醫(yī)保管理制度實用（15篇）
在當今社會生活中，接觸到制度的地方越來越多，制度一經(jīng)制定頒布，就對某一崗位上的或從事某一項工作的人員有約束作用，是他們行動的準則和依據(jù)。我敢肯定，大部分人都對擬定制度很是頭疼的，下面是小編精心整理的醫(yī)保管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)保管理制度1
一、摸清全省離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌超支的基本情況
首先必須摸清全省離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌超支的詳細情況。由省審計廳牽頭，省勞動保障廳、省財政廳配合，在20xx年10月組織完成對各設區(qū)市、縣（市、區(qū)）離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌資金使用情況的審計。審計按下轄一級的方式進行，審計結果在送被審單位同級政府的同時，抄送同級勞動保障部門和財政部門。
二、解決離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌歷史超支
�。ㄒ唬⿲﹄x休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌超支中不符合離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌管理規(guī)定范圍的開支，按各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店之間簽訂的醫(yī)療保險服務等協(xié)議的約定解決。對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店擅自擴大離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌范圍，使用超出離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌管理范圍的藥品、診療項目和醫(yī)療服務及對離休干部使用自費藥品、自費檢查和治療等發(fā)生的基金支出的費用，離休干部單獨統(tǒng)籌基金不予支付，由各定點醫(yī)療機構和定點零售藥店按照離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌的規(guī)定和醫(yī)療保險協(xié)議的約定處理。
�。ǘ⿲κ倨髽I(yè)單位的離休干部參加所在地離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌的，其發(fā)生的醫(yī)藥費超支，按照審計部門確認的超支額度，由省財政廳下達至企業(yè)參保地財政局，并按規(guī)定撥付給同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按離休干部單獨統(tǒng)籌管理規(guī)定和醫(yī)療保險服務協(xié)議的約定，經(jīng)審核后，撥付給各定點單位。
（三）對市縣區(qū)屬企業(yè)單位的離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌超支，符合離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌管理規(guī)定發(fā)生的費用開支，按審計部門確認的總額，按企業(yè)隸屬關系，省級財政幫助市、縣解決50%，財政補助資金下達至企業(yè)參保地財政部門，并按規(guī)定撥付給同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按離休干部單獨統(tǒng)籌管理規(guī)定和醫(yī)療保險服務協(xié)議的約定，經(jīng)審核后，撥付給各定點單位。
三、建立長效機制，防止發(fā)生新的超支
�。ㄒ唬└鹘y(tǒng)籌地區(qū)要認真查找發(fā)生離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌超支的各種原因，總結經(jīng)驗教訓，并制定今后防止發(fā)生新的.超支的措施。對查找及總結的情況要寫出書面報告，在20xx年10月，報省勞動和社會保障廳。
�。ǘ┘訌娊�(jīng)辦管理和服務。各統(tǒng)籌地區(qū)要切實加強離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌管理，建立健全管理制度，落實管理責任，進一步做好離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌管理服務工作。
�。ㄈ┮⒑屯晟齐x休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌的網(wǎng)絡信息管理系統(tǒng)，加強對離休干部醫(yī)藥費支出各個環(huán)節(jié)的管理，以防止定點醫(yī)療機構和定點零售藥店對離休干部非正常醫(yī)藥費用支付的發(fā)生。
�。ㄋ模┮毣瘜Χc醫(yī)療機構及定點零售藥店的協(xié)議管理，定點醫(yī)療機構和定點零售藥店要認真落實協(xié)議要求，科學合理使用醫(yī)療資源，采取措施防止醫(yī)療資源過度消費。
�。ㄎ澹┮∪x休干部健康檔案，充分發(fā)揮其在防病治病中的特殊作用。
�。┮侠泶_定離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌標準。從20xx年起，各統(tǒng)籌地區(qū)要在今年審計結論的基礎上，根據(jù)上年度離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌基金使用情況，并根據(jù)醫(yī)療費用增長情況，制定科學合理的統(tǒng)籌標準，做到當年收支平衡，并略有結余。
（七）建立離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌新超支補償責任制。因籌資標準低而發(fā)生的新的超支，由統(tǒng)籌地區(qū)政府補助解決；因超規(guī)定報銷和支付醫(yī)藥費用而發(fā)生超支，由單獨統(tǒng)籌經(jīng)辦機構承擔，并追究有關人員的責任；因定點醫(yī)療機構和定點零售藥店違反醫(yī)療保險服務協(xié)議規(guī)定而發(fā)生的超支，由定點醫(yī)療機構和定點零售藥店承擔，并追究有關人員的責任；因參加單獨統(tǒng)籌人員或其他人員借其名義違反規(guī)定消費醫(yī)藥資源，違規(guī)費用由違規(guī)人承擔，情節(jié)嚴重的，追究違紀違法責任。
醫(yī)保管理制度2
1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。
2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質。積極主動的.支持、配合和協(xié)調醫(yī)保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。
3、負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)�；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、根據(jù)有關醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質的醫(yī)療服務。
5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。
6、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。
醫(yī)保管理制度3
根據(jù)《湖州市人民政府關于印發(fā)湖州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見的通知》（湖政發(fā)〔20xx〕56號）、《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（湖政發(fā)〔20xx〕22號）文件規(guī)定，市區(qū)職工基本醫(yī)療保險政策作了調整，自20xx年7月1日起執(zhí)行。
一、醫(yī)保繳費
1、國家機關（含參公單位）、全額撥款事業(yè)單位每月按照單位繳費基數(shù)（上年度全省在崗職工月平均工資乘以在職職工人數(shù)）的8.5％繳費（其中6.5%為住院醫(yī)療保險費、2％為門診醫(yī)療保險費）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。
2、企業(yè)、非全額撥款事業(yè)單位以及其他用人單位每月按照單位繳費基數(shù)（其中：非全額撥款事業(yè)單位為全部在職職工基本養(yǎng)老保險繳費基數(shù)，企業(yè)以及其他用人單位為全部在職職工上月工資總額）的8.5％繳費（其中：6.5%為住院醫(yī)療保險費，2%為門診醫(yī)療保險費）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的1 %繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。職工月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按照60％確定；高于上年度全省在崗職工月平均工資300％的，按照300％確定。
3、城鎮(zhèn)個體勞動者每月按繳費基數(shù)（上年度全省在崗職工月平均工資的60%）的9.5%繳納基本醫(yī)療保險費（其中6.5%為住院醫(yī)療費，2%為門診醫(yī)療費，1%為個人賬戶資金）。
4、退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
二、繳費年限
參保人員辦理退休時，其職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限和實際繳費年限相加必須達到男滿25年、女滿20年（其中：住院醫(yī)療保險費實際繳費年限必須滿5年，門診醫(yī)療保險費實際繳費年限必須滿10年），方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。不符合上述繳費年限規(guī)定的，必須按辦理退休手續(xù)時的本人繳費基數(shù)和規(guī)定的繳費比例一次性補繳住院醫(yī)療保險費以及按0.4萬元（城鎮(zhèn)個體勞動者為0.3萬元）×[（120－已繳月數(shù)）/120］的標準一次性補繳門診醫(yī)療保險費。
職工基本醫(yī)療保險制度（包括大病統(tǒng)籌）實施前職工的工作年限，按國家和省有關規(guī)定可以計算為連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險視同繳費年限的，可以作為職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限。
三、個人賬戶
1、在職職工每月由本人繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶；城鎮(zhèn)個體勞動者每月由本人繳納的個人賬戶資金劃入個人賬戶；退休人員每月按每人35元標準由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶。
2、個人賬戶主要用于支付住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費用中由個人負擔的醫(yī)療費用。
四、參保繳費后享受醫(yī)保待遇的起始時間
單位職工參加職工基本醫(yī)療保險的，當月參保繳費，次月享受醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)個體勞動者首次參加職工基本醫(yī)療保險的，必須連續(xù)繳費滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇；中斷后3個月內續(xù)保的，在補繳中斷期間醫(yī)療保險費后的次月享受醫(yī)保待遇，不補繳或超過3個月后續(xù)保的，必須從續(xù)保之月起繳費滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇。
五、普通門診待遇
1、參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷比例為：在二級、三級醫(yī)療機構就醫(yī)或零售藥店購藥發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療（藥）費用，報銷50％，在一級及以下醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，報銷60％。同一醫(yī)保年度內，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷額在職人員為960元、退休人員為1080元。
2、為方便異地安置退休人員和長期駐外職工異地就醫(yī)，每年6月25日前，經(jīng)本人申請，單位匯總上報并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構核準，可發(fā)給70元/月的.門診包干費，個人賬戶不再劃入，門診費用不再報銷。選擇門診醫(yī)療包干待遇的人員，在同一醫(yī)保年度內不得變更。
六、住院和特殊病種門診待遇
1、住院起付標準為：同一醫(yī)保年度內（醫(yī)保年度為當年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市內三級醫(yī)療機構800元、二級醫(yī)療機構600元、一級及以下醫(yī)療機構300元；轉市外定點醫(yī)療機構800元。從第二次住院起，不再設起付標準。特殊病種門診治療不設起付標準。
2、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不設最高支付限額。一個醫(yī)保年度內，參保人員發(fā)生符合規(guī)定的住院和特殊病種門診治療（特殊病種門診不設起付標準）累計醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金報銷比例為：起付標準以上至上年度全省在崗職工平均工資3倍部分，在職人員報銷80％、退休人員報銷85%；3倍以上至6倍部分，在職人員報銷85%、退休人員報銷90％；6倍以上部分，在職、退休人員均報銷90％。
七、轉外就醫(yī)
參保人員因病情確需轉市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，應當由本市定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生提出轉院意見，經(jīng)該定點醫(yī)療機構出具轉院證明后，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理轉院報備登記手續(xù)。
