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（優(yōu)）病歷管理制度
在現(xiàn)實(shí)社會中，很多地方都會使用到制度，制度是要求成員共同遵守的規(guī)章或準(zhǔn)則。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？以下是小編精心整理的病歷管理制度，歡迎大家分享。
病歷管理制度1
一、監(jiān)控組織
（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。
主要職責(zé)：
1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；
2．對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；
3．對重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理；
4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見；
（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長，護(hù)士長任副組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護(hù)士任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報(bào)質(zhì)控科備案。
主要職責(zé)：
1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)
2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控
3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見
二、病歷書寫規(guī)范
（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）的有關(guān)要求。
（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計(jì)委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20xx]8號）文件的相關(guān)要求。
三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)
執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
四、病歷質(zhì)量控制范圍：
包括：運(yùn)行病歷、終末病歷。
五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程
（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制
1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。
2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。
（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)。
病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。
1．嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
�。�1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）要求書寫病歷。
（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。
�。�3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。
3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正。
4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作。
5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
（三）終末質(zhì)量控制
1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的'歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作。考核結(jié)果由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。
2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。
3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見。
（四）護(hù)理文書書寫管理辦法
1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）有關(guān)要求。
2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。
3．護(hù)理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護(hù)理文書檢查組，由其每季度對全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。
4．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。
5．新職工入院后，由護(hù)理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識的培訓(xùn)。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書知識講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。
五、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法
（一）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核2分；
（二）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核5分；
(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績效5分；
超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎(jiǎng)金50元。
（三）因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣相關(guān)責(zé)任科室獎(jiǎng)金200元。
（六）醫(yī)院將定期對全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理。
（七）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。
（八）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。
（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人50元。
病歷管理制度2
一、病案室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱歸還制度，未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病案，醫(yī)務(wù)人員填寫未完成的病案記錄，均需在病案室進(jìn)行，無特殊情況病案不得借出病案室。
二、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病案。
三、借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)病案室批準(zhǔn)，但不得借閱本人親屬及及與本人存在利益關(guān)系的`患者病案。
四、因科研、教學(xué)等特殊需要借閱病歷時(shí)，需征得病案室批準(zhǔn)，同時(shí)借閱3份以上病案時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。
五、新出院或死亡患者的病案需經(jīng)病案室整理裝訂后，方可借閱。
六、借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在1周內(nèi)歸還病案，特殊情況可延長至1個(gè)月。
七、借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)借用的病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，否則追究當(dāng)事者責(zé)任。
八、除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門外，其他單位及個(gè)人一般不予外借，必要時(shí)須持有單位介紹信及有關(guān)證件并經(jīng)病案室批準(zhǔn)后，可摘錄病史。
九、病案借閱歸還應(yīng)及時(shí)登記簽名。
十、借閱病歷歸還率必須達(dá)100%。
十一、對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據(jù)情節(jié)輕重予以處理。
病歷管理制度3
一、病歷質(zhì)量書寫要求：
1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成，住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院
