事故調(diào)查報告[精華]

　　我們眼下的社會，報告與我們愈發(fā)關(guān)系密切，報告根據(jù)用途的不同也有著不同的類型。你還在對寫報告感到一籌莫展嗎？以下是小編整理的事故調(diào)查報告，希望能夠幫助到大家。

　　11月7日19：40合成工段清凈崗位PU124A循環(huán)泵機械密封泄漏，大量硫酸從泵機封甩出，最終導(dǎo)致合成工段全面停車事故。事故直接經(jīng)濟(jì)損失31037元，事發(fā)后，由生產(chǎn)技術(shù)處、安全環(huán)保監(jiān)督管理處、有機廠相關(guān)人員組成事故調(diào)查組對事故開展調(diào)查工作，并于11月11日下午在有機廠召開了事故分析會。通過調(diào)查，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范措施，對事故責(zé)任者提出了處理建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故概述

　�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生時間：20xx年11月7日19:40。

　�。ǘ�）事故發(fā)生單位：有機廠。

　　（三）事故發(fā)生地點：硫酸清凈崗位。

　�。ㄋ模┦鹿暑悇e：設(shè)備責(zé)任事故。

　　（五）直接經(jīng)濟(jì)損失：31037元。

　　二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置過程

　　11月7日晚班，合成四班當(dāng)班。19：40控制室硫酸塔一段液位指示45%低位報警，控制室人員通知班長孫XX去現(xiàn)場檢查，檢查發(fā)現(xiàn)硫酸塔一循環(huán)泵PU124A機械密封泄漏，大量硫酸從泵機封甩出，現(xiàn)場立即停PU124A，并馬上按程序檢查切換至PU124B，切泵20秒鐘左右，泵就跳閘，操作工盤動泵聯(lián)軸器，發(fā)現(xiàn)泵沒有卡澀現(xiàn)象，盤車靈活，馬上聯(lián)系電工處理，20：25電工到現(xiàn)場送電檢查。同時工藝操作人員現(xiàn)場關(guān)閉PU124A入口閥，但是通過入口球閥蝸輪頭手柄關(guān)閉閥門到零位之后，泵機封仍然泄漏嚴(yán)重，現(xiàn)場人員反復(fù)開關(guān)閥門多次，泵機封仍然泄漏，懷疑可能是入口閥閥芯腐蝕脫落或閥門關(guān)不死。

　　21：20左右，班長向工段長匯報情況并聯(lián)系調(diào)度安排維修工上來協(xié)同處理，21：30工段技術(shù)員肖XX趕到現(xiàn)場，此時PU124A泄漏仍未能得到控制，22：00值班鉗工張XX趕到現(xiàn)場，設(shè)備運行班長李XX也同時到達(dá)，再次檢查備臺PU124B泵，盤車靈活，無卡澀現(xiàn)象，將PU124B連軸器斷開，甩開電機分別盤車和空運轉(zhuǎn)正常，沒有發(fā)現(xiàn)設(shè)備上存在問題。因當(dāng)天下小雨，泄漏出來的硫酸與雨水混合后放熱，造成現(xiàn)場彌漫大量硫酸煙霧，并充滿濃烈的氣味，現(xiàn)場操作、檢修的環(huán)境惡劣，且泄漏未能得到有效控制，22：30肖XX向廠部反映，廠部了解情況后立即啟動硫酸泄漏應(yīng)急預(yù)案，開啟電石渣水中和，切換清污分流閥門，鑒于當(dāng)時實際情況，考慮到PU124A泵泄漏非常嚴(yán)重，硫酸塔已無法正常運行，現(xiàn)場環(huán)境差，操作檢修困難；同時硫酸塔長時間無循環(huán)量會影響精乙炔質(zhì)量、造成觸媒中毒，造成事故進(jìn)一步擴(kuò)大，必須停車排凈塔內(nèi)硫酸，處理泵的泄漏。廠部于23：30果斷采取措施，匯報公司總調(diào)要求合成全面停車，將硫酸塔內(nèi)硫酸全部卸空。整個過程約有7m3的硫酸泄漏。

　　11月8日凌晨01：00，合成五個列全部按程序正常停車完畢，硫酸塔物料排凈，維修工檢查檢修PU124A臺入口閥門。拆掉蝸輪頭后發(fā)現(xiàn)球閥芯軸傳動鍵斷裂，更換新傳動鍵后恢復(fù)蝸輪頭嘗試重新關(guān)閉閥門，關(guān)閉數(shù)圈后感覺無效，拆開檢查發(fā)現(xiàn)鍵槽又剝離，傳動鍵槽失效。經(jīng)維修人員卸掉球閥填料壓蓋、拆開蝸輪頭定位支架，使用管鉗關(guān)死閥門，并拆掉泵入口短節(jié)確認(rèn)閥門已關(guān)閉，做好開關(guān)標(biāo)記。4：30左右檢修完成，硫酸塔加液準(zhǔn)備開車。試運行PU124B，啟動后仍然跳閘。于是在電儀技術(shù)人員的建議下，暫時斷開繼電器保護(hù)，直接投運，通過調(diào)節(jié)出口閥門開度30%，控制循環(huán)量在90m3/h，當(dāng)時實測電流為110A。PU124B泵投入運行后，6：30合成各列導(dǎo)氣正常運行。

