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病歷管理制度常用（15篇）
在學(xué)習(xí)、工作、生活中，需要使用制度的場(chǎng)合越來越多，制度是各種行政法規(guī)、章程、制度、公約的總稱。擬定制度需要注意哪些問題呢？下面是小編收集整理的病歷管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
病歷管理制度1
一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫(yī)院"三級(jí)"病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:
1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦,負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定,并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。
3、三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的.評(píng)價(jià),特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]190號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號(hào))及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求,注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。
三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。
4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次,病情發(fā)生變化時(shí),隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,寫出書面會(huì)診意見,存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過1周,并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
五、加強(qiáng)病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復(fù)印病歷時(shí),應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。
六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。
病歷管理制度2
一、住院病人病歷應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行
二、患者住院期間的病歷，在病房要加強(qiáng)保管，凡借閱病歷者一律簽字。
三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處
四、病歷一般不允許出病區(qū)，需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶�；颊叱鲈夯蛩劳龊�，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。
病歷管理制度3
1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
2、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。
3、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的'管理及質(zhì)量監(jiān)控。
4、出院病歷一般應(yīng)在7天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過10天，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
5、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。
6、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。
7、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，可以根據(jù)患者的要求對(duì)病歷進(jìn)行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。
8、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。
9、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
10、住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。
病歷管理制度4
�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理。
（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補(bǔ)貼。
�。ㄈ┳≡翰v因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。
�。ㄋ模┎^(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。
�。ㄎ澹┮蜥t(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的`借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。
�。﹪�(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。
�。ㄆ撸┎v封存的處理程序：
封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。
病歷管理制度5
第一條醫(yī)院病歷書寫執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》。
第二條門診病案記錄應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。住院病案使用醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站提供的專用工具書寫，使用統(tǒng)的病歷紙打印。病案首頁(yè)使用藍(lán)黑色鋼筆填寫，“藥物過敏”欄使用紅色鋼筆填寫。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，醫(yī)師應(yīng)簽全名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。
第三條門診病歷的書寫要求：
�。ㄒ唬┮�(jiǎn)明扼要�；颊叩男彰⑿詣e、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種呈陽(yáng)體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
（二）每次診查，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。
�。ㄈ┱�(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
（四）門診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由門診醫(yī)師簽寫住院通知單，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
�。ㄎ澹╅T診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)書寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
�。╅T診手術(shù)患者應(yīng)建立門診病歷，術(shù)前應(yīng)填寫手術(shù)知情同意書，手術(shù)記錄及《手術(shù)安全核查表》應(yīng)保存在門診病歷中。
第四條住院病歷的書寫要求：
�。ㄒ唬┳≡翰v由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改；住院醫(yī)師應(yīng)寫入院記錄。實(shí)習(xí)醫(yī)師不得代替寫入院記錄。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。
（二）入院記錄于新患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成書寫；首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，并進(jìn)行擬診分析，提出診療措施；搶救急危重癥患者，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。出院記錄和死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡24小時(shí)內(nèi)完成。
（三）病案室制定全院統(tǒng)的住院病歷模版（包括頁(yè)面設(shè)置、格式設(shè)置、書寫格式、表格格式等）。各臨床科室根據(jù)全院模版規(guī)定格式結(jié)合本專業(yè)的特點(diǎn)制定本科室模版，經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會(huì)審批后執(zhí)行。禁止隨意制作個(gè)人模版和自造表格。
（四）計(jì)算機(jī)打印病歷的書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，禁止使用模版拷貝復(fù)制病歷記錄，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，并存檔。計(jì)算機(jī)簽名的最后一個(gè)字與上行的.最后一個(gè)格對(duì)齊。病歷打印后，由醫(yī)生用藍(lán)黑墨水筆在計(jì)算機(jī)簽名前手書簽名。
（五）主要疾病確診后，以手工書寫最后診斷（于病歷紙左側(cè)與初步診斷并列），包括病名、確診日期，并簽名。入院病歷的最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核，并簽名。
