- 相關(guān)推薦
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度
在當下社會，我們可以接觸到制度的地方越來越多，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？下面是小編為大家收集的病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度，歡迎閱讀與收藏。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度1
一、住院記錄書寫要求：
1、入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡名扼要。
2、入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，應在病人入院后24小時內(nèi)完成。
3、對住院病歷中與本病無關(guān)的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。
二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：
1、因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師、實習醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。
2、因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。
3、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的`病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史及家族史等可從略，有新情況應加以補充。
4、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。
三、表格式病歷書寫要求：
1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。
2、表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。
3、表格式病歷入院記錄內(nèi)容同住院病歷記錄的內(nèi)容。
四、康復住院病歷書寫要求：
康復住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復的住院者而設(shè)計的具有�？铺攸c的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復住院病歷書寫應突出以下特點和要求：
1、以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對功能障礙的適應情況，確定需解決的問題，明確康復目標，擬訂康復計劃。
2、側(cè)重功能評估，要對運動、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細的評估，重視殘存的功能，估計康復的潛力，擬定功能康復的重點。
3、康復住院病歷可分為綜合性康復病歷和分科性康復病歷。
4、綜合性康復病歷由康復醫(yī)師書寫，內(nèi)容有主訴、病史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、綜合功能評估、病歷小結(jié)、診斷、診療計劃等。醫(yī)師簽全名。
5、分科性康復病歷由專科治療師書寫，內(nèi)容有病情摘要、�？企w檢、�？乒δ茉u估、診斷、現(xiàn)存問題、康復目標、治療計劃、治療小結(jié)及治療記錄，治療師簽全明。
五、病歷中其他記錄的書寫要求：
1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后24小時內(nèi)，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，首次病程記錄應包括主要臨床癥狀和體征、實驗室檢查、診斷和診斷依據(jù)、初步診療計劃、觀察重危病人病情變化要注意的事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征），上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果和反應，重要醫(yī)囑的更改和理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)，病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄。一般病人每1～2天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。
2、治療記錄：入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后24小時內(nèi)由評價治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、�？企w檢、�？乒δ茉u估、診斷、現(xiàn)存問題、治療計劃。治療記錄應包括治療效果的觀察，療程的進展，不良反應及并發(fā)癥等，會診、交接班、評價會、轉(zhuǎn)科均應記錄。治療記錄由經(jīng)治療是記錄，一般病人可每周記錄一次，會診、交接班、評價會、轉(zhuǎn)科應及時記錄，病人病情突然變化時應隨時記錄。
3、手術(shù)患者的術(shù)前準備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)均應及時、詳細地填入病程記錄或另附于手術(shù)記錄單。
4、凡移交患者的交班醫(yī)師均需作交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。
5、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。
6、出院記錄和死亡記錄應在當日內(nèi)完成，出院記錄包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并抄于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。
7、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度2
（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院"四級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
1．一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2．二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。
3．三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4．四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
�。ǘ┴瀼貓�(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。
（三）加強對運行病歷和歸檔病案的'管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1．病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。
2．平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，入院記錄原則上應在24小時內(nèi)完成；首次病程記錄原則上應在小時內(nèi)完成；搶救記錄因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
3．新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有至少1--2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。
4．重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；死亡記錄應在患者死亡后24小時內(nèi)完成；死亡討論應在患者死亡后一周內(nèi)完成，應由科主任或副主任醫(yī)師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。
5．階段小結(jié)：
(1)第1次階段小結(jié)應在住院后4周完成；
(2)以后每個月寫1次階段小結(jié)。
6．各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
7．出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
8．加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復印。
9．各醫(yī)院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
10．發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務處保管，封存的病歷可以是復印件。
11．除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。
