事故調(diào)查報告范文
在日常生活和工作中，報告對我們來說并不陌生，我們在寫報告的時候要注意涵蓋報告的基本要素。那么大家知道標(biāo)準正式的報告格式嗎？下面是小編精心整理的事故調(diào)查報告范文，希望能夠幫助到大家。
事故調(diào)查報告范文 篇1
1、目的
為做好各類工傷事故報告及調(diào)查處理，積極采取各項有效的防護措施，避免或預(yù)防類似事故的發(fā)生，根據(jù)國家的相關(guān)法律、文件，特制訂本規(guī)定。
2、適用范圍
本文件適用于上海大眾汽車（含滬外工廠、上海上汽大眾銷售有限公司）工傷事故報告與調(diào)查處理管理。
3、定義
（1）工傷事故：本規(guī)定所稱工傷事故是指職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的人身傷害和急性中毒事故。
①未遂事件：是指發(fā)生事故的條件已經(jīng)具備，或雖然發(fā)生了，但未造成人員傷亡的事件。
�、诎�/急救事故：經(jīng)過醫(yī)藥箱藥物或在醫(yī)務(wù)室簡單處理，不需要進一步去醫(yī)院處理即可繼續(xù)工作的傷害事故。
�、劭捎涗浭鹿剩褐杆l(fā)生的傷害經(jīng)醫(yī)院處理后暫時難以繼續(xù)原工作內(nèi)容，但不損失第二個工作日的傷害事故。
�、茌p傷事故：指根據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準（GB/T15499—1995）》計算，損失工作日大于1日，低于105日的失能工傷事故
⑤重傷事故：指根據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準（GB/T15499—1995）》計算，損失工作日等于和超過105日的失能工傷事故。
�。�2）職業(yè)�。褐竸趧诱咴诼殬I(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的，在國家政府主管部門明文規(guī)定的法定職業(yè)病范疇內(nèi)，并經(jīng)所在地衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)療衛(wèi)生診斷機構(gòu)診斷為職業(yè)病的疾病。
�。�3）事故處理“四不放過”：事故原因分析不清不放過；事故責(zé)任者和群眾沒有受到教育不放過；沒有防范措施不放過；有關(guān)責(zé)任者沒有受到處理不放過。
4、責(zé)任
�。�1）消防與安全（MSF）是公司內(nèi)工傷事故調(diào)查處理的主管部門，組織或參與公司內(nèi)工傷事故的調(diào)查、處理、整改跟蹤和管理工作。
�。�2）安全保障規(guī)劃與控制（MSP）負責(zé)工傷的認定申請和工傷假期、工傷檔案的管理工作。
�。�3）職業(yè)健康（MSH）是公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助的主管部門，負責(zé)公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助、工傷康復(fù)情況和勞動能力鑒定的管理工作。
（4）人事（MP）是工傷職工工傷待遇的主管部門，負責(zé)職工工傷待遇的管理工作。
�。�5）事發(fā)各級部門是事故處理的責(zé)任部門，負責(zé)事故現(xiàn)場的搶救、事故的上報、組織或參與事故的調(diào)查、工傷材料的提交、工傷員工及家屬的安撫、整改措施的實施等工作。
�。�6）工會參與并監(jiān)督各類職工傷害事故和職業(yè)病的調(diào)查、處理以及善后工作。
（7）滬外工廠行政管理部門負責(zé)（或配合）滬外工廠工傷事故的上報、調(diào)查、處理、整改落實、醫(yī)療救助、工傷認定申請、工傷假期管理、勞動能力鑒定工傷待遇工傷員工及家屬的安撫等工作。
5、規(guī)定
�。�1）工傷事故報告
�、侔l(fā)生工傷事故后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報告所屬K2部門，涉及人員傷亡的還應(yīng)報告MSH/滬外工廠行政管理，并應(yīng)當(dāng)及時采取自救、互救措施，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。
�、谑掳l(fā)K2部門領(lǐng)導(dǎo)接到事故報告后，應(yīng)立即報告所屬K1/R1部門，所屬部門工會，分工會，MSF，MP或滬外工廠行政管理，并在工傷事故發(fā)生的12小時內(nèi)將工傷快報發(fā)送公司MSF。
�、凼掳l(fā)所屬K1/R1部門、MSF、MP、分工會、滬外工廠行政管理部門接到重傷及以上工傷事故后，應(yīng)分條線直接或逐級電話快報上級部門，直至公司總經(jīng)理、工會主席。
�、芄究偨�(jīng)理、工會主席接到重傷及以上工傷事故報告后，應(yīng)根據(jù)事故性質(zhì)分條線及時報告上汽集團安監(jiān)中心，區(qū)安監(jiān)、公安、檢察、工會等相關(guān)部門，并由上汽集團依法上報市局相關(guān)行政部門；滬外工廠負責(zé)人、工會主席接到重傷及以上工傷事故報告后，應(yīng)根據(jù)事故性質(zhì)分條線及時報告上海大眾汽車總部，并依法上報當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理局，總工會，當(dāng)?shù)毓膊块T和人民檢察院。
⑤事故報告內(nèi)容包括：
�。╝）事故發(fā)生部門概況；
�。╞）事故發(fā)生的時間、地點以及事故現(xiàn)場情況；
�。╟）事故的簡要經(jīng)過；
�。╠）事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不明的人數(shù)）；
�。╡）初步估計的直接經(jīng)濟損失；
（f）事故控制情況，已經(jīng)采取的措施；
�。╣）其它應(yīng)報告的`情況。
�、奘鹿食霈F(xiàn)新的情況，應(yīng)當(dāng)及時補報。新的情況主要指：
�。╝）事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，傷亡人數(shù)發(fā)生變化的；
�。╞）道路交通事故、火災(zāi)事故發(fā)生之日起7日內(nèi)，傷亡人數(shù)發(fā)生變化的。
�、呤鹿拾l(fā)生后，有關(guān)部門和人員應(yīng)當(dāng)妥善保護事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，任何部門和個人不得破壞事故現(xiàn)場、毀滅相關(guān)證據(jù)。因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因，需要移動事故現(xiàn)場物件的，應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)志，拍攝或繪制現(xiàn)場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現(xiàn)場重要痕跡、物證。
�、嗲闆r緊急的場合，各相關(guān)人員均可越級報告。
�、酠SF收到事故快報后，應(yīng)根據(jù)公司規(guī)定或領(lǐng)導(dǎo)要求快報兩辦，并責(zé)成督促工傷事故調(diào)查牽頭部門成立事故調(diào)查小組，開展事故的調(diào)查和處理工作。
�。�2）工傷事故現(xiàn)場處理
①工傷事故事發(fā)K2部門領(lǐng)導(dǎo)接到事故報告后，應(yīng)立即啟動相應(yīng)的安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案，親自或指定人員趕到現(xiàn)場，保護好事故現(xiàn)場，做好標(biāo)記，并迅速采取措施，搶救人員和財產(chǎn)，防止事故的進一步擴大。
