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      醫(yī)院醫(yī)囑制度

      時間:2024-03-08 06:53:44 制度 我要投稿
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      醫(yī)院醫(yī)囑制度

        在充滿活力,日益開放的今天,接觸到制度的地方越來越多,制度是國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、企事業(yè)單位,為了維護(hù)正常的工作、勞動、學(xué)習(xí)、生活的秩序,保證國家各項(xiàng)政策的順利執(zhí)行和各項(xiàng)工作的正常開展,依照法律、法令、政策而制訂的具有法規(guī)性或指導(dǎo)性與約束力的應(yīng)用文。相信很多朋友都對擬定制度感到非?鄲腊,下面是小編整理的醫(yī)院醫(yī)囑制度,歡迎大家分享。

      醫(yī)院醫(yī)囑制度

      醫(yī)院醫(yī)囑制度1

        一、醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。適用于住院患者的各類藥物治療及一切檢查、操作均應(yīng)寫入醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)只包含一個內(nèi)容,注明起始和停止時間(具體到分鐘)。

        二、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé),嚴(yán)禁不看病人就下醫(yī)囑,醫(yī)囑下達(dá)后應(yīng)復(fù)查一遍,確認(rèn)無誤再交由護(hù)士執(zhí)行。

        三、醫(yī)囑種類

        (一)長期醫(yī)囑:有效時間在24小時以上,醫(yī)師注明停止時間后即失效。

        (二)臨時醫(yī)囑:有效時間在24小時以內(nèi),應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行,需要時立即執(zhí)行。

        (三)備用醫(yī)囑:根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(PRn)和臨時備用醫(yī)囑(SoS)二種。

        1、長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上,寫在長期醫(yī)囑單內(nèi),須由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。護(hù)士執(zhí)行后,應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時間,并簽名。

        2、臨時備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開出12小時內(nèi)有效,寫在臨時醫(yī)囑單內(nèi),過期尚未執(zhí)行則失效。

        四、常規(guī)醫(yī)囑一般應(yīng)在每日上午十時以前開出。除新入院或急危重癥病人因病情需要外,一般不再另開當(dāng)日醫(yī)囑。新入院病人,一般在入院二小時內(nèi)開出,急危重癥病人應(yīng)隨時開出。

        五、開醫(yī)囑要求時間準(zhǔn)確,層次分明,字跡清楚,書寫規(guī)范,簽名完整,不得涂改。需要取消時,應(yīng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。若為一組醫(yī)囑“取消”,應(yīng)標(biāo)注在第一項(xiàng)醫(yī)囑的左前方,并由醫(yī)師在整組醫(yī)囑最后面簽名。

        六、長期醫(yī)囑若因特殊原因不能執(zhí)行,應(yīng)由醫(yī)師注明停止日期和時間。醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士均應(yīng)簽名。

        七、更改醫(yī)囑,應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。

        八、兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑,如只停用其中一種藥物時應(yīng)停止全組醫(yī)囑然后重開。

        九、凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑,在長期醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿,需在新一頁的第一項(xiàng)醫(yī)囑的頂線上劃一條紅線。若上一頁僅剩一行,可不寫醫(yī)囑,但需注明“空格”。凡長期醫(yī)囑單超過三張,必須重整,并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整醫(yī)囑”及重整時間并簽名。重整醫(yī)囑應(yīng)按原來的.日期順序抄錄,并認(rèn)真核對,防止錯漏。

        十、護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)囑整理時,應(yīng)做到準(zhǔn)確無誤,不得擅自涂改。如有疑義,應(yīng)與有關(guān)醫(yī)師核實(shí)清楚后方可執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度,做到每日總對,每班查對,并在《醫(yī)囑查對登記本》上簽名,發(fā)現(xiàn)錯誤應(yīng)立即更正。護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。

        十一、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)及時準(zhǔn)確,嚴(yán)格執(zhí)行三查七對和執(zhí)行人簽名制度,實(shí)現(xiàn)“責(zé)任到人”,嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。

        十二、非搶救、手術(shù)等緊急、特殊情況,醫(yī)師不得下達(dá)、護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。必須時,醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后護(hù)士須復(fù)誦一遍,確認(rèn)無誤方可執(zhí)行。事后,醫(yī)師應(yīng)即刻詳實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

        十三、凡需下一班次執(zhí)行的醫(yī)囑,兩班護(hù)士之間應(yīng)交代清楚,并在相關(guān)記錄上注明。夜間備用醫(yī)囑如未執(zhí)行,應(yīng)用紅色墨水注明“未用”字樣并簽名。

        十四、一般情況下,無醫(yī)師醫(yī)囑護(hù)士不得對病人做對癥處理。如遇患者突然變癥而醫(yī)師不在的緊急情況,護(hù)士在掌握病情的基礎(chǔ)上可給予適當(dāng)處理,做好記錄并及時向經(jīng)管或值班醫(yī)師報(bào)告。