后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進(jìn)行 油泵復(fù)印，并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成�？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng) 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄，必須及時(shí)記錄病人的'治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間（到時(shí)、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級護(hù)理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改，錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實(shí)病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，對一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時(shí)附在病程錄中。
5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。
二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》（20xx版），病歷量化考核>90分為合格病歷，
2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。
4、對不合格病歷實(shí)行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。
病歷管理制度4
一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷�？浦魅螒�(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé)。
二、嚴(yán)格履行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核、簽名。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷 歸檔時(shí)間不超過一周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
三、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復(fù)印時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印。
四、公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，持規(guī)定的.相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。
五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱，查閱后立即歸還。
六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資
料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。
病歷管理制度5
一、病歷病案管理
�。ㄒ唬┟课蛔≡翰T應(yīng)有一份完整的病歷，在院病歷由科室負(fù)責(zé)保管，未使用時(shí)上鎖。
�。ǘ┎T出院（或死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病人出院后10日內(nèi)上交病案室，病案室應(yīng)定期回收全院病歷，并進(jìn)行整理和保管。
（三）病歷歸檔后，病案室應(yīng)注意檢查病史首頁各欄填寫有否完整，并將首頁信息錄入電腦，病案依序整理、編碼，按號排列上架存檔。
�。ㄋ模┍驹横t(yī)師借閱病歷，需辦理借閱手續(xù)，病歷應(yīng)妥善保管、愛護(hù)，不得任意涂改、轉(zhuǎn)借、遺失。借閱的病歷不得遺失，否則作嚴(yán)重差錯(cuò)處理。
�。ㄎ澹┳≡翰“冈瓌t上作永久保存。
二、 病案保護(hù)與信息安全制度
�。ㄒ唬﹪�(yán)格執(zhí)行病案借閱制度，凡借閱病案者應(yīng)當(dāng)愛護(hù)病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案。
�。ǘ┎“腹芾砣藛T做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。
�。ㄈ┲朴啿“刚{(diào)閱復(fù)印的審核程序，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理中的保密制度，患者及家屬，一定要有身份證和主管部門的審批單才可，企事業(yè)單位、司法機(jī)關(guān)等必須有病人的授權(quán)委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調(diào)閱復(fù)印客觀病案內(nèi)容。
�。ㄋ模┘訌�(qiáng)病案信息計(jì)算機(jī)檢索及電子病案的調(diào)閱密級審核工作：對病案首頁內(nèi)容的檢索要設(shè)立密碼，防止無關(guān)人員檢索病案首頁信息，要設(shè)立電子病案的分級保密管理，各密級出院電子病案的查閱管理要嚴(yán)格審核，逐級審批
�。ㄎ澹┲贫ú“笌旆康姆雷o(hù)措施：病案庫房嚴(yán)禁存放易燃易爆物品，不準(zhǔn)吸煙和使用明火，電源、線路要經(jīng)常檢查維修，工作人員離開庫房時(shí)要切斷電源；必須裝備有滅火器材。庫房內(nèi)按裝火災(zāi)報(bào)警裝置。
（六）保持庫房清潔衛(wèi)生和適當(dāng)?shù)臏囟�、濕度，定期通風(fēng)，玻璃窗上掛用簾布，必要時(shí)用滅蟲劑噴酒地面。
三、 病歷書寫制度
�。ㄒ唬┗疽�
1 、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
2 、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
3 、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。
4 、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
5 、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
6 、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
7 、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
8 、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
9 、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。
10 、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。
11 、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
�。ǘ╅T（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求
1、 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
2 、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。
3 、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等；復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等；急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
4 、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
5 、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
四、 電子病歷管理制度
�。ㄒ唬榧涌灬t(yī)院信息化建設(shè)，規(guī)范電子病歷使用管理，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，綜合醫(yī)院實(shí)際情況制定本電子病歷管理辦法（暫行）。
�。ǘ﹨⑴c電子病歷活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠實(shí)信用原則。
�。ㄈ╇娔X房、醫(yī)教科、護(hù)理部依據(jù)其職能分工，分別負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的安裝與維護(hù)、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的`審定與規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員的操作培訓(xùn)與用戶確認(rèn)，以及制定和完善電子病歷相關(guān)規(guī)章 制度。任何科室和個(gè)人不得逾越電腦房、醫(yī)教科、護(hù)理部擅自修改程序或增減功能。
�。ㄋ模╇娮硬v使用權(quán)的準(zhǔn)入和注銷：
1、 使用電子病歷的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受計(jì)算機(jī)書寫病歷的操作培訓(xùn)，經(jīng)審核合格后，由醫(yī)教科、護(hù)理部給予準(zhǔn)入并注明使用范圍，電腦房開通用戶。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門同意進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應(yīng)在相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)限范圍內(nèi)開展工作；