②工傷事故發(fā)生后，事發(fā)K2部門應(yīng)立即組織事故現(xiàn)場的作業(yè)人員，召開現(xiàn)場會，通報事故情況，做好員工的思想工作，總結(jié)事故教訓(xùn)，并做好繼續(xù)生產(chǎn)的準備。
�。�3）工傷事故調(diào)查小組組成：
①未遂事件、包扎/急救事故、可記錄事故由事發(fā)K2部門牽頭，組織K2部門工會、生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專業(yè)人員組成事故調(diào)查小組。
�、谳p傷事故由事發(fā)K1/R1部門牽頭，組織事發(fā)K2部門，事發(fā)K1/R1部門工會、分工會等相關(guān)的生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專業(yè)人員組成事故調(diào)查小組。
③重傷、死亡事故由區(qū)人民政府牽頭，組織區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、監(jiān)察機關(guān)、檢察院、公安局等相關(guān)人員組成事故調(diào)查小組；滬外工廠的由當(dāng)?shù)厝嗣裾疇款^，組織當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)局、總工會、監(jiān)察機關(guān)、檢察院、公安局等相關(guān)人員組成事故調(diào)查小組；公司負責(zé)人或其指定部門應(yīng)牽頭，組織事發(fā)K1/R1部門、分工會和公司工會及相關(guān)生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專業(yè)人員組成事故調(diào)查協(xié)助小組。
事故調(diào)查報告范文 篇2
XXX：
一、事故發(fā)生單位概況
企業(yè)詳細名稱： ABC有限公司
地址：XX市XX區(qū)XX路X號
經(jīng)濟類型：XXXX 行業(yè)分類：參考GB/T4754-20xx
隸屬關(guān)系： 直接主管部門：
組織機構(gòu)代碼：XXXXXXXX-X 法定代表人：XXX
從業(yè)人員總數(shù)：XXX人 企業(yè)規(guī)模：XX
聯(lián)系人：XXX 聯(lián)系電話：XXXXXXXX
二、事故概況
事故地點： ABC有限公司XXX廠房XX生產(chǎn)線XX機械
事故發(fā)生時間： 20xx 年 X 月 XX 日 XX 時 XX 分
事故類別： XXXX
事故嚴重級別：一般事故
事故損失工作日總數(shù)：XXX天
事故原因：XXXXXXXXX
三、人員傷亡情況：死亡 人、重傷 X 人、輕傷 人
姓名 性別 年齡 文化
程度 用工
形式 工種 級別 本工種
工齡 安全教育
情況
XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX
傷害部位 受傷性質(zhì) 損失工作日 傷 害 程 度 備 注
XX XX XX日 身體某部分受傷情況 籍貫
四、本次事故經(jīng)濟損失(萬元)：XX萬元
(1)直接經(jīng)濟損失(萬元)：XX萬元
�、偃藛T傷亡后所支出的費用：包括醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等;
�、谏坪筇幚碣M用：包括處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救性費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款及賠償費用;
�、圬敭a(chǎn)損失價值：包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。
(2)間接經(jīng)濟損失(萬元)：XX萬元
①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值：
②工作損失價值：
�、墼磽p失價值：
�、苤卫憝h(huán)境污染的費用：
�、菅a充新員工的.培訓(xùn)費用：
�、奁渌麚p失費用：
五、事故詳細經(jīng)過
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：
(1) 事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2) 事故發(fā)生的具體時間、地點;
(3) 事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護情況;
(4) 事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況。
XXX
20xx年X月XX日
事故調(diào)查報告范文 篇3
一、發(fā)生事故的單位名稱：中原塔里木鉆井公司70730隊
二、發(fā)生事故的時間：20xx年8月18日上午11：30左右
地點：AT33井
事故類別：設(shè)備損壞事故
三、事故經(jīng)過及事故處置情況：
事故經(jīng)過：
20xx年8月17日10：00當(dāng)班司機陳XX接班保養(yǎng)1#、2#、3#柴油機離心濾子，10：20將4#柴油機啟動起來，啟動前油水正常，水溫50℃左右?guī)ж摵桑\轉(zhuǎn)正常，11：30左右去巡檢發(fā)電機出來，聽到柴油機異常聲音，跑至機房將四號車停下，報告給司機長李欣華，正盤車至328°有卡滯現(xiàn)象，反盤至卡點位置有輕微阻卡，但能盤動，二次盤車后卡滯現(xiàn)象消失，此時司機長發(fā)現(xiàn)油底殼機油油位異常，打開放油閥后有防凍液流出，打開機體側(cè)面觀察孔檢查，發(fā)現(xiàn)4#缸缸套碎、活塞斷。下午15：00拆下4號缸缸蓋后發(fā)現(xiàn)機體在缸套下密封帶處損壞，柴油機已不能使用。匯報給裝備科后，于18日凌晨更換柴油機完畢開始磨合。
4#柴油機基本情況：
型號：G12V190PZL-3/O生產(chǎn)廠家：濟南柴油機股份有限公司機體編號：L04-11-1088生產(chǎn)日期：20xx年12月第一次大修時間：20xx年5月大修編號：20150507大修廠家：庫爾勒中興石油機械有限責(zé)任公司。
現(xiàn)場調(diào)查情況：
該柴油機于20xx年4月3日由設(shè)備庫調(diào)撥給70730隊使用，之前在60808隊使用一口井，使用時間1000小時左右(具體時間因資料不全無法準確查證)，使用情況正常，后存放設(shè)備庫備用。調(diào)入70730隊后資料顯示使用時間在1128小時，使用時問題較多，振動大、油水溫度高、儀表易壞，隊上將其當(dāng)成備用柴油機使用。事故發(fā)生時3臺柴油機工作，雙泵鉆進，排量55L、泵壓22MPa，柴油機轉(zhuǎn)速1000r/min。
現(xiàn)場觀察活塞、缸套殘片發(fā)現(xiàn)有明顯拉傷：
機體4號缸缸套下密封帶損壞三分之二：
四、事故傷亡情況和事故直接經(jīng)濟損失情況：
本次事故沒有造成人員傷亡
事故直接經(jīng)濟損失情況：
缸套、活塞一副：
20xx型柴油機機體一部：
修理費用：
五、事故原因分析：
1、從缸套、活塞的殘片分析，缸套殘片的表面鍍層磨損嚴重，拉痕多且深度較大，以此判斷此缸之前已有拉缸現(xiàn)象。
2、檢查保養(yǎng)不及時、正確導(dǎo)致該缸活塞、缸套拉傷情況加重，在重負荷時，由于缸內(nèi)溫度較高，活塞運動速度較快，潤滑油不能在拉痕處形成有效的潤滑膜，致使活塞在上止點處卡死，其它缸的繼續(xù)工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷，連桿小頭失去活塞在缸套內(nèi)往復(fù)運動的約束，隨著柴油機的旋轉(zhuǎn)而自由運動，將缸套搗碎。機體密封帶損壞。
3、當(dāng)班司機處理不及時，使連桿小頭失去約束的`時間加長，從而將機體密封帶損壞，造成機體報廢。