12．本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
13．住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按照《保密法》予以保密。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度3
第一章總則
第一條
為了加強病歷管理工作，制定本規(guī)定。
第二條
醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。
第三條
住院醫(yī)師負責病歷書寫，科主任或主治醫(yī)師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須本院上級醫(yī)師審核簽字。科主任是病歷管理的責任人。醫(yī)務科負責病歷管理的監(jiān)督檢查。
第二章
病歷檢查管理的基本要求
第四條
病案室按時反饋當月檢查情況。各科科主任每月應至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。
第五條
醫(yī)務科組織專家對每份出院病歷進行檢查，并建立專業(yè)人員的技術(shù)檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據(jù)。
第六條
病歷檢查的重點
（一）病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準確。
（二）各項記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)完成
1各項記錄完成時間
入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。
首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。
出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。
死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。
手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成。
搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
2病程記錄時間
病危患者隨時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。
病重患者至少2天記錄一次病程。
病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。
術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。
手術(shù)患者的病程記錄中要反映術(shù)前術(shù)者看患者的情況。
有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的`記錄。
術(shù)后前三天每天至少記錄一次病程。
患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結(jié)。
患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。
3上級醫(yī)師查房記錄
患者入院48小時內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師或科主任查房及初步診斷治療意見。
疑難患者必須有科主任或主治醫(yī)師查房及病例討論記錄。
病危患者每天要有上級醫(yī)師查房記錄。
病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。
病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。
4需要手術(shù)、特殊檢查和治療應有知情同意書。
第七條
各臨床科室、科主任、醫(yī)務科要認真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查，科主任應加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負責病歷全面檢查并填寫檢查表作出質(zhì)量評估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務科組織專家對病歷進行檢查評估。
第八條
醫(yī)務科每月在一定范圍內(nèi)通報各科病歷管理情況。
第三章
病歷檢查結(jié)果的獎罰
第九條
每出現(xiàn)一份乙級病歷扣獎金==元；每出現(xiàn)一份丙級病歷扣獎金==元。科主任根據(jù)當事醫(yī)師病歷缺陷中的責任大小處罰至個人。
第十條
年度內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理
對當事人所在科室主任予以全院通報。
第十一條
對病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。
第十二條
對終未病歷質(zhì)量檢查評分，當月進行公示。
第十三條
有丙級病歷或全年共發(fā)生3%乙級病歷的科室不能參加先進科室的評選。
第四章附則
第十四條
乙級病歷定義
存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級病歷
�。ㄒ唬┦醉撫t(yī)療信息未填寫。
（二）傳染病漏報。
（三）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。
�。ㄋ模┤庇煽浦魅位蛑髦渭耙陨系纳霞夅t(yī)師簽名確認的診療方案（或手術(shù)方案）。
�。ㄎ澹┪Ｖ鼗颊咦≡浩陂g缺科主任或主治主任醫(yī)師以上人員查房記錄。
（六）缺手術(shù)記錄。
�。ㄆ撸┧劳霾±彼劳銮暗膿尵扔涗洝�
�。ò耍┤背鲈河涗浕蛩劳鲇涗�。
（九）開展的新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認。
�。ㄊ┤庇袆�(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書、病情知情同意書或缺患者（委托人）簽字。
�。ㄊ唬┤睂υ\斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。
�。ㄊ┯凶C據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。
�。ㄊ┤闭摬v記錄造成病歷不完整。
�。ㄊ模┯忻黠@涂改。
（十五）在病歷中模仿他人或代替他人簽名。
第十五條
丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄或存在三項以上本規(guī)定第十四條所列缺陷。
第十六條
環(huán)節(jié)病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點環(huán)節(jié)的檢查。
第十七條
終末病歷質(zhì)量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。
第十八條
本規(guī)定自20xx年2月16日修訂通過并執(zhí)行。
第十九條
本規(guī)定由醫(yī)務科負責解釋。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度4
1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
2、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。
3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
4、出院病歷一般應在7天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過10天，并及時報病案室登記備案。
5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復印。
6、各醫(yī)院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
7、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的'要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務科保管，封存的病歷可以是復印件。
8、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。
9、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
10、住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按照《保密法》予以保密。
【病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度】相關(guān)文章：
病歷書寫制度01-03
醫(yī)院病歷書寫制度03-11
病歷書寫制度(優(yōu)選)09-26
病歷管理制度01-20
病歷管理制度10-11
病歷管理制度10-12
醫(yī)院病歷管理制度05-20
（優(yōu)）病歷管理制度06-02
[熱門]病歷管理制度06-02
病歷管理規(guī)定01-13