照規(guī)定建設(shè)完善井下安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”。四是安全管理不到位。安全責(zé)任體系不健全,礦長(zhǎng)長(zhǎng)期不在崗位,委派人員無(wú)非煤礦山安全資格證,實(shí)際控制人無(wú)任職文件,無(wú)相應(yīng)資格證書(shū)。發(fā)包單位以包代管,承包單位對(duì)項(xiàng)目部不進(jìn)行實(shí)際管理。礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度不落實(shí)。爆破作業(yè)不規(guī)范。安全教育培訓(xùn)不到位,從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄,對(duì)透水預(yù)兆識(shí)別能力差,對(duì)水害防治認(rèn)識(shí)不足。五是長(zhǎng)期違法越界開(kāi)采。興強(qiáng)金礦超設(shè)計(jì)范圍開(kāi)采,將延伸開(kāi)拓巷道布置在礦區(qū)范圍之外,并將巷道故意指向礦界外的金礦體,最終導(dǎo)致巷道與老窿水之間的巖層被壓穿發(fā)生透水事故。同時(shí),該礦還在安全隱患尚未整改到位的情況下,向當(dāng)?shù)卣陀嘘P(guān)部門(mén)申報(bào)虛假整改材料,擅自組織探礦巷道和水倉(cāng)施工等生產(chǎn)活動(dòng)。
2.陽(yáng)平礦業(yè)對(duì)興強(qiáng)金礦項(xiàng)目部安全管理缺失。陽(yáng)平礦業(yè)對(duì)興強(qiáng)金礦采掘工程實(shí)行總承包,其項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人不認(rèn)真履行職責(zé),無(wú)技術(shù)人員,安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,員工對(duì)透水預(yù)兆不能正確辨識(shí)和處置,冒險(xiǎn)作業(yè)。現(xiàn)場(chǎng)安全管理負(fù)責(zé)人、安全員在發(fā)現(xiàn)掘進(jìn)工作面淋水增大后,未采取探放水措施。礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度不落實(shí)。安全生產(chǎn)許可證過(guò)期后,未及時(shí)向發(fā)包單位和鄖西縣安監(jiān)局報(bào)告,仍然組織生產(chǎn)。
3.天神爆破鄖西分公司爆破作業(yè)不規(guī)范。該公司違反《民用爆炸物品安全管理?xiàng)l例》的規(guī)定,為非法違法開(kāi)采活動(dòng)提供爆破服務(wù);沒(méi)有按照《爆破作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》等規(guī)定和《爆破作業(yè)委托服務(wù)合同》約定,做好安全防范工作;爆破人員違反爆破作業(yè)規(guī)程,起爆后未進(jìn)行“是否存在盲炮和其他安全隱患”的檢查,放棄了防止事故的把關(guān)環(huán)節(jié),致使透水事故隱患發(fā)展為較大事故。
4.相關(guān)部門(mén)執(zhí)法不嚴(yán),監(jiān)管不到位。一是當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門(mén)對(duì)礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位。一方面,盡管當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門(mén)對(duì)該礦山企業(yè)進(jìn)行過(guò)多次執(zhí)法檢查,排查出了一些隱患并要求企業(yè)整改,但對(duì)企業(yè)整改與否沒(méi)督辦到位。另一方面,沒(méi)有認(rèn)真開(kāi)展復(fù)工前的隱患整改工作,沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)工審批程序,對(duì)企業(yè)的虛假申報(bào)不嚴(yán)格把關(guān),甚至放任自流,讓企業(yè)鉆空子進(jìn)行違規(guī)生產(chǎn)。二是當(dāng)?shù)貒?guó)土資源管理部門(mén)對(duì)該礦越界開(kāi)采監(jiān)管不力。該礦長(zhǎng)期越界開(kāi)采,僅5號(hào)坑一個(gè)掘進(jìn)探礦方向就越界迂回掘進(jìn)300多米,當(dāng)?shù)貒?guó)土資源管理部門(mén)從未制止。今年以來(lái),鄖西縣國(guó)土資源管理局及其下屬管理所先后兩次聯(lián)合到該礦進(jìn)行例行巡查,均在檢查表格中“是否存在越界開(kāi)采行為”的項(xiàng)目上填寫(xiě)“否”,對(duì)該礦越界開(kāi)采的違法行為嚴(yán)重失察。以致該礦的非法越界開(kāi)采活動(dòng)沒(méi)有受到依法打擊,亂采亂挖最終引發(fā)事故。三是當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)對(duì)爆破物品購(gòu)買把關(guān)不嚴(yán),對(duì)爆破公司監(jiān)管不力。在該礦春節(jié)停產(chǎn)、未批準(zhǔn)復(fù)工期間,批準(zhǔn)給該礦供應(yīng)3噸炸藥用于生產(chǎn),客觀上使該礦的非法開(kāi)采活動(dòng)具備了爆破條件。對(duì)天神民爆和天神爆破公司生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)監(jiān)管不力,沒(méi)有監(jiān)督企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行爆破作業(yè)規(guī)程,制定爆破作業(yè)專項(xiàng)方案。