�。┌粗贫纫�(guī)定時(shí)限完成病歷書寫,并及時(shí)打印，防止因網(wǎng)絡(luò)故障造成的數(shù)據(jù)丟失。打印色帶應(yīng)定期更換，保證打印效果。
（七）入院記錄、首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、醫(yī)療表格、術(shù)后病程記錄（需連續(xù)記錄3天）均需單起一頁(yè)開始，連續(xù)排頁(yè)。病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)等均應(yīng)連續(xù)書寫，不留空白。
（八）上級(jí)醫(yī)生查房記錄由經(jīng)治醫(yī)生書寫，查房醫(yī)生必須檢查查房記錄是否完整，并修改后簽名。（住院醫(yī)師書寫的搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術(shù)前討論等重要記錄，上級(jí)醫(yī)師必須簽名。）
�。ň牛┛崎g會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師手工書寫記錄于會(huì)診單并簽名。全院會(huì)診意見及院外會(huì)診意見，由經(jīng)治醫(yī)生記錄、整理后錄入電子病歷，由上級(jí)醫(yī)生或科主任審閱并簽名。
�。ㄊ┺D(zhuǎn)科患者需連續(xù)記錄病程時(shí)，頁(yè)碼排序應(yīng)與轉(zhuǎn)科前保持連貫。
�。ㄊ唬┗颊叱鲈汉螅瑧�(yīng)認(rèn)真整理病歷，刪除未執(zhí)行醫(yī)囑，保證電子文檔和紙質(zhì)文檔的一致性。
�。ㄊ┓惨平换颊呔栌山话噌t(yī)師書寫交班記錄入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
�。ㄊQ定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，由經(jīng)治醫(yī)師書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
�。ㄊ模└鞣N化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單按順序粘貼，并標(biāo)記檢查項(xiàng)目名稱，結(jié)果正常的項(xiàng)目用藍(lán)黑色標(biāo)記，異常結(jié)果用紅色標(biāo)記。各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
第五條病歷排序:
�。ㄒ唬┻\(yùn)行病歷
體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經(jīng)過、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志）、會(huì)診單、化驗(yàn)粘貼單、各種特殊檢查報(bào)告、授權(quán)委托書、各種知情告知書、知情同意書、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、其它、住院通知單、住院病案首頁(yè)。
�。ǘ┏鲈翰v
住院病案首頁(yè)、出院記錄（或死亡記錄及《死亡醫(yī)學(xué)證明書》）、住院通知單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經(jīng)過、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志）、會(huì)診單、化驗(yàn)粘貼單、各種特殊檢查報(bào)告、授權(quán)委托書、各種知情告知書、知情同意書、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、體溫單、其它。
病歷管理制度6
第一章 總則
第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應(yīng)用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。
第二條 實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。
第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。
第四條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。
第五條 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國(guó)電子病歷應(yīng)用管理工作。
地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。
第二章 電子病歷的基本要求
第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件:
(一)具有專門的技術(shù)支持部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有專門的管理部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作;
(二)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程;
(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制;
(四)具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力;
(五)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的條件。
第七條 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。
第八條 電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求,在保障信息安全的前提下,促進(jìn)電子病歷信息有效共享。
第九條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段,并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。
操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。
第十條 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。
第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用權(quán)威可靠時(shí)間源。
第三章 電子病歷的.書寫與存儲(chǔ)
第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書寫,應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。
門(急)診病歷書寫內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、病理報(bào)告單等。
第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識(shí),以確�；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。
第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別,并保存歷次操作印痕,標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢、可追溯。
第十五條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后,系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。
第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷,應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。
上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時(shí),電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息。
第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】 電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定,在患者門(急)診就診結(jié)束或出院后,適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。
電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。
第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。
具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理,原件另行妥善保存。
第十九條 門(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。
第四章 電子病歷的使用
第二十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病歷查閱權(quán)限,并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要,能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。
呈現(xiàn)的電子病歷應(yīng)當(dāng)顯示患者個(gè)人信息、診療記錄、記錄時(shí)間及記錄人員、上級(jí)審核人員的姓名等。
第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為申請(qǐng)人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。
復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨(dú)立讀取,打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。
第二十二條 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。
第五章 電子病歷的封存