六、事故性質(zhì)：
檢查、保養(yǎng)不及時、正確;處理事故不及時準確，是本次事故發(fā)生和損失擴大原因，因此本次事故是責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任劃分：
八、事故處理建議：
九、事故教訓(xùn)及防范措施：
1、嚴格按設(shè)備的保養(yǎng)、操作規(guī)程操作和保養(yǎng)。
2、平時的設(shè)備巡回檢查制度和巡回檢查項點要認真落實，細致操作，不要走馬觀花流于形式。
3、平時檢查的問題要及時整改銷項，不能讓設(shè)備帶病工作。
4、超負荷使用設(shè)備，易造成設(shè)備的過早老化及磨損。
5、加強業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，提高處理問題的能力。
裝備資產(chǎn)科
20xx年XX月XX日
事故調(diào)查報告范文 篇4
一、事故發(fā)生單位概況：
xx市開元建設(shè)有限公司，公司類型為有限責(zé)任公司，屬房屋建筑施工總承包二級企業(yè)。公司法定代表人汪軍，工程負責(zé)人蒲遠高；項目經(jīng)理姚全波；技術(shù)負責(zé)人胡震（高級工程師）；施工員左春梅、徐軍；質(zhì)檢員毛順榮、鄧云；安全員王明、劉后勤；材料員姜華；造價員劉海英。
二、項目主體單位概況：
�。ㄒ唬┙ㄔO(shè)單位：xx廣旺能源發(fā)展（集團）有限責(zé)任公司。
�。ǘ┍O(jiān)理單位：xx元豐建設(shè)項目管理有限公司，項目總監(jiān)鄭運春。
�。ㄈ┦┕挝唬簒x市開元建設(shè)有限公司，工程負責(zé)人蒲遠高，項目經(jīng)理姚全波。
三、事故死亡人身份概況：
羅xx，女，漢族，1935年1月15日生，籍貫：利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)寶興路99號，工作單位：寶輪煤礦。
四、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況：
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生時間：20xx年3月24日星期一，上午10：04左右。
�。ǘ┦鹿拾l(fā)生地點：廣旺礦區(qū)煤礦棚戶區(qū)改造工程寶輪煤礦躍進小區(qū)7#樓基坑臨原有車行道路邊。
�。ㄈ┦鹿拾l(fā)生過程描述：由于7#樓基坑臨
原有車行道路邊，在基礎(chǔ)開挖時堆棄土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午xx市開元建設(shè)有限公司派由何先軍（機械駕駛員）駕駛50型裝載機挖土，上午10：04在施工作業(yè)時，由于裝載機斗未降落阻擋前方視線，在車前行時擦掛后當(dāng)場碾壓致死正在機械前倒垃圾的當(dāng)?shù)鼐用窳_xx（車輛碾壓致雙足、雙手、胸腹部傷害）。施工單位值班專職安全員王明在事故現(xiàn)場。
�。ㄋ模┦鹿侍幚磉^程：事故發(fā)生后，施工單位、建設(shè)單位、監(jiān)理單位認真積極安撫死者后事，通過保護現(xiàn)場、報警、上報建設(shè)行政主管部門（利州區(qū)建設(shè)局）及告知死者家屬等程序。大致情況如下：
1、寶輪派出所當(dāng)場了解記錄案情后，將司機帶到派出所接受繼續(xù)調(diào)查。
2、施工單位派專人（蒲偉）看守事故現(xiàn)場并按當(dāng)?shù)孛袼琢?xí)慣對死者進行了必要程序（如：覆蓋尸體、放鞭炮、燒紙等）。
3、監(jiān)理單位、建設(shè)單位積極主動配合主管部門調(diào)查，責(zé)其施工單位端正態(tài)度積極確保死者后事。
4、得到上報電話后，建設(shè)局質(zhì)安站、利州區(qū)安辦、城建大隊、火化廠、地方政府等相繼到場指導(dǎo)事故后續(xù)工作。關(guān)于事故調(diào)查報告范文4
（一）工程名稱、建設(shè)規(guī)模、建設(shè)地點、工期，項目法人、主管部門及負責(zé)人電話；
�。ǘ┦鹿拾l(fā)生的時間、地點、工程部位以及相應(yīng)的參建單位名稱；
�。ㄈ┦鹿拾l(fā)生的簡要經(jīng)過、傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟損失的初步估計；
�。ㄋ模┦鹿拾l(fā)生原因初步分析；
�。ㄎ澹┦鹿拾l(fā)生后采取的措施及事故控制情況；
�。┦鹿蕡蟾鎲挝弧⒇撠�(zé)人及聯(lián)系方式。
建設(shè)主管部門接到報告后，應(yīng)會同相關(guān)部門組成事故調(diào)查組，首先應(yīng)聽取建設(shè)、勘察，設(shè)計、監(jiān)理單位的匯報和分析。由于各參建單位的相互制約作用，可以更加有利于揭示事故真相。在此基礎(chǔ)上，再進行全面的調(diào)查取證。這種調(diào)查決不應(yīng)就事論事，而要從全局整體出發(fā)，逐項調(diào)查。主要有以下幾個方面：
一，程序方面：從立項，規(guī)劃，設(shè)計，報建，招標(biāo)，施工圖審查，地質(zhì)災(zāi)害評估，環(huán)境影響評估，消防安全評估，開工報告，施工組織設(shè)計審查，等等，在各道程序關(guān)卡上是否辦理了相關(guān)手續(xù)？手續(xù)是否合法齊全？
二，組織方面：各參建單位是否具有相應(yīng)的資質(zhì)資格？相關(guān)人員是否有相應(yīng)的資質(zhì)證書和上崗證書？證書是否合法有效？現(xiàn)場相關(guān)人員是否齊全在崗？是否有相應(yīng)的管理制度？制度是否得到有效貫徹執(zhí)行？
三，實體方面：所采用的是什么設(shè)計、施工、監(jiān)理規(guī)范？結(jié)構(gòu)設(shè)計，施工組織設(shè)計，監(jiān)理大綱所采用的.參數(shù)是否齊全適當(dāng)？是否與實際情況相符？實施過程中是否嚴格按照規(guī)范和方案、計劃執(zhí)行？是否按期進行各項觀測？是否發(fā)現(xiàn)異常并發(fā)出警報？
四，其他方面：包括氣象異常和其他外部干擾情況。
在全面了解情況之后，才能發(fā)現(xiàn)問題。在這個基礎(chǔ)上才能分析出事故的直接原因，間接原因，主觀原因，客觀原因，以及事故隱患和管理漏洞。對事故性質(zhì)（責(zé)任事故或非責(zé)任事故）應(yīng)做出判定；對事故工程應(yīng)做出報廢，返工，修理，補強等處理意見，同時分清各單位和相關(guān)人員的責(zé)任。如果發(fā)現(xiàn)有刑事犯罪，應(yīng)立即移送司法機關(guān)。調(diào)查報告出臺前還應(yīng)當(dāng)由建設(shè)單位，勘察單位，施工單位，監(jiān)理單位討論，如有不同意見，應(yīng)當(dāng)加以說明。這樣寫出來的調(diào)查報告才能有根有據(jù)，有理合法。
事故調(diào)查報告的主要內(nèi)容有：
背景信息，包括：事故單位的基本情況、事故發(fā)生的時間與地點、涉及到的人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人、事故應(yīng)急救援情況；
二、事故描述，包括：事故發(fā)生的順序，破壞的程度、人員傷亡及經(jīng)濟損失情況、事故的類型、事故的性質(zhì)、承載物或能量；
三、事故原因，包括直接原因和間接原因；
四、事故教訓(xùn)和預(yù)防同類事故重復(fù)發(fā)生的建議，包括立即采取的措施以及長期的行動規(guī)劃；
五、對事故責(zé)任人的處理建議；
六、事故調(diào)查組的成員名單；
七、其他需要說明的事項
事故調(diào)查報告范文 篇5
一、事故概況
1、事故工程概況
�、偈鹿薯椖棵Q：
②施工內(nèi)容：主體結(jié)構(gòu)施工、內(nèi)外墻裝修等
③項目概況：建筑面積㎡，地下二層局部地下一層，地上由xxx層非超限高層和xx超限高層組成。