因病情確需到市外非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人自理5％后，再按基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷。
八、醫(yī)療救助
醫(yī)療救助對象是參加職工基本醫(yī)療保險，因病致貧、因病返貧的人員，因患大病，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷和單位、其他部門補助后，當年自付醫(yī)療費用仍超過5000元并影響家庭基本生活的，年底可申請醫(yī)療救助。
具體如下：最低生活保障對象；城鎮(zhèn)“三無”人員；夫妻雙方系失業(yè)或單親家庭失業(yè)人員；持《低收入職工優(yōu)惠證》的職工；其他特困人員。
九、醫(yī)療費用結算
市區(qū)參保人員在市區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構、定點零售藥店就醫(yī)、購藥時，可直接持醫(yī)保卡刷卡結算。20xx年底前，將在全市范圍內逐步發(fā)放全國統(tǒng)一的社會保障卡，市區(qū)參保人員領到社會保障卡后，在三縣醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，可持社會保障卡直接刷卡結算；在三縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人墊付，再由個人憑醫(yī)�？ㄗC、病歷、處方、出院小結、發(fā)票、醫(yī)療費用清單等到市醫(yī)保經(jīng)辦機構審核報銷。
十、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保繳費年限與職工基本醫(yī)保繳費年限的銜接
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員就業(yè)后轉而參加職工基本醫(yī)療保險的，在辦理退休時，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限可折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限。具體折算辦法為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際繳費年限每4年折算為1年的職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限，不滿4年的，折算到月（折算后不滿1個月的按1個月計算）。
十一、醫(yī)�？ㄗC的掛失、補辦
參保人員的醫(yī)�？ㄗC（社會保障卡和《職工醫(yī)療保險證歷本》），僅限于參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)社會保障卡損壞的，應當憑本人身份證等有效證件到社會保障卡經(jīng)辦機構辦理掛失、補辦手續(xù)。
十二、其他
1、有條件的用人單位可建立職工補充醫(yī)療保險，用于在職職工和退休人員門診和住院醫(yī)療費用補助。
2、《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》自20xx年7月1日起施行。原執(zhí)行的湖政發(fā)〔20xx〕111號、湖政辦發(fā)〔20xx〕77號、湖政辦發(fā)〔20xx〕78號文件同時廢止。
醫(yī)保管理制度4
為了建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱《決定》），結合我省實際，提出如下貫徹意見。
一、改革的任務和原則
醫(yī)療保險制度改革的主要任務是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合；建立醫(yī)、患雙方有效的制約監(jiān)督機制，實現(xiàn)因病施治、合理檢查、合理用藥、克服浪費。
二、實施范圍
�。ㄒ唬┏擎�(zhèn)所有用人單位，都要參加基本醫(yī)療保險。具體包括：國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，機關及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團體及其專職人員。
城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否納入基本醫(yī)療保險實施范圍，由各地（市）人民政府根據(jù)當?shù)貙嶋H確定。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工是否納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，待調查研究后確定。
�。ǘ┗踞t(yī)療保險以地（市）級為統(tǒng)籌單位，所有用人單位及其職工按照屬地管理的原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。個別地（市）確因所屬各縣（市）經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療消費水平差異較大，可以實行“統(tǒng)一政策、分級管理、總量平衡、適當調劑”的辦法，具體辦法由各地（市）確定。
省屬、中央屬駐榕機關、事業(yè)單位及其職工的基本醫(yī)療保險，原則上執(zhí)行福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一政策，由省勞動保障部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構直接管理。根據(jù)國務院《社會保險費征繳暫行條例》關于社會保險費實行統(tǒng)一征收的要求，養(yǎng)老保險已由省社保局經(jīng)辦的中央屬駐榕企業(yè)及其職工，其基本醫(yī)療保險也由省勞動保障部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構經(jīng)辦。鐵路、電力、遠洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工的基本醫(yī)療保險管理辦法另行確定。
三、基金的籌集
基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，合理分擔。
（一）單位繳費。用人單位按其職工工資總額的6％－7％繳納基本醫(yī)療保險費，確需超過7％的，報經(jīng)省政府批準，但最高不超過8％。
工資總額的構成以國家統(tǒng)計局規(guī)定的為準。
�。ǘ┞毠�人的繳費。職工個人以其月工資額的2％繳納基本醫(yī)療保險費。
城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主按用人單位繳費率和職工個人繳費率之和繳納基本醫(yī)療保險費。
職工退休后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。
�。ㄈ┯萌藛挝缓吐毠�人繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)，不得低于當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的60％；最高不超過當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的300％。
（四）用人單位繳納基本醫(yī)療保險的資金來源按現(xiàn)行醫(yī)療費開支渠道列支。
�。ㄎ澹╇S著經(jīng)濟發(fā)展和職工工資水平的提高，各地（市）人民政府可對本統(tǒng)籌地區(qū)用人單位和職工個人的繳費率作相應調整，但應報省人民政府批準后實施。
�。┗踞t(yī)療保險基金的征繳管理、監(jiān)督檢查及處罰辦法等，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》及省人民政府實施辦法的有關規(guī)定執(zhí)行。
�。ㄆ撸┯萌藛挝灰蛐嫫飘a(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的，依照國家有關法律、法規(guī)規(guī)定，清償其所欠繳的基本醫(yī)療保險費及其利息。同時應按用人單位實際退休人數(shù)、統(tǒng)籌地（市）上年度職工年人均繳納的基本醫(yī)療保險費為基數(shù)預留10年。
四、統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立
基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。
（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構依照國家技術監(jiān)督局的社會保障號碼，為每位參加基本醫(yī)療保險的職工建立一個終身不變的個人帳戶。
�。ǘ┞毠�人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部記入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分記入?yún)⒈Ｂ毠さ膫�人帳戶。劃入個人帳戶的比例為用人單位繳費的30％左右。分40周歲以下、41周歲至法定退休年齡、退休人員三個年齡段，按不同的比例分別記入其個人帳戶；職工年齡越大，記入個人帳戶的比例越高，退休人員個人帳戶的計入金額要給予適當照顧，具體辦法由各地（市）人民政府確定。
�。ㄈ﹨⒈Ｂ毠�人帳戶只能用于支付本人的醫(yī)療費用，不得提取現(xiàn)金和挪作他用。職工變動工作單位，其個人帳戶隨之轉移。
五、基金的支付
（一）統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。
參保職工的門診醫(yī)療費原則上由個人帳戶支付或個人自付。參保職工門診醫(yī)療費用，屬于規(guī)定范圍內特殊病種的醫(yī)療費用，達到統(tǒng)籌基金起付標準以上的部分，可由統(tǒng)籌基金支付一定比例。特殊病種具體項目由省衛(wèi)生、勞動保障行政部門共同制定。
參保職工的住院醫(yī)療費原則上由統(tǒng)籌基金支付。統(tǒng)籌基金起付標準原則上控制在當?shù)厣夏甓嚷毠つ昶骄べY的10％左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)厣夏甓嚷毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例；超過最高支付限額的醫(yī)療費用，通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。具體標準和辦法，由各地（市）人民政府根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。
�。ǘ└鶕�(jù)國家有關規(guī)定，由省勞動保障行政部門會同省衛(wèi)生、財政行政部門負責制訂《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目》、《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施標準》和《門診特殊病種治療用藥范圍》及相應的管理辦法。凡是符合以上管理辦法和基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，可從基本醫(yī)療保險基金中支付。
計劃生育手術及經(jīng)鑒定認定的計劃生育手術后遺癥等醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金全額支付。
�。ㄈ┯萌藛挝患捌渎毠の窗匆�(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費或經(jīng)批準緩交期滿仍未繳納基本醫(yī)療保險費的，暫停享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。
�。ㄋ模┌l(fā)生嚴重自然災害等意外風險時所發(fā)生的直接醫(yī)療費用，由同級人民政府撥付�？罱鉀Q。
�。ㄎ澹┢髽I(yè)職工的工傷和生育的醫(yī)療費用，分別按工傷和生育保險規(guī)定執(zhí)行；機關、事業(yè)等單位職工的工傷、生育醫(yī)療費用由原渠道開支。
六、醫(yī)療服務的管理
�。ㄒ唬⿲嵭谢踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點藥店的資格認定和考核年檢制度。
1.凡符合國家有關規(guī)定并經(jīng)批準開業(yè)的醫(yī)療機構和藥店，均可向所在地（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請定點醫(yī)療機構或定點藥店的資格。
2.省勞動保障行政部門會同省衛(wèi)生、財政、藥政、工商行政部門共同制定定點醫(yī)療機構和定點藥店的資格審定辦法，各地（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要根據(jù)國家和省的有關規(guī)定，本著中西醫(yī)并舉，基層、�？坪途C合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)和有利管理監(jiān)督的原則，確定基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點藥店，并與定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂合同，明確雙方的責任、權利和義務。
3.定點醫(yī)療機構和定點藥店應建立健全各項管理制度，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，接受參保職工和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要加強對定點醫(yī)療機構和定點藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策、醫(yī)療服務質量等情況進行監(jiān)督檢查和年度考核。
4.建立定點醫(yī)療機構和定點藥店競爭機制。參保職工可選擇若干定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。省藥品監(jiān)督部門會同有關部門制定定點藥店購藥藥事事故處理具體辦法。