        十五、執(zhí)行流程

        1、醫(yī)師開寫醫(yī)囑后主班護(hù)士按醫(yī)囑單在護(hù)士工作站進(jìn)行處理,分別建立或撤消各項(xiàng)執(zhí)行單(卡),然后通知藥房擺藥,并通知治療班執(zhí)行

        2、醫(yī)囑要按時執(zhí)行,對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行;執(zhí)行口服藥長期醫(yī)囑時,應(yīng)當(dāng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、發(fā)藥時間、執(zhí)行護(hù)士簽名;執(zhí)行注射等其他長期醫(yī)囑時,應(yīng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士。后在執(zhí)行時間欄內(nèi)注明時間并簽全名。

        3、藥物試敏者,由護(hù)士執(zhí)行后填寫結(jié)果,陽性者用紅鋼筆記作“陽性”,陰性者用藍(lán)黑鋼筆作記“陰性”。

        4、內(nèi)服藥按時按次送給,視患者服下后再離去。

        5、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)交待清楚,并在護(hù)理記錄單上標(biāo)明。

        6、護(hù)士要每班查對醫(yī)囑,夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑,每周由護(hù)士長組織總查對一次,每班、每次查對后應(yīng)簽名。

        7、醫(yī)囑不規(guī)范,醫(yī)師未簽名;治療醫(yī)囑不注明時間、劑量、用法者不執(zhí)行。(醫(yī)務(wù)科護(hù)理部)

      醫(yī)院醫(yī)囑制度2

        醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中為治療患者下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。適用于住院患者的各類藥物治療及一切檢查、操作均應(yīng)寫入醫(yī)囑單。

        一、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)只包含一個內(nèi)容,注明起始和停止時間(具體到分鐘)。

        二、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé),嚴(yán)禁不看病人就下醫(yī)囑,醫(yī)囑下達(dá)后應(yīng)復(fù)查一遍,確認(rèn)無誤再交由護(hù)士執(zhí)行。

       三、醫(yī)囑種類

       。ㄒ唬╅L期醫(yī)囑:有效時間在24小時以上,醫(yī)師注明停止時間后即失效。(二)臨時醫(yī)囑:有效時間在24小時以內(nèi),應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行,需要時立即執(zhí)行。

        (三)備用醫(yī)囑:根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(PRN)和臨時備用醫(yī)囑(SOS)二種。

        1、長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上,寫在長期醫(yī)囑單內(nèi),須由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。護(hù)士執(zhí)行后,應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時間,并簽名。

        2、臨時備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開出12小時內(nèi)有效,寫在臨時醫(yī)囑單內(nèi),過期尚未執(zhí)行則失效。

        四、常規(guī)長期醫(yī)囑一般應(yīng)在每日上午十時以前開出。除新入院或急危重癥病人因病情需要外,一般不再另開當(dāng)日長期醫(yī)囑。新入院病人,一般在入院二小時內(nèi)開出,急危重癥病人應(yīng)隨時開出。

        五、開醫(yī)囑要求時間準(zhǔn)確,層次分明,字跡清楚,書寫規(guī)范,簽名完整,不得涂改。需要取消時,應(yīng)使用紅筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。若為一組醫(yī)囑“取消”,“取”字標(biāo)注在第一項(xiàng)醫(yī)囑的`左前方,“消”字標(biāo)注在整組醫(yī)囑最后面并醫(yī)師完整簽名。

        六、長期醫(yī)囑若因特殊原因不能執(zhí)行,應(yīng)由醫(yī)師注明停止日期和時間。醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士均應(yīng)簽名。

        七、更改醫(yī)囑,應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。

        八、兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑,如只停用其中一種藥物時應(yīng)停止全組醫(yī)囑然后重開。

        九、凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑,在長期醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面劃一條紅線。若上一頁僅剩一行,可不寫醫(yī)囑,但需注明“空格”。凡長期醫(yī)囑單超過三張,必須重整,并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整醫(yī)囑”及重整時間并簽名。重整醫(yī)囑應(yīng)按原來的日期順序抄錄,并認(rèn)真核對,防止錯漏。

        十、護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)囑整理時,應(yīng)做到準(zhǔn)確無誤,不得擅自涂改。如有疑義,應(yīng)與有關(guān)醫(yī)師核實(shí)清楚后方可執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度,做到每日總對,每班查對,并在《醫(yī)囑查對登記本》上簽名,發(fā)現(xiàn)錯誤應(yīng)立即更正。護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。

        十一、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)及時準(zhǔn)確,嚴(yán)格執(zhí)行三查八對和執(zhí)行人簽名制度,實(shí)現(xiàn)“責(zé)任到人”,嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。

