事故調(diào)查報告
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事故調(diào)查報告 篇1
一、事故經(jīng)過
6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場工作人員有：王見(現(xiàn)場指揮)、馬振海、王海林(現(xiàn)場具體操作維修工)，袁文倉、孟召青(現(xiàn)場檢修輔助人員)。下午14:15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的'四個手指擠斷，事故發(fā)生后，王見立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報情況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
20xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王見所寫經(jīng)過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調(diào)平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王海林為新招職工，對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓(xùn)后通過考試和技能測試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領(lǐng)導(dǎo)批準后，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執(zhí)行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進行預(yù)測，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。
事故調(diào)查報告 篇2
受傷員工姓名：
性別： □男□女
年齡：
事故日期：
事故時間：
事故地點： 員工的正常工作：
事故時從事的工作：
受雇時間： 年 月
傷情：在相關(guān)項目前打x
□燒傷□燙傷□燒傷（化學(xué)性）
□砍傷 □撕裂傷 □刺破 □磨擦傷 □擠壓傷 □骨折 □擦傷 □挫傷 □電擊 □職業(yè)病□其它：
□廠內(nèi)急救 病假 1—3天
□外送治療 病假 4—12天
□病假12天以上 □截肢 永久傷殘
其它： 死亡
受傷部位：
□眼 □頭 □頸部 □背部 □胸部 □腹部 □手臂 □手腕 □手 □手指 □腿 □腳 □腳趾 □腸 □其它：
提供的治療： （縫合，吃藥或其它）
事故發(fā)生時的工作任務(wù)：
□操作機器： （機器名稱） □操作手工工具□處理材料 □維修和維護（機器） □維修和維護（建筑） □其它（請描述）
請說明直接導(dǎo)致員工受傷的設(shè)備或物體：
事故結(jié)果：
員工正在做什么？（操作機器，開鏟車）
列出使用的工具： 無
列出使用的個人防護設(shè)施： 無
員工從事這種活動的頻率如何？
□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□
從來沒有這種活動上正常工作的一部分嗎？
□是□不是
員工正在完成的工作任務(wù)是否有標準的操作程序？
□有□沒有
工人是否按照標準程序進行？
□是□否
如果沒有，請描述如何違反標準程序進行
危害分析： 下面所列的是導(dǎo)致危險狀況存在的誘發(fā)因素。請在相關(guān)項目前打x：
□機器或工具的.缺陷。 □沒有檢查機器導(dǎo)致未能發(fā)現(xiàn)危險的存在。 □沒有正確的使用機器或工具。 □沒有正確的機器或工具。
□機器的設(shè)計導(dǎo)致員工緊張或?qū)е聠T工出錯。 □機器或工具的質(zhì)量導(dǎo)致危險狀況。 □機器或員工所處的位置導(dǎo)致危險狀況。
□完成該任務(wù)工作場所不夠大。 □沒有書面或已知的工作程序。 □工作程序存在，但沒有預(yù)測到事故的誘發(fā)因素。
□工作程序存在，但員工并不知道。 □工作程序存在，但員工沒有遵守。 □員工不能勝任此工作。
□工作程序中的任務(wù)太難，以致無法進行。 □工作程序中的任務(wù)是一項不安全的任務(wù)。 □沒有指明該項工作所需的正確的個人防護用品。
□工作程序中已經(jīng)指明正確的個人防護用品，但員工不知道其要求。 □員工沒有正確的個人防護用品。
□員工有正確的個人防護用品，但沒有正確使用。
□員工有正確的個人防護用品，但未能有效防止危害。
□沒有指明該工作所需要的緊急裝置。 □已經(jīng)指明該工作所需要的緊急裝置，但不能方便操作。
□管理人員沒有發(fā)現(xiàn)或預(yù)測潛在的危險狀況。 □管理人員未能采取正確的行動來糾正已知的危險狀況。
□主管沒有發(fā)現(xiàn)或糾正違反工作程序的行為。 □沒有明確主管對安全的責(zé)任，或主管不了解其安全責(zé)任。 □其它誘發(fā)因素：
防止再次發(fā)生的建議：
□增加培訓(xùn) □修改程序 □修理設(shè)備□調(diào)整設(shè)備 □增加防護或安全裝置
□廠房管理□維修 □個人防護用品 □監(jiān)督□改進照明，通風(fēng)等設(shè)施 □其它：
行動計劃詳述：
負責(zé)人員：
任務(wù)：
完成日期：
報告填寫者：
職位：
日期：
事故調(diào)查報告 篇3
20xx年3月16日9時20分左右，**公司采礦車間650水平發(fā)生一起排險掉塊砸傷事故。經(jīng)公司事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場及作業(yè)人員進行調(diào)查分析，現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：
一、事故經(jīng)過
20xx年3月16日8點班，跟班經(jīng)理張**組織召開班前會，會后跟班經(jīng)理張**和跟班主任彭*同員工一起下井作業(yè)。
大約9時左右，出料組帶班長張*和趙*、候*來到650水平22-23穿作業(yè)地點。同時跟班主任彭*到達此處查看礦料，并對張*說：“料不錯，先把險排好，好好出料�！睅О嚅L張*對作業(yè)地點CO濃度進行檢測，在彭*的監(jiān)護下開始從第一裝運巷口至漏斗作業(yè)面檢查頂幫排除險情，又從作業(yè)面向外檢查排除。9時10分左右，該作業(yè)面險情排完，并填寫了準入簽證單，準備開始出料作業(yè)。
彭*監(jiān)護排完險先后，就和代料工趙*一起去領(lǐng)鉆桿。張*和候*出去拿工具，在回作業(yè)面時從第二裝運巷口進入，路上張**發(fā)現(xiàn)穿巷口頂部上有一處小險。于是張**將工具放到作業(yè)面后，就獨自拿排險桿去處理，在排除小塊險石時，傍邊的一大塊碴石脫落，將風(fēng)管、水管和電纜線一起砸下，張*下意識的往后退了一兩步，有部分碴石砸在其雙腿上。
9時20分左右，彭*返回到22穿溜井處與張*、張*相遇，張*突然聽到“哎吆”一聲，看見下盤鑿巖巷口有人被砸倒。于是三人立即往過跑，看見張**的雙腿被一大塊碴石壓�。s1.3*0.8*0.3M），三人立即組織其他人員將石塊抬開，并找來排椅，將傷者張**抬到排椅上平躺下。
張*立即跑去向跟班經(jīng)理張*匯報事故，張*接到報告后，立即安排安安全組長張***等人用井下送人車輛將張**送至地表，并向馬*經(jīng)理匯報。同時將傷者張**被送往東崖底醫(yī)院進行了初步處理，后轉(zhuǎn)送往長治市第二人民醫(yī)院治療。
二、傷者情況
1、傷者：張**，男，現(xiàn)年41歲，系黎城*村人，現(xiàn)任一分公司采礦車間出料班組帶班長。
2、受傷情況:
�、匍_放性左脛骨平骨骨折伴腓骨總神經(jīng)挫傷；②右股骨下段骨折；③左恥骨下支骨折。
三、事故類型
排除巷道頂部活石時，一大片離層碴石冒落發(fā)生砸傷事故，屬于冒頂事故。
四、事故性質(zhì)
事故發(fā)生是操作不當(dāng)造成，屬于責(zé)任事故。
五、事故原因分析
1、直接原因：張**在排除頂部活石時，旁邊大塊碴石脫落砸傷雙腿，是事故的直接原因。
2、間接原因：
�、購�**在排險前沒有認真觀察確認險情周圍的安全情況，排除險情時站位不安全，是事故的主要原因。
�、� 張**安全意識不強，處理險情時不能單獨作業(yè)，在沒有監(jiān)護人的情況下冒險盲目作業(yè)，是造成事故的重要原因。
�、郯嗲皺z查存在漏洞，沒有對作業(yè)面周圍及安全通道的頂幫進行全面排查。發(fā)生事故的地點是22穿第二裝運巷口，也是作業(yè)人員出入的安全通道，但班前只是對車輛和人員出入的第一裝運巷至1號漏斗的'頂幫進行排查處理，導(dǎo)致張**和侯雪波拿工具從第二裝運巷進入時發(fā)現(xiàn)險情，而在無監(jiān)護下冒險作業(yè)，也是事故的一個原因。
六、事故責(zé)任及處理建議
按照事故處理“四不放過”的原則，根據(jù)公司20xx年《安全目標管理責(zé)任書》及有關(guān)安全管理制度，對本次事故相關(guān)責(zé)任人進行責(zé)任認定并提出處理意見：
1、一分公司經(jīng)理馬*是分公司安全第一責(zé)任人，對事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對其罰款5000元。
2、當(dāng)班跟班副經(jīng)理張*（兼采礦車間主任）是當(dāng)班安全負責(zé)人，對本次事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議罰款4000元。
�。�、跟班副主任彭*是當(dāng)班車間安全責(zé)任人，對職工教育不夠，現(xiàn)場監(jiān)管不到位，對本次事故負有現(xiàn)場安全管理責(zé)任，建議罰款4000元。
4、帶班長張**是班組安全生產(chǎn)管理第一責(zé)任人，安全意識不強，盲目違規(guī)排險作業(yè)，對事故負有直接責(zé)任，鑒于本人嚴重受傷，建議對其罰款500元。
5、根據(jù)簽訂的《安全目標管理責(zé)任書》規(guī)定，企管部扣除*采礦車間3月份全部安全工資。
七、防范措施
1、一分公司要開展事故反思討論，認真分析事故發(fā)生原因，汲取教訓(xùn)，深刻反思，做好今后的安全生產(chǎn)工作。
2、強化安全意識教育，提高員工安全素質(zhì)。通過安全生產(chǎn)會、班前會等形式開展安全意識、事故案例、崗位危險因素分析教育，班前會要重點強調(diào)當(dāng)班作業(yè)地點的安全注意事項，提醒、警示作業(yè)人員班前中班班后注意安全，提升基層管理人員和員工的安全責(zé)任意識。
3、加強現(xiàn)場安全管理，嚴格落實帶班長作業(yè)簽證制度。班前必須認真進行安全隱患排查，對頂、幫存在的隱患必須在有監(jiān)護的情況下安全排除，杜絕違規(guī)排險、盲目排險，防止排險過程中發(fā)生事故。
4、強化危險地段的安全監(jiān)督檢查，特別是對巖層結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的礦房、裝運巷、漏斗等的頂幫要多檢查，多排除，同時要采取必要的支護措施保證安全。嚴處發(fā)現(xiàn)隱患不落實、不整改的負責(zé)人，確保發(fā)現(xiàn)一處整改一處，做到及時發(fā)現(xiàn)隱患消除隱患。
5、分公司領(lǐng)導(dǎo)要時刻高度重視安全工作，時刻把安全工作抓在手上，放在心上。采取強硬的管理措施，落實好各級安全生產(chǎn)管理人員的安全責(zé)任，強化生產(chǎn)與安全兩手都要硬的思想意識，把安全工作做到位，落實到實處。
事故調(diào)查報告 篇4
XXX：
作為建筑施工企業(yè)，多樣的電氣機械設(shè)施，多工種交叉作業(yè)，高空作業(yè)以及復(fù)雜的現(xiàn)場條件，形成了建筑業(yè)安全隱患和安全事故發(fā)生率較高的行業(yè)特點。雖然國家各級主管部門對該行業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作作出了明確細致的規(guī)定，企業(yè)也制定了各種各樣的規(guī)章制度和安全責(zé)任制，但是安全隱患和安全事故仍屢禁不止。公司安全管理部經(jīng)過對今年在建工程的安全管理工作的調(diào)查研究，認為從業(yè)人員的綜合素質(zhì)是建筑施工行業(yè)搞好安全管理工作的基礎(chǔ)。
高度的責(zé)任心和敬業(yè)精神，是建筑施工行業(yè)從業(yè)人員的基本要求。每一項工作，都要人去完成，隨著機械化程度的不斷提高，各種先進機械設(shè)備的利用，使人們的勞動強度逐漸降低，但對從業(yè)人員的責(zé)任心的要求卻越來越高，尤其是建筑施工行業(yè)，各級管理人員和操作人員分工明確，各負其責(zé)，如果一個人的責(zé)任心不強，就有可能導(dǎo)致一連串嚴重的后果，甚至釀成大禍。所以說，高度的責(zé)任心是建筑施工行業(yè)從業(yè)人員的基本要求。
良好的個人素質(zhì)，是安全生產(chǎn)的必備條件。建筑施工行業(yè)的特點是施工場所多變、人員的流動性強、作業(yè)條件復(fù)雜。每次項目中標后，都要根據(jù)項目的具體特點，組建項目部，選擇項目部管理人員和施工隊伍。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本公司在建項目的管理人員大部分都經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和施工現(xiàn)場的鍛煉，具備了一定的管理經(jīng)驗和相應(yīng)的上崗資格，熟悉施工工作的程序和各種規(guī)范、安全措施，是項目安全管理的中堅力量；但是選擇的施工隊伍人員素質(zhì)參差不齊，相當(dāng)一部分人員為農(nóng)村青年，文化程度不高，安全意識淡薄，未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，缺乏必要的安全生產(chǎn)知識和安全防范技能。如何提高這一部分人員的綜合素質(zhì)，是保證項目安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。
做好施工協(xié)調(diào)工作，是安全生產(chǎn)的重要環(huán)節(jié)。建筑行業(yè)，各工種既要明確分工，又必須相互合作，這樣才能保證各項安全措施的有效落實，形成安全生產(chǎn)的良好局面。各工種、各工序之間必須保持良好的合作關(guān)系，互為創(chuàng)造安全穩(wěn)定的生產(chǎn)環(huán)境，做到不傷害別人的同時，也得到了不被別人傷害的回報，這樣就使得各項安全措施能夠得到有效的、徹底的落實，各種安全措施能夠持久有效地起到應(yīng)有的保護作用。
積極參與安全隱患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工種配合，交叉作業(yè)，難免要產(chǎn)生一些安全隱患，如不及時進行處理，就有可能釀成事故。但僅憑幾個安全管理人員，要及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理這些隨時隨地都可能出現(xiàn)的.安全隱患，無疑是不現(xiàn)實的，也是不可能的。如果每一個從業(yè)人員都能及時識別安全隱患，并立即采取積極有效的措施，如通知安全員、采取整改措施等，將能使安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)，減少乃至杜絕各類安全事故的發(fā)生。
