藥店醫(yī)保管理工作制度

　　在不斷進步的時代，我們都跟制度有著直接或間接的聯(lián)系，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范。擬起制度來就毫無頭緒？以下是小編整理的藥店醫(yī)保管理工作制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　一、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店在醫(yī)療改革中的地位和作用

　　定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)勞動保障行政部門審查，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

　　定點藥店是指經(jīng)勞動保障行政部門審查，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。

　　根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。因此，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理就成為醫(yī)療保險制度改革中一項基礎(chǔ)工作，其在醫(yī)療保險制度改革中所具有的基礎(chǔ)地位成為關(guān)系到醫(yī)療保險制度改革能否順利進行的重要環(huán)節(jié)，對醫(yī)療保險制度改革的順利推進發(fā)揮著重要作用。

　�。ㄒ唬┒�點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理對保證醫(yī)療保險管理部門合理使用醫(yī)療保險基金至關(guān)重要。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店在醫(yī)療過程和醫(yī)療費用支付方面起決定性作用，當醫(yī)療保險啟動后，患者看病拿藥由于花的是醫(yī)療保險基金的錢，使得醫(yī)療服務(wù)提供者與消費者都想從基金中盡可能獲得更多的利益。醫(yī)療消費的特殊性造成醫(yī)療費用的多少取決于定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，由于醫(yī)療服務(wù)特有的專業(yè)性和壟斷性，以及醫(yī)療市場供需雙方信息的不對稱性，使得作為醫(yī)療保險基金管理受托方和費用支付方的政府管理部門，無法確定一個科學(xué)合理的支付辦法和評判標準對有限的醫(yī)療保險基金進行管理和合理支付費用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原則操作起來困難很多。

　�。ǘ�）隨著人民生活水平的逐漸提高，廣大人民群眾對身體的健康保健意識逐漸增強，個人開支中醫(yī)療保健的開支費用所占比重也在逐年增加，自然地對保險基金的需求和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要求也在逐步提高。而在市場經(jīng)濟的作用下，作為定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店追求的利潤最大化同政府追求的“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需求”產(chǎn)生了矛盾，使其在執(zhí)行醫(yī)療保險政策中時有相左的行為發(fā)生。只有加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理，通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、在滿足群眾需求的同時，盡可能地降低醫(yī)療成本，節(jié)省醫(yī)療費用開支，從而實現(xiàn)醫(yī)療保險機制的運行目標。

　�。ㄈ�）在新的醫(yī)療保險制度下，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店一方面作為參保人員的醫(yī)療服務(wù)和藥品供給者，另一方面作為基本醫(yī)療保險基金的獲取者，特殊的地位使得其成為政府醫(yī)療保險管理部門和社會參保人員聯(lián)系的紐帶，在其中發(fā)揮出特有的信息傳遞作用，醫(yī)療基金管理部門只有在同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店發(fā)生費用結(jié)算時，才能得到實際的基金支出情況，也就是說，基金支出的多少在一定程度上取決于定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店對醫(yī)療行為的有效管理。

　　二、目前定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理中存在的主要問題

　　據(jù)區(qū)醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，20xx年1至6月，全區(qū)參保職工2501人，應(yīng)繳基本醫(yī)療保險費90.55萬元，月人均60.3元，要讓有限的基金發(fā)揮最大的經(jīng)濟和社會效益，就必須完善對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理，然而從目前全xx區(qū)已有的12家定點醫(yī)療機構(gòu)和8家定點藥店的管理情況看，除群眾反映一些醫(yī)院看病難，程序多，手續(xù)復(fù)雜，定點藥店藥品價格高等問題外，另一方面就是醫(yī)療保險基金的流失和不合理支出問題。醫(yī)療保險制度改革后，醫(yī)療行為發(fā)生后，用的是病人和醫(yī)療保險基金的錢，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店收益的多少與病人就診人次和醫(yī)療保險基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的收益就越大，由于利益關(guān)系，一些醫(yī)療機構(gòu)和藥店沒有嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，未按要求操作，亂開藥、亂檢查、亂收費、多收費的現(xiàn)象依然存在。有的定點醫(yī)療機構(gòu)甚至在病人出院時不提供費用清單或清單項目不清；個別定點藥店甚至允許參保人員用醫(yī)療保險費購買保健藥品等，導(dǎo)致了醫(yī)療保險基金的不合理支出。

　　三、完善定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理的難點

　　為加強對xx區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理，勞動保障行政部門相應(yīng)出臺了管理辦法，醫(yī)療保險管理中心按照規(guī)定，同各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂了“服務(wù)協(xié)議書”，制定考評辦法，盡可能規(guī)范醫(yī)療費用支付行為，進行服務(wù)質(zhì)量考核，并派出業(yè)務(wù)骨干組成巡視組到各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店進行督察，解決疑難問題。但受各種因素的影響和制約，使得在完善定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的實際管理中，仍然存在著一些困難。歸納起來主要表現(xiàn)為以下幾點：

