病歷管理規(guī)定

　　一、總則

　　1、為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理；保障醫(yī)療質(zhì)量與安全；維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益；制定本規(guī)定。

　　2、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和；包括門急診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

　　3、本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。

　　4、按照病歷記錄形式不同；可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

　　5、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度；設(shè)置病案管理部門或者配備專兼職人員；負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。

　　6、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護患者隱私；禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

　　二、病歷的建立

　　1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門急診病歷和住院病歷編號制度；為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)；應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)；使用標(biāo)識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門急診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。

　　2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范試行和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范試行要求書寫病歷。

　　3、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重病�；颊咦o理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、會診記錄、病危重通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

　　病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、會診記錄、病危重通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重病危患者護理記錄。

　　三、病歷的保管

　　1、門急診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門急診病歷檔案室或者已建立門急診電子病歷的；經(jīng)患者或者其法定代理人同意；其門急診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

　　2、門急診病歷由患者保管的；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。

　　3、門急診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)；將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門急診病歷；并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門急診病歷歸檔。

　　4、患者住院期間；住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要；須將住院病歷帶離病區(qū)時；應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷�；颊叱鲈汉�；住院病歷由病案管理部門或者專兼職人員統(tǒng)一保存、管理。

　　5、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理；任何人不得隨意涂改病歷；嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　四、病歷的借閱與復(fù)制

　　1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員；以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外；其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。

　　2、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的；應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請；經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還；借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。

　　3、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請；并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　4、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專兼職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時；應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料；并對申請材料的形式進行審核。

　　1、申請人為患者本人的；應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

　　2、申請人為患者代理人的；應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明；以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

　　3、申請人為死亡患者法定繼承人的；應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明；死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

　　4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的；應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明；死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

　　5、醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門急診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志入院記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重病�；颊咦o理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

　　6、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門；因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要；提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的；經(jīng)辦人員提供以下證明材料后；醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：

　　1、該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

　　2、經(jīng)辦人本人有效身份證明；

　　3、經(jīng)辦人本人有效工作證明需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致。

　　保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要；提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的；還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的；應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　7、按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求；病歷尚未完成；申請人要求復(fù)制病歷時；可以對已完成病歷先行復(fù)制；在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后；再對新完成部分進行復(fù)制。

　　8、醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后；由指定部門或者專兼職人員通知病案管理部門或?qū)＜媛毴藛T；在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點；并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后；加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。

　　9、醫(yī)療機構(gòu)復(fù)制病歷資料；可以按照規(guī)定收取工本費。

　　五、病歷的封存與啟封

　　1、依法需要封存病歷時；應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下；對病歷共同進行確認(rèn)；簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的；醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下；對病歷進行確認(rèn)；由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

　　2、醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。

　　3、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求；病歷尚未完成；需要封存病歷時；可以對已完成病歷先行封存；當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后；再對新完成部分進行封存。

　　4、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。

　　六、病歷的保存

　　1、醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。

　　2、門急診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的；保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

　　3、醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時；所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機構(gòu)撤銷后；所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。

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