所以說，從業(yè)人員的綜合素質(zhì)是建筑施工行業(yè)安全管理工作的基礎(chǔ)。如何提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)哪？經(jīng)過對今年幾個項目的安全管理工作的調(diào)查總結(jié)，不外乎以下幾個方面：一是要明確職責(zé)和獎罰制度，明白利害關(guān)系，提高從業(yè)人員的責(zé)任心；二是要認真落實三級安全教育制度和班前會制度，特別是對從業(yè)人員進行安全專項培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)和識別安全隱患的能力，保證安全隱患及時發(fā)現(xiàn)、及時整改；三是要做好協(xié)調(diào)工作，充分發(fā)揮各級管理人員的協(xié)調(diào)作用，制定安全有效的施工方案，落實各種防護措施，對安全防護用品要互相提醒，互相檢查，維護各種安全設(shè)施和安全標志，創(chuàng)造良好的安全生產(chǎn)環(huán)境。
XXX
20xx年X月XX日
事故調(diào)查報告 篇5
在由第三人侵權(quán)導(dǎo)致工傷的情況下，若完全以保險責(zé)任的承擔(dān)來覆蓋侵權(quán)責(zé)任的補償，因不存在免除侵權(quán)人責(zé)任的法律和道德基礎(chǔ)而不具有可行性。而當(dāng)同樣的過錯發(fā)生在用人單位身上導(dǎo)致工傷事故的，則可以免除其侵權(quán)責(zé)任，似有對同一事由因主體差別而有不公平對待的嫌疑。對于事實層面上存在著的保險責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任兩種責(zé)任，如何在法律上進行處理，既取決于我們對勞動法與民法關(guān)系的認識和定位，也與工傷保險的范圍和保障程度有著密切的聯(lián)系。
�。ㄈ┵x予工傷事故賠償責(zé)任雙重屬性符合我國的基本國情
首先，我國勞動法和民法屬于兩個并行而獨立的領(lǐng)域的特點，決定了這兩種不同性質(zhì)的法律責(zé)任可以共存。雖然在理論上對于勞動法與民法之間的關(guān)系問題還存在爭議，但從勞動法律制度的發(fā)展歷程來看，它一直是在民法之外發(fā)展，在這一意義上，勞動法的存在是一種獨立的事實。我國的民事立法中沒有對勞動關(guān)系進行明確的規(guī)范，而《勞動法》第1條就明確規(guī)定勞動法調(diào)整勞動關(guān)系。盡管民法與勞動法之間的相互影響和作用一直在持續(xù)，但是控制和減少職業(yè)傷害和救濟遭受職業(yè)傷害的勞動者，卻是勞動法和民法所共同擔(dān)負的責(zé)任，只是各自的側(cè)重點不同，二者不同的.責(zé)任制度構(gòu)成并不存在相互替代關(guān)系。
雖然在民法體系內(nèi)部，由于現(xiàn)實生活 中的某一自然事實符合多個法律構(gòu)成要件會產(chǎn)生多個請求權(quán)競合問題，存在多種處理方案，但就像民法的賠償要求與刑事犯罪制裁可能并存在一樣，不同法律部門之間對同一現(xiàn)象的調(diào)整并不存在相互吸收的問題，否則就失去了各自不同的存在價值。
其次，國外對工傷保險責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任關(guān)系的處理模式，僅有參考價值，并不足以構(gòu)成評價我國同類現(xiàn)象的標準。應(yīng)當(dāng)承認，在現(xiàn)有對工傷保險責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任關(guān)系的處理模式中，確認工傷事故責(zé)任的雙重法律屬性并實行雙重賠償非各國通例，甚至可以說是少數(shù)做法。但無論是實行工傷保險責(zé)任覆蓋侵權(quán)責(zé)任，還是由當(dāng)事人在二者之中進行選擇，或者是侵權(quán)責(zé)任作為工傷保險責(zé)任的補充，都是其特定的法律發(fā)展過程及其現(xiàn)實生活要求的反映。法律制度作為一種文化，它是一種地方性知識。而我國現(xiàn)行工傷保險制度的局限性，為侵權(quán)行為法在一定范圍內(nèi)對勞動者人身傷害賠償發(fā)揮作用留下了空間。楊立新教授在分析工傷保險待遇不能替代侵權(quán)賠償責(zé)任時認為，一是因為保險的數(shù)額是固定的，與造成的損害沒有相對應(yīng)的關(guān)系，未必能夠填補工傷職工的實際損害；二是因為保險不能賠償精神損害，這兩點皆是我國工傷保險的軟肋。顯然僅僅依靠工傷保險的單一賠償無法全面滿足勞動者的合理訴求。
此外，不免除用人單位工傷賠償以外的民事賠償責(zé)任，可以祈禱威懾作用，有利于加強其安全生產(chǎn)意識，也是確定雙重責(zé)任體系是不得不考慮的因素。因用人單位沒有盡到安全注意義務(wù)而發(fā)生的工傷事故，從理論上說是應(yīng)當(dāng)可以合理預(yù)見而且可以避免該損害的發(fā)生的。要求發(fā)生工傷事故的用人單位對其過錯承擔(dān)責(zé)任，這種具有“懲罰”意義的責(zé)任的存在，可以促使其更加積極主動的盡其注意義務(wù)，努力避免損害的發(fā)生。因此，侵權(quán)責(zé)任的存在有利于預(yù)防損害的發(fā)生。對于多數(shù)中國企業(yè)來說尚未建立起“安全投入是能帶來豐厚回報的戰(zhàn)略投資”理念，要求其對工傷事故承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，某種程度上會迫使其權(quán)衡利弊，加大安全投入，從根本上預(yù)防安全事故的發(fā)生，實現(xiàn)工傷保險制度的最終目標。
（四）堅持工傷事故責(zé)任的雙重屬性與企業(yè)負擔(dān)加重沒有必然聯(lián)系
將無法預(yù)料的風(fēng)險交由社會承擔(dān)的依據(jù)不能成為轉(zhuǎn)嫁可以預(yù)見風(fēng)險的理由。工傷保險實際上是一種轉(zhuǎn)移工傷賠償?shù)娘L(fēng)險和責(zé)任的社會共濟方式，“社會統(tǒng)籌工傷保險基金實行不同風(fēng)險企業(yè)和行業(yè)之間跨階層風(fēng)險分擔(dān)，本企業(yè)或雇主跨時間風(fēng)險分擔(dān)”。之所以實行無過錯責(zé)任的歸責(zé)原則，目的在于加強對勞動者的生命、健康和財產(chǎn)的保護，保證能夠在遭遇工傷事故時獲得及時的救助和補償，維持其本人或遺屬的正當(dāng)生活，而不是讓用人單位規(guī)避本應(yīng)由其自己承擔(dān)并有能力承擔(dān)的責(zé)任。在工傷保險中的賠償責(zé)任已經(jīng)由用人單位的個別責(zé)任轉(zhuǎn)化為由社保機構(gòu)承擔(dān)的普遍的社會責(zé)任。用人單位即使對自己的員工所發(fā)生的工傷事故，也僅負間接的補償責(zé)任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險費，就意味其完成了補償責(zé)任。如果用人單位能夠依法履行其對勞動者的安全保障義務(wù)，就不會發(fā)生保險賠償責(zé)任之外的侵權(quán)賠償責(zé)任，當(dāng)然不存在增加負擔(dān)問題，而其對因自身過錯導(dǎo)致的責(zé)任承擔(dān)，符合基本的社會正義，為理所應(yīng)當(dāng)非額外負擔(dān)。
上述觀點可能會遇到的反對意見是，工傷保險繳費費率的浮動可以發(fā)揮一定的平衡功能，要求有過錯企業(yè)額外承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任必然加重已有的負擔(dān)。的確，按照現(xiàn)行保險條例的規(guī)定，工傷保險實行行業(yè)差別費率，用人單位的繳費費率與其工傷保險費使用、工傷發(fā)生率等密切相關(guān)，但這樣的制度安排的效果未能滿足提高勞動者工傷待遇的要求是不爭的事實，其對遏制高工傷事故率的直接作用因缺乏實證研究，無法僅憑想象 盲目加以肯定。
事故調(diào)查報告 篇6
貴州省黔西南州安龍縣廣隆煤礦“12·16”重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報告20xx年12月16日23時10分，貴州省黔西南州安龍縣戈塘鎮(zhèn)廣隆煤礦（以下簡稱廣隆煤礦）21202運輸巷掘進工作面發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，造成16人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約2311萬元。
事故發(fā)生后，國務(wù)院副總理國務(wù)委員王勇分別作出批示。應(yīng)急部黨組書記黃明，應(yīng)急部副部長、國家煤礦安監(jiān)局局長黃玉治，貴州省委書記孫志剛、貴州省人民政府省長諶貽琴、常務(wù)副省長李再勇等領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出了指示和要求；省長諶貽琴、副省長陶長海、郭瑞民率貴州煤礦安監(jiān)局、貴州省能源局、貴州省應(yīng)急廳等部門主要負責(zé)同志、分管負責(zé)同志立即趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)搶險救援、善后處理及事故調(diào)查工作。國家煤礦安監(jiān)局副局長桂來保率員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)搶險和事故調(diào)查工作。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)貴州省人民政府同意，20xx年12月18日，貴州煤礦安監(jiān)局牽頭，會同省公安廳、省應(yīng)急管理廳、省能源局、省總工會和黔西南州人民政府成立了貴州省黔西南州安龍縣廣隆煤礦“12·16”重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對事故開展全面調(diào)查，并聘請有關(guān)專家對事故發(fā)生的直接原因進行分析鑒定。事故調(diào)查組邀請了貴州省紀委省監(jiān)委參與事故調(diào)查。省紀委省監(jiān)委成立了責(zé)任追究組，依規(guī)依紀依法獨立對事故進行了追責(zé)調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，結(jié)合責(zé)任追究組移送的責(zé)任追究調(diào)查意見，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，提出了加強和改進工作的措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）貴州省安龍縣同煤有限公司（以下簡稱同煤公司）概況。
20xx年4月3日，同煤公司在貴州省黔西南州安龍縣注冊成立，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，公司股東由安龍縣萬隆礦業(yè)（廣隆煤礦原上級公司）和顏克忠，辛玉平，楊秀龍，鄭建衛(wèi)，辛鏵，黃洪林等6人組成。同煤公司為貴州省批準的煤礦企業(yè)兼并重組主體，證照齊全有效，所屬安龍縣廣隆煤礦等10處煤礦采礦權(quán)人均已變更為同煤公司。
20xx年3月20日，同煤公司作為甲方、公司所屬煤礦作為乙方簽訂的《兼并重組內(nèi)部協(xié)議書》中明確，甲乙雙方
之前為滿足集團化要求成立同煤公司簽訂的《貴州省安龍縣同煤有限公司發(fā)起人協(xié)議書》《貴州省安龍縣同煤有限公司合伙合同書》《貴州省安龍縣同煤有限公司章程》《股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議》等法律文書對乙方?jīng)]有約束力，乙方實行自主經(jīng)營、獨立核算、自負盈虧的運行模式，煤礦擁有自主經(jīng)營權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)和煤礦轉(zhuǎn)讓權(quán)；甲方有監(jiān)督乙方合法經(jīng)營的權(quán)利和義務(wù)，為乙方創(chuàng)造良好的經(jīng)營環(huán)境，保障煤礦能正常生產(chǎn)。公司每半年向所屬煤礦收取一次管理費。
同煤公司主要管理人員及職責(zé)分工：公司法定代表人、董事長兼總經(jīng)理許萬平，負責(zé)公司全面生產(chǎn)和管理工作；總工程師陳開典，負責(zé)公司的技術(shù)管理工作；安全副總經(jīng)理付金龍，負責(zé)公司所屬煤礦的安全管理工作；安全部長陳學(xué)貴，協(xié)助安全副總經(jīng)理對公司所屬煤礦開展安全檢查并督促隱患整改工作；機電部長趙福平，負責(zé)公司所屬煤礦的機電運輸管理工作，以上人員均持有安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明。公司的內(nèi)設(shè)管理機構(gòu)中，除安全部和機電部各配有1名部長、調(diào)度監(jiān)控室配有2名監(jiān)控員外，其余機構(gòu)中均未配備相應(yīng)的專職人員。
�。ǘ⿵V隆煤礦概況。
廣隆煤礦位于安龍縣普坪鎮(zhèn)科發(fā)村，為15萬噸/年生產(chǎn)礦井，證照齊全，營業(yè)執(zhí)照企業(yè)名稱為安龍縣廣隆煤礦有限公司，事故發(fā)生時證照均在有效期間內(nèi)。
廣隆煤礦由原安龍縣戈塘鎮(zhèn)青杠林煤礦、三岔河煤礦、西南煤礦整合而成，規(guī)模為15萬噸/年，20xx年7月首次取得安全生產(chǎn)許可證。根據(jù)黔煤兼并重組辦〔20xx〕13號文批復(fù)意見，同煤公司保留廣隆煤礦，配對關(guān)閉納雍縣焦硐煤礦，兼并組后擬建規(guī)模為45萬噸/年，事故發(fā)生時擬建項目開采方案設(shè)計及安全設(shè)施設(shè)計還未獲得主管部門批復(fù)同意。
20xx年6月28日，甲方廣隆煤礦實際投資人張杰正和法定代表人許萬平與乙方提啟夫簽訂《安龍縣廣隆煤礦有限公司合作協(xié)議》，協(xié)議約定由乙方負責(zé)廣隆煤礦的資金投入及日常生產(chǎn)、安全、經(jīng)營等管理，甲方按照噸煤提取管理費并監(jiān)督乙方安全生產(chǎn)工作，協(xié)議期限為20xx年7月1日至20xx年6月30日。隨后，提啟夫?qū)V隆煤礦井下采掘作業(yè)轉(zhuǎn)包給陸傳兵，同年9月12日提啟夫與陸傳兵簽訂了《掘進工作面施工管理協(xié)議》，協(xié)議約定陸傳兵負責(zé)組織廣隆煤礦掘進工作面的施工人員，廣隆煤礦按照掘進進尺與陸傳兵結(jié)算相關(guān)工程款。
廣隆煤礦安全管理機構(gòu)設(shè)置情況。
廣隆煤礦安全生產(chǎn)管理機構(gòu)為礦、隊（室）、班三級。
（1）根據(jù)同煤公司及廣隆煤礦人員任命文件，廣隆煤礦礦級管理人員共9人。其中，彭月如等“五職礦長”為同煤公司任命，提啟夫等4名副總工程師為煤礦任命。煤礦承包
人兼采掘副總工程師提啟夫，全面負責(zé)煤礦的生產(chǎn)經(jīng)營管理工作；礦長彭月如，負責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理工作；總工程師馮洪江，負責(zé)全礦技術(shù)管理工作；安全副礦長支良，負責(zé)全礦安全管理及安全教育培訓(xùn)工作，分管安檢科；生產(chǎn)副礦長李慶明，負責(zé)全礦勞動組織安排和現(xiàn)場生產(chǎn)管理工作，協(xié)助礦長分管雜工隊；機電副礦長康勝波，負責(zé)安全監(jiān)控系統(tǒng)管理工作，分管監(jiān)控室；通防副總工程師繩明林，協(xié)助總工程師工作，負責(zé)“一通三防”、瓦斯治理工作；機電副總工程師鄧石甫，協(xié)助總工程師工作，負責(zé)機電運輸管理工作，分管機電隊；生產(chǎn)副總工程師韋德輔，協(xié)助生產(chǎn)副礦長工作。除繩明林、鄧石甫外，其余7人均持有安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明。