2 、醫(yī)務(wù)人員或管理人員調(diào)離崗位或較長時(shí)間外出或停止授權(quán)范圍工作后，有關(guān)科室應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科、護(hù)理部提出注銷其使用權(quán)限，電腦房接到通知后應(yīng)及時(shí)給予辦理注銷。
�。ㄎ澹╇娮硬v使用權(quán)的管理。醫(yī)教科、護(hù)理部應(yīng)建立電子病歷使用人員明細(xì)單，內(nèi)容包括批準(zhǔn)人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經(jīng)過醫(yī)教科、護(hù)理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權(quán)限。
�。╇娮硬v的簽字：
1 、在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當(dāng)事的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依規(guī)定核實(shí)后制作紙質(zhì)病歷，病歷中所有簽名須手工簽名后方可生效；
2 、在實(shí)行電子簽名數(shù)字認(rèn)證后，應(yīng)嚴(yán)格按照要求通過密鑰安全認(rèn)證合法身份后進(jìn)行電子簽名，以確保電子病歷的有效性。
�。ㄆ撸╇娮硬v的建立。病人就診時(shí)由掛號室輸入病人的基本信息，住院處置室人員在核對病人基本信息后補(bǔ)充完成病歷首頁上的部分記錄。病人的醫(yī)囑、病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護(hù)理信息由護(hù)士輸入；輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)科室工作人員輸入；住院費(fèi)用由住院收費(fèi)處輸入。
�。ò耍╇娮硬v的書寫要求：電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整；電子病歷的書寫應(yīng)符合《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。
（九）電子病歷書寫及修改權(quán)限：
1、 書寫電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得書寫病歷的資格，進(jìn)修實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生書寫的電子病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過帶教老師審閱、修改、經(jīng)手工簽名后方可生效。
2 、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院賦予的權(quán)限書寫及修改電子病歷，修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒別。
�。�1）進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生僅可書寫入院大病史；住院醫(yī)生可書寫本組內(nèi)所有的醫(yī)療文書，修改本組進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生記錄，并在規(guī)定的時(shí)限范圍內(nèi)修改自己的記錄，最后手寫簽名確認(rèn)。
（2）副主診醫(yī)師書寫入院48小時(shí)副主診醫(yī)師意見，并有鑒別診斷和診治意見，按要求書寫相應(yīng)的醫(yī)療文書，可修改本組住院醫(yī)生記錄；主診、科主任按要求書寫相應(yīng)的醫(yī)療文書，可修改本組（本科）下級醫(yī)生的記錄，最后手寫簽名確認(rèn)。
（3）上級醫(yī)師對所屬下級醫(yī)師用計(jì)算機(jī)記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真地審核、修改。也可在打印的紙質(zhì)病歷上應(yīng)用紅筆修改和簽名，同時(shí)應(yīng)注明修改時(shí)間。
3、 經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師通過自己的工作站進(jìn)入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。
4、 住院期間的電子病歷，除所屬上級醫(yī)師外，嚴(yán)禁修改非本人建立的病歷內(nèi)容。
�。ㄊ╇娮硬v的完成時(shí)限：
1 、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《XX省病歷書寫基本規(guī)范（20xx版）》文件要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書寫。
2 、應(yīng)搶救極�；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
�。ㄊ唬╇娮硬v的修改留痕。為保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保證在處理醫(yī)療事故、判定法律責(zé)任時(shí)有據(jù)可查，電子病歷在使用過程中一經(jīng)“完成”確認(rèn)后，所有修改痕跡均予保留。包括書寫人、書寫時(shí)間、書寫內(nèi)容和歷次修改人、修改時(shí)間及修改內(nèi)容。
�。ㄊ� 電子病歷的保存：
1、 為確保病歷的恒久保存，電腦房應(yīng)對每份電子病歷病歷做好災(zāi)難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過和治療效果等的查證提供一項(xiàng)永久記錄。
2、 病歷文書必須按規(guī)定時(shí)間定時(shí)打印，出院后應(yīng)有一份完整的紙質(zhì)病歷，按出院病歷歸檔程序，將該病歷及時(shí)送病案室存檔。
3、 若電子簽名實(shí)行后，除醫(yī)院電腦房數(shù)據(jù)庫中的保存外，另備份一份在電子簽名專用數(shù)據(jù)庫中。
（十三） 電子病歷安全性保護(hù)：
1、 為滿足臨床、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作需要，電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天、每天24小時(shí)安全運(yùn)行。
2、 所有用戶應(yīng)嚴(yán)守個(gè)人工作密碼，對使用密鑰和數(shù)字認(rèn)證的科室，應(yīng)妥善保管使用好密鑰，在系統(tǒng)登陸及書寫過程中，嚴(yán)格按照要求通過密鑰安全認(rèn)證合法身份或進(jìn)行數(shù)字簽名保存，以保證系統(tǒng)信息的安全性。
3 、在病歷制作過程中，任何作假和失密行為致病歷不真實(shí)所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
4 、參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，未經(jīng)同意和授權(quán)，無權(quán)進(jìn)入他人電子病歷工作系統(tǒng)，否則，所造成的不良后果責(zé)任由違者自負(fù)。
（十四） 電子病歷的查閱、調(diào)用與交換：
1 參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，在工作時(shí)間和權(quán)限范圍內(nèi)，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容、檢查/檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像/圖文報(bào)告以及整個(gè)診療過程的費(fèi)用等各種有關(guān)信息。
2、 患者及其家屬，公安、司法及保險(xiǎn)公司等部門因公務(wù)需要查閱、復(fù)印電子病歷資料的，一律憑《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件規(guī)定須提供相關(guān)證明材料到醫(yī)院病案室查閱、復(fù)印紙質(zhì)病歷。
3 、因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)批準(zhǔn)后可以在允許的范圍內(nèi)進(jìn)行電子病歷的內(nèi)部交換。
4 、在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護(hù)病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。
病歷管理制度6
一、每日出院患者病歷由各科負(fù)責(zé)的護(hù)士整理后，做好出院登記，保證病歷的完整性。
二、病案室病歷收集人員，應(yīng)于每周一上午到各臨床科室下收出院病歷，交做好簽收記錄，避免病案丟失。
三、出院病案的收集要依據(jù)各臨床科室出院患者報(bào)表的'登記情況進(jìn)行收集，應(yīng)在患者出院三日內(nèi)將病案全部收回。
四、由于某種原因醫(yī)師未能及時(shí)完成病案記錄，導(dǎo)致病案不能全部收回，對未能按時(shí)收回的病案應(yīng)有記錄，并注意在七日內(nèi)再次收回。
五、病案室與醫(yī)務(wù)科應(yīng)對患者出院后病歷未能及時(shí)歸檔病案的科室進(jìn)行追蹤、分析，改進(jìn)管理，保障回歸率。
病歷管理制度7
1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應(yīng)建立血液透析病歷
2.根據(jù)病人病情不同，血液透析病歷分為臨時(shí)透析病歷和長期透析病歷，其各自病歷要求如下：
1、臨時(shí)透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單
2、長期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時(shí)）、血液透析知情同意書、病歷首次病程日志、醫(yī)囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗(yàn)檢查及其它輔助檢查報(bào)告單及血液透析月小結(jié)