5.當(dāng)?shù)卣畬俚毓芾碡?zé)任落實(shí)不到位。當(dāng)?shù)乜h、鄉(xiāng)政府沒(méi)有牢固樹(shù)立安全發(fā)展的理念,沒(méi)有始終堅(jiān)守安全生產(chǎn)“紅線”意識(shí),尚未健全完善“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”安全生產(chǎn)工作機(jī)制,全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。在組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)指導(dǎo)有關(guān)部門(mén)抓安全生產(chǎn)工作特別是安全生產(chǎn)監(jiān)督管理上還存在薄弱環(huán)節(jié),抓安全生產(chǎn)隱患排查和整改的力度不大。
。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,鄖西興強(qiáng)金礦有限公司“5·12”較大透水事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議 (一)建議追究刑事責(zé)任人員 1.吳昌明,陽(yáng)平礦業(yè)鄖西項(xiàng)目部掘進(jìn)鉆眼工,+890m探礦巷道掘進(jìn)工作面掘進(jìn)班負(fù)責(zé)人,發(fā)現(xiàn)工作面出現(xiàn)透水預(yù)兆后,仍然組織班組冒險(xiǎn)作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌犯罪,建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
2.吳勝靖,天神爆破爆破員,+890m探礦巷道掘進(jìn)工作面爆破組負(fù)責(zé)人,對(duì)爆破作業(yè)場(chǎng)所實(shí)施爆破后的現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不足,違反《民用爆破物品安全管理?xiàng)l例》以及操作規(guī)程,未履行規(guī)程規(guī)定的職責(zé),導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌犯罪,建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
3.何介銀,陽(yáng)平礦業(yè)鄖西項(xiàng)目部安全生產(chǎn)管理人員,對(duì)+890m探礦巷道掘進(jìn)工作面5月11日出現(xiàn)的透水預(yù)兆未采取果斷措施停止作業(yè),對(duì)安全隱患處理不當(dāng),導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌犯罪,建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并撤銷其非煤礦山安全管理人員資格。
4.王蘇芳,興強(qiáng)金礦實(shí)際分管安全生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人,沒(méi)有取得非煤礦山企業(yè)主要負(fù)責(zé)人資格證,未采取有效措施保障作業(yè)環(huán)境安全,違章指揮采掘施工,違規(guī)生產(chǎn)、越界開(kāi)采,重生產(chǎn),輕安全,導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌犯罪,建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
5.毛軍朝,興強(qiáng)金礦投資人、控股股東、礦長(zhǎng),興強(qiáng)金礦防治水領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng),沒(méi)有組織查明礦區(qū)范圍內(nèi)及周邊存在的水害隱患,未組織制定防治水安全措施并有效落實(shí);長(zhǎng)期脫離崗位,安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全;新建、改擴(kuò)建工程項(xiàng)目安全設(shè)施沒(méi)有實(shí)施“三同時(shí)”;安全投入不到位,沒(méi)有配備探放水設(shè)備,排水系統(tǒng)不完善,沒(méi)有按規(guī)定進(jìn)行建設(shè)井下安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”;對(duì)外包工程安全監(jiān)管不力,以包代管,在承包單位安全生產(chǎn)許可證過(guò)期的情況下,沒(méi)有采取措施停止承包作業(yè);不按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn);重大隱患整改不到位,在礦區(qū)范圍外非法組織采、掘作業(yè)等,導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌犯罪,建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并自刑罰執(zhí)行完畢的5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人;由省安監(jiān)部門(mén)對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。