�。�2）煤礦設(shè)置有技術(shù)科、安檢科、通防科、監(jiān)控室、機電隊、雜工隊、陸傳兵施工隊等7個科（隊、室）。技術(shù)科2人，科長繩明林、科員謝洪權(quán)；安檢科2人，科長王剛、安全員**立；通防科3人，科長韋德輔、瓦檢員王稀和楊光元；監(jiān)控室2人，分別是監(jiān)控員胡周艷和何艷（2人均無從業(yè)資格證）；機電隊20人，隊長謝洪權(quán)；雜工隊3人，隊長梁龍民、隊員楊正坤和丁應(yīng)州；陸傳兵施工隊共44人，負責(zé)井下所有采掘作業(yè)。
經(jīng)調(diào)查，煤礦安全生產(chǎn)工作均由提啟夫安排、決策，“五職礦長”按照提啟夫安排落實工作，對分管工作無實際決策
權(quán)。技術(shù)科科長繩明林僅負責(zé)“一通三防”及瓦斯治理工作，科員謝洪權(quán)僅從事機修工作；安檢科科長王剛和科員**立僅負責(zé)白班和夜班的現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查工作；通防科韋德輔僅負責(zé)一采區(qū)巷采點和總回風(fēng)巷維修作業(yè)現(xiàn)場管理，科員王稀和楊光元僅負責(zé)瓦斯檢查工作。煤礦井下采掘作業(yè)由提啟夫、彭月如在調(diào)度會上安排，陸傳兵組織人員施工，二采區(qū)掘進作業(yè)現(xiàn)場由煤礦帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、當(dāng)班安全員監(jiān)督管理，一采區(qū)巷采點由韋德輔現(xiàn)場管理。
煤礦特種作業(yè)人員配備情況。
煤礦提供的特種作業(yè)資格證為31本。經(jīng)核實，事故發(fā)生前實際在礦且持有特種作業(yè)資格證人員僅11人。其中：監(jiān)測監(jiān)控員1人，瓦檢員3人，安全員2人，電工1人，提升機作業(yè)（絞車司機）人員3人，探放水工1人，無爆破工、防突工、掘進機司機。持證的監(jiān)測監(jiān)控員康勝武未從事監(jiān)測監(jiān)控工作，持證的瓦檢員韋德輔未從事瓦斯檢查工作。
礦井開拓開采及生產(chǎn)情況。
�。�1）開拓開采情況。礦區(qū)范圍內(nèi)有C3、C7煤層可采，設(shè)計僅開采C3煤層。C3煤層為不易自燃煤層，煤塵無爆炸危險性，煤層傾角7度至10度，平均厚度米。礦井20xx年至20xx年瓦斯等級鑒定結(jié)果均為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等。礦井采用斜井開拓，布置有主斜井、副斜井和
回風(fēng)斜井。礦井設(shè)計劃分為五個采區(qū)，以F1斷層為界劃分為兩個時期開采，前期開采一、二、三采區(qū)，+1167米以上為一、三采區(qū)，+1167米以下為二采區(qū)。一采區(qū)已開采完畢，正在開采二采區(qū)。四、五采區(qū)規(guī)劃為后期開采。
煤礦采用中央分列抽出式通風(fēng)，主要通風(fēng)機為FBCDZ№16/2×75kW型防爆抽出式軸流通風(fēng)機，主斜井和副斜井進風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)。礦井總進風(fēng)量1730立方米每分鐘，總回風(fēng)量為1816立方米每分鐘。二采區(qū)布置的兩個掘進作業(yè)面采用局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)。
事故發(fā)生時，二采區(qū)布置有21202運輸巷綜掘工作面、21202切眼炮掘工作面。煤礦在一采區(qū)布置有巷采點。
煤礦生產(chǎn)勞動組織為“兩班制”，分白班（07:30～19:30）和夜班（19:30～07:30）。煤礦每天06:30召開調(diào)度會，調(diào)度會上統(tǒng)籌協(xié)調(diào)安排當(dāng)天安全生產(chǎn)工作，未組織召開班前會。
�。�2）煤礦違規(guī)生產(chǎn)情況。20xx年，按提啟夫安排，煤礦違規(guī)組織人員斷斷續(xù)續(xù)在一采區(qū)布置巷采點采煤，累計出煤約20xx噸。巷采點采取不安裝安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)和礦井生產(chǎn)技術(shù)圖紙、會議記錄均不體現(xiàn)巷采點情況等方式逃避監(jiān)管。同時，煤礦在被監(jiān)管部門責(zé)令停止采掘作業(yè)期間，長期拒不執(zhí)行監(jiān)管指令，明停暗掘，擅自組織掘進作業(yè)。
�。ㄈ┲薪闄C構(gòu)為煤礦提供服務(wù)情況。
因廣隆煤礦45萬噸/年建設(shè)項目設(shè)計需要，廣隆煤礦（甲方）與重慶鐵公基工程安全檢測技術(shù)有限公司（乙方，以下簡稱鐵公基公司）簽訂了《技術(shù)咨詢項目合同》，明確服務(wù)內(nèi)容為“C3煤層突出危險性評估和瓦斯參數(shù)測定”，服務(wù)合作性質(zhì)為：由于乙方技術(shù)實力不夠和實驗室不完善，乙方推薦委托給華北科技學(xué)院全權(quán)完成此項目。受鐵公基公司（甲方）委托，華北科技學(xué)院（乙方）承接了廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數(shù)測定研究”項目，項目負責(zé)人為華北科技學(xué)院劉永杰。在雙方擬定的《技術(shù)咨詢委托合同》（甲方已簽章，乙方未簽章）中，明確項目標的技術(shù)要求為“通過本課題的研究，出具突出危險性評估及參數(shù)報告作為初步設(shè)計的依據(jù)”。劉永杰根據(jù)收集到的資料編制了《廣隆煤礦參數(shù)測定實施方案》（以下簡稱《測定方案》），雇用李杰、廖天長兩人作為現(xiàn)場工作人員，負責(zé)現(xiàn)場施工測壓孔、封孔、測壓、取樣等具體工作，施工的測壓孔位置最低標高為+1157米。在項目實施過程中，施工的測壓孔直徑、長度以及封孔長度均未達到《測定方案》要求，壓力表讀數(shù)觀測時間和取樣方式也不符合要求，但李杰報送給劉永杰的數(shù)據(jù)中，測壓孔長度以及封孔長度均達到了《測定方案》的要求。劉永杰根據(jù)李杰填報的瓦斯壓力測定數(shù)據(jù)及實驗所得數(shù)據(jù)編制了《廣隆煤礦C3煤層煤與瓦斯突出危險性評估及瓦斯基礎(chǔ)參
數(shù)測定報告》（以下簡稱《評估報告》），整個項目實施過程中劉永杰未到過廣隆煤礦。20xx年9月華北科技學(xué)院出具了《評估報告》，結(jié)論：C3煤層（+1000米處）瓦斯壓力為兆帕（推算）、瓦斯含量立方米每噸（根據(jù)瓦斯壓力反算）、煤體堅固性系數(shù)為、煤的破壞類型為Ⅲ類、瓦斯放散初速度為，評估結(jié)論為C3煤層在標高+1000米以上無煤與瓦斯突出危險性�！对u估報告》中還明確“本報告與煤與瓦斯突出鑒定報告不同，不能替代作為煤層突出鑒定報告使用，報告結(jié)論僅作為礦井初步設(shè)計及揭煤的依據(jù)�！�
�。ㄋ模┩汗緦V隆煤礦安全管理情況。
20xx年，同煤公司共組織對廣隆煤礦檢查18次、復(fù)查23次。其中10月19日，同煤公司陳開典、付金龍等人到廣隆煤礦進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)該礦21202回風(fēng)巷掘進工作面回風(fēng)側(cè)瓦斯超限；T2傳感器未按要求進行吊掛，造成監(jiān)測數(shù)據(jù)失真等隱患。11月3日陳開典、付金龍、陳學(xué)貴等人到廣隆煤礦進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)該礦以清理總回風(fēng)巷名義擅自打開10號密閉，恢復(fù)201進行巷采；21202回風(fēng)巷T1、T2傳感器未按規(guī)定進行吊掛等隱患。12月3日陳開典、付金龍、陳學(xué)貴等人到廣隆煤礦進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)該礦21202運輸巷、回風(fēng)巷掘進工作面及二采區(qū)回風(fēng)巷瓦斯超限并要求停止21202運輸、回風(fēng)巷掘進作業(yè)。
二、有關(guān)部門對該礦監(jiān)管監(jiān)察情況
�。ㄒ唬┌踩O(jiān)管部門檢查情況。
安龍縣工業(yè)與科學(xué)技術(shù)局（以下簡稱安龍縣工科局）。
20xx年2月25日前，安龍縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局承擔(dān)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，安龍縣工科局承擔(dān)煤炭行業(yè)管理職責(zé)。20xx年2月25日，安龍縣政府明確將煤礦安全監(jiān)管職責(zé)和人員劃轉(zhuǎn)至安龍縣工科局。根據(jù)安龍縣工科局制定的執(zhí)法檢查計劃，每月應(yīng)對轄區(qū)內(nèi)正常生產(chǎn)或建設(shè)的煤礦開展2次檢查和復(fù)查，但執(zhí)法計劃未報批。截止事故發(fā)生時，安龍縣工科局對廣隆煤礦檢查18次。共查出隱患118條，立案調(diào)查1次，實施行政罰款萬元。
黔西南州能源局。
黔西南州政府于20xx年1月16日明確將原黔西南州安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局承擔(dān)的煤礦安全監(jiān)管職責(zé)和人員劃轉(zhuǎn)至黔西南州能源局，相應(yīng)人員于20xx年5月10日劃轉(zhuǎn)到位。
職能劃轉(zhuǎn)后，黔西南州能源局20xx年4月23日印發(fā)了《黔西南州能源局20xx年度煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》（州能源﹝20xx﹞75號）并報州政府和省能源局備案。按照檢查計劃，黔西南州能源局全年應(yīng)開展煤礦檢查117礦次。黔西南州能源局以加大對煤礦瓦斯防治工作的檢查力度，重點檢查當(dāng)年瓦斯頻繁超限以及30萬噸/年以下煤礦為由，20xx年10月30日調(diào)整了11月份和12月份檢查計劃，將計劃
檢查的廣隆煤礦等11處煤礦和2家集團公司調(diào)整為不包含廣隆煤礦的15處煤礦。
（二）煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)檢查情況。
按照國家煤礦安全監(jiān)察局批復(fù)的監(jiān)察計劃和調(diào)整情況，貴州煤礦安監(jiān)局盤江監(jiān)察分局按計劃完成了監(jiān)察任務(wù)。其中，對劃分為C類礦井的廣隆煤礦進行了4次執(zhí)法檢查，均為煤礦處于停止井下采掘作業(yè)期間，共查出隱患42條，并經(jīng)安龍縣工科局復(fù)查合格。
三、事故基本情況
�。ㄒ唬┦鹿蕝^(qū)域簡況。
事故發(fā)生在21202運輸巷掘進工作面。
基本情況。
21202運輸巷設(shè)計長度510米，開口于二采區(qū)皮帶下山S6點處，沿C3煤層頂板掘進，錨網(wǎng)支護，綜掘工藝，皮帶機運輸。巷道斷面為矩形，寬米、高米，面積平方米。該巷道20xx年1月份開始施工，事故發(fā)生時已掘進480米。采用型號為FBD№×15kW局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)，安設(shè)于21202運輸巷回風(fēng)口以外約20米處新鮮風(fēng)流中，工作面配風(fēng)量為277立方米每分鐘。
21202運輸巷位于F2斷層和F4斷層之間，全程構(gòu)造煤,迎頭位于F2斷層上盤，迎頭位置標高+1183米，埋深為172
米。21202運輸巷開口以里420米至480米段煤層厚度由之前平均米變?yōu)槊住�，煤質(zhì)變軟。
經(jīng)事故后現(xiàn)場勘查，突出孔洞位于21202運輸巷掘進迎頭并向右?guī)蛿U展，突出位置正逐漸接近F2斷層。21202運輸巷突出煤炭堆積長度100米，堆積厚度～米，堆積角度為10度，突出煤量約414噸，涌出瓦斯量約42300立方米。
瓦斯治理情況。
20xx年11月中旬開始，21202運輸巷掘進機割煤時迎頭瓦斯頻繁超限，但瓦檢員檢查記錄中均無體現(xiàn)瓦斯超限情況。瓦斯超限時，煤礦既不嚴格執(zhí)行停電撤人措施，也沒有組織查清瓦斯超限原因，而是采取將甲烷傳感器放在風(fēng)筒出風(fēng)口、進風(fēng)流、堵塞傳感器進氣口等方式避免監(jiān)測到瓦斯超限；監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測到瓦斯超限報警時，監(jiān)控員立即拔掉數(shù)據(jù)傳輸線中斷數(shù)據(jù)上傳。20xx年11月下旬，在21202回風(fēng)巷掘進到大約420米、21202運輸巷掘進到大約400米后，掘進過程中出現(xiàn)煤炮聲、頂鉆、卡鉆、噴孔等明顯突出預(yù)兆，煤礦既不停止作業(yè)，撤出人員，也沒按照突出煤層管理而采取有效的防突措施。
為防止瓦斯超限，保證掘進進度，煤礦接受瓦檢員王稀的建議，提啟夫11月24日開始安排在迎頭施工16個深度1
0米的瓦斯排放孔，但排瓦斯效果未達到預(yù)期。11月29日，馮洪江補充編制了《21202回風(fēng)巷、運輸巷掘進工作面打設(shè)瓦斯排放孔安全技術(shù)措施》，設(shè)計共施工20個瓦斯排放孔，迎頭分三排共施工14個孔，每個孔深6米，巷道兩幫各施工3個孔，孔深10米。12月15日白班施工排放孔時，王剛發(fā)現(xiàn)施工排放孔時排出的全是粉末狀煤粉，12月16日王剛在調(diào)度會上匯報21202運輸巷迎頭施工排放孔時有卡鉆、頂鉆現(xiàn)象；12月16日白班王剛帶領(lǐng)工人在21202運輸巷施工排放孔時，個別孔有輕微噴孔現(xiàn)象，在施工錨桿孔時，個別孔有錨固劑被氣體推出現(xiàn)象。出現(xiàn)突出預(yù)兆后，煤礦仍繼續(xù)組織夜班冒險蠻干，直至事故發(fā)生。
�。ǘ┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。
20xx年12月16日，調(diào)度會安排白班21202運輸巷打排放孔和錨網(wǎng)支護，夜班正常掘進。夜班由安全副礦長支良帶班，彭月如在井口調(diào)度室值班，入井前未開班前會，作業(yè)人員19時30分左右陸續(xù)入井，帶班礦長支良20時30分入井。當(dāng)班入井共計23人，其中：張廣寶、王明華、鄧貴能、嚴志能、王其亮等5人在21202切眼掘進，陳建行為21202回風(fēng)巷皮帶機司機；高桂友、吳成陽、李動、劉紀全、謝宏現(xiàn)、謝先濤、陳克友、楊大興等8人在21202運輸巷作業(yè)，楊大興為21202運輸巷皮帶機司機，李動為綜掘機司機；楊正生為二采區(qū)運輸下山皮帶機司機，田應(yīng)祥為二采區(qū)運輸下山斜
巷刮板輸送機司機，楊正科為二部皮帶下山皮帶機司機，楊正明為主斜井皮帶機司機，韋代祥為中央變電所值班電工，楊光政為中央水泵房抽水工，楊光元為瓦檢員，**立為安全員，支良為帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。
20時40分許，21202運輸巷傳出開皮帶信號，綜掘機開始掘進割煤；20時44分，21202切眼掘進工作面回風(fēng)流甲烷傳感器發(fā)出超限報警信號，監(jiān)測最大瓦斯?jié)舛戎禐?。20時54分，瓦檢員楊光元打電話到監(jiān)控室匯報21202切眼掘進工作面回風(fēng)流甲烷傳感器顯示甲烷濃度為百分之三點幾，懷疑傳感器故障，準備處理；21時24分，楊光元打電話到監(jiān)控室匯報傳感器已處理好。