（二）各地要認真貫徹《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號）精神，積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，廣泛開展疾病預防工作，以較少的經(jīng)費投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
1.建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫(yī)療費用水平。具體辦法由省衛(wèi)生行政部門會同省財政等行政部門制定。
2.理順醫(yī)療服務價格，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重，合理提高醫(yī)療技術勞務價格。具體辦法由省衛(wèi)生、財政、物價、勞動保障等部門制定。
3.加強醫(yī)療機構和藥店的內部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本。要加強業(yè)務技術培訓和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務人員的.素質和服務質量。
4.合理調整醫(yī)療機構布局，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，將社區(qū)衛(wèi)生服務中的基本醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險范圍，逐步形成功能合理、方便群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。企業(yè)自辦的醫(yī)療機構要隨著醫(yī)療保險制度改革進行分離，并納入當?shù)匦l(wèi)生事業(yè)發(fā)展的統(tǒng)一規(guī)劃。具體辦法按省政府閩政〔1997〕文193號執(zhí)行。
七、基金的管理和監(jiān)督
�。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險基金納入財政專戶管理，�？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。
�。ǘ└骷壣鐣ｋU基金征繳機構負責基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，負責基本醫(yī)療保險基金管理和支付，并建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。
�。ㄈ┗踞t(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
�。ㄋ模┗踞t(yī)療保險基金及利息收入免征各種稅費，基本醫(yī)療保險利息收入并入基金。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉和繼承。
（五）各級勞動保障行政部門和財政行政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對醫(yī)療保險基金收支情況和管理情況進行審計。各級社會保險監(jiān)督委員會要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督。
八、妥善解決有關人員的醫(yī)療待遇
（一）離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理仍按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
上述人員在保證醫(yī)療待遇不變的同時，要加強管理克服浪費，具體辦法由省財政、衛(wèi)生行政部門制定。
�。ǘ┮獓栏裢诵輰徟贫取Ｍ诵萑藛T參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費，對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例應給予適當照顧。
外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)及其職工和城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，達到法定退休年齡但繳費達不到規(guī)定年限的，可以補交后享受基本醫(yī)療保險待遇。具體辦法由省勞動保障行政部門另行制定。
�。ㄈ﹪夜珓諉T在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法由省勞動保障行政部門會同省財政、人事、衛(wèi)生等行政部門根據(jù)國家有關規(guī)定另行制定，報省政府批準后實施。
�。ㄋ模﹪衅髽I(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括用人單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務中心按照當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的60％為基數(shù)繳納。
九、補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險
在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，允許建立用人單位補充醫(yī)療保險，也可以建立商業(yè)醫(yī)療保險，鼓勵用人單位建立互助醫(yī)療保險，提高職工的醫(yī)療水平。
用人單位補充醫(yī)療保險在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中開支，也可從工資結余和公益金中開支，企業(yè)福利費、工資結余和公益金不足列支部分，經(jīng)同級財政行政部門核準后列入成本。
超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，可由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構通過統(tǒng)一辦理商業(yè)醫(yī)療保險辦法解決。
補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的具體辦法由省勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。
十、組織領導和實施步驟
醫(yī)療保險制度改革政策性強，涉及面廣，關系到廣大職工的切身利益，關系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，各級人民政府要切實加強領導，統(tǒng)一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則和要求，要盡快建立健全醫(yī)療保險工作機構，充實加強力量，精心組織實施，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作的順利進行。
（一）各地（市）人民政府要根據(jù)國務院《決定》和本意見精神，制定本地（市）醫(yī)療保險制度改革的實施方案。
�。ǘ└鞯兀ㄊ校┮�1999年6月底前完成實施方案的制定工作，并經(jīng)當?shù)攸h委、政府審定后，報省政府審批。
醫(yī)保管理制度5
醫(yī)保政策對應的財務制度是指用于管理醫(yī)�；鸬呢攧找�(guī)定和制度。醫(yī)保基金作為醫(yī)療保險機構的重要資金來源，財務制度的建立和執(zhí)行對于確保醫(yī)�；鸬陌踩⒁�(guī)范使用具有重要意義。
1. 醫(yī)�；鹗杖肱c支出核算制度：規(guī)定醫(yī)�；鸬氖杖雭碓春椭С龇秶�，確保財務數(shù)據(jù)的完整、準確和可靠。
2. 醫(yī)保費用結算制度：規(guī)定醫(yī)保費用結算的方式、標準和程序，確保醫(yī)�；鸬挠行褂煤唾M用的合理性。
3. 醫(yī)�；鹗褂妙A算制度：規(guī)定醫(yī)保基金的年度預算制定和執(zhí)行程序，明確各項費用的預算額度和使用范圍，以保證醫(yī)�；鸬暮侠磉\用。
4. 醫(yī)�；鸨O(jiān)管制度：規(guī)定醫(yī)�；鸬谋O(jiān)督和管理措施，包括財務審計、內部控制、風險管理等方面的.規(guī)定，確保醫(yī)�；鸬陌踩陀行褂�。
5. 醫(yī)�；痫L險防控制度：規(guī)定醫(yī)�；鸸芾磉^程中的風險預警、風險評估和防范措施，以防止醫(yī)�；鸬膿p失和浪費。
6. 醫(yī)�；鹳Y產(chǎn)管理制度：規(guī)定對醫(yī)�；鹜顿Y和資產(chǎn)管理的要求，確保醫(yī)�；鸬馁Y產(chǎn)安全、流動性和收益性。
7. 醫(yī)�；鹭攧請蟾嬷贫龋阂�(guī)定醫(yī)�；鸬呢攧請蟾婢幹坪团兑�，確保財務信息的透明和可比性。
醫(yī)保管理制度6
為減輕鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療費用負擔，達到引導居民就近就醫(yī)，小病不出村、不出鎮(zhèn)的目的，根據(jù)《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險暫行辦法》（中府［20］36號）和《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》（中勞社［20］87號）的有關規(guī)定，結合我鎮(zhèn)實際，制定本管理辦法。
一、xx鎮(zhèn)的城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱為參保人），門診就醫(yī)原則上應到本村（社區(qū)）定點醫(yī)療機構診治，病情需要的，可到市醫(yī)院就醫(yī)。參保人到所在村定點社區(qū)衛(wèi)生服務站就醫(yī)或市醫(yī)院門診就醫(yī)，可享有屬報銷范圍內的門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，但參保人在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，不得由門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。醫(yī)院住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍；屬我市綜合基本醫(yī)療保險的門診醫(yī)療費用也暫不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。
二、門診基本醫(yī)療保險報銷范圍包括：
�。�1）使用《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內藥品所發(fā)生的費用；
�。�2）肌肉注射、皮下注射、皮內注射、靜脈輸液（含一次性注射器、輸液器）、換藥、清創(chuàng)縫合所發(fā)生的費用；
（3）血液常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、非數(shù)字化X光（透視及照片）、黑白B超、心電圖檢查所發(fā)生的費用。
三、門診基本醫(yī)療保險不能報銷的費用包括：
（1）掛號費、門診診金費（含普通門診診金費、急診診金費）、病歷工本費、各項資料費；
�。�2）出診費、巡診費、檢查治療加急費、家庭醫(yī)療保健服務、家庭病房床位費；
�。�3）各種美容、整容、矯形、減肥的檢查治療等費用；
�。�4）各種體檢、咨詢、鑒定、預防接種等費用；
�。�5）戒毒、戒煙等費用；
�。�6）性功能障礙、不孕不育的檢查治療等費用；
�。�7）屬違法犯罪或個人過錯承擔的醫(yī)療費（如：自傷、自殘、酗酒、吸毒、斗毆、染性病等）；
�。�8）屬他人責任承擔的醫(yī)療費（如交通事故、醫(yī)療事故等）；
�。�9）工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費用；
�。�10）其他特診、特需醫(yī)療費，非治療性費用。
四、參保人每次就醫(yī)發(fā)生屬報銷范圍內的門診醫(yī)療費用，在參保所在村定點社區(qū)衛(wèi)生服務站就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%；在市醫(yī)院就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%，個人自付80%。門診基本醫(yī)療保險參保人每人每社保年度累計支付限額為250元，超出此支付限額的費用在本社保年度內由個人自付。參保人如欠繳醫(yī)療保險費的，從欠繳的次月起停止享受門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。
五、參保人因病在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，應出示本人社會保障卡（未制發(fā)社會保障卡的，可出示身份證）和使用專門病歷（專門病歷由醫(yī)院統(tǒng)一印制，各定點醫(yī)療機構在接診時發(fā)放），并憑本人社會保障卡進行門診醫(yī)療費用結算。參保人不得將本人的社會保障卡借予他人進行醫(yī)療費用結算；定點醫(yī)療機構對就醫(yī)的參保人員進行身份識別過程中，發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者與所持社會保障卡身份不符時，應拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結算，對強行要求按門診基本醫(yī)療保險待遇結算的，定點醫(yī)療機構可扣留其社會保障卡，并及時通知社會保障部門進行處理。
六、參保人在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，一次處方藥量急性疾病不得超過3天量，慢性疾病不超過7天量。使用門診基本醫(yī)療保險報銷范圍以外的藥品應征得參保人同意。
七、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構承擔的職責：
�。�1）定點醫(yī)療機構為門診基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務時，應嚴格執(zhí)行《市社會醫(yī)療保險約定醫(yī)療機構管理規(guī)定》和《鎮(zhèn)實施（市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險）定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》的有關規(guī)定。
�。�2）定點醫(yī)療機構在診療過程中應熱心為參保人員服務，嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，嚴格執(zhí)行診療技術操作常規(guī)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質量。定點醫(yī)療機構不得拒絕本機構約定服務范圍的參保人員在本機構按規(guī)定就醫(yī)后進行屬報銷范圍內的醫(yī)療費用以門診基本醫(yī)療保險待遇結算；經(jīng)查實，如定點醫(yī)療機構為謀取門診醫(yī)療包干費而有推諉病人行為的，每發(fā)生一例將從該定點醫(yī)療機構的門診醫(yī)療包干費中扣除1000元作為處罰，發(fā)生數(shù)例扣足數(shù)例。
