護(hù)理文件管理制度

　　在社會發(fā)展不斷提速的今天，我們每個人都可能會接觸到制度，制度是各種行政法規(guī)、章程、制度、公約的總稱。那么制度怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編幫大家整理的護(hù)理文件管理制度，僅供參考，大家一起來看看吧。

護(hù)理文件管理制度1

　　護(hù)理文件書寫管理制度

　　1、護(hù)理病歷書寫遵守客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。

　　2、電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

　　3、禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的.病歷資料。

　　4、不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　5、護(hù)理文件書寫要求：

　�。�1）護(hù)理病歷包括體溫單、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。疼痛、日常生活自理能力評定、護(hù)理風(fēng)險等評估結(jié)果需在護(hù)理病歷中體現(xiàn)。

　�。�2）文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點符號正確。無代書、代簽名，注冊護(hù)士簽全名。

　　（3）體現(xiàn)�？铺厣�，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫。對于無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　�。�4）按照護(hù)理級別要求正確記錄，重點觀察病情變化、患者主訴、陽性體征，突出專科疾病特點，記錄內(nèi)容與其它記錄內(nèi)容相符。

　　（5）電子護(hù)理記錄因歸檔等需要打印，護(hù)士應(yīng)及時手工簽名或依據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕8號）進(jìn)行電子簽名 。

　　6、護(hù)士長有審核修改的責(zé)任和義務(wù)，非電子版護(hù)理記錄修改時注明修改日期及簽全名。

　　7、各級管理人員對護(hù)理病歷書寫進(jìn)行質(zhì)量檢查，提出持續(xù)改進(jìn)意見。

護(hù)理文件管理制度2

　　1、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理。

　　2、護(hù)理質(zhì)量實行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

　�、挪�區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級)：由2—4人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。

　�、瓶谱o(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

　�、亲o(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由6—9人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的'問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

　　3、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。

　　4、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

　　5、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填寫報表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

　　6、護(hù)理部隨時向主管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每月召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報。

　　7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

護(hù)理文件管理制度3

　　1、病室護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長不在時由值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班護(hù)理人員均要按管理要求執(zhí)行。

　　2、醫(yī)療文件必須保持整潔，各種記錄單應(yīng)按病歷排列順序整理，不得撕毀、涂改或丟失。用后歸還原處。

　　3、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時，只許攜帶病歷摘要。

　　4、護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部定時檢查醫(yī)療文件記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時指出。

　　5、出院患者的病歷經(jīng)整理后由護(hù)士長總檢查一次，凡進(jìn)入病案室后的'病歷不得再借出進(jìn)行重新修改。

　　6、患者出院或死亡后，其病歷須按規(guī)定裝訂，由病案室負(fù)責(zé)保管，保存期不得少于30年。

　　7、病室交班報告本，按要求記錄，用完后妥善保存1年，以備查閱。

　　8、標(biāo)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案本、單、冊以及處方，各種檢查申請報告單，證明文件等，只限于本單位使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出借。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得冒用。

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