23時10分，正在二部皮帶機頭操作的皮帶司機楊正科突然感覺有一股風(fēng)吹過來，巷道里粉塵變大，眼睛難以睜開。此時，在二采區(qū)皮帶下山皮帶機頭操作的司機楊正生被風(fēng)流沖倒，風(fēng)流持續(xù)約十分鐘后停止；23時14分，韋代祥發(fā)現(xiàn)水泵房、變電所、主水倉入口處甲烷傳感器發(fā)出報警信號并聞到有焦臭味，韋代祥將三個甲烷傳感器傳輸線拔掉并沿皮帶運輸線路往二采區(qū)方向查看情況；23時30分許，韋代祥到達二采區(qū)運輸下山斜巷刮板輸送機處先后遇到田應(yīng)祥和被沖倒后從二采區(qū)皮帶下山走上來的楊正生。韋代祥詢問楊正生情況，楊正生回答：“被瓦斯沖倒了。”韋代祥隨即打電話給彭月如報告“可能發(fā)生煤與瓦斯突出了”。匯報完畢后，
韋代祥、楊正生、田應(yīng)祥三人沿二部皮帶下山（在二部皮帶下山皮帶機頭處遇到楊正科并同行）經(jīng)主斜井升井，12月17日0時20分許在井口與楊正明相遇。彭月如接到井下匯報電話后，隨即撥打21202運輸巷及回風(fēng)巷和切眼的電話，電話均接通但無人接聽，直至楊正生等4人升井方確認發(fā)生了煤與瓦斯突出事故。
經(jīng)調(diào)查并結(jié)合事故救援報告分析，事故發(fā)生前21202運輸巷掘進工作面正常進行掘進割煤作業(yè)，現(xiàn)場工人發(fā)現(xiàn)甲烷濃度異常并停機撤出。23時10分，在21202運輸巷工人正撤出時發(fā)生煤與瓦斯突出。
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事故發(fā)生后，17日0時30分左右，煤礦開始自行組織人員入井救援。救援過程中，發(fā)現(xiàn)16日夜班作業(yè)人員陳建行后助其安全升井，并發(fā)現(xiàn)楊大興等5名遇難人員。4時，抽水工楊光政接地面電話通知后升井。經(jīng)清點，事故當(dāng)班23人入井，有7人脫險升井。
20xx年12月17日3時10分，黔西南州礦山救護隊接到事故救援電話，于4時50分到達廣隆煤礦并開展搶險救援。六枝救護大隊和盤江救護大隊接令后于7時50分左右先后到達煤礦參與搶險救援。
12月17日7時，救護隊員在二采區(qū)軌道下山入口（絞車）處，發(fā)現(xiàn)4名遇難人員（經(jīng)核實有3名遇難人員是煤礦組織救援時搬運到此處）；7時10分至7時53分，在21202運輸巷先后發(fā)現(xiàn)7名遇難人員；8時34分，在21202回風(fēng)巷回風(fēng)口以外18米處，發(fā)現(xiàn)第12名、13名、14名遇難人員。12月18日5時15分，救護隊員在21202運輸巷回風(fēng)口以里372米處和380米處，先后發(fā)現(xiàn)第15名和第16名遇難人員；9時7分，最后一名遇難人員運送出井，搶險救援結(jié)束。事故當(dāng)班未升井的16人全部遇難。
（四）事故匯報經(jīng)過。
12月17日0時30分許，煤礦確認確認發(fā)生了煤與瓦斯突出事故，12月17日1時15分，彭月如入井救援返回地面并安排向駐礦安監(jiān)員文豪匯報；1時30分許，安全員王剛在文豪宿舍向文豪匯報了事故情況，1時42分文豪電話向安龍縣工科局李煜匯報了事故情況。1時58分李煜電話向安龍縣工科局局長劉剛匯報了事故情況，劉剛到達廣隆煤礦確認發(fā)生煤與瓦斯突出事故后，3時25分電話向貴州煤礦安全監(jiān)察局盤江監(jiān)察分局匯報了事故情況（報告的事故發(fā)生時間為20xx年12月17日1時30分許）；3時30分盤江監(jiān)察分局向貴州煤礦安全監(jiān)察局電話匯報了事故情況。貴州煤礦安全監(jiān)察局分別于4時24分和4時28分向國家煤礦安全監(jiān)察局和省政府作了電話報告，并于4時40分書面報告。
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接事故報告后，在國家煤礦安監(jiān)局和省有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，黔西南州人民政府按規(guī)定啟動了《應(yīng)急救援預(yù)案》，組織有關(guān)部門和安龍縣政府有序開展搶險救援工作。安龍縣政府組織對傷亡礦工的善后事宜進行妥善處置。
四、事故原因及性質(zhì)
�。ㄒ唬┲苯釉�。
21202運輸巷掘進工作面全程構(gòu)造煤發(fā)育、煤層松軟，突出點附近煤層變厚，煤層具有煤與瓦斯突出危險；工作面掘進未按規(guī)定采取針對性的防突措施消除煤層突出危險；綜掘機割煤擾動誘導(dǎo)煤與瓦斯突出。
�。ǘ╅g接原因及重大違規(guī)行為。
廣隆煤安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。
�。�1）違章指揮工人在有明顯突出預(yù)兆的情況下冒險作業(yè)。20xx年11月中旬以來，21202運輸巷、回風(fēng)巷瓦斯涌出量增加，頻繁超限，并出現(xiàn)響煤炮、頂鉆、卡鉆、噴孔等明顯突出預(yù)兆的情況下，煤礦既不按照《煤礦安全規(guī)程》立即停止作業(yè)撤出人員，也未按《防治煤與瓦斯突出細則》要求采取針對性防突措施，違章指揮工人冒險作業(yè)。
�。�2）煤礦故意隱瞞瓦斯真實情況。一是不按規(guī)定懸掛甲烷傳感器。二是封堵甲烷傳感器進氣口。用塑料袋包裹掘
進工作面甲烷傳感器或用煤泥封堵進氣口。三是監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)出瓦斯超限報警信號時，監(jiān)控員就拔掉數(shù)據(jù)傳輸線，導(dǎo)致監(jiān)測數(shù)據(jù)不能正常傳輸?shù)缴霞壒竞涂h監(jiān)控中心。四是瓦斯超限數(shù)據(jù)不在瓦檢手冊和現(xiàn)場瓦斯檢查牌板上記錄。五是瓦斯超限時，不執(zhí)行瓦斯超限撤人和瓦斯超限處理分析追究制度，也未采取有效的針對性的措施。
�。�3）煤礦不具備防治煤與瓦斯突出的基本能力。煤礦礦長、總工程師均只有從事低瓦斯礦井工作的經(jīng)歷，且未參加過防突知識專門培訓(xùn)，對防突知識不了解；在井下出現(xiàn)明顯突出預(yù)兆后，未立即停產(chǎn)撤人，重新測定瓦斯參數(shù)，也不按照突出煤層管理采取有效防突措施，繼續(xù)冒險蠻干。
�。�4）煤礦技術(shù)管理薄弱。一是煤礦專業(yè)技術(shù)人員配備不足，僅有總工程師和通防副總工程師兩名專業(yè)技術(shù)人員，且均無防突工作經(jīng)驗及能力。二是不重視瓦斯地質(zhì)基礎(chǔ)工作。未及時發(fā)現(xiàn)21202運輸巷煤層賦存情況變化，對煤層變厚、煤質(zhì)變軟等地質(zhì)變化未引起重視。三是制定措施無針對性。在21202運輸巷出現(xiàn)瓦斯涌出量增大、噴孔和頂鉆后，編制的《21202回風(fēng)巷、運輸巷掘進工作面打設(shè)瓦斯排放孔安全技術(shù)措施》無法消除突出危險。
�。�5）安全管理混亂。一是煤礦投資人、法定代表人違法將煤礦托管給不具備資質(zhì)的提啟夫個人，提啟夫又將井下采掘工程轉(zhuǎn)包給不具備資質(zhì)的.陸傳兵，陸傳兵負責(zé)組織人員
施工，現(xiàn)場管理由煤礦安全員或帶班領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)，且井下工程存在交叉管理。二是安全教育培訓(xùn)工作不到位。部分礦級管理人員未經(jīng)過專門培訓(xùn)并取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明。特種作業(yè)人員配備嚴重不足，監(jiān)控員、爆破工、掘進機司機等無證上崗。三是拒不執(zhí)行監(jiān)管指令，違法違規(guī)組織生產(chǎn)。違法違規(guī)在一采區(qū)布置巷采點，且被原州安監(jiān)局、縣工科局、同煤公司多次查處后，仍在一采區(qū)組織巷采；20xx年5月27日至20xx年11月1日、20xx年11月28日至事故發(fā)生時，煤礦曾多次被責(zé)令停止井下生產(chǎn)，實際煤礦在被責(zé)令停止生產(chǎn)期間仍偷偷組織生產(chǎn)。
同煤公司安全管理不到位。一是人員配備嚴重不足。公司日常安全技術(shù)管理人員僅配備有4人，無通防專業(yè)技術(shù)管理人員。二是公司對所屬煤礦無實際管理權(quán)，未做到真控股、真投入、真管理，屬于松散型公司。三是未嚴格履行對所屬煤礦安全管理職責(zé)。對煤礦長期、反復(fù)存在的違法違規(guī)生產(chǎn)、瓦斯超限作業(yè)、監(jiān)控系統(tǒng)不能正常運行等安全隱患，未采取有效手段進行監(jiān)督并跟蹤整改落實到位。
中介機構(gòu)出具的《評估報告》結(jié)論失真。華北科技學(xué)院在實施廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數(shù)測定研究”項目過程中，項目負責(zé)人沒有到廣隆煤礦現(xiàn)場，對參數(shù)測定過程管控不到位，現(xiàn)場施工的測壓孔直徑、長度以及封孔長度均未達到《測定方案》要求，壓力表讀數(shù)觀測時間和取樣方式也不符合要求，導(dǎo)致測定的參數(shù)及評估結(jié)論失真。
安龍縣工科局監(jiān)管工作不到位。
�。�1）人員配備不能滿足對轄區(qū)煤礦安全監(jiān)管的需要。安龍縣工科局負責(zé)煤礦安全監(jiān)管的內(nèi)設(shè)機構(gòu)為安龍縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心，核定事業(yè)編制51名，在編人員38人，實有人員僅有16名（其中1人于20xx年11月份調(diào)往織金縣），從事煤礦日常安全監(jiān)管的僅有5人（20xx年11月份之后僅有4人），監(jiān)管力量薄弱。
�。�2）安龍縣工科局內(nèi)部管理不到位。一是監(jiān)測監(jiān)控股、能源管理股均未按職責(zé)要求制定相應(yīng)的管理制度和崗位責(zé)任制，造成監(jiān)控值守等工作無章可循，職責(zé)不清，相應(yīng)崗位的職責(zé)無法落實到位；二是煤礦監(jiān)管執(zhí)法人員對廣隆煤礦在被責(zé)令停止作業(yè)期間仍有煤炭外運的情況未引起重視，造成其違法違規(guī)生產(chǎn)行為未及時得到制止和查處；三是煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心監(jiān)測監(jiān)控股6名人員均未經(jīng)過監(jiān)控系統(tǒng)相關(guān)業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，造成其無法履行崗位職責(zé)；四是制定的煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法計劃未按規(guī)定報批；五是對煤礦駐礦安監(jiān)員考核、管理不到位。
�。�3）安龍縣工科局執(zhí)法檢查工作不嚴不細。一是發(fā)現(xiàn)煤礦未執(zhí)行停止掘進的監(jiān)管指令后，未進一步采取有效措施
監(jiān)督煤礦落實到位；二是對廣隆煤礦井下出現(xiàn)的瓦斯超限、用塑料袋包裹掘進工作面甲烷傳感器或用煤泥封堵進氣口等情況未認真核查和分析，未及時查明煤礦瓦斯涌出異常的事實；三是復(fù)查和驗收工作不嚴不細。相關(guān)人員在對廣隆煤礦復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗收檢查、復(fù)查時，明知該礦存在瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)備用電源達不到要求、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)不能顯示下井總?cè)藬?shù)的問題，仍在對應(yīng)檢查項目中簽字認可其合格。10月28日復(fù)產(chǎn)驗收未下井，僅聽取煤礦匯報整改情況和查閱同煤公司驗收資料后即同意通過驗收。
安龍縣委縣政府落實煤礦安全生產(chǎn)工作存在差距。
（1）中共安龍縣委落實安全生產(chǎn)黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)存在差距。一是機構(gòu)改革后，對縣工科局班子配備和煤礦日常監(jiān)管、行業(yè)管理方面的人員配備不足，造成煤礦安全監(jiān)管工作弱化。二是對煤礦安全生產(chǎn)領(lǐng)域重大風(fēng)險認識不足，防范化解30萬噸/年以下煤礦在退出前瘋狂突擊生產(chǎn)的重大風(fēng)險存在差距。
�。�2）安龍縣政府煤礦整合相關(guān)工作推進遲緩，對相關(guān)部門工作督促、檢查不力。一是對黔府辦﹝20xx﹞69號等文件落實上存在差距，推動淘汰落后產(chǎn)能、加快煤礦兼并重組改造方面推進遲緩。安龍縣兼并重組保留礦井共有12處，但仍有3處已批兼并重組實施方案的煤礦未取得初步設(shè)計、安全設(shè)施設(shè)計批復(fù)，有3處煤礦初步設(shè)計、安全設(shè)施設(shè)計雖
已批復(fù)，但未正常建設(shè)；二是安龍縣政府制定的煤礦包保文件流于形式，并未開展煤礦包保相關(guān)工作；三是對縣工科局工作督促檢查不力。對該局內(nèi)部管理制度不健全，人員調(diào)配不合理，從事煤礦日常安全監(jiān)管的人數(shù)不能滿足實際需要及執(zhí)法工作不規(guī)范等情況失察。
黔西南州能源局監(jiān)管工作弱化。一是人員配備和裝備不能滿足對轄區(qū)煤礦日常安全監(jiān)管和行業(yè)管理的職責(zé)需要。二是對黔西南州煤炭產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，特別是對30萬噸/年以下煤礦分類處置、有序退出相關(guān)工作推進緩慢。三是對安龍縣工科局的督促指導(dǎo)不力。四是對煤礦安全生產(chǎn)“雙控”機制建設(shè)存在差距。對轄區(qū)內(nèi)煤礦重大隱患分析不到位，防范化解30萬噸/年以下煤礦在退出前瘋狂突擊生產(chǎn)的重大風(fēng)險存在差距。
�。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認定，貴州省黔西南州安龍縣廣隆煤礦“12·16”重大煤與瓦斯突出事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理意見和建議
根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理意見和建議：
�。ㄒ唬┙ㄗh移送司法機關(guān)立案調(diào)查的人員（9人）。
陸傳兵，廣隆煤礦掘進隊負責(zé)人。違法承包井下采掘工程；違章指揮工人冒險作業(yè)。對事故負有直接責(zé)任。涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)立案調(diào)查。
繩明林，中共黨員，廣隆煤礦通防副總工程師�！耙煌ㄈ馈惫ぷ鞑坏轿�，未制止、糾正瓦斯管理和瓦斯監(jiān)測的違章行為；煤層出現(xiàn)突出預(yù)兆后，采取的防突措施不能消除煤層突出危險。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)立案調(diào)查。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條之規(guī)定，給予其**處分。
康勝波，廣隆煤礦機電副礦長。安全監(jiān)控系統(tǒng)管理不到位，參與組織故意隱瞞瓦斯真實情況。對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機關(guān)立案調(diào)查。
李慶明，中共黨員，廣隆煤礦生產(chǎn)副礦長。對煤礦組織在一采區(qū)違法違規(guī)生產(chǎn)不制止、不糾正；違章指揮組織冒險作業(yè)。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機關(guān)立案調(diào)查。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條之規(guī)定，給予其**處分。