2、事故再現(xiàn)描述
經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察、現(xiàn)場證人證言得出事故發(fā)展概況：2011年xx月xx日上午x點x分左右，項目部管理人員xxx發(fā)現(xiàn)鳳凰美地xxx班組倉庫發(fā)生火災(zāi)，隨后火苗向臨邊房間蔓延，最終火勢蔓延至整個倉庫，xxx發(fā)現(xiàn)倉庫起火后第一時間通知項目部總指揮xxx，xxx立即將滅火人員分為兩組，一組馬上采用滅火器進行滅火，另一組立即啟動xxxx路消防栓進行滅火。與此同時，項目部相關(guān)人員在第一時間撥打了火警電話，經(jīng)項目部全體管理人員及消防部門全力進行撲救，火災(zāi)持續(xù)二十分鐘，至7:30分火災(zāi)全部撲滅。經(jīng)事后調(diào)查，本次火災(zāi)事故未造成人員傷亡，過火面積約xxxm，直接經(jīng)濟損失約xxx元。
二、事故原因分析
1、直接原因
Xxx(木工)早上七點進入倉庫取工具準備去上班，進入倉庫后不慎將煙頭扔在倉庫編織袋上，xxx在不知情的情況下離開倉庫，離開倉庫后編織袋開始起火，并蔓延至倉庫夾芯板，導(dǎo)致倉庫起火。
2、間接原因
�、賦xx作為班組長安全意識淡薄，吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。②項目部安全管理人員疏于對班組的管理，缺乏消防知識安全交底，倉庫及倉庫周圍嚴禁攜帶火種。
三、事故教訓(xùn)及整改措施
�、俦M管本次火災(zāi)得到了及時撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項目部乃至全公司的安全管理又一次敲響警鐘，認真牢記本次事故教訓(xùn)，始終堅持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，②立即組織項目管理人員、施工班組全體施工人員進行消防安全教育，堅持事故“四不放過原則”。③由項目經(jīng)理組織全體管理人員對施工現(xiàn)場安全文明施工管理進行專項檢查，不留隱患死角，絕不能走過場。④對生活區(qū)宿舍及庫房進行全面排查，大功率電器一律沒收，對使用者發(fā)現(xiàn)一次罰款5000元。
約11平方米，安置一臺1000KG/小時的燃煤加熱常壓開水鍋爐，主要供住校學(xué)生的飲用水和生活用水，取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內(nèi)，每日下午17：00---18：00時供水一次。茶爐房內(nèi)除常壓開水鍋爐外，再無其他設(shè)備設(shè)施，作業(yè)人員由學(xué)校聘用的門衛(wèi)管理員xxx兼職。
二、事故經(jīng)過
9月12日(星期天)午10時左右，作業(yè)人員xxx將茶爐引燃，準備下午供住校學(xué)生用水，由于其本職工作主要是門衛(wèi)管理，星期天學(xué)校高二、高三年級全體學(xué)生又在補課，于是xxx引燃茶爐后，就將茶爐房鎖閉，回到了門衛(wèi)室。10時50分左右，校園外當(dāng)?shù)氐睦相l(xiāng)發(fā)現(xiàn)茶爐房窗戶冒出火苗，便及時跑到學(xué)校告知門衛(wèi)管理員李xx，李聞訊后就立即趕到茶爐房，打開房門實施澆水救火，在校老師xxx和保潔員余xx也聞訊隨即趕到，就地取用二氧化碳干粉滅火器進行滅火，共計使用了四瓶滅火器(兩瓶2KG：兩瓶4KG)，但因茶爐房堆放的引火用的費舊木材，火勢較旺，未能將火撲滅，于此同時，家住學(xué)校附近的一位老師撥打了119火警電話，兩臺救火車于11點40分趕到學(xué)校，上午11時50分時左右火被撲滅。
三、事故損失
茶爐房著火時，恰逢星期天，除高二、高三年級的補課學(xué)生，正在上課外，茶爐房附近無其他學(xué)生和老師，參與初起救火只有門衛(wèi)管理員李xx、文xx老師和保潔員余xx三人，因而，本次事故中無人員傷亡。
茶爐房為磚混結(jié)構(gòu)、預(yù)制樓板，除放在房內(nèi)引火用的費舊木材被燒毀外，未波及到其他房屋建筑，常壓開水鍋爐也完好無損，直接經(jīng)濟損失，估值約100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工李xx安全意識不夠，于9月2日上午將假暑期間學(xué)校維修課桌、凳子的一些費舊木材，做為生爐引火材料，堆放在了茶爐房內(nèi)引發(fā)的。9月12日上午，兼職司爐工李xx為了保證下午能按時供應(yīng)熱水，上午10點左右用引火木材點燃茶爐，由于燒水工作是李xx的兼職工作，其主要的本職工作是門衛(wèi)管理，因此茶爐點燃后，他就鎖閉了茶爐房，離開了燒茶爐的工作崗位，回到了門衛(wèi)室，茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管，可能是爐內(nèi)火星迸出，將引火用的'費舊木材點燃，未及時發(fā)生現(xiàn)失火苗頭，控制火勢，造成了火災(zāi)。
2、學(xué)校人力資源匱乏，財力有限，是導(dǎo)致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的臨時工，身兼門衛(wèi)管理員、住校男生管理員、報刊雜志郵件收發(fā)員、茶爐房司爐工等數(shù)職。由于學(xué)校財力有限，無力聘用多人分擔(dān)他的工作，就形成了顧此失彼的局面。雖然學(xué)校有司爐工崗位管理職責(zé)規(guī)定，工作期間不得擅自離開工作崗位，但李xx身兼數(shù)職，不能兼顧，當(dāng)日茶爐點燃后，他為了看護學(xué)校大門，就暫時離開燒茶爐的工作崗位，致使茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管。
3、學(xué)校對后勤輔助人員，特別是聘用的臨時工進行安全教育和培訓(xùn)不夠，使得個別員工安全意識淡漠，是火災(zāi)發(fā)生的另一個原因。本學(xué)期開學(xué)前，8月31日學(xué)校安保處會同總務(wù)后勤、校工會等部門，對校舍、教學(xué)設(shè)施進行了全面檢查，未發(fā)現(xiàn)安全隱患，當(dāng)日也檢查了茶爐房，沒有發(fā)現(xiàn)里邊堆放有引火的材料。在學(xué)校調(diào)查事故發(fā)生原因時，李xx自述：是9月2日開學(xué)的第二天，才將學(xué)校假暑期間維修課桌、凳子的費舊木材作為引火材料，取了一些搬進茶爐房的。李xx是本校聘用的臨時工，文化水平不高，學(xué)校忽視了對其進行安全教育和培訓(xùn)，使得兼職司爐工李xx的安全意識不足，擅自將易燃物放在茶爐房內(nèi)，埋下了安全隱患。
五、事故教訓(xùn)和今后的防范措施
盡管本次失火事故所造成的損失不大，但也給學(xué)校的管理敲響了一個警鐘，學(xué)校要認真牢記本次事故教訓(xùn)，樹立“安全第一，安全無小事”的指導(dǎo)思想，加強學(xué)校安全管理，防止類似事故的再次發(fā)生。今后的防范措施如下：
1、進一步落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別是各部門領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正把安全生產(chǎn)法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實到每個教研組、每個辦公室和每個后勤作業(yè)人員，形成有效預(yù)防事故的管理機制。
2、加大安全檢查的力度，定期對學(xué)校的各個場所進行安全隱患排查，除重點部位要勤查外，對一些不起眼的部位也要定期、定時檢查。
3、積極開展安全教育活動，培養(yǎng)學(xué)生的安全意識。堅持每個學(xué)期對全體教職員工進行一次安全常識培訓(xùn)，提高員工的安全防范意識和自我保護意識，防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發(fā)生。
