醫(yī)保管理制度
在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，制度的使用頻率呈上升趨勢(shì)，制度是各種行政法規(guī)、章程、制度、公約的總稱(chēng)。那么擬定制度真的很難嗎？以下是小編為大家整理的醫(yī)保管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫(yī)保管理制度1
根據(jù)《湖州市人民政府關(guān)于印發(fā)湖州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)的通知》（湖政發(fā)〔20xx〕56號(hào)）、《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（湖政發(fā)〔20xx〕22號(hào)）文件規(guī)定，市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策作了調(diào)整，自20xx年7月1日起執(zhí)行。
一、醫(yī)保繳費(fèi)
1、國(guó)家機(jī)關(guān)（含參公單位）、全額撥款事業(yè)單位每月按照單位繳費(fèi)基數(shù)（上年度全省在崗職工月平均工資乘以在職職工人數(shù)）的8.5％繳費(fèi)（其中6.5%為住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、2％為門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。
2、企業(yè)、非全額撥款事業(yè)單位以及其他用人單位每月按照單位繳費(fèi)基數(shù)（其中：非全額撥款事業(yè)單位為全部在職職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，企業(yè)以及其他用人單位為全部在職職工上月工資總額）的8.5％繳費(fèi)（其中：6.5%為住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，2%為門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的1 %繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。職工月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按照60％確定；高于上年度全省在崗職工月平均工資300％的，按照300％確定。
3、城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者每月按繳費(fèi)基數(shù)（上年度全省在崗職工月平均工資的60%）的9.5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（其中6.5%為住院醫(yī)療費(fèi)，2%為門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，1%為個(gè)人賬戶資金）。
4、退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
二、繳費(fèi)年限
參保人員辦理退休時(shí)，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限相加必須達(dá)到男滿25年、女滿20年（其中：住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿5年，門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿10年），方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不符合上述繳費(fèi)年限規(guī)定的，必須按辦理退休手續(xù)時(shí)的本人繳費(fèi)基數(shù)和規(guī)定的繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及按0.4萬(wàn)元（城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者為0.3萬(wàn)元）×[（120－已繳月數(shù)）/120］的標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)繳門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（包括大病統(tǒng)籌）實(shí)施前職工的工作年限，按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定可以計(jì)算為連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限的，可以作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限。
三、個(gè)人賬戶
1、在職職工每月由本人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶；城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者每月由本人繳納的個(gè)人賬戶資金劃入個(gè)人賬戶；退休人員每月按每人35元標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶。
2、個(gè)人賬戶主要用于支付住院、門(mén)診符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
四、參保繳費(fèi)后享受醫(yī)保待遇的起始時(shí)間
單位職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的`，當(dāng)月參保繳費(fèi)，次月享受醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，必須連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月后方可享受醫(yī)保待遇；中斷后3個(gè)月內(nèi)續(xù)保的，在補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后的次月享受醫(yī)保待遇，不補(bǔ)繳或超過(guò)3個(gè)月后續(xù)保的，必須從續(xù)保之月起繳費(fèi)滿3個(gè)月后方可享受醫(yī)保待遇。
五、普通門(mén)診待遇
1、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例為：在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或零售藥店購(gòu)藥發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療（藥）費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)50％，在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)60％。同一醫(yī)保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷(xiāo)額在職人員為960元、退休人員為1080元。
2、為方便異地安置退休人員和長(zhǎng)期駐外職工異地就醫(yī)，每年6月25日前，經(jīng)本人申請(qǐng)，單位匯總上報(bào)并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可發(fā)給70元/月的門(mén)診包干費(fèi)，個(gè)人賬戶不再劃入，門(mén)診費(fèi)用不再報(bào)銷(xiāo)。選擇門(mén)診醫(yī)療包干待遇的人員，在同一醫(yī)保年度內(nèi)不得變更。
六、住院和特殊病種門(mén)診待遇