�。�3）定點醫(yī)療機構在參保人員就診時應認真對其身份識別，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用可拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結算。對非屬本醫(yī)療機構約定服務范圍的參保人，診前應預先告知其不能在本機構進行門診基本醫(yī)療保險待遇結算。如醫(yī)療機構錯將非參保人員或非屬本機構約定服務范圍的參保人進行了門診基本醫(yī)療保險待遇結算，或將非“門診基本醫(yī)療保險報銷范圍”的項目進行了門診基本醫(yī)療保險待遇結算，所產(chǎn)生的費用損失由該醫(yī)療機構自行承擔。
（4）定點醫(yī)療機構在顯要位置懸掛“城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構標示牌”和公示本醫(yī)療機構約定服務范圍區(qū)域點的名稱；設置“門診基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”將門診基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定以及本機構的醫(yī)療保險咨詢與聯(lián)系電話等向參保人員公布；設置“門診基本醫(yī)療保險投訴箱”，對投訴事項要及時予以調查、處理和回復。
�。�5）定點醫(yī)療機構成立以醫(yī)療、財務、藥房及電腦管理等專業(yè)人員共同參與的醫(yī)保業(yè)務管理小組，醫(yī)院主管院長擔任本院小組負責人，各社區(qū)衛(wèi)生服務站長分別擔任本站小組負責人，使用門診基本醫(yī)療保險管理軟件進行電腦結算；結算設備出現(xiàn)故障時，應立即通知有關單位進行維修；若因設備故障或社會保障卡損壞不能按社保規(guī)定結算的，應及時告知市醫(yī)院并商討處理辦法。新晨
（6）為了保障醫(yī)療安全，定點醫(yī)療機構使用的`醫(yī)療藥品、耗材和規(guī)定的醫(yī)療服務項目用品必須按規(guī)定實行全市統(tǒng)一招標采購，由市醫(yī)院藥庫按市招標價統(tǒng)一調撥；醫(yī)療機構私自采購，經(jīng)查實為參保人員提供的藥品、耗材或規(guī)定的醫(yī)療服務項目用品中出現(xiàn)假、劣、違規(guī)品時，由此而發(fā)生的所有費用由該醫(yī)療機構自行承擔，并扣除當月該醫(yī)療機構全部的門診基本醫(yī)療保險包干費用，情節(jié)嚴重造成醫(yī)療事故的將取消定點醫(yī)療機構資格。定點醫(yī)療機構違反物價政策，所售藥品、耗材或醫(yī)療服務項目價格高于物價部門定價的，由此產(chǎn)生的所有費用由該醫(yī)療機構自行承擔。
八、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的費用給付，實行門診費用包干制度。
�。�1）市社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)全鎮(zhèn)區(qū)定點醫(yī)療機構負責的包干參保人數(shù)，將社保年度門診醫(yī)療包干費用撥付給市醫(yī)院統(tǒng)籌使用；撥付門診醫(yī)療包干費用時，采用月度結算、年度清算的方式。
�。�2）市醫(yī)院撥付給定點醫(yī)療機構的門診醫(yī)療包干費用，根據(jù)各定點醫(yī)療機構實際負責的門診基本醫(yī)療保險包干人數(shù)，采用月度結算、年度清算的方式進行給付，具體撥付方式按《鎮(zhèn)實施（城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險）定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》規(guī)定執(zhí)行。
九、市社會保險基金監(jiān)督委員會是門診基本醫(yī)療保險的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用；市審計機關依法對門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支情況進行審計監(jiān)督。門診基本醫(yī)療保險費納入市財政專戶管理，�？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡�人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責令如數(shù)歸還外，還須依法追究其行政、法律責任；定點醫(yī)療機構或參保人因違反規(guī)定套取門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，導致門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不合理支付的，除追回所涉金額外，按我市社會醫(yī)療保險有關規(guī)定進行處理；情節(jié)嚴重的，依法追究刑事責任。
醫(yī)保管理制度7
第一章 總 則
第一條 為促使本市衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作的規(guī)范化和系統(tǒng)化，充分發(fā)揮衛(wèi)生統(tǒng)計信息在衛(wèi)生管理與決策中的信息、咨詢與監(jiān)督作用，更好地為本市衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與改革服務，根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》（以下簡稱《統(tǒng)計法》）、《X經(jīng)濟特區(qū)統(tǒng)計條例》及《全國衛(wèi)生統(tǒng)計工作管理辦法》的基本要求制定本制度。
第二條 衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作的基本任務是根據(jù)《統(tǒng)計法》和國家有關政策法規(guī)，依法采集衛(wèi)生資源投入、分配與選用、衛(wèi)生服務質量和效益、居民健康水平等統(tǒng)計數(shù)據(jù)，提供統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析，實行統(tǒng)計咨詢和統(tǒng)計監(jiān)督。
第三條 市、區(qū)衛(wèi)生局和各衛(wèi)生事業(yè)單位應根據(jù)《統(tǒng)計法》的有關規(guī)定，重視和加強統(tǒng)計專業(yè)技術隊伍建設，充實統(tǒng)計信息人員，提高統(tǒng)計信息人員的素質。統(tǒng)計信息人員按《統(tǒng)計法》行使衛(wèi)生統(tǒng)計調查、統(tǒng)計報告和統(tǒng)計監(jiān)督的職權，不受任何侵犯。
第四條 市、區(qū)衛(wèi)生局在開展統(tǒng)計信息工作中應與國家衛(wèi)生部、廣東省衛(wèi)生廳統(tǒng)計信息中心和同級政府統(tǒng)計機構密切配合，并在業(yè)務上接受其指導。
第五條 各區(qū)衛(wèi)生局和各衛(wèi)生事業(yè)單位應當嚴格按照本制度實施衛(wèi)生統(tǒng)計信息管理工作，并根據(jù)本制度，結合本區(qū)、本單位的具體情況，制定相應的統(tǒng)計信息工作管理制度和統(tǒng)計信息人員崗位職責。
第二章 組織管理
第六條 市衛(wèi)生局規(guī)劃財務處為全市衛(wèi)生統(tǒng)計信息職能主管部門，市醫(yī)學信息中心為全市衛(wèi)生統(tǒng)計信息業(yè)務指導部門，均應配備專職統(tǒng)計信息管理人員；區(qū)衛(wèi)生局根據(jù)統(tǒng)計工作任務的需要確定主管部門并配備專職或兼職統(tǒng)計管理人員。
第七條 醫(yī)療衛(wèi)生機構的統(tǒng)計信息組織按下列原則設置：
（一）各級各類醫(yī)院設立統(tǒng)計信息機構，配備專職統(tǒng)計人員。
�。ǘ┢渌l(wèi)生機構根據(jù)本單位統(tǒng)計工作任務的需要配備適當?shù)膶Ｂ毣蚣媛毥y(tǒng)計人員。
�。ㄈ└骷壐黝愋l(wèi)生機構均按屬地化管理，及時按規(guī)定與各區(qū)衛(wèi)生局建立業(yè)務關系，接受業(yè)務指導。
第三章 人員配置
第八條 醫(yī)院的統(tǒng)計信息人員按以下標準配備：
1、300張床位以下2-3人；
2、300-500張床位3-4人；
3、500-800張床位4-5人；
4、800張床位以上5人以上；
上述人員配備僅指專職統(tǒng)計人員，不包括病案管理人員。
第九條 市、區(qū)衛(wèi)生局和各醫(yī)療衛(wèi)生機構增加或補充專職衛(wèi)生統(tǒng)計人員，原則上應從高等院校畢業(yè)生中考核錄用。所有專職或兼職統(tǒng)計人員，必須按《X經(jīng)濟特區(qū)統(tǒng)計條例》的要求，持有《統(tǒng)計從業(yè)資格證書》才能上崗，并按時參加年審。對已經(jīng)在崗的.統(tǒng)計人員尚未領取《統(tǒng)計從業(yè)資格證書》者，由單位督促其在限期內培訓合格方可繼續(xù)在崗工作。
第十條 市、區(qū)衛(wèi)生局和各醫(yī)療衛(wèi)生機構應當建立衛(wèi)生統(tǒng)計信息人員的培訓和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高統(tǒng)計信息人員的業(yè)務水平。統(tǒng)計信息人員繼續(xù)教育參照國家人事部、國家統(tǒng)計局聯(lián)合印發(fā)的《統(tǒng)計人員繼續(xù)教育暫行規(guī)定》、X市衛(wèi)生局印發(fā)的《X市繼續(xù)醫(yī)學教育管理辦法》執(zhí)行。
第四章 衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作職責
第十一條 市、區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)計信息工作職責：
�。ㄒ唬┴撠熤贫ū臼小^(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作制度和發(fā)展規(guī)劃，執(zhí)行國家衛(wèi)生統(tǒng)計調查任務，指導本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作，對本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作進行監(jiān)督檢查。
�。ǘ﹫�(zhí)行國家統(tǒng)計報表制度，負責本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計報表的收集、審核、匯總，并按時上報上級衛(wèi)生行政部門和同級統(tǒng)計管理部門。
（三）負責公布本市、區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報，統(tǒng)一管理、提供衛(wèi)生統(tǒng)計信息資料，統(tǒng)計咨詢。
�。ㄋ模┳龊眯l(wèi)生統(tǒng)計信息年鑒。
�。ㄎ澹┻M行統(tǒng)計分析和統(tǒng)計科學研究，編寫衛(wèi)生統(tǒng)計信息綜合分析年報。
�。┙M織衛(wèi)生統(tǒng)計信息培訓、交流活動，并負責開展本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息的對外交流。
�。ㄆ撸┙⒑屯晟票臼小^(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息自動化系統(tǒng)，并對此進行管理和技術指導。
�。ò耍﹨f(xié)調與衛(wèi)生統(tǒng)計信息有關的學會活動。
�。ň牛┩瓿缮霞売嘘P部門交辦的其他任務
第十二條 市醫(yī)學信息中心統(tǒng)計工作職責：
（一）協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門對本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作進行指導和監(jiān)督檢查。
�。ǘ﹫�(zhí)行國家統(tǒng)計報表制度，協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門收集、審核、匯總本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計報表，并按時上報上級衛(wèi)生行政部門和同級統(tǒng)計管理部門。
（三）協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門開展本市、區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報的公布工作，并在市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導下提供衛(wèi)生統(tǒng)計信息資料的查詢和統(tǒng)計咨詢服務。
�。ㄋ模﹨f(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門完成衛(wèi)生統(tǒng)計信息年鑒的編輯和發(fā)行。
�。ㄎ澹┻M行統(tǒng)計分析和統(tǒng)計科學研究，協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門編寫衛(wèi)生統(tǒng)計信息綜合分析年報。
�。﹨f(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門組織衛(wèi)生統(tǒng)計信息培訓、交流活動，并在市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導下開展本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息的對外交流。
�。ㄆ撸┰谑行l(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導下建立和完善本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息自動化系統(tǒng)，并對此進行管理和技術指導。
�。ò耍﹨f(xié)調與衛(wèi)生統(tǒng)計信息有關的學會活動。
�。ň牛┩瓿缮霞売嘘P部門交辦的其他任務。
第十三條 醫(yī)療衛(wèi)生機構統(tǒng)計信息工作職責：