馮洪江，廣隆煤礦總工程師。“一通三防”技術(shù)管理不到位，未制止、糾正瓦斯管理和瓦斯監(jiān)測的違章行為，煤層
出現(xiàn)突出預(yù)兆后，制定的安全技術(shù)措施不能消除煤層突出危險。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機關(guān)立案調(diào)查。
彭月如，廣隆煤礦礦長。督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；違章指揮組織冒險作業(yè)。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機關(guān)立案調(diào)查。
提啟夫，中共黨員，廣隆煤礦承包人兼采掘副總工程師。違法承包煤礦，違規(guī)轉(zhuǎn)包井下工程，拒不執(zhí)行監(jiān)管指令，安排組織違法違規(guī)生產(chǎn)，安全投入不足，違章指揮組織冒險作業(yè)。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機關(guān)立案調(diào)查。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條之規(guī)定，給予其**處分。
許萬平，中共黨員，同煤公司法定代表人、董事長兼總經(jīng)理，廣隆煤礦法定代表人。違法將煤礦發(fā)包給不具資質(zhì)的個人；同煤公司管理機構(gòu)不健全，安全管理人員和專業(yè)技術(shù)人員配備不足，履行公司對所屬煤礦的管理職責(zé)不到位，未履行對廣隆煤礦的安全包保責(zé)任。對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機關(guān)立案調(diào)查。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條之規(guī)定，給予其**處分。
張杰正，廣隆煤礦實際投資人。煤礦安全生產(chǎn)投入嚴重不足，違法將煤礦發(fā)包給不具資質(zhì)的個人；履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任不到位。對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)立案調(diào)查。
�。ǘ⿲ο嚓P(guān)企業(yè)及中介機構(gòu)人員的處理建議（10人）。
何艷，廣隆煤礦監(jiān)測監(jiān)控員。采取拔掉監(jiān)測監(jiān)控數(shù)據(jù)傳輸線的方式不讓瓦斯超限數(shù)據(jù)上傳，隱瞞瓦斯超限真實情況。對事故負有重要責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌仟元罰款。
胡周艷，廣隆煤礦監(jiān)測監(jiān)控員。采取拔掉監(jiān)測監(jiān)控數(shù)據(jù)傳輸線的方式不讓瓦斯超限數(shù)據(jù)上傳，隱瞞瓦斯超限真實情況。對事故負有重要責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌仟元罰款。
王稀，廣隆煤礦瓦檢員。瓦斯檢查弄虛作假。對事故負有責(zé)任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌仟元罰款。
王剛，廣隆煤礦安檢科科長兼安全員。隱患排查不到位，現(xiàn)場安全管理監(jiān)督不到位。對事故負有重要責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌仟元罰款。
陳學(xué)貴，同煤公司安全部長，對廣隆煤礦安全管理監(jiān)督、指導(dǎo)不到位，跟蹤、督促煤礦落實隱患整改不到位。對事故負有重要責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌仟元罰款。
付金龍，同煤公司安全副總工程師。對廣隆煤礦安全管理不到位，跟蹤、督促煤礦落實隱患整改不到位。對事故負有重要責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌仟元罰款。
陳開典，中共黨員，同煤公司總工程師。對廣隆煤礦技術(shù)管理不到位；對煤礦存在的瓦斯超限等隱患整改跟蹤落實不到位。對事故負有重要責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌
仟元罰款。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條之規(guī)定，給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。
廖天長，廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數(shù)測定研究”項目現(xiàn)場工作人員。不按設(shè)計要求組織現(xiàn)場施工，導(dǎo)致《評估報告》結(jié)論失真。對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十九條之規(guī)定，給予貳萬壹仟元的罰款。
李杰，廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數(shù)測定研究”項目現(xiàn)場工作人員。不按設(shè)計要求組織現(xiàn)場施工，
向項目負責(zé)人提供虛假瓦斯測壓鉆孔參數(shù)，導(dǎo)致《評估報告》結(jié)論失真。對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十九條之規(guī)定，給予貳萬捌仟元的罰款。
劉永杰，中共黨員，華北科技學(xué)院承擔(dān)廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數(shù)測定研究”項目負責(zé)人。對項目實施過程失控；對瓦斯測壓鉆孔參數(shù)造假失察，采用現(xiàn)場人員提供的虛假數(shù)據(jù)，導(dǎo)致《評估報告》結(jié)論失真。對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十九條之規(guī)定，給予肆萬捌仟元的罰款。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第十一條第二款、第二十八條之規(guī)定，給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。
�。ㄈ⿲ο嚓P(guān)公職人員的處理建議（14人）。
石遠松，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心駐礦安監(jiān)員。在參與廣隆煤礦復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗收檢查、復(fù)查時，未認真核實專業(yè)技術(shù)人員的配備和特種作業(yè)人員持證情況，未發(fā)現(xiàn)煤礦專業(yè)技術(shù)人員配備不齊、監(jiān)測監(jiān)控員無證上崗的情況；在驗收表上簽字時，未核實情況為他人代簽字，檢查驗收不細、不嚴。對事故發(fā)生負直接責(zé)任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，給予其政務(wù)記過處分。
張頂輝，中共黨員，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心駐礦安監(jiān)員。在參與廣隆煤礦復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗收檢查、復(fù)查時，明知該礦存在瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)備用電源達不到要求、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)不能顯示下井總?cè)藬?shù)的問題，仍在對應(yīng)檢查項目中簽字認可其合格，檢查驗收不嚴。對事故發(fā)生負直接責(zé)任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。
文豪，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心駐礦安監(jiān)員（駐廣隆煤礦）。駐廣隆煤礦期間，每月下井次數(shù)、夜班檢查次數(shù)、參加班前會次數(shù)均未達到縣人民政府對駐礦安監(jiān)員考核管理辦法的要求；在發(fā)現(xiàn)廣隆煤礦瓦斯頻繁超限的情況后，未現(xiàn)場核實作業(yè)過程中瓦斯涌出實際情況，對事故前廣隆煤礦瓦斯涌出異常的問題失察。對事故發(fā)生負直接責(zé)任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，給予其政務(wù)記過處分。
馬飛，中共黨員，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心駐礦安監(jiān)員（駐廣隆煤礦）。駐廣隆煤礦期間，每月
下井次數(shù)、夜班檢查次數(shù)、參加班前會次數(shù)均未達到縣人民政府對駐礦安監(jiān)員考核管理辦法的要求；在發(fā)現(xiàn)廣隆煤礦瓦斯頻繁超限的情況后，未現(xiàn)場核實作業(yè)過程中瓦斯涌出實際情況，對事故前廣隆煤礦瓦斯涌出異常的問題失察。對事故發(fā)生負直接責(zé)任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、政務(wù)記大過處分。
李煜，中共黨員，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心工作人員。在參與或帶隊對廣隆煤礦復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗收檢查、復(fù)查時，明知該礦存在瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)備用電源達不到要求、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)不能顯示下井總?cè)藬?shù)的問題，仍同意驗收通過；兩次參與到廣隆煤礦分析瓦斯超限原因時，未現(xiàn)場核實瓦斯涌出情況，對廣隆煤礦瓦斯涌出異常的問題失察。對事故發(fā)生負直接責(zé)任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，給予其黨內(nèi)嚴重警告、政務(wù)記大過處分。
劉繼興，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心瓦斯監(jiān)測監(jiān)控股負責(zé)人。未組織制定安龍縣煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)的相關(guān)管理規(guī)定和文件；未按職責(zé)要求對安龍縣各煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)開展檢查和指導(dǎo)；未組織開展煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)；未督促廣隆煤礦及時處理安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)存在的問題，履行職責(zé)不到位。對事故發(fā)生負直接責(zé)任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，給予其政務(wù)記過處分。
韋建立，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心副主任（股級）、主持工作。帶隊對廣隆煤礦進行停產(chǎn)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗收時，未核實廣隆煤礦專業(yè)技術(shù)人員的配備情況，對廣隆煤礦專業(yè)技術(shù)人員配備不齊的情況失察；對廣隆煤礦20xx年8月至10月停產(chǎn)期間多次違規(guī)組織掘進的行為未采取有效措施制止，執(zhí)法不嚴；20xx年11月份兩次接到廣隆煤礦瓦斯超限的報告后，未認真進行分析核實，對廣隆煤礦井下瓦斯涌出異常的問題失察。對事故發(fā)生負直接責(zé)任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，給予其政務(wù)降級處分。
劉萬民，中共黨員，安龍縣工科局黨組成員、副局長。20xx年11月22日分管煤礦安全工作后，未及時掌握安龍縣煤礦安全工作存在的問題和風(fēng)險，未了解煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)存在的問題，對分管工作調(diào)查研究不夠；接到瓦斯監(jiān)測監(jiān)控股報送11月份廣隆煤礦瓦斯超限匯總資料后，未安排核實原因，工作不細；未檢查駐礦安監(jiān)員執(zhí)行勞動紀律的情況，管理不嚴。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，給予其政務(wù)警告處分。
劉剛，中共黨員，安龍縣工科局黨組書記、局長。對本單位人員工作安排不合理，導(dǎo)致煤礦安全監(jiān)管力量不足；未督促瓦斯監(jiān)測監(jiān)控股正確履行工作職責(zé)，對駐礦安監(jiān)員考核管理不嚴；事故發(fā)生前對廣隆煤礦的7次檢查中，均未安排人員下井檢查，也未發(fā)現(xiàn)問題，工作不細、不實，執(zhí)法不嚴。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，給予其黨內(nèi)嚴重警告、政務(wù)記大過處分。
胡永華，中共黨員，黔西南州能源局黨組成員。協(xié)助局長負責(zé)能源安全監(jiān)管工作，分管能源綜合執(zhí)法支隊。對全州煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不到位；對全州煤礦存在隱患問題調(diào)研分析掌握不夠，調(diào)整廣隆煤礦年度檢查計劃不科學(xué)、不全面，且未按要求向州人民政府報備。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項之規(guī)定，給予其政務(wù)警告處分。
任愛佳，原黔西南州能源局局長。對全州煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不到位；對州煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管隊伍建設(shè)有差距；貫徹落實30萬噸/年以下煤礦有序退出的安排部署不力；調(diào)整廣隆煤礦年度檢查計劃不科學(xué)、不全面，且未按要求向州人民政府報備。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第九條第一款第（一）項之規(guī)定，對其進行誡勉談話。