6.宋學(xué)國(guó),陽(yáng)平礦業(yè)鄖西項(xiàng)目部經(jīng)理,未建立健全安全管理機(jī)構(gòu),未落實(shí)安全管理責(zé)任,不按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn),導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄,對(duì)透水預(yù)兆識(shí)別能力差,水害防治認(rèn)識(shí)不足。在興強(qiáng)金礦對(duì)+890m探礦巷道沒(méi)有進(jìn)行技術(shù)交底,以及沒(méi)有編制+890m探礦巷道施工設(shè)計(jì)、操作規(guī)程和專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案的情況下,仍然違章指揮工人冒險(xiǎn)作業(yè),導(dǎo)致透水事故發(fā)生。并在承包單位安全生產(chǎn)許可證過(guò)期失效的情況下,仍然違法組織生產(chǎn),導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌犯罪,建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并自刑罰執(zhí)行完畢的5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人;由省安監(jiān)部門(mén)對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。
7.陳興國(guó),興強(qiáng)金礦投資人,法人代表。長(zhǎng)期脫離崗位,安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全;新建、改擴(kuò)建工程項(xiàng)目安全設(shè)施沒(méi)有實(shí)施“三同時(shí)”;安全投入不到位,沒(méi)有配備探放水設(shè)備,排水系統(tǒng)不完善,沒(méi)有按規(guī)定建設(shè)井下安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”;對(duì)外包工程安全監(jiān)管不力,以包代管,在承包單位安全生產(chǎn)許可證過(guò)期的情況下,沒(méi)有采取措施停止承包作業(yè);不按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn);重大隱患整改不到位,在礦區(qū)范圍外非法組織采、掘作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌犯罪,建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并自刑罰執(zhí)行完畢的5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人;由省安監(jiān)部門(mén)對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。
8.常天鋒,興強(qiáng)金礦安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng),無(wú)視安全隱患的存在,填報(bào)“無(wú)安全隱患,符合開(kāi)工條件”的虛假情況,使用合同公章代替行政公章,向監(jiān)管部門(mén)申報(bào)復(fù)工復(fù)產(chǎn);并向公安部門(mén)申請(qǐng)大量民爆物品,違規(guī)組織復(fù)工復(fù)產(chǎn),導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌犯罪,建議司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
9.胡安生,原十堰市礦山救護(hù)隊(duì)下屬的“湖北省安科中心十堰分中心”總工程師,注冊(cè)安全工程師、注冊(cè)安全評(píng)價(jià)師、注冊(cè)職業(yè)健康評(píng)價(jià)師,持有安全標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)員證書(shū)。20xx年,在礦山企業(yè)“三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化”達(dá)標(biāo)創(chuàng)建活動(dòng)中,假冒具有資質(zhì)的公司,偽造文書(shū),為興強(qiáng)金礦出具虛假評(píng)價(jià)報(bào)告,致使該公司非法獲得三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化企業(yè)授牌,并作為安全生產(chǎn)許可證延期的依據(jù)。20xx年3月,以個(gè)人名義與興強(qiáng)金礦簽署《安全技術(shù)服務(wù)協(xié)議》,并受聘作為鄖西縣安監(jiān)局派出的專家,到興強(qiáng)金礦進(jìn)行復(fù)工前安全檢查,未認(rèn)真履行排查重大安全隱患等職責(zé)。其出具虛假報(bào)告和履職不認(rèn)真,是事故發(fā)生的'重要原因,其行為涉嫌犯罪,建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并建議頒證機(jī)關(guān)依法吊銷其有關(guān)安全生產(chǎn)和職業(yè)健康的資質(zhì)證書(shū)。
10.李仁山,男,中共黨員,中共鄖西縣香口鄉(xiāng)黨委宣傳委員,分管全鄉(xiāng)安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé),對(duì)興強(qiáng)金礦長(zhǎng)期存在的安全生產(chǎn)問(wèn)題督促整改不力,明知興強(qiáng)金礦存在重大安全隱患未整改到位且上報(bào)資料不真實(shí),在節(jié)后復(fù)工申請(qǐng)審批時(shí)違規(guī)簽署驗(yàn)收意見(jiàn),使興強(qiáng)金礦在重大安全隱患未整改的情況下復(fù)工導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌玩忽職守罪,建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并視刑事責(zé)任追究情況,依法依規(guī)實(shí)施黨紀(jì)政紀(jì)處分。