3.對于所有住院及急診留觀的透析患者，在每次血液透析結(jié)束后，應(yīng)由透析中心的醫(yī)生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中
4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應(yīng)簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時(shí)）
5.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，均應(yīng)詳細(xì)采集相關(guān)病史，包括導(dǎo)致腎衰竭的原發(fā)病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結(jié)果及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，以及醫(yī)療付費(fèi)方式等，并記錄到首次病程記錄中
6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應(yīng)提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相關(guān)病毒學(xué)檢查結(jié)果，如近期未行上述檢查者，應(yīng)在血液透析開始前抽取血樣做以上相關(guān)檢查，并將結(jié)果歸入透析病歷中。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關(guān)文件等作明確標(biāo)識。
7.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，應(yīng)用醫(yī)囑單詳細(xì)記錄患者的用藥情況，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物的使用，并如實(shí)記錄在醫(yī)囑單上
8.所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，在我院所做所有化驗(yàn)結(jié)果及其他輔助檢查結(jié)果應(yīng)完整保存于血液透析病歷中，并標(biāo)注檢查時(shí)間及檢查項(xiàng)目
9.血液透析中心的醫(yī)生每月應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，對所有在本透析中心接受長期血液透析治療患者的透析質(zhì)量做出月小結(jié)。月小結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括：患者透析充分性評估、透析方案的修改建議、并發(fā)癥的`防止建議及相應(yīng)的飲食生活指導(dǎo)
10.透析記錄單需要記錄內(nèi)容包括：
1、 患者姓名、性別、年齡、病例號、床號及病人來源
2、 透析日期、時(shí)間，透析次數(shù)
3、 應(yīng)用的透析機(jī)及透析器的型號
4、 透析方式（血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等）及透析通路
5、 抗凝方式
6、 干體重、透前及透后體重，設(shè)定脫水量及實(shí)際脫水量
7、 透析液流量或血液濾過置換液量；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度
8、 透析中血流量、靜脈壓、動(dòng)脈壓、跨膜壓及單位時(shí)間超濾量監(jiān)測結(jié)果
9、 透析中其它特殊治療及處理：應(yīng)用可調(diào)鈉、可調(diào)超濾、在線尿素監(jiān)測、血容量監(jiān)測、再循環(huán)測定、內(nèi)瘺血流量測定等，緊急通路溶栓，吸氧、換藥等操作，所有透析過程中及透后即可給予的藥物治療
10、監(jiān)測并記錄患者在透析過程中血壓、心率情況，對于透析過程中患者出現(xiàn)的各種癥狀給予相應(yīng)的描述，并記錄處理措施及其結(jié)果
11、由護(hù)士記錄透析過程中透析通路的相關(guān)情況
所有透析患者的病歷資料均由透析中心負(fù)責(zé)統(tǒng)一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關(guān)透析情況，有透析中心醫(yī)生出具相關(guān)內(nèi)容的病歷摘要。在患者由于各種原因退出透析后，將其全部病歷資料整理后統(tǒng)一收存保管，資料保存3年。
病歷管理制度8
�。ㄒ唬�、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評資料，進(jìn)行量化管理。
3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。
4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、職責(zé)心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的評價(jià)。
�。ǘ⒇瀼貓�(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。
（三）、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。
4、重危患者的病程記錄每一天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的`慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
�。ㄋ模�、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
�。ㄎ澹⒓訌�(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。
�。�、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。
病歷管理制度9
參保病人病歷是記錄診療活動(dòng)的真實(shí)記錄，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的'原始資料。為規(guī)范保險(xiǎn)病人的病歷書寫，制定以下制度。
1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管�？剖覒�(yīng)將收到的住院病人的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。
2、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病人翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
3、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實(shí)詢問病史，準(zhǔn)確記錄，如出現(xiàn)因記錄失實(shí)問題影響患者報(bào)銷的，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
4、科室診療活動(dòng)必須如實(shí)記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
5、輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中。
6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴(yán)格的邏輯判斷關(guān)系，嚴(yán)謹(jǐn)套用病種、診療目錄。
病歷管理制度10
為進(jìn)一步加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保障病案資料及時(shí)歸檔，更好地發(fā)揮病案的服務(wù)和利用功能，根據(jù)《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（20xx年版）實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。
一、實(shí)行出院病歷三日歸檔制度，即病歷在患者出院三日內(nèi)歸入病案室。
二、病案室監(jiān)控病歷歸檔時(shí)限，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。
三、歸檔日計(jì)算方式
�。ㄒ唬┕ぷ魅粘鲈翰v的歸檔日：病案首頁的'出院日期后三日內(nèi)歸檔。
（二）節(jié)假日出院病歷歸檔日：按節(jié)假日順延至三個(gè)工作日。
四、病案歸檔采取收、送結(jié)合的方式。
�。ㄒ唬┗颊叱鲈汉笕諆�(nèi)，主管醫(yī)師應(yīng)將病歷交科室主任審核，科主任審核后，安派人員將病歷送至病案室。
�。ǘ┎“甘邑�(fù)責(zé)定期催交病歷，各臨床科室接到催收病歷電話后，應(yīng)在三日內(nèi)將未及時(shí)歸檔的病歷送至病案室。
（三）病案室工作人員在接收歸檔病案時(shí)，若發(fā)現(xiàn)病案有缺頁、缺項(xiàng)、填寫不全、嚴(yán)重玷污和破損等問題時(shí)，有權(quán)拒收、并由相關(guān)科室完善后當(dāng)日送交病案室，歸檔時(shí)間不得延遲。
�。ㄋ模┎v歸檔過程中，送達(dá)人和接收人均需在簽收記錄上簽字確認(rèn)。
五、病案室每周五下午對應(yīng)歸檔病案進(jìn)行梳理，未及時(shí)歸檔的病案要及時(shí)通知主管醫(yī)師并報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科按照以下措施進(jìn)行處罰：
(一）對未按時(shí)歸檔的病歷，科主任、醫(yī)師分別每份每天扣罰質(zhì)量分0.1分、0.2分，直至病歷歸檔為止。
�。ǘ┽t(yī)務(wù)科不定期對病歷歸檔情況進(jìn)行抽查，若發(fā)現(xiàn)病案室有未報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)現(xiàn)象，每份病歷扣罰質(zhì)量分0.1分。