（一）根據(jù)本制度的要求，結合本單位的'具體情況，制定統(tǒng)計信息工作制度和發(fā)展規(guī)劃。
�。ǘ﹪栏駡�(zhí)行國家衛(wèi)生統(tǒng)計調查制度，按時完成各類衛(wèi)生統(tǒng)計報表和統(tǒng)計調查任務，確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)準確無誤。
（三）做好原始記錄、臺帳、報表等統(tǒng)計資料的保管工作，及時備份電腦數(shù)據(jù)。
（四）做好年度衛(wèi)生統(tǒng)計資料匯編。
�。ㄎ澹⿲Ρ締挝坏挠媱潏�(zhí)行、業(yè)務開展和管理工作等情況進行綜合或專題統(tǒng)計分析，實行統(tǒng)計服務和統(tǒng)計監(jiān)督。
�。┳龊媒y(tǒng)計咨詢和信息反饋工作，準確、及時地為有關部門提供統(tǒng)計信息。
�。ㄆ撸┯袟l件的單位可采取創(chuàng)辦統(tǒng)計櫥窗、統(tǒng)計簡報等方式豐富統(tǒng)計工作的.內容，增強統(tǒng)計工作的表現(xiàn)力和影響力。
�。ò耍┓e極參與本單位信息化建設工作，推進統(tǒng)計信息的網(wǎng)絡化和規(guī)范化建設。
（九）按要求完成繼續(xù)教育培訓任務，努力提高自身業(yè)務素質。
�。ㄊ┩瓿缮霞売嘘P部門交辦的其他任務
第五章 衛(wèi)生統(tǒng)計調查和統(tǒng)計報表制度
第十四條 市、區(qū)衛(wèi)生局管轄范圍內的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表，必須由當?shù)匦l(wèi)生局綜合統(tǒng)計工作所在機構審核，經(jīng)地方衛(wèi)生局批準頒發(fā)，并報同級政府統(tǒng)計機構備案。統(tǒng)計調查范圍超出市、區(qū)衛(wèi)生局管轄范圍的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表，須由當?shù)匦l(wèi)生局綜合統(tǒng)計工作所在機構審核，經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生局批準報同級政府統(tǒng)計機構批準后頒發(fā)。
第十五條 由市、區(qū)衛(wèi)生局制定，經(jīng)同級政府統(tǒng)計機構備案或批準的衛(wèi)生統(tǒng)計報表，必須在表的右上角標明表號、制表機關名稱、備案或批準機關名稱、備案或批準文號。衛(wèi)生統(tǒng)計信息機構或統(tǒng)計人員必須嚴格按照統(tǒng)計調查程序、上報日期和有關規(guī)定執(zhí)行統(tǒng)計調查任務，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改。
第十六條 衛(wèi)生部制定的《全國衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度》是全國統(tǒng)一的衛(wèi)生統(tǒng)計標準，市、區(qū)衛(wèi)生局可在嚴格執(zhí)行《全國衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度》的前提下，制定補充性的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度。衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度未經(jīng)制定機關同意，任何單位和個人不得修改。
第十七條 市屬衛(wèi)生事業(yè)單位和各區(qū)衛(wèi)生局須上報的各類衛(wèi)生統(tǒng)計報表及時限要求：
�。ㄒ唬┟吭�15日前須報送上月如下報表：
1.醫(yī)院工作報表（門診部分）；
2.醫(yī)院工作報表（醫(yī)技科室）；
3.醫(yī)院工作報表（住院部分）；
4.醫(yī)院各科（區(qū)）經(jīng)濟收入報表；
5.醫(yī)院收支情況及經(jīng)濟效益分析表；
6.廣東省部分病種住院醫(yī)療費報表；
7.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類報表；
8.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構成（合計）；
9.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構成（男）；
10.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構成（女）；
11.單病種報表；
12.醫(yī)院住院病人手術分類報表。
13.病案首頁原始數(shù)據(jù)。
�。ǘ┘緢蟆肽陥笈c末月報一起報送，年報于次年1月20日前報送，每年1月20前還須報送如下報表：
1. 衛(wèi)生機構基本情況調查表（衛(wèi)統(tǒng)1表），同時報送紙質資料并加蓋單位公章；
2. 醫(yī)療機構運營情況調查表（衛(wèi)統(tǒng)4表），同時報送紙質資料并加蓋單位公章；
3. 診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、社區(qū)衛(wèi)生服務站調查表（衛(wèi)統(tǒng)6表，由區(qū)衛(wèi)生局報送）；
4. XX縣基本情況（衛(wèi)統(tǒng)6表附表，由區(qū)衛(wèi)生局報送）
�。ㄈ�3月20日前須報送如下報表：
1. 衛(wèi)生機構人力資源基本信息調查表（衛(wèi)統(tǒng)2表）；
2. 部分衛(wèi)生機構設備調查表（衛(wèi)統(tǒng)3表）。
醫(yī)保管理制度8
院長行政查房是院長帶領行政職能部門負責人定期深入科室，有計劃、有重點地對科室各項工作進行全面檢查、現(xiàn)場辦公解決問題的一種重要管理形式。為進一步深化醫(yī)院管理年活動，加強科室規(guī)范化管理，促進科室管理、醫(yī)療服務質量再上新臺階，從而全面提升醫(yī)院各項工作管理水平，特制定本制度。
一、行政查房的目的：
通過定期對全院各科室進行行政查房，全面檢查醫(yī)療護理質量、醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)章制度執(zhí)行、收費情況等工作，并聽取意見，解決問題，促進科室規(guī)范化管理，提升醫(yī)院各項工作管理水平。
二、參加行政查房組成人員：
由正副院長帶隊，辦公室、紀律監(jiān)督小組、醫(yī)教科、護理部、院感科、設備科、后勤保衛(wèi)科負責人和抽調有關人員參加。
三、行政查房查看內容：
主要包括科室行政管理、規(guī)章制度執(zhí)行、勞動紀律、服務態(tài)度、環(huán)境衛(wèi)生、物資供應、安全保衛(wèi)；醫(yī)療核心制度、知情同意（醫(yī)患溝通）、處方病歷書寫質量、臨床教學、醫(yī)療保險（新農(nóng)合、高州城鎮(zhèn)醫(yī)保、茂名城鎮(zhèn)醫(yī)保）、合理規(guī)范用藥、�？剖罩尾∪斯芾恚蛔o理措施落實、查對、隔離消毒、無菌操作、疫情報告等與護理、院感有關制度執(zhí)行情況等；設備使用與管理等。同時對科室提出的`疑問及實際困難進行現(xiàn)場解答和解決。
四、行政查房分組情況及分工：
（一）行政管理組：
主要檢查科室行政管理、勞動紀律、儀表著裝，文明用語、服務態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)章制度落實情況等。
（二）后勤保衛(wèi)組：
主要檢查科室環(huán)境衛(wèi)生、水電管理、安全保衛(wèi)、物資供應和管理、用餐問題、設備使用與管理、維修保障等。
�。ㄈ┽t(yī)療組：
主要檢查科室首診負責制度、三極查房制度、會診制度、疑難危重死亡病例討論制度、術前討論制度、醫(yī)患溝通制度、知情告知制度等核心制度的
執(zhí)行情況；病歷（包括門診、留觀病歷）質量、處方質量、合理規(guī)范用藥情況；按專科收治病人情況；臨床教學開展情況；醫(yī)療保險執(zhí)行情況；醫(yī)技科報告單及各類登記材料的書寫質量；醫(yī)療安全防范措施執(zhí)行情況等。
（四）護理院感組：
主要檢查科室基礎護理、生活護理、�？谱o理、心理護理等護理情況；交接班制度、查對制度、醫(yī)囑制度、隔離消毒制度、無菌操作制度等與護理質量有關制度的執(zhí)行情況；護理查房、病區(qū)管理、藥品管理、收費管理情況；護理文書書寫質量；消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。
五、行政查房程序：由各小組按各自分工開展檢查，檢查結束后集中在科室通報檢查結果并提出整改建議，最后由院長總結并提出整改意見。
六、對在查房中發(fā)現(xiàn)的問題，要按醫(yī)院有關規(guī)定限期整改。對一些原則性問題和屢犯或整改效果不滿意的問題，除處予經(jīng)濟處罰外，還與職稱晉升、人事聘任直接掛鉤。
七、凡院長在查房中提出需要解決的事項，有關職能科室要加強督辦，并將承辦進展情況、處理結果向院長或分管院長匯報，并轉告醫(yī)院辦公室。
八、行政查房每周一次，每次檢查一個科室。每次查房前由院辦負責通知參加行政查房人員集中，統(tǒng)一行動。
九、各檢查小組可根據(jù)本線實際情況進一步細化檢查內容和標準。
十、本制度從20xx年5月6日起執(zhí)行。
醫(yī)保管理制度9
作為現(xiàn)代醫(yī)學專業(yè)序列里面起源最古老的一個�？疲谇会t(yī)學在今天依然保留了很多原生態(tài)時期的遺跡。醫(yī)學院的口腔醫(yī)學教育從本科開始就和臨床專業(yè)分流了，而口腔醫(yī)生拿到的博士學位甚至不是“MD”，而是“PhD”或者“SMD”。
而了解口腔專業(yè)的人公認：現(xiàn)代口腔醫(yī)學是醫(yī)學專業(yè)中的“白富美”：“白”是指口腔專業(yè)的工作環(huán)境好；“富”是指其高端大氣的市場定位和普遍比較高的營業(yè)利潤率；“美”是說口腔醫(yī)學的一個重要分支“口腔美容”讓口腔醫(yī)學兼具了“基礎醫(yī)療服務”和“非基礎醫(yī)療服務”兩種特性。
就是這樣一個淵源古老、卓爾不群、自成一派的醫(yī)學�？�，在今天的中國醫(yī)療服務市場已經(jīng)形成了自己的一片天地，而且在信息化發(fā)展道路上另辟蹊徑、別開生面。
等待開啟的市場
根據(jù)原衛(wèi)生部20xx年的統(tǒng)計年鑒，全國利潤率最高的�？漆t(yī)院排前三名的分別是：整形、眼科、口腔，凈利潤率均在10%以上。而這個統(tǒng)計數(shù)據(jù)對于口腔來說僅僅是冰山一角，因為全國口腔醫(yī)療服務營業(yè)額僅有20%～25%發(fā)生在上述報告所覆蓋的口腔醫(yī)院，絕大部分的口腔服務是在口腔診所完成的。相對于規(guī)模在300家左右的口腔專科醫(yī)院來說，全國5萬多家口腔診所和1，4萬個綜合醫(yī)院的口腔門診才是支撐起這個產(chǎn)業(yè)的“小蟻雄兵”。
而在這300多家口腔�？漆t(yī)院中，民營比例已經(jīng)超過30%。診所市場中民營資本更是占到壓倒性優(yōu)勢，其中還包括了通策、佳美這樣的連鎖口腔企業(yè)。
口腔專業(yè)的勃勃生機來自于其開放和獨立的行業(yè)特色。從業(yè)務特性角度來說，口腔服務對場地、大型設備、醫(yī)技支持要求低，只要有一張牙椅，加上順手的工具和耗材，一個口腔醫(yī)生單槍匹馬就可以展開業(yè)務。所以，早在國家“多點執(zhí)業(yè)”政策放開之前，口腔�？漆t(yī)生就已經(jīng)普遍在醫(yī)院和診所之間自由流動了。
從醫(yī)保約束角度來說，目前國內醫(yī)保對口腔服務的'覆蓋范圍十分有限，絕大部分能夠成為口腔醫(yī)院盈利點的服務由于涉及到新材料、新技術的使用都不被醫(yī)保覆蓋，這反而減少了醫(yī)保政策對口腔業(yè)務運行的限制，這使得口腔醫(yī)院在一個相對自由的環(huán)境中競爭發(fā)展。不管公立民營、不論醫(yī)院診所，都不在醫(yī)保范圍內，都要爭搶同一個客戶群，只能比拼技術和服務了。
從患者選擇角度來說，口腔類疾病的診斷比較清晰，治療效果一目了然，相對其他醫(yī)療服務來說信息透明度高�；颊吒敢庠谟羞x擇的條件下與醫(yī)生溝通確定治療方案，支付自己認為合理的醫(yī)療服務費用。同時，由于口腔治療是個長期過程，從經(jīng)濟學角度來說，“重復交易鑄造信用機制”，患者與醫(yī)生、診所之間的良性信任機制更容易建立，更容易形成長期、穩(wěn)定、良性的服務業(yè)態(tài)。
綜上所述，從行業(yè)形態(tài)上來看，口腔行業(yè)產(chǎn)業(yè)競爭公開化、資源流動自由化、服務層次多元化、信用監(jiān)督市場化的程度遠遠高于其他醫(yī)療專業(yè)。而目前我們看到的口腔行業(yè)的一派欣欣向榮僅僅是“小荷才露尖尖角”。根據(jù)幾家主要口腔設備、耗材供應商的市場數(shù)據(jù)，過去5年中口腔醫(yī)療服務市場每年的年增長率穩(wěn)定保持在28%～30%之間，而口腔醫(yī)療服務需求與供給之間還有明顯的缺口。
從口腔醫(yī)療服務需求角度來看，目前國內口腔疾病發(fā)病率高達97%，而就診率不到5%，絕大多數(shù)人對口腔疾病還處于放任狀態(tài)。隨著居民口腔衛(wèi)生意識和對生活質量要求的提高，口腔服務的需求將持續(xù)快速上升。
從服務的供給角度橫向比較，中國大陸口腔醫(yī)生的人口比是1：25000，而在中國香港這個數(shù)字是1：4000，美國是1：1200，日本是1：800。目前全國口腔醫(yī)生注冊人數(shù)5，3萬，每年口腔醫(yī)學院畢業(yè)生將近2萬，而預計未來15年需要40萬口腔醫(yī)生。
由此可見，口腔市場在未來10年～20年中還將有巨大的需求潛力被逐漸釋放，這將給口腔醫(yī)療服務在人才、設備、耗材、技術上的供給帶來數(shù)量級的發(fā)展機遇。
信息化的全新挑戰(zhàn)
相對于口腔醫(yī)院蓬勃發(fā)展的業(yè)務，其信息化水平略顯滯后。在三級綜合醫(yī)院電子病歷普及率超過52%的背景下，口腔醫(yī)院的電子病歷普及率低于20%，很多口腔醫(yī)院的信息化水平還處在基本HIS系統(tǒng)勉強運行、臨床信息系統(tǒng)局部零星覆蓋的階段，這正是三級綜合醫(yī)院十年前的平均水平�？谇会t(yī)院行業(yè)的信息化建設滯后，很大程度上歸因于其獨具特色的業(yè)務流程，以至于在綜合醫(yī)院廣泛使用的系統(tǒng)在口腔系統(tǒng)中功能效益大打折扣�？谇恍袠I(yè)的業(yè)務流程特色可以歸納為以下四點：小住院大門診；專業(yè)分工細致；門診付費多樣；長診療周期。
醫(yī)保管理制度10
一、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡中心統(tǒng)一管理，各使用科室必須遵照網(wǎng)絡中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。