第二十三條 依法需要封存電子病歷時(shí),應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場(chǎng)的情況下,對(duì)電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn),并進(jìn)行復(fù)制后封存。
封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版;也可以對(duì)打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復(fù)印,并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存。
第二十四條 封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當(dāng)滿足以下技術(shù)條件及要求:
(一)儲(chǔ)存于獨(dú)立可靠的存儲(chǔ)介質(zhì),并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封;
(二)可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取,但不可修改;
(三)操作痕跡、操作時(shí)間、操作人員信息可查詢、可追溯;
(四)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的條件及要求。
第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。
電子病歷尚未完成,需要封存時(shí),可以對(duì)已完成的電子病歷先行封存,當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后,再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。
第六章 附則
第二十六條 本規(guī)范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識(shí)別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。
“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名。
第二十七條 本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員,維護(hù)、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術(shù)人員和實(shí)施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。
第二十八條 本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng),對(duì)通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
第二十九條 省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實(shí)施細(xì)則。
第三十條 《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕24號(hào))、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔20xx〕18號(hào))同時(shí)廢止。
第三十一條 本規(guī)范自20xx年4月1日起施行。
病歷管理制度7
第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字，符號(hào)，圖表，影像，切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診，查體，輔助檢查，診斷，治療，護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納，分析，整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整。
第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水，碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。
第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字公正，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去處原來的字跡。
第七條病歷應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員，試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱，修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。
第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀(jì)錄清楚，可辨。
第九條因搶救急�；颊�，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
第十條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查，特殊治療，手術(shù)，試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)由其法定代理人簽字;為搶救患者，在法定代理人或者近家屬，關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)紀(jì)錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第十一條門急診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)(門診手冊(cè)封面)病歷紀(jì)錄，化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)，醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十二條門急診病歷首頁(yè)內(nèi)容當(dāng)包括患者姓名，性別，出生年月，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，主旨，藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，藥物過敏史等項(xiàng)目。
第十三條門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷紀(jì)錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時(shí)間，科別，主訴，現(xiàn)病史，既往史，陽(yáng)性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時(shí)間，科別,訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷，治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。
第十四條門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
第十五條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救紀(jì)錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。
第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)，住院志，體溫單，醫(yī)囑單，化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)，醫(yī)學(xué)影像檢查資料，特殊檢查(治療)同意書，手術(shù)同意書，麻醉記錄單，并立資料，護(hù)理紀(jì)錄，出院紀(jì)錄(或死亡記錄)，病程紀(jì)錄，(含搶救記錄)，疑難病例討論紀(jì)錄，會(huì)診意見，上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄，死亡病歷討論記錄等。
第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的紀(jì)錄。住院志的書寫形式分為入院記錄，再次或多次入院紀(jì)錄，24小時(shí)內(nèi)入出院紀(jì)錄，24小時(shí)內(nèi)入院死亡紀(jì)錄。入院紀(jì)錄，再次或多次入院紀(jì)錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。
第十八條入院紀(jì)錄的要求及內(nèi)容。
(一)患者一般情況內(nèi)容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。
(三)現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以紀(jì)錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預(yù)防接種史，手術(shù)外傷史，輸血史，藥物過敏史等。
(五)個(gè)人史，婚姻史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。
(六)體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓，肺部、心臟、血管)，腹部(干、皮等)，直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
(七)專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)�？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。
(九)初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的紀(jì)錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院紀(jì)錄。內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時(shí)間，出院時(shí)間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫(yī)師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄……內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時(shí)間，死亡時(shí)間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)，死亡原因，死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