　�。ㄒ唬┒�點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理還不完善，管理人員還待增加，人員素質(zhì)還待提高。目前，定點醫(yī)療機構(gòu)雖已設(shè)醫(yī)療保險管理辦公室，定點藥店也指定了分管負責(zé)人和專管員，但在實際工作中，機構(gòu)臨時，編制未定，人員尚缺的情況在一些定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店依然存在。而且由于醫(yī)療保險制度改革剛開始不久，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理都還缺乏經(jīng)驗，管理人員也還存在經(jīng)辦業(yè)務(wù)不熟的狀況。因此較容易造成執(zhí)行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治過硬、業(yè)務(wù)精良，懂理論，會操作的專業(yè)技術(shù)人才和管理人才充實到醫(yī)療保險的管理工作中來。

　　（二）計算機信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)滯后，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理手段落后。xx區(qū)到目前為止仍未建起完整的計算機信息系統(tǒng)，參保人員住院后部分醫(yī)院仍靠手工辦理出院手續(xù)，這不僅工作量大，誤差率也高，給管理工作增加了難度。并且個人帳戶無法支付，參保人員看門診或住院支付起付線等只能用現(xiàn)金，群眾意見很大，醫(yī)療保險管理中心無法實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)的有效結(jié)合。

　�。ㄈ�）補償機制不完善，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店“以藥補醫(yī)”傳統(tǒng)機制未能根本扭轉(zhuǎn)，由于定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店追求的是利潤最大化，因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下，醫(yī)療機構(gòu)和藥店普遍養(yǎng)成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的習(xí)慣，盡管新的醫(yī)療保險制度已經(jīng)開始運行，但醫(yī)療機構(gòu)靠藥品收入來補貼經(jīng)費不足的運行機制依然沒有從根本上得到解決，財政對公立非營利醫(yī)療機構(gòu)的補償機制還不完善，一些醫(yī)療機構(gòu)為了增加收入，采取分解處方，分解住院，增加不必要的醫(yī)療服務(wù)項目等辦法，避開了醫(yī)療保險的管理，成為對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理的難題。

　　四、加強定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理的主要對策

　�。ㄒ唬┙ㄕ铝⒅�，從根本上規(guī)范醫(yī)療行為。社會醫(yī)療保險制度改革模式確定后，法律就成為制度實施的保障，完善的政策是確�；�金使用的關(guān)鍵，對醫(yī)療費用支出具有較強的調(diào)控作用。從醫(yī)療保險啟動以來的情況分析，降低醫(yī)療費用和參保人員的自付比例仍有很大空間，但定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的違規(guī)行為也時有發(fā)生。今后應(yīng)在此方面下功夫，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的醫(yī)療服務(wù)行為，保證定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的規(guī)范操作。

　�。ǘ�）培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療保險管理人才和醫(yī)療機構(gòu)管理人才。醫(yī)療保險是一項全新的工作，在世界上都是難題，由于我國這項工作起步較晚，人員缺乏，管理經(jīng)驗不足，要在實踐中總結(jié)經(jīng)驗，提高素質(zhì)。為此必須抓緊醫(yī)療保險干部隊伍的培養(yǎng)，造就一支作風(fēng)頑強、技術(shù)過硬的醫(yī)療保險管理干部隊伍。同時，也要抓緊培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)管理人才，改變從臨床一線提拔技術(shù)人才，在實際工作中積累管理經(jīng)驗的傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)管理人才的培養(yǎng)方法，造就一批高素質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)管理人才，這對促進醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。

　�。ㄈ�）引進現(xiàn)代化的管理手段，完善醫(yī)療保險計算機信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)。政策是前提，管理是手段，醫(yī)療保險制度改革本身對計算機信息系統(tǒng)建設(shè)提出了很高的要求，要認真研究管理過程和辦法，在管理模式的設(shè)計階段，充分引入信息化的概念，優(yōu)化管理模型，強化管理手段，同時又避免僵化管理。首先要完善醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的信息系統(tǒng)建設(shè)，可以建立比較完整的計算機住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，強化住院病人費用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用藥和浪費，檢驗、檢查的漏洞和搭車開藥等問題。其次要實現(xiàn)醫(yī)療保險部門同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的聯(lián)機，保證信息系統(tǒng)的安全、統(tǒng)一和聯(lián)網(wǎng)運行，通過網(wǎng)絡(luò)直接報審，滿足當前醫(yī)保細目審查的要求。再次是要建立和完善醫(yī)療保險管理統(tǒng)計指標體系，保證全面、及時、準確地掌握醫(yī)療保險基本情況和基本數(shù)據(jù)。在信息系統(tǒng)建設(shè)上，要強調(diào)系統(tǒng)設(shè)計的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一數(shù)據(jù)代碼。

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