二、網(wǎng)絡中心負責全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護及管理。負責全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓。
三、 系統(tǒng)管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下，不得使用醫(yī)保設施，訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機數(shù)據(jù)庫。
四、 網(wǎng)絡中心由專人負責對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行定期維護。包括對操作系統(tǒng)殺毒，對數(shù)據(jù)進行日常備份。
五、醫(yī)保系統(tǒng)電腦為專機專用，與醫(yī)保無關的`軟件一律不得在醫(yī)保信息系統(tǒng)電腦上安裝、使用。
六、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問數(shù)據(jù)庫。不得對醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫信息（包括中心數(shù)據(jù)庫，本地數(shù)據(jù)庫）進行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息資料外傳。
七、醫(yī)保線路為專線專用，任何人員不得通過不正當手段非法進入醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡。
八、 系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫(yī)保中心，請醫(yī)保中心協(xié)助解決。
醫(yī)保管理制度11
面對當前我國新醫(yī)改方案的積極落實，全民醫(yī)保制度框架的初步建成，醫(yī)院需要加強財務管理職能拓展、思路創(chuàng)新，以此來科學、合理、規(guī)范的管理醫(yī)院財務工作，確保醫(yī)院財務真實、準確、完整，為促進醫(yī)院健康、穩(wěn)定發(fā)展創(chuàng)造條件。其實，在新制度落實的當下，已經(jīng)采用傳統(tǒng)的財務管理方式來監(jiān)督和控制財務工作，不能夠有效的預防和防范財務風險，這可能給醫(yī)院帶來很大的隱患，可能造成醫(yī)院嚴重的財產(chǎn)損失。所以，新制度下醫(yī)院積極拓展財務管理職能，創(chuàng)新財務管理思路是非常必要的。
一、新制度下醫(yī)院財務管理的職能拓展
綜合我國大多數(shù)醫(yī)院財務管理職能運用情況分析，得到這樣一個結論，那就是我國諸多醫(yī)院財務管理職能只限于日常的制度建設，資金安全監(jiān)管、會計報銷業(yè)務、傳統(tǒng)的預算管理、科室成本核算及財務報表分析等。這使得財務管理效果達不到新制度的要求。對此，以新制度為背景，加強醫(yī)院財務管理的職能創(chuàng)新是至關重要。
�。ㄒ唬┩菩行碌尼t(yī)療政策
在新制度背景下，公立醫(yī)院改革向縱深推進的同時，作為醫(yī)院的投資人，國家政府應當緊跟新制度推行的步伐，提出一系列醫(yī)療政策的，以確保醫(yī)院各個方面更好的實施，為推動醫(yī)院穩(wěn)定。健康的發(fā)展創(chuàng)造條件。醫(yī)院財務管理是醫(yī)院經(jīng)濟工作的核心，是醫(yī)院經(jīng)營管理的重要組成部分，其在很大程度上決定醫(yī)院的發(fā)展狀況。所以，我國政府在推行新的醫(yī)療政策過程中，應當注意財務管理方面的政策推行，以確保財務管理工作在新制度的約束下，科學、合理、規(guī)范的開展，彌補傳統(tǒng)財務管理不足的同時，對醫(yī)院財務更加科學、全面、深入、詳細的管理，促使促使醫(yī)院財務報告準確、真實、完整。
（二）加強管理手段創(chuàng)新
公立醫(yī)院作為國有事業(yè)單位，所有的經(jīng)濟行為必須在國家的法律法規(guī)及政策要求下進行。但在我國醫(yī)療行業(yè)改革的當下，我國一些公立醫(yī)院所應用的財務管理手段過于傳統(tǒng)，不能夠對競爭激烈的市場環(huán)境中的醫(yī)院予以有效的、合理的監(jiān)督和控制，致使醫(yī)院財務工作落實效果不佳。為了避免此種情況持續(xù)存在于醫(yī)院中，在新制度下加強醫(yī)院財務管理手段創(chuàng)新是非常必要的。對于醫(yī)院財務管理手段的創(chuàng)新，應當是對當前醫(yī)院財務現(xiàn)狀及財務管理現(xiàn)狀進行分析，了解醫(yī)院財務管理情況；對與醫(yī)院相關的政策及制度進行研究，在此基礎上探索行之有效的管理手段，以便財務管理可以適用于醫(yī)院新業(yè)務中，為更好的控制和監(jiān)督醫(yī)院財務創(chuàng)造條件。
（三）強化預算管理的`運用
預算管理是財務管理中重要的組成部分。為了可以對醫(yī)院財務工作予以合理、規(guī)范、科學的規(guī)劃、監(jiān)督、控制，在落實財務管理工作的過程中應當注意加強預算管理的運用，充分發(fā)揮此項工作的作用，確保醫(yī)院財務處理真實、全面、詳細。對于預算管理的強化，主要是在確定醫(yī)院發(fā)展目標的前提下，結合醫(yī)院實際情況，編制醫(yī)院年度預算及成本控制方面精細預測，在對醫(yī)院財務管理實施過程中，參照預算方案和成本控制方案，對醫(yī)院財務予以有效監(jiān)管，并在事后對財務管理效果予以評價，以便提升醫(yī)院財務管理工作水平。
二、新制度下醫(yī)院財務管理的思想創(chuàng)新
新制度下的醫(yī)院推出項新業(yè)務，這使得醫(yī)院財務工作更加復雜，如若處理不當，很可能引發(fā)財務問題。為避免此種情況發(fā)生，在新制度下創(chuàng)新醫(yī)院財務管理思想，充分發(fā)揮財務管理的作用，可以有效的監(jiān)督和控制財務工作，確保醫(yī)院財務工作高質高效，為推動醫(yī)院健康、穩(wěn)定發(fā)展創(chuàng)造條件。
�。ㄒ唬⿲崿F(xiàn)全方位的成本控制
新制度對醫(yī)院成本管理的目標、成本核算的對象、成本分攤的流程、成本范圍、成本分析及控制做出了明確的規(guī)定。在新制度約束下，醫(yī)院財務管理的有效落實，才能夠保證醫(yī)院財務工作達到新制度要求。而要實現(xiàn)醫(yī)院財務管理充分發(fā)揮作用，就要在成本管理方面實現(xiàn)全方位的成本管控。全方位的成本管控的實現(xiàn)，是在醫(yī)院設定成本管理部門，并制定醫(yī)院成本核算體系，對醫(yī)院醫(yī)療活動所消耗的成本加以嚴格的、全面的、詳細的監(jiān)督和控制，確保醫(yī)院資金運用到實處。
�。ǘ⿺U寬預算管理范圍
新《醫(yī)院財務制度》中對醫(yī)院核算方面進行了詳細的說明和規(guī)范�；诖它c，在醫(yī)院中落實預算管理的過程中，實現(xiàn)從收支預算擴展到現(xiàn)金流預算，從科目預算擴寬到經(jīng)濟事項預算，以便于預算管理可以深入到醫(yī)療活動中，為有效的控制醫(yī)院資金創(chuàng)造條件。按照此思路來進行醫(yī)院財務預算管理，可以對預算編制、審批、執(zhí)行、調整、考核、評價等方面予以細化，確保醫(yī)院預算編制嚴肅、合理，提高預算方案的應用性，從而確保醫(yī)院財務工作真實、合理、準確。
�。ㄈ┩晟骑L險預警指標，優(yōu)化財務風險管理
隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)療服務市場的開放，民營、外資及合資辦醫(yī)不斷興起，現(xiàn)實及潛在的競爭風險不斷變化，造成醫(yī)療市場環(huán)境出現(xiàn)諸多的不確定性，從而，形成醫(yī)療市場財務風險。為了保證我國醫(yī)院財務不受到財務風險的影響，在醫(yī)院開展落實財務管理工作的過程中，應當注重完善風險預警指標，制定健全風險防范體系，從而提高財務風險管理手段，對醫(yī)院財務進行全面的、規(guī)范的、合理的監(jiān)督和控制，及時發(fā)現(xiàn)財務風險，并對其進行有效的防范，降低財務風險發(fā)生的可能性，為保證醫(yī)院財務完整、真實、準確創(chuàng)造條件。對于風險預警指標的完善，是遵循新制度中的相關內容，對財務風險預警指標存在不科學、不全面的情況加以分析，在掌握風險預警指標存在的問題的情況下，根據(jù)新制度所提出的要求，對財務風險預警指標加以完善�？傊�，注重對財務風險管理的相關方面予以完善和健全是非常必要的，這可以切實提高財務風險管理水平，使其科學。合理的應用于醫(yī)院中，有效預防財務風險，避免醫(yī)院資金損失。
醫(yī)保管理制度12
根據(jù)勞動和社會保障局（20xx）26號文，（20xx）57號文等系列文件精神，特制定本店醫(yī)保刷卡規(guī)章制度及管理辦法，供藥店全體員工共同學習，遵照執(zhí)行。具體規(guī)定如下：
1、嚴格按照文件精神，制作明顯定點標識。在藥店明顯地方懸掛醫(yī)保投訴箱，設醫(yī)保政策咨詢處，執(zhí)業(yè)藥師指導購藥處及宣傳醫(yī)保政策欄，保證藥店24小時供藥。
2、嚴格執(zhí)行國家及重慶市規(guī)定的藥品價格政策，本著價格合理，服務百姓的宗旨，明碼實價，保證刷卡藥價與現(xiàn)金藥價一致。
3、刷卡人員堅持核對持卡人身份，對人、證、卡不相符者拒絕刷卡，并作好解釋工作。
4、熟悉醫(yī)保目錄，熟悉微機操作技術，提高業(yè)務水平，不得將醫(yī)保目錄外藥品納入醫(yī)保支付，對個別不理解的參保人員要作好耐心細致的工作。
5、店內人員堅持執(zhí)行勞動和社會保障局、食品藥品監(jiān)督管理局的文件精神，以上乘的服務態(tài)度，優(yōu)質的`藥品質量，低廉的價格，贏得參保人員的認可，爭做醫(yī)保合格藥店。篇二：醫(yī)保刷卡規(guī)章制度及管理辦法（1）
醫(yī)保管理制度13
關鍵詞：醫(yī)院物價管理 存在問題 醫(yī)院經(jīng)濟 有序發(fā)展
目前醫(yī)院的經(jīng)濟被分為兩種資金模式，第一種是內部流動資金，而另一種是對醫(yī)療資金進行物價管理規(guī)范的形式。醫(yī)院內部經(jīng)濟一般采用支票的形式來體現(xiàn)且進行相應的管理，該管理模式可有效反映出該醫(yī)院對于內部資料的管理方法。然而醫(yī)院的物價管理主要是對醫(yī)院內的相關成本進行管理和計算，該管理模式可充分體現(xiàn)該醫(yī)院的價值觀。就目前而言，醫(yī)療行業(yè)在發(fā)展的過程中需要對物價管理進行充分且有效地分析和思考，規(guī)范物價管理的流程，保證醫(yī)院在應用規(guī)范的物價管理中，及其經(jīng)濟得到有序且快速地發(fā)展。
一、醫(yī)院建立物價管理部門的重要性
醫(yī)院在發(fā)展經(jīng)濟的過程中，建立物價管理部門已經(jīng)變?yōu)獒t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展必然產(chǎn)物。醫(yī)院可通過物價管理了解到醫(yī)療收費的項目高達甚至超過7000個種類，如果醫(yī)院在經(jīng)營過程之中出現(xiàn)多收費或者少收費的現(xiàn)象，一方面會影響就診者的利益，另一方面會影響到醫(yī)院的收入。在建立物價管理部門之后，醫(yī)院可與相關管理部門進行交流與溝通，通過結合價格政策以及相關的思想指導，把醫(yī)院的相關基本信息給到相關的管理部門，從而對醫(yī)院的基本資金進行規(guī)范和處理，進而使醫(yī)院在收費項目中得到規(guī)范和統(tǒng)一。對于物價方面出現(xiàn)的問題，可以制定相應的方案，最終有效保證整個物價管理的正常運行。
二、醫(yī)院的物價管理問題
�。ㄒ唬┳晕抑贫ㄊ召M的項目甚至篡改醫(yī)療的服務項目
現(xiàn)在大部分醫(yī)院認為在為患者治療中使用到的易耗物品是醫(yī)院采用成本價進行購買的，因此，均會對患者收取相應的易耗物品費用。然而，為患者使用的易耗物品早已被算進醫(yī)療服務項目中，向患者另外收取費用的行為是錯誤的，屬于二次收費。目前部分醫(yī)院在經(jīng)濟發(fā)展中還存在篡改醫(yī)療服務項目的行為。某些醫(yī)院會通過篡改的行為來提高對患者的收費標準，因此，某些費用均屬于二次收費，導致物價管理的發(fā)展遭到束縛。
�。ǘ┽t(yī)院的材料費、入庫材料的名稱以及服務項目
醫(yī)療材料的費用通常會通過套用基本的收費標準來獲取，醫(yī)療材料的收取費用的制度模式可自行制定，雖然醫(yī)院不需要按照國家規(guī)定的相關政策來對該醫(yī)療材料進行進行解釋說明，但是醫(yī)療材料的內容以及其說明的事項必須保持一致，不能夠出現(xiàn)套用其他醫(yī)療材料等現(xiàn)象。入庫材料名稱是指其與計算機錄入的名稱不一致，導致醫(yī)療材料在使用和收費中出現(xiàn)不統(tǒng)一的情況。服務項目是指一種醫(yī)療服務項目被另一種醫(yī)療服務項目取代。因此，醫(yī)療事業(yè)在發(fā)展的過程中需要密切關注物價管理中出現(xiàn)的問題，發(fā)現(xiàn)問題解決問題，才能夠為醫(yī)療的經(jīng)濟發(fā)展提供有力的.保證。
�。ㄈ┪飪r管理人員的素質偏低
物價管理人員屬于物價管理部門的主干，物價部門的管理人員的素質會直接影響到物價管理的質量。我國的建立的醫(yī)院物價管理部門的管理人員存在素質偏低的現(xiàn)象，如工作人員的專業(yè)水平較低，對于業(yè)務技能不熟悉等現(xiàn)象嚴重影響到物價管理水平，從而降低醫(yī)院的經(jīng)濟效益，阻礙經(jīng)濟的發(fā)展。
三、醫(yī)院物價管理與其經(jīng)濟有序發(fā)展的分析
（一）提高對物價政策的認識，同時改善醫(yī)院的物價工作
醫(yī)院的物價一般是通過，發(fā)改委或者衛(wèi)計委等管理部門所制定出的價格信息來對藥物以及衛(wèi)生材料進行管理和制定基本信息。醫(yī)院藥品的生產(chǎn)商家比較多，并且藥品的規(guī)格較為復雜，藥品的成本范圍浮動的比例較大，其價格變化的速度相對較快，因此，相關管理部門制定出的價格信息需要對藥品制定一個最高限制的價格以及最低藥品價格，如此一來，才能夠為醫(yī)院的藥品價格的制定提供一個重要的保障。醫(yī)院需要根據(jù)價格信息來對醫(yī)療材料和藥品做好明確的標價，在價格成本方面進行改善后，可有效提升醫(yī)院相關工作人員對醫(yī)療物價成本的認識。
�。ǘ┩晟埔�(guī)章制度，規(guī)范物價管理
醫(yī)院可把藥品的規(guī)格、價格等詳細的信息在專門的價格LED顯示屏展示，提高醫(yī)院的工作人員對于藥品價格的認識和了解，保證患者及其家屬對于藥品的價格有了解。醫(yī)院還可設立投訴箱，接受大眾對醫(yī)院的意見和建議，對于比較容易處理的事情，院方工作人員可立即進行處理，如碰到相對復雜的事件，院方工作人員需要進行仔細地調查，了解事情的經(jīng)過和結果，及時給投訴者一個處理的結果。醫(yī)院相關工作人員在處理醫(yī)療費用投訴事件時，需要嚴肅對待，如果發(fā)現(xiàn)不合理的收費現(xiàn)象，必須嚴格按照相關規(guī)定進行處理。