第二十二條病程紀(jì)錄是指繼住院志后對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級(jí)醫(yī)師查房意見，會(huì)診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。
第二十三條病程紀(jì)錄的內(nèi)容及要求。
(一)首次病程紀(jì)錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程紀(jì)錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程紀(jì)錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)，診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計(jì)劃等。
(二)日常病程紀(jì)錄是指對(duì)患者住院期間，連續(xù)性記錄，由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病�；颊邞�(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程紀(jì)錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天際錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
(三)上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情，診斷，鑒別診斷，當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，補(bǔ)充的病史和特征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)病情的分析和診療意見等�？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的紀(jì)錄，內(nèi)容應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論紀(jì)錄是指由科主任或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見等
(五)交(接)班紀(jì)錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的'記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等
(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入紀(jì)錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入紀(jì)錄又轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師或于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或如診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施及時(shí)間、，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
(九)會(huì)診紀(jì)錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)儀式和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要在名患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。
(十)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情，術(shù)前診斷，術(shù)前指征，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項(xiàng)等。
(十一)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上極一時(shí)主持下，對(duì)你實(shí)施手術(shù)方式和書中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論日期，記錄者的簽名等。
(十二)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時(shí)間，麻醉醫(yī)師簽名等。
(十三)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過，書中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊紀(jì)錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)由手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名，性別，科別，病房，床位號(hào)，住院病歷號(hào)或病案號(hào))，手術(shù)日期，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)者及助手姓名，麻醉方法，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等
(十四)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械，敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名，住院病歷號(hào)或病案號(hào)，手術(shù)日期，手術(shù)名稱，術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。
(十五)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時(shí)完成的病程紀(jì)錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中診斷，麻醉方式，手術(shù)方式，手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過，書后的處理措施，術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。
第二十四條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷，手術(shù)名稱，書中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者簽名，醫(yī)師簽名等。
第二十五條特殊檢查，特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊治療，特殊檢查前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查，特殊治療的相關(guān)情況，特殊治療項(xiàng)目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，患者簽名，醫(yī)師簽名等。
第二十六條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，出院診斷，出院情況，出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。
第二十七條死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變，搶救經(jīng)過)，死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第二十八條死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病歷進(jìn)行討論，分析的紀(jì)錄。內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見等。
第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始，停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確，清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急�；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，祝愿病號(hào)或病案號(hào)，頁(yè)碼，起始日期和時(shí)間，長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和實(shí)踐醫(yī)師簽名，執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)遺囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間，臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行護(hù)士簽名等。
第三十條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所作的各項(xiàng)檢驗(yàn)，檢查結(jié)果的記錄，內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，住院病歷號(hào)或病案號(hào)，檢查項(xiàng)目，檢查結(jié)果，報(bào)告日期，報(bào)告人員簽名或者印章等。
第三十一條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名，科室，床號(hào)，入院日期，住院病歷號(hào)或病案號(hào)，日期，手術(shù)后天數(shù)，提問，脈搏，呼吸，血壓，大便次數(shù)，出入液量，體重，住院周數(shù)等。