�。ㄈ┯捎谔厥庠虿“覆荒馨磿r(shí)歸檔時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)和醫(yī)務(wù)科溝通，醫(yī)務(wù)科將根據(jù)實(shí)際情況通知病案室延長相關(guān)病案歸檔時(shí)間。
六、各臨床科室及病案室應(yīng)妥善保管病案，若有遺失，按照以下措施處罰：
（一）遺失一份歸檔病歷罰款500元，從遺失者（或病案室）效益工資中扣除。
（二）遺失一份運(yùn)行病歷罰款500元，從遺失者（或遺失科室）效益工資中扣除。
�。ㄈ┤缭诟骺剖也v交接不清楚情況下遺失，出現(xiàn)推諉扯皮現(xiàn)象，所涉科室或個(gè)人各扣罰300元。
�。ㄋ模┤舨v遺失當(dāng)中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的，除經(jīng)濟(jì)處罰外，責(zé)任人必須承擔(dān)由病歷遺失造成的一切后果。
七、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。
八、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。
病歷管理制度11
一、門(急)診病歷務(wù)必有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病歷管理制度。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。
三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。
四、科室務(wù)必嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
五、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處(醫(yī)保辦)和病案室的流透過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。
六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。病歷管理制度。
七、病歷借閱
1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務(wù)人員(內(nèi)含處方權(quán)的研究生)一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時(shí)限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復(fù)印(在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以帶給)
1、對下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理:
(1)病員本人或其代理人。
(2)死亡病員近親屬或其代理人。
(3)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
2、受理申請時(shí)，申請人按照要求應(yīng)帶給有關(guān)證明材料:
(1)申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)帶給其有效身份證明。
(2)申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)帶給病員及其代理人的`有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。
(3)申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)帶給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
(4)申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)帶給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
(5)申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)帶給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)帶給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、能夠?yàn)樯暾埲藦?fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的狀況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷能夠是復(fù)印件。
病歷管理制度12
第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。
第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。
第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。
住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。
第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者保密。
第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。
門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。
第八條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，其門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)收回。
第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案。
第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。
第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：
�。ㄒ唬┗颊弑救嘶蚱浯砣�；
�。ǘ┧劳龌颊呓H屬或其代理人；
�。ㄈ┍ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求供給有關(guān)證明材料：
�。ㄒ唬┥暾埲藶榛颊弑救说�，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明；
�。ǘ┥暾埲藶榛颊叽砣说�，應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；
（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；
�。ㄎ澹┥暾埲藶楸ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的.，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第十四條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)樯暾埲藦?fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以供給。
第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請人在場的情景下復(fù)印或者復(fù)制。
復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。
第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情景下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。
封存的病歷能夠是復(fù)印件。
病歷管理制度13
一、日常管理
�。ㄒ唬┴�(fù)責(zé)集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。
（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
�。ㄋ模┯�(jì)算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。
二、病案保管與供應(yīng)
1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。
2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。
3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。
4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高。
5、切實(shí)做好病案儲藏室的'安全和對病案資料的適當(dāng)保密工作。
6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計(jì)、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅(jiān)持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。
7、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實(shí)、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。
8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。
9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。
10、患者門診須要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。