（三）加強醫(yī)療保障部門和物價管理部門的交流與溝通
醫(yī)院在發(fā)展的過程中需要對物價的收費進行規(guī)范處理，加強當?shù)匚飪r管理部門與醫(yī)療保障部門的溝通與交流的形式與頻率。需要明確醫(yī)療保障費用在醫(yī)療項目中的支出，相關管理人員需要對科室的收費標準進行正確的指導，院方還需要提前告知患者收費的標準以及制度。隨著醫(yī)療行業(yè)的全面發(fā)展，對于新型醫(yī)療項目以及藥品的管理必須逐漸得到強化，保證物價管理部門的發(fā)展及作用。在物價管理過程中，需要從根本上保證醫(yī)療項目及新型藥品價格的有效性。院方可通過對出現(xiàn)的問題的研究與探討，結合多方面的結果與答案，提出相應的意見與建議，從而強化醫(yī)療保障部門與物價管理部門的溝通交流模式，促進醫(yī)院經(jīng)濟有序發(fā)展。
�。ㄋ模┨嵘飪r部門的管理人員的專業(yè)素質
物價管理部門需要進行專業(yè)的知識培訓，提升物價管理人員的專業(yè)知識水平。在招納人才時需要確保新進血液具有較強的專業(yè)技能，有較高的素質。從而保證物價管理部門能夠發(fā)揮其重要的作用。
四、結束語
由上文可知，在目前的醫(yī)院物價管理工作中，對于物價的相關制度的規(guī)范以及完善屬于較為漫長的過程，需要逐步對其進行優(yōu)化。醫(yī)院可通過科學有效的物價管理制度，來作為醫(yī)院經(jīng)濟有序發(fā)展的提前條件。由此可知，醫(yī)院可通過物價管理部門的建立來促進其經(jīng)濟的有序發(fā)展，在一定程度上可體現(xiàn)物價管理部門在醫(yī)院中的地位和作用。
醫(yī)保管理制度14
（一）機構管理
1．建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負責（組長副院長擔任），不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。
2、設立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），并配備2—3名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。
3．貫徹落實柳州市政府有關醫(yī)保的政策、規(guī)定。
4．監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。
5．及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關記錄。
6、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
�。ǘ┽t(yī)療管理制度
1．嚴格執(zhí)行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時，應扣留醫(yī)療保險證（有代取藥證明的除外），及時報告醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)院醫(yī)保辦及時報告市醫(yī)保中心。
2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范。
3．藥品使用需嚴格掌握適應癥。
4．收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關規(guī)定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。
5．出院帶藥嚴格按規(guī)定執(zhí)行。
�。ㄋ模�、患者基本信息、醫(yī)療項目及費用錄入管理制度。
�、倩颊呷朐簳r，收費處要及時做好詳細登記工作，登記內容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫(yī)�？ㄌ�、住院號、診斷、科別、門診醫(yī)師、入院時間。為初入院患者編上新住院號，或為再入院患者查回舊住院號才能辦理有關手續(xù)，避免一人多號或一號多人的情況發(fā)生。
�、诨颊呷朐汉螅黝愥t(yī)療文件的書寫由醫(yī)護人員按規(guī)定按時完成；由護士核對、錄入并執(zhí)行醫(yī)囑；診療項目及費用的錄入必須正確無誤，對出現(xiàn)有項目無收費、有項目多收費或無項目有收費的，追究科室負責人責任。
③實行收費明細清單制，收費明細清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負責人責任。
�、茚t(yī)院醫(yī)保辦每月檢查患者基本信息、醫(yī)療項目及費用錄入情況，對電腦錄入的患者基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，按規(guī)定處罰并追究科室負責人責任。
（三）藥房管理制度
1．嚴格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格和廣西壯族自治區(qū)集中采購價格，按醫(yī)院藥品采購供應制度采購藥品。
2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。
3．確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。
�。ㄋ模┴攧展芾碇贫�
1．認真查對參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。
2．配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。
3．新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。
4．嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。
5．對收費操作上發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。
6．參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，醫(yī)保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。
�。ㄎ澹┬畔⒐芾碇贫�
1．當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。
2．當醫(yī)保結算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由醫(yī)保辦公室人員來查對，確保結算正確，如在查對過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。
3．信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行。
4、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網(wǎng)運行管理制度》。
二、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施
�。ㄒ唬�、醫(yī)保工作制度
1、認真貫徹執(zhí)行柳州市政府及柳州市社會和勞動保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質高效的'服務。
2、在副院長的領導下，認真遵守與柳州市醫(yī)療保險管理中心簽訂的《醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書》各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展。
醫(yī)療保險管理工作。
3、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
4、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。
5、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。
�。ǘ⒒踞t(yī)療保險管理措施
1、嚴格執(zhí)行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。
2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。
3、在診治、記賬時必須核對病歷和醫(yī)�？ǎ坏脤⒎轻t(yī)保人員的醫(yī)療費記入醫(yī)保人員。
4、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應及時通知醫(yī)院醫(yī)保辦。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責。
6、醫(yī)保目錄內的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量終結檢查制度。
8、按時向醫(yī)保中心上傳結算數(shù)據(jù)，及時結回醫(yī)�；饝Ц兜尼t(yī)療費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確。
9、保證醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。
�。ㄈ┗踞t(yī)療保險就醫(yī)管理措施
1、基本醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理措施
�。�1）對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對病歷和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的病歷就醫(yī)或未履行代開藥審批手續(xù)的就診者代取藥，并對來人進行耐心的解釋。如醫(yī)務人員未經(jīng)核實給人、病歷本不相符的人員開處方，所發(fā)生的醫(yī)療費用由開方醫(yī)生承擔。
（2）門診醫(yī)師在接診醫(yī)�；颊呔驮\時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫(yī)保專用病歷。
�。�3）嚴格執(zhí)行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。
�。�4）要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。
（5）堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
�。�6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《廣西壯族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險及工傷保險藥品目錄》中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。
�。�7）對門診持《慢病卡》的病人，嚴格按慢病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。
�。�8）如有利用參�；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進行處罰，并取消醫(yī)保處方權。
�。�9）嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
�。�10）嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。
2、基本醫(yī)療保險住院管理措施
�。�1）、嚴格掌握出入院標準，對符合住院的參保人員，門診醫(yī)生應在《病歷本》上簡要寫明病史、體征及處置后開《入院通知單》，住院辦理處憑《入院通知單》查驗住院患者與《病歷本》是否相符，確認無誤后方可辦理微機住院登記。同時依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。（離休干部住院，憑有離休干部標識的《病歷本》和《醫(yī)療卡》可免收住院押金）。
�。�2）、參保人員入院后，病房醫(yī)護人員應核對住院者是否與《入院通知單》、《病歷本》相符。
�。�3）、實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。
�。�4）、住院期間醫(yī)保病歷本必須交醫(yī)院管理，醫(yī)療卡患者隨身攜帶。
（5）、醫(yī)保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。
�。�6）、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。
�。�7）、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。
�。�8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關規(guī)定，對所在病房處以2倍以上住院費用的處罰。
3、基本醫(yī)療保險門診慢病管理措施
醫(yī)生接診持門診慢性病卡的患者，必須認真核對參保病人的身份，做到醫(yī)保病歷、人、慢性病卡相符，確認無誤后，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進行治療，嚴格按照醫(yī)保規(guī)定慢病病種用藥范圍內，基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的每病種只允許選擇1~2種主藥、1~2種。
輔助用藥的用藥原則合理選用慢病病種用藥范圍內的藥品，合理施治，一病一處方。
4、特檢特治審批管理措施
醫(yī)院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應癥。需主治醫(yī)師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準，送醫(yī)院醫(yī)保辦審批后，報市醫(yī)保中心審批后方可進行。
5、轉院轉診管理措施
�。�1）凡遇：
�、俳�(jīng)本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；
②因本院條件所限無法開展進一步治療的病人；
③危、急、重癥病人必需轉院搶救的；
④醫(yī)院無條件治療的�？萍膊〔∪�。
經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉院轉診手續(xù)，轉至二級以上�？苹蛉壘C合（中醫(yī)）醫(yī)院。
�。�2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉診轉院。
6、醫(yī)療保險使用自費藥品及項目的管理措施
凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的自費藥品及診治項目：
�。�1）屬門診治療確需的自費藥品，應征得參保人員同意后開具，并在該藥前標明“自費”。
�。�2）屬住院治療確需的自費藥品，應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》。
（3）屬特殊人群（我廠主要是離休干部）因搶救或確因病情需要使用自費藥品、診治項目的應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》后，再由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出申請，科主任簽字，報醫(yī)院醫(yī)保辦審批同意，送醫(yī)保中心審批同意后方可進行。
7、醫(yī)療保險管理處罰規(guī)定
�。�1）、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人或科室處違規(guī)費用1—2倍罰款：
�、偬幏綍鴮懖环稀短幏焦芾磙k法》規(guī)定的；
�、谔峁┑拈T診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；
�、鄄粐栏駡�(zhí)行醫(yī)保有關規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；
�、軝z查、治療、用藥等與病情不符的；
�、輰Α跋拗剖褂梅秶彼幤�，不按限制范圍使用的；
⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內項目由參�；颊咦再M，或將不可以記賬的醫(yī)保范圍內項目記賬等；
�、呶醋袷剞D院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的；
�、嚯娔X錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。
（2）、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人或科室處違規(guī)費用2—3倍罰款，并視情節(jié)輕重給予當事人行政處分：
�、侔l(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；
�、谔幏剿幬飼鴮憽⒃\療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；
�、鄄环献≡阂螅簩⒖梢蚤T診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的；
�、軐⒉环厢t(yī)保支付范圍的疾病進行醫(yī)保記帳支付的；
�、輶齑沧≡旱�
⑥分解住院記賬：未遵守7日內不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；
�、卟v記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的；
�、噙`反物價政策，不按柳州市物價部門規(guī)定的收費標準收費的；
�。�3）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人或科室處違規(guī)費用3—5倍罰款，并視情節(jié)輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經(jīng)濟處罰和行政處分：
�、侔l(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)�？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇。
。②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符的；
�、奂膊≡\斷、治療轉歸等方面弄虛作假的；
以上管理制度及管理措施，醫(yī)務人員必須嚴格遵守，依據(jù)《柳州市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險工作正確順利進行。
三、醫(yī)院離休干部醫(yī)療管理措施
1、凡持離休干部特殊病歷手冊就診的離休干部，實行優(yōu)先掛號（免收診療費）、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先取藥，優(yōu)先治療。
2、對行動不便的就診離休干部，醫(yī)院指定專人為離休干部掛號、陪送就診、檢查，辦理取藥。
3、離休干部住院，安排條件最好病房或單間，配備高年資的醫(yī)務人員管床，出院時由護理人員陪送辦理出院手續(xù)。
4、對因病臥床不起或行走不便的離休干部，應要求要送醫(yī)送藥上門服務。
5、因本院條件所限不能救治或接診病重的離休干部要及時聯(lián)系轉診上級醫(yī)院。
四、醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范
�。ㄒ唬⒙殬I(yè)道德規(guī)范：
1、語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。
2、熱愛本職工作，努力進取，不斷鉆研業(yè)務。
3、熟練掌握醫(yī)保政策，并能夠正確運用到工作中。
4、遵紀守法，廉潔辦公，接受監(jiān)督和檢查。
�。ǘ�、行為規(guī)范：
1、不斷學習有關法律、法規(guī)及相關的業(yè)務知識，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關文件中的規(guī)定及精神。
2、工作態(tài)度端正，注重工作效率及結果，做到優(yōu)質服務，接受社會監(jiān)督，公示監(jiān)督電話。
3、嚴格按照醫(yī)保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。
4、嚴格執(zhí)行院內的各項規(guī)章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務，解釋耐心。
5、保持辦公室環(huán)境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立良好形象。
�。ㄈ�、文明用語及服務禁語：
1、文明用語：您好、請坐、對不起、請稍候、您還有不明白的嗎？您明白了嗎？您有不明白的可以隨時咨詢、您慢走、再見。
2、服務禁語：不知道、不清楚、急什么、我就這樣、有意見找領導、下班了明天再來、為什么不早點來、外面等著、你問我、我問誰去。
�。ㄋ模�、工作期間四不準：
1、不準在上班期間打私人電話，辦私事。
2、不準在上班時間看報、看小說，雜志。
3、不準在上班時間聊天，吃零食、干與工作無關的事情。
4、不準對來訪患者態(tài)度比較蠻橫，有問不答。
�。ㄎ澹�、處罰：
凡違反上述規(guī)定者給予批評及崗位扣分處罰。
醫(yī)保管理制度15
1.診療過程面臨的主要風險
口腔診療風險是在口腔診療服務過程中發(fā)生的風險，一旦風險出現(xiàn)，就會帶來很大的危害性，極易導致醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外、醫(yī)療糾紛。風險的發(fā)生既與材料、設備器械、環(huán)境有關，又與從業(yè)人員的責任心、技術水平、工作態(tài)度、工作條件有關，同時還與患者的個體特質有關，按照風險的來源和成因可以把風險分為：由于高度的個人差異性而導致常規(guī)診療不確定而產(chǎn)生的自然風險；由于相似癥狀錯認而導致用藥錯誤產(chǎn)生的診斷風險；由于口腔醫(yī)院環(huán)境污染導致病人、醫(yī)生受到感染的人身風險；另外還有醫(yī)德醫(yī)術原因產(chǎn)生的責任風險，材料、器械和藥物使用過程中產(chǎn)生的風險等等。
2.口腔診療過程中主要風險的成因
2.1部分口腔診療人員素質不高。口腔醫(yī)護人員擔負著救死扶傷，解除病人痛苦的重任，要求口腔醫(yī)護人員遵循醫(yī)德規(guī)范，謹慎工作，認真履職，而現(xiàn)實中，部分口腔醫(yī)生思想素質和道德作風不高，對患者誘導需求，提供不必要的過度口腔醫(yī)療服務和未經(jīng)患者同意的口腔醫(yī)療活動，導致嚴重惡劣的醫(yī)患關系，從而產(chǎn)生責任風險和人員素質風險。還有部分口腔醫(yī)生醫(yī)療技術水平低下，因循守舊，診斷失誤，操作不規(guī)范，適應癥選擇不全，病歷書寫不詳細，從而導致診斷風險、責任風險甚至人身風險的發(fā)生。
2.2風險的超前防范意識不強。單純的口腔疾病危及生命的較少，潛在風險的預期比其他�？坡缘停糠只颊吆涂谇会t(yī)生對其他因素引發(fā)口腔診療風險的認識不足，考慮不周全，成為引發(fā)風險的原因。比如：患者認為口腔疾病是小問題，往往不能及時就醫(yī)，而是等到疼痛難忍不可收拾的地步才去醫(yī)院就診，這就失去了治療的最佳時期，治療起來就更復雜，效果也不理想。此外，部分醫(yī)院開展超越自身技術水平，自己做不了、做不好，不能保證安全的口腔診療或美容項目也會增大發(fā)生責任風險的可能性。
2.3口腔診療過程操作不規(guī)范�？谇豢频脑S多失誤都是由于操作不當導致的，比如：有的在治療過程中牙鉆、充填物誤入氣管，有的拔牙中出現(xiàn)大出血，或者導致頜骨骨折等，此外，操作不當還可導致感染的風險幾率增大，口腔醫(yī)療器械消毒操作不規(guī)范，將會導致血液、唾液疾病傳播；口腔醫(yī)務人員由于無菌觀念不強，圖個人方便，省略帶口罩、帽子、消毒等步驟，增加了與病人交叉感染的風險，目前已經(jīng)有牙科醫(yī)生感染艾滋病的例子；口腔的消毒不規(guī)范，消毒劑選擇不合適，消毒劑濃度不合適，消毒時間不夠都有可能成為人身風險發(fā)生的誘因。
2.4管理診療風險的制度不完善。診療風險的預防需要完善的為其保駕護航，然而目前，我國部分口腔門診存在著制度不全、職責不清、醫(yī)源性感染控制力不強等現(xiàn)象。有些口腔門診雖然制定了從醫(yī)療人員、治療操作、設備配置到消毒滅菌、衛(wèi)生學檢測一系列的程序制度，但是很多制度不能落到實處，缺乏針對性，有些制度就是照搬照抄法律條款，沒有針對口腔診療自身情況進行具體細化、內容不具體、可操作性不強，從而使制度這個重要的防治手段流于形式、形同虛設。
3.口腔診療過程中主要風險的防范措施
產(chǎn)生診療風險的原因有客觀因素也有主觀因素，口腔醫(yī)院要加強風險管理，有針對性地提出防范措施，規(guī)范診療程序，確保及時發(fā)現(xiàn)、處理和控制風險。
3.1提高口腔診療人員的素質�？谇辉\療人員擔負著救死扶傷、實行革命人道主義的責任，這就要求口腔醫(yī)生擁有較高政治素質和業(yè)務素質，因此口腔醫(yī)院要注重培養(yǎng)和選拔那些愛崗敬業(yè)、謹慎工作、認真履責、醫(yī)德醫(yī)風高尚的人員。同時，要抓好醫(yī)護人員的培訓和后繼教育工作，開展好業(yè)務培訓工作和職業(yè)道德教育工作，提高風險防范意識，時刻把醫(yī)療安全放在首位，只有全面提高口腔醫(yī)生的政治素質和口腔醫(yī)療技術，才能有效提高口腔醫(yī)療質量，有效防范各類風險的發(fā)生。此外，醫(yī)院應建立有效的激勵與約束機制，不斷強化自我質量控制意識，提高工作效率，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。
3.2規(guī)范口腔診療各項程序。規(guī)范口腔的診療程序是一種主動、積極的風險對策，它盡可能地將診療項目每一種風險發(fā)生的概率降到最小，診療程序的規(guī)范貫穿于診療前、診療中和診療后，每一個環(huán)節(jié)都要慎重。診療前，口腔醫(yī)院要要求醫(yī)生要根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗、專業(yè)技能、患者的特質等事項，對預期的和潛在的風險作出評估，不但要告知醫(yī)治的主要內容，還要告知治療費用、可能的并發(fā)癥等，在此基礎上與患者作充分的.交流溝通，并認真詳實填寫病歷，保存好原始記錄材料；診斷治療過程中，口腔醫(yī)院要明確對具體病癥的診療標準、操作規(guī)程，比如：拔除智齒前要拍牙片，凡接觸過病人傷口、血液、唾液的物理測量儀、口鏡、探針、鑷子等器械使用前要消毒達到無菌，口腔印模、咬合蠟、嵌體等從病人口中取出后，要先用流動水沖洗，再用500mg/L的含氯消毒劑進行噴霧消毒等，要在診療過程中做到規(guī)范化、標準化管理，口腔醫(yī)院還應對醫(yī)院感染管理有關環(huán)節(jié)進行量化，建立一個適應醫(yī)療機構自我量化、在法律法規(guī)框架內的行業(yè)管理量化評分系統(tǒng)；診療后，口腔醫(yī)院要完善醫(yī)療廢棄物管理程序，對醫(yī)療廢棄物進行收集、分類、儲運、處理，防止醫(yī)用垃圾流失、泄露、擴散以減少感染風險的發(fā)生概率。
3.3建立診療風險預警機制�？谇会t(yī)院要不斷強化診療風險管理意識，建立診療風險監(jiān)控預警機制，定期進行滿意度調查，認真分析原因，及時感知未來可能發(fā)生的醫(yī)患糾紛。門診病房要安排專人定期搜集各類信息，摸清患者不滿意的癥結所在，確定問題類別、性質和原因，及時反饋給醫(yī)患糾紛處理部門，醫(yī)患糾紛處理部門可以做好準備，防止糾紛升級擴大。同時，口腔醫(yī)院要建立針對各類風險的發(fā)生制定完善的應急預案，用事先編制好的、目的明確的工作程序和具體措施，為現(xiàn)場人員提供明確的行動指南，使其在發(fā)生風險時，不至于無所適從，不至于臨時討論應對策略，而錯失處理風險的最佳時機。
3.4健全診療風險轉移機制。對一個口腔醫(yī)生來說，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，動輒就要賠償幾萬、十幾萬、幾十萬，這對一個口腔醫(yī)生來說，可以說是傾家蕩產(chǎn)。針對個人來說，口腔醫(yī)院要以口腔醫(yī)生為對象進行某種形式把風險轉嫁，采取一系列措施保證醫(yī)生工作的積極性，才能最大限度的防范風險，而風險轉嫁最主要、最常見的就是購買醫(yī)療責任保險�？谇会t(yī)生在診療過程中因意外或過失導致患者傷害，患者提出索賠，這時保險公司負責處理醫(yī)患糾紛，并進行理賠。此外，各大口腔醫(yī)院還可以聯(lián)合成立醫(yī)師行業(yè)互助保險合作社，每個自愿加入合作社的站點和個人自愿申請加入合作社成為團體社員和個人社員，按照合作社要求繳納費用，該費用形成醫(yī)療損害賠償基金，用于補償社員的醫(yī)療損害風險賠償。
3.5健全完善各項管理制度。健全的管理制度的建立與落實對預防和控制診療風險有著至關重要的作用�？谇会t(yī)院要建立規(guī)章制度，不斷完善醫(yī)務人員培訓制度、治療操作制度、設備管理制度、診室保潔制度、醫(yī)療廢棄物管理制度等，使口腔診療從事前、事中到事后全程有章可循，使口腔診療規(guī)范化、科學化、法律化。同時，嚴格落實各項管理制度，做到管理機制流暢、職責明確、規(guī)范運作，從而使各項制度落到實處。
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