魏松林，中共黨員，中共安龍縣委常委、縣人民政府常務(wù)副縣長、縣安委會副主任。分管全縣煤礦安全生產(chǎn)工作。組織制定貫徹落實上級及本級黨委、政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署、方針政策不到位，推進落實30萬噸/年以下煤礦有序退出工作不力；對縣煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)管工作督促、檢查不力，對廣隆煤礦復(fù)產(chǎn)驗收工作鑒別不精準、跟進不及時；未能全面履行黨委、政府分管領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)職責(zé)。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條、第七條第九款、第八條和《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》
第一百二十一條、《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第一項之規(guī)定，給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。
冉隆斌，中共黨員，中共安龍縣委副書記、縣人民政府縣長、縣安委會主任、縣委編委會副主任。貫徹執(zhí)行上級黨委、政府及同級黨委關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署和指示精神不到位、措施不力；在統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進全縣煤礦安全生產(chǎn)工作，構(gòu)建安全生產(chǎn)責(zé)任體系和專業(yè)監(jiān)管執(zhí)法隊伍建設(shè)等方面存在差距，未能全面履行縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)職責(zé)。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條、第七條第九款、第八條等之規(guī)定，對其進行誡勉談話。
錢正浩，中共黨員，黔西南州人大常委會副主任、中共安龍縣委書記、縣安委會主任、縣委編委會主任。對煤礦安全監(jiān)管部門領(lǐng)導(dǎo)班子配備、專業(yè)監(jiān)管執(zhí)法隊伍建設(shè)方面存在差距；對縣人民政府貫徹落實30萬噸/年以下煤礦有序退出政策督促調(diào)度不力；在履行安全生產(chǎn)職責(zé)中督促調(diào)度不到位。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條、第七條第九款、第八條等之規(guī)定，對其進行通報
就是喜歡這樣咱的觀點！
能有作者一二分功力足矣！
很受用的一篇范文，謝謝分享！
事故調(diào)查報告 篇7
一、發(fā)生經(jīng)過
1、日期：200-年6月日
2、時間：上午6時30分
3、地點：深圳xx18樓樓頂
4、情況敘述：xx樓頂14號冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責(zé)任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。
二、搶修措施
事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報，并在現(xiàn)場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。
我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現(xiàn)場。會議記錄參見附錄一�？照{(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運作沒有受到影響。
我們已與HVC（4）進行詳細討論，并制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點。
三、調(diào)查結(jié)果
夜間13時至早上7時，xx一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關(guān)冷卻塔也不必運轉(zhuǎn)。
操作員一般會關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板（見附錄二的啟動電路圖）。根據(jù)圖中所示，正如4月21晚發(fā)生的那樣，一旦把選擇開關(guān)調(diào)至“關(guān)”的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設(shè)備便會斷電。
我們曾懷疑事故由雷電引起，但現(xiàn)已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。
四、結(jié)論
根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，我們的結(jié)論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。
五、建議
就短期來說，我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應(yīng)安裝“dete_”鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機進行監(jiān)視。
從長遠來說，我們正在就使用ADS組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。
提起安全，人們都知道它的重要性，但近三個月來身邊發(fā)生的三例人身傷亡事故卻令人痛心，一個個鮮活的生命剎那間化為烏有，給個人、家庭、企業(yè)帶來巨大損失。但靜下心來想一想，任何事故無外乎以下幾種原因。
一是責(zé)任心不強：有的人由于養(yǎng)成不好的行為習(xí)慣，做事馬虎大意，安排一項任務(wù)給他，沒能盡職盡責(zé)，敷衍了事、隨隨便便，能應(yīng)付交差了事，難免埋下安全隱患，危害不小。輕者質(zhì)量下降，重者人命關(guān)天。
二是存有僥幸心理：有的人出于圖省事，怕麻煩，心想，這么簡單的工作，干活時小心一點不就行了，不會出事的。然而，他們卻忽略了一個重要方面：不按安全操作規(guī)程來，事故瞬間就會發(fā)生。
三是員工認識有限：企業(yè)發(fā)展幾年來，我們所使用的設(shè)備、設(shè)施都是新設(shè)備新技術(shù)，個人的知識、技術(shù)存在很大的局限性。由于種種局限性，導(dǎo)致了認識的差異，給安全生產(chǎn)埋下了許多隱患。
四是員工的惰性：誰都怕麻煩，想多一事不如少一事，工作不到位，簡單地工作、不動腦筋的工作，忽略了許多環(huán)節(jié)，埋下了諸多安全隱患。
五是管理上的缺陷：安全檢查落實工作不到位，隱患排查不及時，“三違”現(xiàn)象考核、教育工作不扎實，崗位危險源認識不清楚等都是事故頻頻發(fā)生的根源。
所以，如何搞好安全工作，才能杜絕可能發(fā)生的各類安全事故，增強工作的責(zé)任感和使命感，是我們現(xiàn)在刻不容緩的任務(wù)。
首先要將“安全就是命”的根本理念真正讓大家共知、共享，要喚起我們每名員工“違章就是事故、事故意味死亡”的意識，做到干一輩子化工工作、謹慎一輩子。還要真正將我們的安全文化理念滲透到每一名員工的思想、意識、操控、行為；真正做到本質(zhì)安全，不能麻痹大意憑僥幸；總之，我們不讓工人兄弟們的血白流，我們焦化廠不能再出事故，也出不起事故，我們要改變傳統(tǒng)思維，做到安全工作精細求細，如果稍有大意、必然出事，而且事故殘酷，一旦發(fā)生不可原諒、不可挽回，我們就是要在提高安全保證程度的基礎(chǔ)上做到“預(yù)測、預(yù)知、預(yù)警、預(yù)報、預(yù)防”。
二是要提高我們每名從業(yè)人員的安全認知能力。要真正認識到安全管理的'嚴肅性、嚴厲性，認識到安全工作一票否決、否決一切的極端重要性。只有境界提高了才會真正重視起來，才會將安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落實，去全面履職履責(zé)。要想不被安全否定，我們的管理就要有高度，要嚴格落實“安全發(fā)展”的要求，抓好“人、機、物、環(huán)”四種隱患的排查，打擊不安全的行為。
三是一定要做好各種隱患的排查，防患于未然。要把無事當(dāng)有事，無中找有，小題大做。排查隱患很重要的是要細致，一定要有細之又細、慎之又慎的心，不采取細致全面的方法、手段就可能對問題視而不見，就可能對發(fā)現(xiàn)的問題解決不了。我們安全生產(chǎn)是動態(tài)的，是24小時不停運轉(zhuǎn)的，舊的問題解決了，新的問題可能又會出現(xiàn)，一定要建立全面細致排查隱患的長效機制，解決“不得病”的問題。
四是一定要抓好本質(zhì)安全和本質(zhì)質(zhì)量要求的落實。本質(zhì)安全講究內(nèi)在的本質(zhì)安全，首要的是人的本質(zhì)安全，這就要求對員工要一手抓教育，實行正面引導(dǎo)，樹立正確的防范意識，一手抓制度約束，嚴格執(zhí)行各項制度規(guī)定，目的是解決保護自我的問題；本質(zhì)質(zhì)量就是要干標準活，高標準干活，規(guī)范操作，不糊弄自己、不糊弄別人。要抓好各項工作的規(guī)范，設(shè)計標準、操作過程、人的行為都要依照標準去規(guī)范。要對照檢查一下自己的工作，哪些還沒有標準，先把標準明確了，再按照標注去做，就是規(guī)范。我們要追求的就是凡事有標準，凡事按標準去做，這是一個長期的、動態(tài)的、習(xí)慣糾正的過程。
五是要加強崗位危險源辨識力度。各崗位都處在不同的作業(yè)環(huán)境中，就相應(yīng)的存在不同的危險源，要從業(yè)人員清楚的認識到自己所處在的環(huán)境中有哪些危險因素，可能導(dǎo)致哪些傷害、職業(yè)病等。做到人人知道危險所在地，事事明確可能發(fā)生的傷害，自覺地、主動的防止受到傷害。
六是要關(guān)鍵人物關(guān)鍵抓。哪些是關(guān)鍵人物，首先是我們的班組長。為此我們一定要認識到班組、班組長這個層面工作的重要性，班組長與現(xiàn)場工作結(jié)合最緊密，班組長履職能力很大程度就是一個單位履職程度的體現(xiàn)，抓好了班組長這一層面就抓住了現(xiàn)場、抓住了管理、抓住了規(guī)范。對班組長要加強培養(yǎng)，要有工作標準、要有培養(yǎng)標準，要使班組長層面與我們的管理順勢并道，形成認同，并通過班組長將我們的管理有效的輻射放大。再就是我們的新工人、老工人和骨干員工。員工安全意識和安全操作技能低，存在冒險主義；老工人憑著老經(jīng)驗、老習(xí)慣違章作業(yè)根深蒂固；而有些骨干既起到了積極作用，同進也經(jīng)常性的違章，破壞安全環(huán)境。
七是要職能部門職能抓。技術(shù)業(yè)務(wù)保安很重要，職能部門是做標準、出規(guī)程、定規(guī)矩的，每個部門都有各自的職能重點，各個部門的職能首先要放在業(yè)務(wù)保安上，安監(jiān)處就是要查隱患、抓規(guī)范、不斷揭示問題；調(diào)度室要調(diào)度指揮生產(chǎn)更重要的是要做好事故的應(yīng)急防范、應(yīng)急處置；工會就是要圍繞民主管理、班組建設(shè)來進一步發(fā)揮安全保障作用，其他部門同樣要結(jié)合各自的職能特點把業(yè)務(wù)保安放在第一位置，動態(tài)地保證生產(chǎn)過程中的安全。
總之，我們要用血的教訓(xùn)喚起每名員工保護生命、珍惜健康的意識，教育每名員工不能違章，不能圖僥幸、怕麻煩，要按照標準、按照規(guī)范，實實在在地抓好自己的安全。安全就是命，我們要將安全文化理念滲透作用于每一名員工，形成大家的廣泛認同，做到全員共知共享。我們要通過培育、引領(lǐng)、滲透使大家切實認識到，抓安全是為了自己，是為了自己家庭幸福，促使員工發(fā)自內(nèi)心地提升自我保護意識。我們要學(xué)習(xí)事故，也要把兄弟單位的事故當(dāng)作自己的教訓(xùn)，變成我們的日常教材，做到警鐘常鳴，警示高懸，圍繞本質(zhì)安全的管理做到認知高、工作細、落實嚴，不斷推進焦化廠的安全發(fā)展。
讓我們牢牢記�。簳r刻緊繃安全的弦，安全才將永遠伴您同行，永遠保您平安，財富才會永遠追隨您。
事故調(diào)查報告 篇8
一、水上交通事故概況
20xx年，溫州甌江海事處轄區(qū)共受理海事案件3件，無人員傷亡，沉船3艘，直接經(jīng)濟損失349.67萬元(估計)。與20xx年相比，事故件數(shù)下降了75%，下降100%，沉船艘數(shù)下降63%，直接經(jīng)濟損失上升632%。事故四項指標呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢，轄區(qū)安全形勢相對穩(wěn)定。
其中，運輸船舶到達一般以上等級上報的船舶水上交通事故2件，無人員傷亡，沉船2艘，直接經(jīng)濟損失346.27萬元，與20xx年相比，事故件數(shù)下降了60%，下降100%，沉船艘數(shù)下降60%，直接經(jīng)濟損失上升1302%，一般以上等級事故四項指標呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢。
二、水上交通事故特點
(一)沿海貨船事故多
轄區(qū)今年發(fā)生的3起事故中，與沿海貨船相關(guān)的事故就有2起，占事故總數(shù)的67%。按事故船舶和沉船艘數(shù)統(tǒng)計，沿海貨船共發(fā)生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進一步加強對沿海貨船的管理。
(二)事故水域分布
今年轄區(qū)港區(qū)水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起，各占事故總件數(shù)的33%，水域分布相對均勻。
(三)觸損事故多
全年共發(fā)生觸損事故2起，占事故總數(shù)的67%;碰撞事故1件，占事故總數(shù)的33%。
(四)事故發(fā)生時間相對集中
按月份統(tǒng)計，8月份事故件數(shù)最多，共2件，占全年事故件數(shù)的67%;10月份1件，占全年事故件數(shù)的33%;其他月份無事故。
(五)等級以上的事故比率明顯增加
今年轄區(qū)發(fā)生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數(shù)的67%，小事故1起，占事故總件數(shù)的33%，等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。
三、水上交通事故分布狀況(運輸船)
四、事故原因分析
從轄區(qū)今年發(fā)生的事故來看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發(fā)生與轄區(qū)通航環(huán)境方面存在著缺陷有必須的關(guān)系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來看，造成事故的原因是多方面的，也是復(fù)雜和綜合的。但針對轄區(qū)20xx年度所發(fā)生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。
(一)主觀原因
船員文化素質(zhì)較低，駕駛技能差，安全意識淡薄，沒有樹立“我要安全”的安全觀，是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現(xiàn)為：
1、船員值班疏忽，沒有謹慎駕駛