11、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個(gè)月。
12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。
13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。
14、復(fù)印時(shí)，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。
15、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。
16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動(dòng)，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。
病歷管理制度14
一、門（急）診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。
二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。
三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。
四、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
五、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。
六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。
七、病歷借閱
1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時(shí)限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復(fù)印（在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）
1、對下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理：
（1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。
�。�3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
2、受理申請時(shí)，申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：
�。�1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。
�。�2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。
�。�3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的`有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
�。�4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
�。�5）申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的。，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。
病歷管理制度15
為加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定我院的病歷管理制度：
一、病歷保存管理
1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。
2、患者離院后，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。
3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進(jìn)行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。
7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。
二、病歷書寫
醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。
1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。
2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，科主任簽字7日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時(shí)間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí)，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對后當(dāng)面簽收。
3、注意檢查首頁病歷的完整性，病歷首頁填寫正確率在98%以上，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。
4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。
5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病區(qū)應(yīng)及時(shí)交給病案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。
4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢患者的病歷資料。
6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時(shí)提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。
8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國等離院時(shí)，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。
五、病歷復(fù)制管理
醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請，并按規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)，受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料進(jìn)行審核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;
4、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書；
5、申請人為死亡患者法定繼承人的'，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；
6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。
7、醫(yī)院可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:
�。�1）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；
�。�2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；
�。�3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。
�。�4）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)印。
10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。
11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
六、病歷的封存與啟封
1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)科、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封。
2、醫(yī)院申請封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)院可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。
3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。
5、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實(shí)施。
七、病歷質(zhì)量管理
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。
2、病歷質(zhì)量必須符合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。
3、各科主任對病歷質(zhì)量負(fù)全面責(zé)任。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)。
八、法律責(zé)任
出現(xiàn)下列情況者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律責(zé)任：
1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者隱私權(quán)者；
2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；
3、搶奪病歷者；
4、遺失病歷者。
九、本制度按下發(fā)文件日期執(zhí)行。
病案管理委員會
xx年xx月xx日
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