11.李功德,男,中共黨員,鄖西縣安監(jiān)局黨支部書(shū)記、副局長(zhǎng),分管非煤礦山安全監(jiān)管工作。未認(rèn)真履行非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),對(duì)興強(qiáng)金礦長(zhǎng)期違規(guī)無(wú)序開(kāi)采,重大事故隱患排查整改不落實(shí)等問(wèn)題監(jiān)管查處不力;在明知該礦不具備復(fù)工條件的情況下,違規(guī)簽署復(fù)工復(fù)產(chǎn)審批意見(jiàn),使興強(qiáng)金礦在重大安全隱患未整改的情況下復(fù)工并導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌玩忽職守罪,建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并視刑事責(zé)任追究情況,依法依規(guī)實(shí)施黨紀(jì)政紀(jì)處分。
。ǘ┙ㄗh追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任人員 1.胡書(shū)華,男,中共黨員,鄖西縣香口鄉(xiāng)安全生產(chǎn)辦公室主任,協(xié)助鄉(xiāng)分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)的安全生產(chǎn)工作。督促興強(qiáng)金礦隱患整改不到位,違規(guī)簽署興強(qiáng)金礦復(fù)工申請(qǐng)的驗(yàn)收意見(jiàn),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。
2.李正署,男,中共黨員,鄖西縣安監(jiān)局礦山監(jiān)管股股長(zhǎng)。未認(rèn)真履行非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),對(duì)非煤礦山企業(yè)不履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任問(wèn)題失察失管,對(duì)興強(qiáng)金礦長(zhǎng)期違規(guī)無(wú)序開(kāi)采、重大安全隱患排查整改不落實(shí)等問(wèn)題監(jiān)管查處不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。
3.張卓,男,中共黨員,鄖西縣土門(mén)鎮(zhèn)國(guó)土資源管理所所長(zhǎng)。未認(rèn)真履行礦產(chǎn)資源開(kāi)采日常監(jiān)督管理職責(zé),疏于巡視檢查,對(duì)興強(qiáng)金礦長(zhǎng)期越界開(kāi)采違法行為失察失管,導(dǎo)致興強(qiáng)金礦在越界開(kāi)采過(guò)程中發(fā)生事故,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予記過(guò)處分。
4.王太雨,男,中共黨員,鄖西縣香口鄉(xiāng)鄉(xiāng)長(zhǎng),作為該鄉(xiāng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,不重視安全生產(chǎn)工作,履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位,組織安全隱患排查治理工作不力,對(duì)違規(guī)審查通過(guò)興強(qiáng)金礦復(fù)工驗(yàn)收等問(wèn)題失察,對(duì)本地連續(xù)發(fā)生較大事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記大過(guò)處分。
5.張貴斌,男,中共黨員,鄖西縣安監(jiān)局局長(zhǎng),負(fù)責(zé)安監(jiān)局全面工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé),對(duì)非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力,對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能機(jī)構(gòu)履職不到位的問(wèn)題嚴(yán)重失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記大過(guò)處分。
6.余吉軍,男,中共黨員,鄖西縣公安局治安大隊(duì)負(fù)責(zé)人(主持工作),負(fù)責(zé)全縣民用爆炸物品安全管理工作。對(duì)天神爆破鄖西分公司監(jiān)督管理不力,對(duì)該公司和興強(qiáng)金礦民爆物品使用審批把關(guān)不嚴(yán),以致違規(guī)供應(yīng)民爆物品,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記過(guò)處分。
7.胡君,男,中共預(yù)備黨員,鄖西縣國(guó)土資源局礦產(chǎn)資源管理股股長(zhǎng)。礦產(chǎn)資源動(dòng)態(tài)監(jiān)督管理工作不到位,對(duì)興強(qiáng)金礦越界開(kāi)采違法行為失察失管,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予記過(guò)處分。
8.劉偉,男,中共黨員,鄖西縣香口鄉(xiāng)黨委書(shū)記、人大主席(副縣級(jí)),主持鄉(xiāng)黨委全面工作。貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針政策和“黨政同責(zé)”要求不到位,對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)和工作人員未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)的問(wèn)題失察,對(duì)本地連續(xù)發(fā)生較大事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予其黨內(nèi)警告處分。