船員值班疏忽和沒有謹慎駕駛，最容易造成事故，主要表現(xiàn)為船舶航行中望疏忽，及發(fā)現(xiàn)船舶重要設(shè)備存在安全隱患時，沒有引起足夠重視而繼續(xù)冒險航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員望疏忽，在碰撞前一向沒有發(fā)現(xiàn)對方船所導(dǎo)致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒事故，其觸礁的直接原因就是船長發(fā)現(xiàn)舵機存在安全隱患后，沒有及時選取安全水域錨泊檢查，而繼續(xù)冒險航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當(dāng)
船員缺乏基本航海技能，在實際操縱過程中，沒有根據(jù)船舶自身操作性能及周圍環(huán)境狀況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝，結(jié)合船舶自身性能和當(dāng)時水域狀況，提早調(diào)整船位有直接的關(guān)系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故，在船舶觸礁后，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)僅首尖艙進水，船長在沒有決定船舶當(dāng)時是否存在沉沒危險和灘涂陡峭狀況下，就采取全速沖灘，是導(dǎo)致船舶沉沒，損失擴大的原因。
3、橋梁業(yè)主安全意識淡薄
隨著溫州經(jīng)濟的不斷發(fā)展，轄區(qū)水域橋梁不當(dāng)增多，個別橋梁業(yè)主存在安全意識淡薄，對橋涵標的維護存在疏忽，沒有保證橋涵標正常發(fā)光，給船舶及早辨別通航孔帶來必須的影響，容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標沒有正常發(fā)光也有因果關(guān)系。
4、船公司沒有正確履行管理職責(zé)
船公司在船舶安全生產(chǎn)中負有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內(nèi)在原因。如個別船公司沒有按照有關(guān)規(guī)定落實各項安全制度和措施，平時缺乏對船員的安全教育，在管理上存在必須程度的疏忽。轄區(qū)今年發(fā)生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。
(二)客觀原因
航行中發(fā)生意外機器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂，導(dǎo)致舵機失控，存在必須的因果關(guān)系。
五、安全管理推薦和對策
針對我處轄區(qū)今年發(fā)生的事故統(tǒng)計和原因分析，為今后更好地預(yù)防事故發(fā)生，我們認為，要動員社會各界力量，從建立長效管理機制出發(fā)，狠抓源頭管理，透過提高船員綜合素質(zhì)、加強對船公司的監(jiān)督和指導(dǎo)、加強執(zhí)法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區(qū)安全形勢穩(wěn)定，具體推薦如下：
(一)加強船員安全教育和操縱等技能訓(xùn)練
船員的因素，是安全管理的關(guān)鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發(fā)生，提高船員的綜合素質(zhì)是首要任務(wù)。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識差，缺乏基本的航海技能等，經(jīng)常出現(xiàn)值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律、法規(guī)現(xiàn)象。因此，加強船員法制安全教育和操縱等技能訓(xùn)練工作仍是安全工作的重點資料。加強船員管理可從下列幾方面著手:
1、各航運公司要認真開展安全宣傳教育工作，定期組織召開安全專題分析會，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓(xùn)，以提高船員遵紀守法和安全意識。要認真落實船員后續(xù)教育工作，教育活動每年不少于24小時，教育中要注重對船員的基本操作潛力和應(yīng)急技能的培訓(xùn)，以全面提高船員綜合素質(zhì)。
2、在今后的船員培訓(xùn)工作中，要注重對船員法律、法規(guī)和安全意識的教育，使船員及早樹立“安全第一”的思想意識，同時還要加強對船員應(yīng)急駕駛技能的培訓(xùn)。
3、相關(guān)部門要加強對船公司開展船員后續(xù)教育工作的指導(dǎo)和監(jiān)督力度，防止船公司搞形式或走過場。
4、嚴格執(zhí)法，加大對事故職責(zé)船員或有違法行為船員的處罰力度。
(二)繼續(xù)加強運砂船管理
今年轄區(qū)運砂船事故只占事故船舶總數(shù)的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時，往年的死人事故基本有運砂船導(dǎo)致，今年轄區(qū)持續(xù)零死亡的`良好勢態(tài)，與加大運砂船管理密切相關(guān)，因此，繼續(xù)加大運砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結(jié)和探索管理新方法，同時，還要做好下列工作:
1、船公司和船東在選取船員時要嚴格把關(guān)，在確保船員適任的同時，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產(chǎn)生船員值班疏忽。
2、個性是要嚴格執(zhí)行溫州海事局《關(guān)于要求小型船舶從業(yè)人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業(yè)時穿著救生衣，以提升船員自我保護潛力。
3、船舶須途經(jīng)復(fù)雜航段時，如施工水域和存在較大風(fēng)浪水域等，駕駛員不要擅自冒險航行，個性是夜間，駕駛員首先應(yīng)詳細了解航道狀況，以便提早采取防范措施，同時還要使用安全航速，謹慎駕駛。
4、海事等相關(guān)部門要加強巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結(jié)合的方式，加大力度打擊運砂船超載等違法行為，對存在違法行為的運砂船，要按照從嚴、從快的原則，依法給予行政處罰。推薦砂石開采公司繼續(xù)實行對違法給予運砂船裝載，造成運砂船超載的挖砂船采取相應(yīng)的措施。
5、要充分利用相關(guān)課題研究成果，透過“鏈網(wǎng)工程”，發(fā)揮各職能部門的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點，同時在運砂船運輸生產(chǎn)的其他各環(huán)節(jié)上，也予以嚴打和施壓，以全面杜絕運砂船違法、違章行為。
(三)改善通航環(huán)境，帶給優(yōu)質(zhì)服務(wù)
轄區(qū)航道復(fù)雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒有與港口航運業(yè)發(fā)展同步進行，加上個別業(yè)主單位對橋涵標維護存在疏忽，因此，轄區(qū)通航環(huán)境不容樂觀。為此，就如何改善轄區(qū)通航環(huán)境，推薦如下：
1、港口管理部門應(yīng)及時進行航道綜合規(guī)劃和治理，改善港口通航環(huán)境。
2、各業(yè)主單位要提高安全意識，嚴格按照“兩防”等要求，切實加強對橋區(qū)和施工水域助航標志的設(shè)置和維護，確保助航標志處于正常狀態(tài)。
3、在目前狀況下，相關(guān)部門或船舶代理單位應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)主動向外籍港船舶帶給咨詢服務(wù)。
4、各重點工程施工單位要切實加強現(xiàn)場管理，在重要時段要派人實施連續(xù)職守，同時，各單位要配置相關(guān)的宣傳器材，加強對過往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作，對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進行嚴厲的打擊，進一步維護好轄區(qū)的通航環(huán)境。
(四)嚴格船舶機械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作
航行中，因船舶機械等設(shè)備意外故障而引發(fā)的事故也屢見不鮮，嚴格按規(guī)定做好船舶機械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴格按有關(guān)規(guī)定，認真履行好自己的職責(zé)，仔細做好對機械設(shè)備的定期檢查和開航前檢查等工作，對發(fā)現(xiàn)的缺陷，應(yīng)及時糾正，不得存在半點僥幸心理，確保船舶航行安全。
(五)加大對船公司行業(yè)管理
目前許多船公司以掛靠經(jīng)營為主，公司對船舶的實際營運狀況和船員配備狀況了解甚少，缺乏一套有針對性的管理辦法和措施，無法壓束船舶各種活動，帶來諸多不安全因素。推薦交通主管部門加強對船公司的行業(yè)管理，同時海事機構(gòu)也要加強對船公司監(jiān)督檢查，以幫忙公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實，切實提高其管理水平。
事故調(diào)查報告 篇9
20xx年8月29日，對XXX與XXX車相撞事故做出以下調(diào)查，具體包括現(xiàn)場勘察、人員走訪等方式對相關(guān)事宜進行調(diào)查了解，現(xiàn)將調(diào)查情況匯報如下：
一、事故概況
1、事故發(fā)生地點：。
2、事故發(fā)生時間：20xx年8月29日下午14：53左右。
3、事故損失：經(jīng)醫(yī)院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯位；左小腿大骨骨斷。
4、事故雙方：
二、事故發(fā)生經(jīng)過簡述
據(jù)事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當(dāng)時車速大約30公里/小時（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。外單位送水員XXX（由西向東）行駛，車速大約40公里/小時（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。兩者在環(huán)保分廠與6廠鏟、叉車班旁之間的十字路口處發(fā)生碰撞。
事故發(fā)生后，(約14點56分)，能源分廠生產(chǎn)管理員XXX上班經(jīng)過看見到XXX坐在路邊，了解情況后，經(jīng)雙方同意用摩托車送到農(nóng)場醫(yī)院就醫(yī)。本人XXX收到通知后，立刻趕到醫(yī)院，同時電話報告企管與品控中心XXX經(jīng)理。在醫(yī)院時，與雙方了解事故發(fā)生情況。之后，由于發(fā)生事故現(xiàn)場已移動，只能采取各證人講述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日，根據(jù)雙方當(dāng)事人描述：
XXX口述：當(dāng)時車速30公里，突然有一輛摩托車撞到左邊，立刻翻車，當(dāng)時出現(xiàn)頭暈頭痛，清醒時坐在路邊，由XXX送去醫(yī)院。
XXX筆錄：14：53分，由萬噸酒精開往飯?zhí)瞄T衛(wèi)，當(dāng)時車速大概30~40公里/小時，在路口被來車轉(zhuǎn)彎撞到前輪部分，當(dāng)時已剎車，但立刻摔倒，對方大概30到40時速/小時。
以下為20xx年8月29日現(xiàn)場調(diào)查取證情況：
1、由于雙方車輛已搬移，路上車胎痕較多，事故現(xiàn)場已無法判斷相撞情況。
2、對兩輛車輛傷損做出描述:XXX車輛為踏板燃油助力車，該車左面?zhèn)圯^多，左后鏡脫落，左轉(zhuǎn)向燈損毀，踏板、車身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車右邊無明顯傷痕。XXX為男裝摩托車，該車前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，其余無明顯傷痕，后視鏡完整。
3、由于事發(fā)突然，各證人并不注意到發(fā)生事故具體細節(jié)。附各證人現(xiàn)場事故經(jīng)過。
以上是20xx年8月29日，XXX與XXX摩托車相撞事故經(jīng)過。
蒂岡豆腐干廠 XXX
20xx年8月30日
事故調(diào)查報告 篇10
20xx年xx月xx日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(xx)運送紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的xx縣新城區(qū)，在新區(qū)建設(shè)住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內(nèi)的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于后車門未處置穩(wěn)當(dāng)，造成后車門下落，擊打到下磚的農(nóng)民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應(yīng)急救援方案及時組織人員把傷員送到xx縣醫(yī)院，由于傷勢較重，醫(yī)院全力搶救無效死亡。12點37分，劉立國打電話到xx縣工程安全監(jiān)督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫(yī)院搶救，不明白是否死亡。接到報案后，縣建設(shè)局分管安全的領(lǐng)導(dǎo)徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場進行現(xiàn)場勘查;同時安監(jiān)局的楊新紅副局長、毛應(yīng)國、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長等單位同志到了現(xiàn)場，全面展開了“xx”安全事故的調(diào)查工作和善后處置工作。午時，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。5月5日上午9：00時左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設(shè)局、大興派出所、工會等有關(guān)部門，成立了事故調(diào)查組進行調(diào)查，經(jīng)過現(xiàn)場勘查，證人詢問
、查看四川省瀘州市建設(shè)工程公司各種資質(zhì)證書和安全管理機構(gòu)、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情景已基本調(diào)查清楚，現(xiàn)將事故調(diào)查情景報告如下：
一、事故發(fā)生的背景情景
xx公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到xx開發(fā)xx新區(qū)建設(shè)的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質(zhì)證書》、《安全生產(chǎn)許可證書》等，安全生產(chǎn)機構(gòu)和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛xx是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設(shè)工程公司，與四川省瀘州市建設(shè)工程公司沒有簽訂安全生產(chǎn)職責(zé)狀。該車車主是楊文華，與司機李勇(身份證：533224198602162117)是屬舅侄關(guān)系.