第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理紀(jì)錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)遺囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀紀(jì)錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號(hào)或病案號(hào)，床位號(hào)，頁(yè)碼，記錄日期和時(shí)間，病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)遺囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀紀(jì)錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)�？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號(hào)或病案號(hào)，床位號(hào)，頁(yè)碼，記錄日期和時(shí)間，出入液量，提問，脈搏，呼吸血壓等病情觀察，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第三十三條住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案的通知》的規(guī)定書寫
第三十四條特殊檢查，特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條。
第三十五條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定。
第三十六條本規(guī)范至20xx年9月1日起施行
病歷管理制度8
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
一、加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)與完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪及竊取病歷。
二、門診部依據(jù)我院病歷編號(hào)系統(tǒng)為就診患者進(jìn)行編號(hào)，保證病歷檔案編號(hào)的唯一性。由病案室、門診部、急診科負(fù)責(zé)相關(guān)病案的收集、整理和保管工作。
三、患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)統(tǒng)一保管。病區(qū)醫(yī)護(hù)人員收到各種檢查結(jié)果后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動(dòng)等需要將病歷或其復(fù)印件等帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。
四、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》及《河南省精神病醫(yī)院精神科病歷質(zhì)量考評(píng)細(xì)則》等規(guī)定書寫病歷。醫(yī)務(wù)科、臨床科室質(zhì)控小組及病案室應(yīng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵管理，注重病歷質(zhì)量監(jiān)控環(huán)節(jié)，為提高醫(yī)療質(zhì)量與保證患者醫(yī)療安全的持續(xù)改進(jìn)提供支持。
五、患者出院時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定格式填寫病案首頁(yè)后，由病案管理人員在出院后兩個(gè)工作日內(nèi)收回病歷，并檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)已收回病歷隨意修改，同時(shí)做好疾病與手術(shù)名稱的`分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號(hào)排列后上架存檔。在門、急診死亡患者的病歷均由醫(yī)院保管。
六、病案室對(duì)未按時(shí)歸檔病歷進(jìn)行登記，并定期報(bào)送醫(yī)務(wù)科。對(duì)未及時(shí)歸檔病歷的科室進(jìn)行追蹤、分析，督促改進(jìn)管理，保障回歸率。
七、應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。借閱病歷需辦理借閱手續(xù)，并應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失，查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位等持合法手續(xù)外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)后方可摘錄病史。
八、病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)及《河南省精神病醫(yī)院病歷資料復(fù)印復(fù)制規(guī)定》的規(guī)定。
九、醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利害關(guān)系患者的病歷。
十、住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》予以保密。
十一、未經(jīng)主管部門許可，任何科室和個(gè)人不得私自安裝可以查閱患者病歷信息的各種客戶端軟件，不得以打印、拍照、截圖等各種方式私自留取患者信息。
病歷管理制度9
一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。
3、三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。
4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的'醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(20xx版)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕11號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx)193號(hào))及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。
三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血
前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。
4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。
六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。
病歷管理制度10
一、日常管理
（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案。
�。ǘ┓渤鲈翰“�，應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。
�。ㄈ┴�(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號(hào)、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
（四）計(jì)算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對(duì)工作，按月造表及打印臺(tái)帳。
二、病案保管與供應(yīng)
1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。
2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。
3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。
4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的'不斷提高。
5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案資料的適當(dāng)保密工作。
6、住院病案一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計(jì)、登記、順號(hào)上架，不得丟失和破損，要堅(jiān)持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。
7、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實(shí)、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。
8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。
9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。
10、患者門診須要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。
11、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個(gè)月。
12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。
13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。
14、復(fù)印時(shí)，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。
15、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。
16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動(dòng)，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。
病歷管理制度11
為了解決轉(zhuǎn)科病歷在交接、保管過程中存在的問題，制定本制度。
一、在任何情況下，工作人員不得將病案交給患者、家屬等除工作人員以外的其他人，以杜絕病歷遺失、非法使用等現(xiàn)象的發(fā)生。