　　三、事故原因

　　（一）損壞閥門現(xiàn)場取證

　　PU124A泵進(jìn)口閥采用Q341F46-16P渦輪傳動球閥，閥桿與渦輪裝置采用連接軸套配合，￠32mm軸與渦輪孔采用鍵連接裝配。軸上開8mm寬鍵槽2個，呈90°分布。現(xiàn)在2個鍵槽之間的母體，呈90°弧面、與鍵槽深和長度相等，整個被剝離下來，使2個鍵槽連通。渦輪的內(nèi)孔開8mm寬鍵槽2個，呈180°分布。從拆開的軸和內(nèi)孔表面看，沒有磨損痕跡和金屬粉末。從軸上剝離下來的金屬體約13mm（寬）×35mm（長），表面規(guī)整、沒有毛刺，靠軸的內(nèi)表面呈圓弧面。初步分析，材質(zhì)存在局部缺陷。

　　（二）事故的直接原因

　　該軸加工胚料存在誘發(fā)裂紋缺陷，削弱了軸的強度，鍵槽受力情況下致軸體剝脫，鍵槽失效，使PU124A泵進(jìn)口閥門無法關(guān)閉，泄漏處理不了，最終造成系統(tǒng)停車。

　�。ㄈ�）事故的間接原因

　　1、硫酸塔出口管未設(shè)計總閥，在單臺泵入口閥門出現(xiàn)故障情況下，無法阻斷管線內(nèi)硫酸，使后續(xù)搶修施工無法展開。

　　2、硫酸塔物料比重為1.84，PU124泵選型為CZ100-200，所配電機功率45kw，與標(biāo)準(zhǔn)對照存在電機選型不匹配的缺陷。

　　3、PU124B泵11月8日早班投入運行，電機電流超過額定值跳閘，當(dāng)天下午對泵葉輪檢修后，該泵各項運行參數(shù)才達(dá)到正常范圍。此前9月8日B臺泵檢修后，沒有投料試車、排除負(fù)荷增大的問題點，導(dǎo)致備臺完好狀況不清，影響正常投入運行。

　　4、操作人員在處理PU124A泵泄漏和切換PU124B泵的過程中，未分清主次，對泄漏的嚴(yán)重程度認(rèn)識不足，對異常事故的處置能力不強、未及時上報；維修人員對渦輪頭裝配結(jié)構(gòu)不清楚。是造成事故處理時間延長的間接原因。

　　四、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“11.7”合成工段清凈崗位PU124A循環(huán)泵機械密封泄漏，進(jìn)口閥芯軸傳動鍵失效，管線無法阻斷，最終導(dǎo)致合成工段全面停車，該事故是一起一般設(shè)備責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1、有機廠在備臺泵檢修驗收環(huán)節(jié)、維修工培訓(xùn)方面存在不足，對異常事故處置不到位，按照公司《20xx年中層管理人員安全生產(chǎn)考核細(xì)則》第四條第一款的規(guī)定給予有機廠廠長肖XX、有機廠設(shè)備副廠長李XX各罰款100元；按照公司《安全生產(chǎn)考核辦法》的相關(guān)規(guī)定給予有機廠罰款500元。

　　2、采購儲運處采購的閥門連接軸套有內(nèi)在質(zhì)量問題，按照公司《安全生產(chǎn)考核辦法》的相關(guān)規(guī)定給予采購員周XX罰款100元，按照公司《20xx年中層管理人員安全生產(chǎn)考核細(xì)則》第四條第一款的規(guī)定給予采購儲運處處長艾XX罰款100元；按照公司《安全生產(chǎn)考核辦法》的相關(guān)規(guī)定給予采購儲運處罰款500元。采購儲運處責(zé)成閥門供應(yīng)商，免費提供同型號渦輪頭1個，與閥桿/渦輪頭配套的連接軸套2個，并催促盡早到貨更換現(xiàn)有連接軸套。

　　3、技術(shù)中心在項目設(shè)計審核中，對現(xiàn)場實際工況考慮不周，在確定硫酸塔出口管總閥和硫酸泵選型上存在問題，按照公司《安全生產(chǎn)考核辦法》的相關(guān)規(guī)定給予技術(shù)中心罰款500元。

　　六、防范措施

　　1、聯(lián)系閥門廠家，指出渦輪蝸桿球閥存在的缺陷。有機廠對同類其他閥門進(jìn)行檢查確認(rèn)，對存在問題進(jìn)行整改。

　　2、對工藝流程設(shè)計上的缺陷進(jìn)行改造，利用停車機會，在硫酸塔的出口總管線上增加總閥。

　　3、在確定泵型號時，綜合考慮泵的設(shè)計參數(shù)和工藝物料參數(shù)，防止設(shè)備負(fù)荷與電機參數(shù)不匹配問題。重新核定該泵的設(shè)計參數(shù)，對泵葉輪進(jìn)行改造，減少葉輪尺寸、根據(jù)實際工況降低硫酸塔一段循環(huán)量、降低電機負(fù)荷。

　　4、加強對備用臺設(shè)備的管理，落實備臺設(shè)備定期切換制度。檢修后的設(shè)備要及時組織驗收和投料試運行。

　　5、進(jìn)一步加強生產(chǎn)秩序管理和突發(fā)事故的匯報機制，強化調(diào)度的協(xié)調(diào)與溝通作用。

　　6、加強對工藝人員突發(fā)異常事故的培訓(xùn)力度，提高操作工在生產(chǎn)過程中異常事故判斷和處理的能力；加強維修工對設(shè)備結(jié)構(gòu)等方面的培訓(xùn)，提高維修水平。

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