事故調(diào)查報告范文 篇6
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細名稱：xx單位
地 址：xx市xx區(qū)
2、經(jīng) 濟 類 型：股份有限公司
國民經(jīng)濟行業(yè)：機械制造
3、隸 屬 關(guān) 系：xx
事故發(fā)生時 間：x年xx月xx日x時x分
4、事 故 地 點：x x廠房內(nèi)
5、事 故 類 別：高處墜落
6、事 故 原 因：x年xx月xx日x時x分xx單位維修鉗工xxx在廠房內(nèi)，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴重級別：重傷
8、傷亡人員情況：
9、本次事故損失工作日總數(shù)：2500
10、本次事故經(jīng)濟損失：5萬元
其中：直接經(jīng)濟損失：3萬元
二、事故詳細經(jīng)過
x月x日8時30分，x x機械有限公司結(jié)構(gòu)工場維修班維修鉗工崔x x、王x x，按工場下達的工作票要求，來到工場結(jié)構(gòu)廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上,竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護。
大約10時30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時死亡；崔x x被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
�。ㄒ唬┲苯釉颍�
崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王x x登高作業(yè)不系安全帶，冒險作業(yè)，在維修滑道時用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
�。ǘ╅g接原因：
1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場，對這類危險性較大的高空作業(yè)沒有制定切實可行的安全技術(shù)措施，而且在這次維修作業(yè)時本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全。制定的安全管理制度尚未貫徹實施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、班組管理混亂。該維修班未設(shè)班長，沒有明確負責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的'安全教育不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險蠻干，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責(zé)任者的處理意見
1、x x x，x x有限公司法定代表人、董事長，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
2、x x x，x x有限公司經(jīng)理，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
3、x x x，x x有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對其給予x仟元罰款。
4、x x有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對x x有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、x x有限公司，要認真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強本公司安全生產(chǎn)管理工作，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、x x有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字）
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場照片
事故調(diào)查報告范文 篇7
工程事故調(diào)查報告
關(guān)于760主平硐砼支護拱頂坍塌事故的調(diào)查報告
一、施工單位：福建成森建設(shè)集團有限公司駐安石坑礦區(qū)項目部
二、時間：20xx年12月25日13時30分
三、地點：760中段西Ⅱ叉巷約550m處砼支護工作面
四、設(shè)計斷面：凈斷面4.4×4.5、砼支護（C20 墻、帽厚度250cm）
五、作業(yè)工序：拆模施工
六、參加調(diào)查人員：陳琴明、蘇文進、吳擢潭、何澤、陳生先、郭國林、李針玉、李南聲
七、調(diào)查結(jié)果：屬爆破振動及養(yǎng)護時間不夠（應(yīng)12小時以上）造成
八、事發(fā)經(jīng)過：
24日23時該隊隊長李南聲安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去進行砼支護，至凌晨三時半施工結(jié)束。25日13時30分安排王建安等四人去拆模（在此段時間中，隔巷有一掘進班組早班五時左右進行爆破一次）在拆模過程中，砼支護拱頂突然坍塌，造成作業(yè)人員王建安、王金墩、王文彬、不同程度受傷。
事故發(fā)生后，我礦山部及監(jiān)理單位有關(guān)人員在第一時間內(nèi)趕到現(xiàn)場，組織人員進行搶救，將受傷人員全部送往德化縣醫(yī)院進行救治。
九、防范措施：
1、加強施工單位監(jiān)管力度，督促檢查，嚴格按照各項作業(yè)規(guī)格認真施工，技術(shù)把關(guān)、安全把關(guān)、確保施工全過程安全和技術(shù)；
2、以該事故為典型案例，加大宣傳教育，促進施工單位加強全體員工安全教育“三級教育”，提高員工個人安全意識及自我防范能力，防止人為事故的發(fā)生；
3、加強現(xiàn)場日常巡檢工作，發(fā)現(xiàn)問題、安全隱患及時排查消除，重視安全生產(chǎn)，糾正麻痹大意的思想，促進安全工作的`發(fā)展。
福建海峽水泥股份有限公司
安石坑礦區(qū)礦山工程部
20xx年12月26日
事故調(diào)查報告范文 篇8
一、企業(yè)名稱：
沐川縣津玉煤業(yè)有限責(zé)任公司地址：沐川縣鳳村鄉(xiāng)
二、企業(yè)類別：
煤炭工業(yè) 企業(yè)性質(zhì)：民營
三、直屬監(jiān)管部門：
沐川縣安監(jiān)局
四、事故發(fā)生時間：
二0一二年三月十五日晚上20：00分
五、事故發(fā)生地點：
123b6掘進磧頭
六、受傷情況：
傷一人
七、事故經(jīng)過
20xx年3月15日下午17：30，由代班組長巫*兄在更衣室組織**掘進工作面組員周*森、宋*君、王*軍、張*其、魏*宣、向*全、楊*軍7人召開了班前會。會上強調(diào)了安全注意事項及防范措施，明確了分工，由放炮員周*森、押運員王*軍負責(zé)到庫房領(lǐng)取炸材：其余5人到磧頭作業(yè)，18：00分大家分別在調(diào)度室報道入井，19：10時到達**磧頭作業(yè)，首先由代班組長巫*兄檢查磧頭安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯檢查員李*榮檢查瓦斯，巫*兵派人設(shè)好警戒，放炮員周*森開始裝藥、聯(lián)線、放炮，于19：50放炮作業(yè)完畢，代班組長巫良兄進入磧頭清理危巖，其余人員在后面負責(zé)監(jiān)護頂板，在清理危巖過程中磧頭東邊上幫垮落一塊長0.8m、寬0.3m、厚度0.2m的塊砂砸傷楊正軍的`腰椎。事故發(fā)生后，班組人員立即匯報調(diào)度室，并扶送傷員出井，安監(jiān)科立即下井堪查現(xiàn)場，公司立即落實車輛將其送往峨眉山市中醫(yī)院治療。