9.江本華,男,中共黨員,鄖西縣國(guó)土資源局副局長(zhǎng),分管礦山資源管理工作。對(duì)礦山資源管理工作組織指導(dǎo)不力,對(duì)相關(guān)工作人員未認(rèn)真履行礦產(chǎn)資源開(kāi)采監(jiān)管職責(zé)的問(wèn)題失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記過(guò)處分。
10.陳勁松,男,中共黨員,鄖西縣人民政府副縣長(zhǎng),分管全縣安全生產(chǎn)和國(guó)土資源管理工作。履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位,對(duì)鄖西縣非煤礦山安全監(jiān)管和礦山資源管理中存在不到位的問(wèn)題失察,組織指導(dǎo)非煤礦山企業(yè)復(fù)工驗(yàn)收工作不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記過(guò)處分。
11.程良民,男,中共黨員,十堰市安監(jiān)局副局長(zhǎng),分管非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。履行非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位,對(duì)鄖西縣非煤礦山安全監(jiān)督管理工作督促指導(dǎo)不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記過(guò)處分。
(三)建議給予行政處罰的人員 賀照民,陽(yáng)平礦業(yè)法人代表,安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定,建議由安監(jiān)部門(mén)對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。
。ㄋ模┙ㄗh行政處罰的單位 1.鄖西縣興強(qiáng)金礦有限公司。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),安全責(zé)任體系不健全,企業(yè)法人和礦長(zhǎng)等主要負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期離職脫崗,安全生產(chǎn)管理混亂,建設(shè)項(xiàng)目不落實(shí)安全設(shè)施“三同時(shí)”制度,違法越界開(kāi)采;安全投入不到位,安全隱患排查治理不落實(shí),使用危及生產(chǎn)安全的工藝和設(shè)備,未保障安全生產(chǎn)條件;安全培訓(xùn)不到位,未保證從業(yè)人員具備必要的防治水等安全生產(chǎn)知識(shí),導(dǎo)致事故發(fā)生,違反《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定,建議由省安監(jiān)局依法暫扣其安全生產(chǎn)許可證,并給予規(guī)定上限的罰款。
2.河南省靈寶市陽(yáng)平礦業(yè)有限責(zé)任公司。對(duì)興強(qiáng)金礦項(xiàng)目部疏于管理,安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),安全生產(chǎn)制度不健全,安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位,違章作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生,建議由安監(jiān)部門(mén)依法給予規(guī)定上限的罰款,移交河南省安監(jiān)局處理。
3.湖北天神爆破有限責(zé)任公司。在礦山企業(yè)節(jié)后復(fù)工尚未批復(fù)的情況下,違規(guī)為礦山提供爆破服務(wù);爆破作業(yè)不規(guī)范,未按照《爆破作業(yè)規(guī)程》和《爆破作業(yè)委托服務(wù)合同》對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行爆破安全管理,發(fā)現(xiàn)安全隱患未停止服務(wù),導(dǎo)致事故發(fā)生,建議由省安監(jiān)局依法給予罰款。
。ㄎ澹┢渌幚斫ㄗh 1.責(zé)成鄖西縣香口鄉(xiāng)人民政府向鄖西縣人民政府作出深刻檢查; 2.責(zé)成鄖西縣人民政府向十堰市人民政府作出深刻檢查; 3.省政府領(lǐng)導(dǎo)約談十堰市政府主要負(fù)責(zé)人。 五、事故防范措施建議 (一)督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。全省各地特別是十堰市要督促企業(yè)深刻汲取“5.12”事故教訓(xùn),督促企業(yè)切實(shí)落實(shí)主體責(zé)任。要嚴(yán)格按照《非煤礦山安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》的規(guī)定,督促非煤礦山企業(yè)加大安全投入,加大安全培訓(xùn),嚴(yán)禁“獨(dú)眼”掘進(jìn)開(kāi)采,完善井下安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”建設(shè),加快事故隱患排查治理標(biāo)準(zhǔn)化、信息化體系建設(shè)步伐。依法建立健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和制度,配齊專職安全生產(chǎn)管理人員和技術(shù)負(fù)責(zé)人。強(qiáng)化法定代表人、實(shí)際控制人安全生產(chǎn)第一責(zé)任者的責(zé)任,認(rèn)真落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度,嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律
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