二、事故發(fā)生的經(jīng)過
20xx年xx月xx日中午12點左右，xx自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的xx縣新區(qū)開發(fā)建設(shè)住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊，就安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于上翻的后車門未處理穩(wěn)當(dāng)，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應(yīng)急救援預(yù)案及時組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監(jiān)局、建設(shè)局、大興派出所等有關(guān)部門。
三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失
“xx”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：533224196710201356屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工;李學(xué)華，彝族，輕傷，現(xiàn)已經(jīng)出院，屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工。事故造成的經(jīng)濟損失約30萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查處理條例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求，“xx”安全生產(chǎn)事故發(fā)生的原因如下：
一、直接原因
1、運磚車輛xx的駕駛員李勇違章指揮，違章作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內(nèi)的.磚塊時，沒有固定好后車門，就在后車門下作業(yè)，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、xx縣建設(shè)局對該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、四川省瀘州市建設(shè)工程公司對該公司所雇用的農(nóng)民工安全教育不到位，該公司農(nóng)民工缺乏必要的安全知識，安全生產(chǎn)意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。
三、事故性質(zhì)
經(jīng)過調(diào)查、取證后認定：20xx年xx月xx日上午12：00時左右發(fā)生在xx縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產(chǎn)職責(zé)事故。
四、事故職責(zé)的認定及對事故職責(zé)人的處罰
xx公司xx項目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度，但沒有按制度對現(xiàn)場的施工作業(yè)進行認真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負次要職責(zé)，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條之規(guī)定，對四川省瀘州市建設(shè)工程公司xx項目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動紀律，在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進行作業(yè)，造成生產(chǎn)安全事故，負事故的主要職責(zé)，但因沙爾哈已經(jīng)死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由四川省瀘州市建設(shè)工程公司xx項目部承擔(dān)，不再對其進行處罰。李學(xué)華等人重返生產(chǎn)一線前需要理解縣建設(shè)局安全生產(chǎn)知識教育和培訓(xùn)，提高安全生產(chǎn)意識。
六、事故防范措施和提議。
1、提議縣建設(shè)局加大對建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴重等現(xiàn)狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現(xiàn)場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“xx”事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、“xx”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，異常是設(shè)備和人員監(jiān)管不力，經(jīng)過對“xx”事故的認真分析，特提出以下整改提議：
(1)明確內(nèi)部安全管理分工和職責(zé);
(2)健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度;
(3)把安全生產(chǎn)職責(zé)落實到人;
(4)加強現(xiàn)場安全管理和設(shè)備檢修;
(5)加強安全生產(chǎn)知識的教育和培訓(xùn)。
(6)加強施工現(xiàn)場的封閉管理和人員來往登記制度。
(7)對原材料的往來管理進行專人指揮，并跟蹤督促落實。
(8)對施工現(xiàn)場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現(xiàn)場等部位加強管理。
事故調(diào)查報告 篇11
一、事故基本情況
單位：機運隊
時間：9月6日16時05分
地點：主運大巷750米處配電點
原因：在皮帶啟動時，供抱閘開關(guān)負荷側(cè)接線腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損壞，造成相間短路，接線腔內(nèi)引起電弧，同時造成開關(guān)電源側(cè)接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關(guān)電源側(cè)相間擊穿，造成電源側(cè)電纜短路，導(dǎo)致中央變電所12#高爆開關(guān)過流二段跳閘。
傷亡情況：無
直接經(jīng)濟損失：一臺KBZ16-630饋電開關(guān)接線腔燒毀，一臺QBZ-80電磁啟動器接線腔燒毀。
二、事故詳細經(jīng)過
20xx年9月6日下午16點05分，主運大巷皮帶司機王小瑜匯報：皮帶無法運轉(zhuǎn)，1140饋電開關(guān)跳閘。中央變電所呂濤匯報：井下12號高爆過流跳閘。
16:30分，機運隊黨少敏與陳乾軍趕往中央變電所，現(xiàn)場對12#高爆（供掘進）進行閉鎖、掛牌處理，并準備好各類相關(guān)絕緣用具。 16:40分，機運隊黨少敏與陳乾軍趕往主運大巷750米配電點，進行現(xiàn)場分析和故障診斷。
17:00分，通過開蓋檢查及工具測量，確定1140V饋電開關(guān)接線端電源側(cè)已明顯燒損、負荷側(cè)同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供抱閘使用的80開關(guān)接線端經(jīng)開蓋檢查發(fā)現(xiàn)電源側(cè)已明顯燒損，負荷側(cè)同時受到較嚴重的'電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供80開關(guān)的連接導(dǎo)線多處受到損壞，有明顯的崩口處，但未發(fā)現(xiàn)短路點；1140饋電電源側(cè)連接導(dǎo)線接線端內(nèi)明顯損壞，但其他位置完好無損，經(jīng)搖測該線路正常。
17:10分，聯(lián)系隊組值班隊長和調(diào)度室，要求從地面領(lǐng)取一臺630饋電開關(guān)及80真空開關(guān)和10米6平方電纜線入井。
17:30分，分析故障原因后，經(jīng)陳乾軍對變壓器對1140饋電的輸出線進行拆除后，由黨少敏審核后，聯(lián)系中央變電所對變壓器進行試送電，運行5分鐘觀察高爆開關(guān)一切數(shù)據(jù)正常，變壓器運行正常。由黨少敏在變電所進行拉閘操作，并停電、掛牌。
17:40分，拆除損壞的電纜，并重新做頭。
18:30分，損壞開關(guān)拆除完畢。
18:40分，新饋電和真空開關(guān)到位。
18:50分，損壞開關(guān)升井。
20:50分，所有線路恢復(fù)供電。
21:20分，饋電及真空饋電各項整定調(diào)試完畢，主運大巷皮帶起車。
三、事故原因分析
在皮帶啟動時，供抱閘開關(guān)負荷側(cè)接線腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損
壞，造成相間短路，接線腔內(nèi)引起電弧，同時造成開關(guān)電源側(cè)接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關(guān)電源側(cè)相間擊穿，造成電源側(cè)電纜短路，導(dǎo)致中央變電所12#高爆開關(guān)過流二段跳閘。
四、對事故責(zé)任者的處理意見
1、包機責(zé)任人王潤生，日常檢查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)隱患，負主要責(zé)任，對其給予500元罰款。
2、機運隊長張志偉，日常管理不到位，配電點管理松懈，負主要管理責(zé)任，對其給予300元罰款。
3、機運隊長黨少敏，現(xiàn)場管理不到位，對其給予300元罰款。
4、機電科長王愛國，監(jiān)管不到位，對其給予300元罰款。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生措施
1、此次事故進行全礦通報批評，相關(guān)人員加強學(xué)習(xí)，認真吸取事故教訓(xùn)，防止此類事故再次發(fā)生。
2、加強配電點的日常管理維護，加大日常檢查力度。
3、對于750米處機電硐室，制定相關(guān)制度，閑雜人等不得入內(nèi)。
4、硐室周圍加設(shè)柵欄、上鎖，鑰匙由專人進行保管。
5、加強職工專業(yè)技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。
6、重要配電點專人專管，制定專項的巡查和檢修計劃，加強日常巡檢工作。
附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字）
2、事故現(xiàn)場照片
調(diào)查人員（簽字）：
現(xiàn)場照片：
KBZ16-630饋電開關(guān)接線腔 QBZ-80啟動器接線腔
事故調(diào)查報告 篇12
20xx年11月21日，位于膠南經(jīng)濟開發(fā)區(qū)肖家莊村西的青島金銘機械廠發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約50萬元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)〔20xx〕63號）文件要求，區(qū)安全監(jiān)管局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會和膠南經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查。
調(diào)查組按照“四不放過”和依法依規(guī)、實事求是、科學(xué)嚴謹、注重實效的原則，認真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故的'經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位基本情況、安全管理情況
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青島金銘機械廠（以下簡稱“金銘機械廠”），注冊成立于20xx年7月25日，注冊經(jīng)營者楊華茂，注冊地址為原膠南市鐵山路西端，公司類型為私營獨資企業(yè)，經(jīng)營范圍為鑄造機械、紡織機械、鈑金制造、加工、銷售。目前該單位有從業(yè)人員6人。
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金銘機械廠建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度，有車床操作規(guī)程；沒有配備安全生產(chǎn)管理人員，由負責(zé)人楊華茂（未取得安全管理資格證書）兼職管理安全生產(chǎn)工作。經(jīng)調(diào)查，該公司責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度未得到嚴格落實，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置和善后處理情況
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20xx年11月21日12時許，在膠南經(jīng)濟開發(fā)區(qū)肖家莊村西金銘機械廠，6150車床操作工王強在加工螺栓過程中違規(guī)佩戴手套接觸正在旋轉(zhuǎn)的螺栓，被卷入車床，頭部左側(cè)被旋轉(zhuǎn)的螺栓切削并撞擊車床底座，導(dǎo)致嚴重受傷，現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)后立即撥打120急救電話，經(jīng)120醫(yī)護人員搶救無效，大約1小時后死亡。事故發(fā)生后該公司撥打了110報警電話，報告了膠南經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委。
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接110通知后，區(qū)安全監(jiān)管局、黃島公安分局和膠南經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委工作人員立即趕赴現(xiàn)場進行處置并做好現(xiàn)場保護、勘查和證據(jù)收集工作。黃島公安分局依法對金銘機械廠負責(zé)人楊華茂進行了控制和傳喚。
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事故發(fā)生后，區(qū)政府已責(zé)成膠南經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委協(xié)調(diào)金銘機械廠做好死者善后和家屬安撫工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
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死者：王強，男，25歲，黃島區(qū)珠海街道辦事處祝家莊村人。
（二）直接經(jīng)濟損失約50萬元，主要用于事故賠償及善后處理。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
車床操作工王強在加工螺栓時違反6150車床安全規(guī)程“必須束緊服裝、套袖、戴好安全帽、防護眼鏡，工作時必須檢查各手柄位置的正確性，應(yīng)使變換手柄保持在定位位置上，嚴禁戴圍巾、手套、穿裙子、涼鞋、高跟鞋上崗操作”之規(guī)定，佩戴手套接觸正在旋轉(zhuǎn)的螺栓，被卷入車床傷及頭部，造成死亡。
�。ǘ╅g接原因
金銘機械廠責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實不夠，沒有對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，無法保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉本崗位安全操作規(guī)程并掌握其安全操作技能；生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場管理不到位，隱患排查不徹底，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止從業(yè)人員的違章操作行為。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認定，該事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議
（一）王強：金銘機械廠車床操作工，在操作6150車床加工螺栓時違反機床安全規(guī)程“必須束緊服裝、套袖、帶好安全帽、防護眼鏡，工作時必須檢查各手柄位置的正確性，應(yīng)使變換手柄保持在定位位置上，嚴禁戴圍巾、手套、穿裙子、涼鞋、高跟鞋上崗操作，工作時嚴禁戴手套”之規(guī)定，佩戴手套接觸正在旋轉(zhuǎn)的螺栓，被卷入車床傷及頭部，造成死亡，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任和主要責(zé)任，鑒于王強已死亡，不再追究其責(zé)任。
（二）金銘機械廠：責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實不夠，沒有對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場管理不到位，隱患排查不徹底，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止從業(yè)人員的違章操作行為，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。建議由區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十七條第一項的規(guī)定，作出罰款人民幣壹拾貳萬元的行政處罰。
六、今后防范和整改措施
金銘機械廠和膠南經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委要認真吸取這次事故教訓(xùn)，按照事故處理“四不放過”原則，舉一反三，采取有效措施，加大安全生產(chǎn)管理力度，促進企業(yè)主體責(zé)任和“屬地”監(jiān)管責(zé)任落實，切實把安全生產(chǎn)工作抓緊抓實，防止各類事故的發(fā)生。
�。ㄒ唬﹪栏衤鋵嵠髽I(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
金銘機械廠要進一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)條件，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章和國家、行業(yè)標準；要經(jīng)常組織開展反“三違”（違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律）活動和安全生產(chǎn)檢查，徹底排查、整治各類事故隱患；同時要加大從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)力度，保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程和掌握本崗位的安全操作技能，杜絕事故的再次發(fā)生。
（二）進一步落實“屬地”監(jiān)管責(zé)任
膠南經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委要采取切實可行的管理措施，加大安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查覆蓋力度，做到不留死角、無縫隙監(jiān)管。要嚴格執(zhí)法，督促企業(yè)認真落實安全生產(chǎn)措施，防止類似事故再次發(fā)生。
黃島區(qū)“11·21”青島金銘機械廠
一般機械傷害事故調(diào)查組
二0一四年十二月二十日
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