二、辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室，病歷歸檔科室應(yīng)當(dāng)對(duì)整份病歷的完整性和書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)。
三、病歷轉(zhuǎn)科前，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，及時(shí)完成病歷書寫、上級(jí)醫(yī)師審核等，并及時(shí)將病歷資料交于歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）。
四、當(dāng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科病歷不完善時(shí)，病歷歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）有責(zé)任提醒轉(zhuǎn)出科室完善病歷資料，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)積極配合，并做好交接。若轉(zhuǎn)出科室不予配合，歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）應(yīng)書面報(bào)告醫(yī)務(wù)科，特別是對(duì)涉及醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)的.病歷，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，特殊情況可先口頭報(bào)告，事后補(bǔ)寫報(bào)告。
五、經(jīng)醫(yī)務(wù)科催告仍未完善出科病歷的責(zé)任科室及人員，將給予警告或視情節(jié)輕重按有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
病歷管理制度12
第一章總則
第一條
為了加強(qiáng)病歷管理工作，制定本規(guī)定。
第二條
醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。
第三條
住院醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷書寫，科主任或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須本院上級(jí)醫(yī)師審核簽字�？浦魅问遣v管理的責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)病歷管理的監(jiān)督檢查。
第二章
病歷檢查管理的基本要求
第四條
病案室按時(shí)反饋當(dāng)月檢查情況。各科科主任每月應(yīng)至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強(qiáng)病歷書寫管理。
第五條
醫(yī)務(wù)科組織專家對(duì)每份出院病歷進(jìn)行檢查，并建立專業(yè)人員的技術(shù)檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評(píng)選先進(jìn)、晉升職稱的依據(jù)。
第六條
病歷檢查的重點(diǎn)
（一）病歷書寫是否真實(shí)、清晰，表達(dá)是否準(zhǔn)確。
�。ǘ└黜�(xiàng)記錄是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成
1各項(xiàng)記錄完成時(shí)間
入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。
首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。
出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。
死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。
手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。
搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
2病程記錄時(shí)間
病�；颊唠S時(shí)記錄病情變化，每天至少一次，記錄時(shí)間具體到分鐘。
病重患者至少2天記錄一次病程。
病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。
術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。
手術(shù)患者的病程記錄中要反映術(shù)前術(shù)者看患者的情況。
有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。
術(shù)后前三天每天至少記錄一次病程。
患者住院時(shí)間超過一個(gè)月，每月須做一次病情小結(jié)。
患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。
3上級(jí)醫(yī)師查房記錄
患者入院48小時(shí)內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師或科主任查房及初步診斷治療意見。
疑難患者必須有科主任或主治醫(yī)師查房及病例討論記錄。
病�；颊呙刻煲猩霞�(jí)醫(yī)師查房記錄。
病重患者至少3天有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。
病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。
4需要手術(shù)、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。
第七條
各臨床科室、科主任、醫(yī)務(wù)科要認(rèn)真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查，科主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負(fù)責(zé)病歷全面檢查并填寫檢查表作出質(zhì)量評(píng)估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務(wù)科組織專家對(duì)病歷進(jìn)行檢查評(píng)估。
第八條
醫(yī)務(wù)科每月在一定范圍內(nèi)通報(bào)各科病歷管理情況。
第三章
病歷檢查結(jié)果的獎(jiǎng)罰
第九條
每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣獎(jiǎng)金==元；每出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣獎(jiǎng)金==元。科主任根據(jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的`責(zé)任大小處罰至個(gè)人。
第十條
年度內(nèi)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷或三份乙級(jí)病歷者還將受到以下處理
對(duì)當(dāng)事人所在科室主任予以全院通報(bào)。
第十一條
對(duì)病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。
第十二條
對(duì)終未病歷質(zhì)量檢查評(píng)分，當(dāng)月進(jìn)行公示。
第十三條
有丙級(jí)病歷或全年共發(fā)生3%乙級(jí)病歷的科室不能參加先進(jìn)科室的評(píng)選。
第四章附則
第十四條
乙級(jí)病歷定義
存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級(jí)病歷
（一）首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫。
�。ǘ﹤魅静÷﹫�(bào)。
�。ㄈ┤笔状尾〕逃涗浕蚴状尾〕逃涗浿腥敝饕\斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃。
�。ㄋ模┤庇煽浦魅位蛑髦渭耙陨系纳霞�(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）。
�。ㄎ澹┪Ｖ鼗颊咦≡浩陂g缺科主任或主治主任醫(yī)師以上人員查房記錄。
�。┤笔中g(shù)記錄。
�。ㄆ撸┧劳霾±彼劳銮暗膿尵扔涗洝�
�。ò耍┤背鲈河涗浕蛩劳鲇涗�。
�。ň牛╅_展的新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師的簽名確認(rèn)。
�。ㄊ┤庇袆�(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書、病情知情同意書或缺患者（委托人）簽字。
�。ㄊ唬┤睂�(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單。
（十二）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。
�。ㄊ┤闭�(yè)病歷記錄造成病歷不完整。
（十四）有明顯涂改。
�。ㄊ澹┰诓v中模仿他人或代替他人簽名。
第十五條
丙級(jí)病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄或存在三項(xiàng)以上本規(guī)定第十四條所列缺陷。
第十六條
環(huán)節(jié)病歷檢查為患者仍在住院中，對(duì)病歷重點(diǎn)環(huán)節(jié)的檢查。
第十七條
終末病歷質(zhì)量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。
第十八條
本規(guī)定自20xx年2月16日修訂通過并執(zhí)行。
第十九條
本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。
病歷管理制度13
�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
�。ǘ┲辉试S患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。
（三）要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。
�。ㄋ模⿵�(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng)，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。