八、事故發(fā)生原因
1、楊正軍安全意識差，班組長在處理安全過程中自己躲避位置不當(dāng)，未認真履行監(jiān)護頂板職責(zé)，導(dǎo)致頂板片幫傷人事故。
2、代班組長巫良兄未嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度，清理危巖不徹底，不認真、不仔細。
3、現(xiàn)場安全管理監(jiān)督不嚴格，巷道成形差，幫上留下傘檐，幫錨桿，錨網(wǎng)未及時跟緊磧頭。
九、事故責(zé)任劃分及處理
1、組長萬仕華負這次事故現(xiàn)場管理責(zé)任，按掘進班長目標(biāo)責(zé)任書考核扣安全低押金。
2、傷者楊正軍安全意識差，自己躲避位置不當(dāng)，導(dǎo)致自己受傷按照相關(guān)規(guī)定罰款300元。
3、掘進副礦長曹幫森負管理責(zé)任，年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
4、掘進隊長王潤全、魏世貴、徐金華年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
5、安監(jiān)科長王芝云、通風(fēng)技術(shù)員吳遠森2人，年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
6、安全礦長徐施銀年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
7、班組對這起事故負連帶責(zé)任，按照掘進目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款500元，并支付傷者一個月傷假工資。
8、瓦檢員李成榮現(xiàn)場監(jiān)督不力，按照目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款100元。
十、事故防范措施
1、加強職工教育培訓(xùn)工作，提高員工自我保護的安全意識和操作技能。
2、加強頂板管理，嚴格使用前探梁，嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度，及時清理危巖，活矸。
3、加強掘進工作面現(xiàn)場管理和工程質(zhì)量管理，巷道成形必須符合作業(yè)規(guī)程規(guī)定。嚴禁留下傘檐。
4、班組長加強施工地點安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患問題必須及時先處理，確保安全生產(chǎn)。
5、錨桿，錨網(wǎng)必須緊跟磧頭，嚴禁違章冒險作業(yè)。
**煤礦安監(jiān)科
二〇**年三月二十一日
事故調(diào)查報告范文 篇9
xxx：
一、事故發(fā)生單位概況：
xx建設(shè)有限公司，公司類型為有限責(zé)任公司，屬房屋建筑施工總承包二級企業(yè)。公司法定代表人xx，工程負責(zé)人xxx；項目經(jīng)理xxx；技術(shù)負責(zé)人xx（高級工程師）；施工員xxx、xx；質(zhì)檢員xxx、xx；安全員xx、xxx；材料員xx；造價員xxx。
二、項目主體單位概況：
�。ㄒ唬┙ㄔO(shè)單位：xx能源發(fā)展（集團）有限責(zé)任公司。
（二）監(jiān)理單位：xx建設(shè)項目管理有限公司，項目總監(jiān)鄭運春。
�。ㄈ┦┕挝唬簒x建設(shè)有限公司，工程負責(zé)人蒲遠高，項目經(jīng)理姚全波。
三、事故死亡人身份概況：
xxx，女，漢族，1935年1月15日生，籍貫：利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)寶興路99號，工作單位：寶輪煤礦。
四、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況：
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生時間：20xx年3月24日星期一，上午10：04左右。
�。ǘ┦鹿拾l(fā)生地點：廣旺礦區(qū)煤礦棚戶區(qū)改造工程寶輪煤礦躍進小區(qū)7x樓基坑臨原有車行道路邊。
（三）事故發(fā)生過程描述：由于7x樓基坑臨原有車行道路邊，在基礎(chǔ)開挖時堆棄土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午綿陽市開元建設(shè)有限公司派由何先軍（機械駕駛員）駕駛50型裝載機挖土，上午10：04在施工作業(yè)時，由于裝載機斗未降落阻擋前方視線，在車前行時擦掛后當(dāng)場碾壓致死正在機械前倒垃圾的當(dāng)?shù)鼐用窳_中英（車輛碾壓致雙足、雙手、胸腹部傷害）。施工單位值班專職安全員王明在事故現(xiàn)場。
�。ㄋ模┦鹿侍幚磉^程：事故發(fā)生后，施工單位、建設(shè)單位、監(jiān)理單位認真積極安撫死者后事，通過保護現(xiàn)場、報警、上報建設(shè)行政主管部門（利州區(qū)建設(shè)局）及告知死者家屬等程序。
大致情況如下：
1、寶輪派出所當(dāng)場了解記錄案情后，將司機帶到派出所接受繼續(xù)調(diào)查。
2、施工單位派專人（蒲偉）看守事故現(xiàn)場并按當(dāng)?shù)孛袼琢?xí)慣對死者進行了必要程序（如：覆蓋尸體、放鞭炮、燒紙等）。
3、監(jiān)理單位、建設(shè)單位積極主動配合主管部門調(diào)查，責(zé)其施工單位端正態(tài)度積極確保死者后事。
4、得到上報電話后，建設(shè)局質(zhì)安站、利州區(qū)安辦、城建大隊、火化廠、地方政府等相繼到場指導(dǎo)事故后續(xù)工作。
整理單位：xx建設(shè)項目管理有限公司
20xx年3月24日
事故調(diào)查報告范文 篇10
一、發(fā)生經(jīng)過
1、日期:20xx年4月23日
2、時間:上午6時30分
3、地點:深圳xx18樓樓頂
4、情況敘述:樓頂14號冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責(zé)任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。
二、搶修措施
事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報，并在現(xiàn)場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。
我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現(xiàn)場。會議記錄參見附錄一�？照{(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運作沒有受到影響。
我們已與HVC(4)進行詳細討論,并制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點。
三、調(diào)查結(jié)果
夜間13時至早上7時，一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關(guān)冷卻塔也不必運轉(zhuǎn)。
操作員一般會關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板(見附錄二的啟動電路圖)。根據(jù)圖中所示，正如4月21晚發(fā)生的那樣，一旦把選擇開關(guān)調(diào)至"關(guān)"的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設(shè)備便會斷電。