1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：同一醫(yī)保年度內(nèi)（醫(yī)保年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元；轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。從第二次住院起，不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。特殊病種門(mén)診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不設(shè)最高支付限額。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生符合規(guī)定的住院和特殊病種門(mén)診治療（特殊病種門(mén)診不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)）累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至上年度全省在崗職工平均工資3倍部分，在職人員報(bào)銷(xiāo)80％、退休人員報(bào)銷(xiāo)85%；3倍以上至6倍部分，在職人員報(bào)銷(xiāo)85%、退休人員報(bào)銷(xiāo)90％；6倍以上部分，在職、退休人員均報(bào)銷(xiāo)90％。
七、轉(zhuǎn)外就醫(yī)
參保人員因病情確需轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)生提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明后，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院報(bào)備登記手續(xù)。
因病情確需到市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自理5％后，再按基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
八、醫(yī)療救助
醫(yī)療救助對(duì)象是參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因病致貧、因病返貧的人員，因患大病，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)和單位、其他部門(mén)補(bǔ)助后，當(dāng)年自付醫(yī)療費(fèi)用仍超過(guò)5000元并影響家庭基本生活的，年底可申請(qǐng)醫(yī)療救助。
具體如下：最低生活保障對(duì)象；城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員；夫妻雙方系失業(yè)或單親家庭失業(yè)人員；持《低收入職工優(yōu)惠證》的職工；其他特困人員。
九、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
市區(qū)參保人員在市區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，可直接持醫(yī)�？ㄋ⒖ńY(jié)算。20xx年底前，將在全市范圍內(nèi)逐步發(fā)放全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保障卡，市區(qū)參保人員領(lǐng)到社會(huì)保障卡后，在三縣醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可持社會(huì)保障卡直接刷卡結(jié)算；在三縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，再由個(gè)人憑醫(yī)�？ㄗC、病歷、處方、出院小結(jié)、發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單等到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)。
十、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)年限與職工基本醫(yī)保繳費(fèi)年限的銜接
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就業(yè)后轉(zhuǎn)而參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在辦理退休時(shí)，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。具體折算辦法為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限每4年折算為1年的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限，不滿4年的，折算到月（折算后不滿1個(gè)月的按1個(gè)月計(jì)算）。
十一、醫(yī)�？ㄗC的掛失、補(bǔ)辦
參保人員的醫(yī)�？ㄗC（社會(huì)保障卡和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本》），僅限于參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡損壞的，應(yīng)當(dāng)憑本人身份證等有效證件到社會(huì)保障卡經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失、補(bǔ)辦手續(xù)。
十二、其他
1、有條件的用人單位可建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于在職職工和退休人員門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
2、《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》自20xx年7月1日起施行。原執(zhí)行的湖政發(fā)〔20xx〕111號(hào)、湖政辦發(fā)〔20xx〕77號(hào)、湖政辦發(fā)〔20xx〕78號(hào)文件同時(shí)廢止。
醫(yī)保管理制度2
�。ㄒ唬C(jī)構(gòu)管理
1、建立門(mén)診部醫(yī)保管理小組，由分管主任負(fù)責(zé)，不定期召開(kāi)會(huì)議，研究醫(yī)保工作。
2、貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定。
3、監(jiān)督檢查本門(mén)診部醫(yī)保制度規(guī)定的'執(zhí)行情況。
4、及時(shí)查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關(guān)記錄。
�。ǘ┽t(yī)務(wù)管理
1、中西藥品處方書(shū)寫(xiě)要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。
2、控制藥品需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。
（三）藥房管理
1、按藥品采購(gòu)供應(yīng)制度采購(gòu)藥品。
2、劃價(jià)正確。
3、醫(yī)師不得串換藥，或而無(wú)醫(yī)師簽名處方的藥品。
（四）財(cái)務(wù)管理
1、認(rèn)真對(duì)參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無(wú)誤地輸入電腦。
2、配備專(zhuān)人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。
3、新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書(shū)面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
5、對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。
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1、當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息相關(guān)人員，由信息工作人員利用讀卡程序來(lái)檢查卡的質(zhì)量，如卡有問(wèn)題，信息人員及時(shí)向市醫(yī)保中心匯報(bào)。
2、當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息人員，由信息工作人員來(lái)查帳，確保結(jié)算正確，如在查帳過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)向醫(yī)保中心查詢。
3、信息人員應(yīng)做好醫(yī)保前置機(jī)的數(shù)據(jù)備份，同時(shí)準(zhǔn)備好備用服務(wù)器，如果醫(yī)保前置機(jī)宕機(jī)，馬上手工把備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行。
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