�。ㄎ澹﹪�(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的`病歷。
�。┎“钢幌抻诒驹号R床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。
�。ㄆ撸榭蒲谢蚪虒W(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)供給，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個(gè)月后歸檔。
（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，能夠按照省物價(jià)部門規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi)，并出據(jù)發(fā)票。
病歷管理制度14
(一)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。
(二)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
(三)病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出,層次分明;格式規(guī)范、語(yǔ)句通順、簡(jiǎn)煉,用詞恰當(dāng);文字工整、字跡清晰;標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確;文字不超過格線;若出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí),應(yīng)在錯(cuò)字(句)上用雙橫線劃在錯(cuò)字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。
(四)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文,但疾病名稱不能中外文混用,如肺ca。簡(jiǎn)化字、外文縮寫字母,一律按國(guó)家規(guī)定和國(guó)際慣例書寫,不得自行濫造。
(五)住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書);過敏藥物、異常的化驗(yàn)報(bào)告單用紅色墨水筆標(biāo)記。
(六)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任,修改時(shí),應(yīng)使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。
(七)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》(icd―10)的規(guī)范要求。
(八)入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)書寫完成,搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書寫的,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。對(duì)住院不足24小時(shí)出院患者,可在出院后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄,住院不足24小時(shí)死亡者,可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄具體到小時(shí)、分。
(九)對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床診療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的.進(jìn)修醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄均須帶教老師審改并簽名。
(十一)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書,并及時(shí)記錄,患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權(quán)委托書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書。
(十二)所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑,因故未查,應(yīng)在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗(yàn)報(bào)告單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上,以備查詢。化驗(yàn)報(bào)告單的右上角應(yīng)標(biāo)明檢查項(xiàng)目名稱,正常結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄,異常結(jié)果用紅墨水筆記錄,標(biāo)記時(shí)首字要上下對(duì)齊。對(duì)住院期間開出的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單,經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查回收,不允許缺失。
(十三)對(duì)各種法定傳染病,按規(guī)定填報(bào)傳染病卡片,與其相關(guān)的檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)收入病歷中。 (十四)對(duì)各種有創(chuàng)性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費(fèi)藥品(指醫(yī)療保險(xiǎn)、區(qū)級(jí)公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。
(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。
(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼,病程記錄每頁(yè)應(yīng)有病人姓名和住院號(hào)。
(十七)醫(yī)療文書中的各級(jí)簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。
(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm,采用書頁(yè)式裝訂。
(十九)度量衡單位和時(shí)間均用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。
(二十)中醫(yī)病歷按國(guó)家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。
病歷管理制度15
�。ㄒ唬┙⒔∪t(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院"四級(jí)"病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
1．一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2．二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。
3．三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。
4．四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
�。ǘ┴瀼貓�(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。
�。ㄈ┘訌�(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1．病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。
2．平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，入院記錄原則上應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄原則上應(yīng)在小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
3．新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少1--2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。
4．重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師主持下進(jìn)行，死亡討論綜合意見記入病歷中。
5．階段小結(jié)：
(1)第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周完成；
(2)以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié)。
6．各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。
7．出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
8．加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。
9．各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。
10．發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，可以根據(jù)患者的要求對(duì)病歷進(jìn)行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。
11．除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的`醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。
12．本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
13．住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。
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