三中的照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內(nèi)部仍然清潔，而表面似乎嚴重?zé)龎摹＿@表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內(nèi)部的電路設(shè)備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實，照片上顯示了冷卻塔內(nèi)部控制器和開關(guān)設(shè)備的情況。
我們曾懷疑事故由雷電引起，但現(xiàn)已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。
四、結(jié)論
根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，我們的結(jié)論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的.其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。
五、建議
就短期來說，我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應(yīng)安裝"detex"鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機進行監(jiān)視。
從長遠來說，我們正在就使用ADS組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。
事故調(diào)查報告范文 篇11
�。ㄒ唬┦鹿试蛘{(diào)查報告。
經(jīng)調(diào)查認定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號集團所屬通號設(shè)計院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
�。ǘ┦鹿市再|(zhì)調(diào)查報告。
經(jīng)調(diào)查認定，“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。
�。ㄈ┦鹿时┞冻龈饔嘘P(guān)方面的主要問題。
1、通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴重問題。
通號集團所屬通號設(shè)計院研發(fā)的LKD2—T1型列控中心設(shè)備設(shè)計存在嚴重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對采集驅(qū)動單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測機構(gòu)組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅(qū)動板（PIO板）軟件進行測試，并經(jīng)動車組實車模擬試驗驗證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計看，溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅(qū)動單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計看，LKD2—T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采用兩路獨立電源設(shè)計，一旦電源失效，PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個源點，無法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護要求。具體問題如下：
（1）通號集團的問題。
通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的`列控中心設(shè)備。未認真貫徹執(zhí)行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準；對通號設(shè)計院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未認真履行職責(zé)，未對通號設(shè)計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實的問題；將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設(shè)計院等企業(yè)負責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對相關(guān)重點設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用。
�。�2）通號設(shè)計院的問題。
一是決定研發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺不慎重。通號設(shè)計院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑列控所負責(zé)人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。
二是對列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計審查不嚴，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評審的問題；管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。
三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認真執(zhí)行國家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗的相關(guān)規(guī)定，未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。
�。�3）通號設(shè)計院列控所的問題。
一是草率研發(fā)LKD2—T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負責(zé)任地向通號設(shè)計院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺（即后來定型使用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備）。
二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計團隊，僅靠列控所有關(guān)負責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā)；對設(shè)備研發(fā)設(shè)計過程管理控制不嚴格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對列控中心設(shè)備特別是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴重設(shè)計缺陷。
2、鐵道部及其相關(guān)司局（機構(gòu)）在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。
（1）鐵道部的問題。
鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進度，片面追求工程建設(shè)速度，對安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機制不完善；鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準不健全；設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門正常職能；相關(guān)職能部門未認真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用（總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的
58個車站、18個中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實和規(guī)章制度、標(biāo)準執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。
�。�2）運輸局客運專線技術(shù)部（司局級機構(gòu)）的問題。
一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴。在鐵路客運專線CTCS—2級列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范；指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時，審查同意在溫州南站等18個車站招標(biāo)采購僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS—2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進行設(shè)計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號設(shè)計院在合肥站進行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對通號設(shè)計院在合肥站進行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運輸局客專技術(shù)部推動科學(xué)技術(shù)司、運輸局基礎(chǔ)部對不具備技術(shù)審查條件的LKD2—T1型列控中心設(shè)備進行技術(shù)預(yù)審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。
�。�3）運輸局基礎(chǔ)部（司局級機構(gòu)）的問題。
一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴。在LKD2—T1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見。
三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會議，有關(guān)人員在LKD2—T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未進行現(xiàn)場測試的情況下，未經(jīng)嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
�。�4）科學(xué)技術(shù)司的問題。
一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2—T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。
二是對LKD2—T1型列控中心設(shè)備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2—T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進場安裝的情況下，根據(jù)通號設(shè)計院、合寧公司提交的CTCS—2級列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請，會同有關(guān)部門對LKD2—T1型列控中心設(shè)備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。
三是違規(guī)同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎(chǔ)部、客運專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實行，客觀上對僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。
�。�1）上海鐵路局的問題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準不嚴不細，對職工安全教育培訓(xùn)不力；相關(guān)單位（部門）安全管理不力，對職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關(guān)負責(zé)人在事故搶險救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全，在社會上造成不良影響。
�。�2）車務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；調(diào)度所值班負責(zé)人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調(diào)度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時上行出站信號機故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準》和《車機聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒有及時與D301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控；車站盯崗負責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控。
三是寧波車務(wù)段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對溫州南站執(zhí)行車機聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運輸處對調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
�。�3）電務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責(zé)和嚴格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；現(xiàn)場值班負責(zé)人對應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時制止。
二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對電務(wù)值班人員遵章守紀情況監(jiān)管不到位。
三是電務(wù)處對電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實，對電務(wù)值班人員遵章守紀情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。
�。�4）工務(wù)系統(tǒng)的問題。
溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運專線技術(shù)管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。
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