        十二、非搶救、手術(shù)等緊急、特殊情況,醫(yī)師不得下達(dá)、護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。必須時,醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后護(hù)士須復(fù)誦一遍,確認(rèn)無誤方可執(zhí)行。事后,醫(yī)師應(yīng)即刻詳實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

        十三、凡需下一班次執(zhí)行的醫(yī)囑,兩班護(hù)士之間應(yīng)交代清楚,并在相關(guān)記錄上注明。臨時備用醫(yī)囑如未執(zhí)行,應(yīng)用紅色墨水注明“未用”字樣并簽名。

        十四、一般情況下,無醫(yī)師醫(yī)囑護(hù)士不得對病人做對癥處理。如遇患者突然變癥而醫(yī)師不在的緊急情況,護(hù)士在掌握病情的基礎(chǔ)上可給予適當(dāng)處理,做好記錄并及時向經(jīng)管或值班醫(yī)師報(bào)告。

      醫(yī)院醫(yī)囑制度3

        1、醫(yī)囑是病人所有醫(yī)療和急救的措施實(shí)施的`法律依據(jù),必須按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行,不得拖延和隨意更改。

        2、醫(yī)囑一般在上班后2小時內(nèi)開出,要求層次分明,內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和重整必須準(zhǔn)確,嚴(yán)禁涂改。如須更改或撤銷時,應(yīng)用紅筆填"取消"字樣并簽名確認(rèn)。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。書寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

        3、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后,要復(fù)查一遍,護(hù)士對可疑醫(yī)囑,必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中,不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。

        4、緊急情況(搶救)下方可使用口頭醫(yī)囑,醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時應(yīng)口述清楚,護(hù)士應(yīng)將醫(yī)囑內(nèi)容復(fù)述一遍,核對無誤后,方可執(zhí)行,并保留用過的安瓿和物品,經(jīng)在場二人核對無誤后再棄去,搶救結(jié)束后醫(yī)生及時補(bǔ)記在醫(yī)囑本上。

        5、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑,夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑,每周由護(hù)士長和病房主治醫(yī)師總查對一次。轉(zhuǎn)抄、重整醫(yī)囑后,需經(jīng)另一人查對,方可執(zhí)行。

        6、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑,重開醫(yī)囑,并分別書寫于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

        7、醫(yī)師無醫(yī)囑時,護(hù)士一般不得給病人做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下,醫(yī)師不在,護(hù)師可針對病情臨時給予必要處理,但應(yīng)做好記錄并及時向住院醫(yī)師報(bào)告。

        8、試用期醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)囑必須經(jīng)上級醫(yī)師簽字后方可執(zhí)行。

      醫(yī)院醫(yī)囑制度4

        一、醫(yī)囑制度

        1、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員,必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格的人員,其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。

        2、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出,要求層次分明,內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確,不得涂改。臨時醫(yī)囑如須更改或撤銷時,應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名,同時向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

        3、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后,要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑,必須查清后方可執(zhí)行,必要時護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報(bào)告。在緊急搶救或手術(shù)中下達(dá)口頭醫(yī)囑時,護(hù)士需復(fù)誦一遍,經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行,醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

        4、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑,夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑,每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后,需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后,方可執(zhí)行。

        5、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑,重開醫(yī)囑,并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

        6、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑,要交代清楚,并在護(hù)士值班記錄上注明。

        7、無醫(yī)師醫(yī)囑時,護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下,醫(yī)師不在現(xiàn)場,護(hù)士可以針對病情臨時給予必要處理,但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

        二、執(zhí)行醫(yī)囑流程:

       。1)醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后,認(rèn)真閱讀及查對。

       。2)查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。

        (3)醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的.緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。

       。4)醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后,認(rèn)真查對,嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行,不得擅自更改。

       。5)醫(yī)囑執(zhí)行后,應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng),必要時進(jìn)行記錄并及時與醫(yī)生反饋。

        緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程

        1、在非搶救情況下,護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑,口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。

        2、危重?fù)尵冗^程中,醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后,護(hù)士需復(fù)誦一遍,得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。

        3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時,需請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對藥物名稱,劑量及給藥途徑,以確保用藥安全。

        4、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑,保留用過的空安瓶,須經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去。

        5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時,接聽護(hù)士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述,確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。

        6、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī),一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理

      醫(yī)院醫(yī)囑制度5

        一、目的

        將醫(yī)囑轉(zhuǎn)化為實(shí)際操作,并對醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量進(jìn)行檢查,保證護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑的質(zhì)量。

        二、適用范圍

        急診科執(zhí)行各類醫(yī)囑。

        三、職責(zé)

        1.注射班護(hù)士負(fù)責(zé)接醫(yī)囑并負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)抄,轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑及轉(zhuǎn)抄的日期、時間、簽名。

        2.轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后,原醫(yī)囑及轉(zhuǎn)抄后的醫(yī)囑一同交給治療護(hù)士查對,并嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行。

        3.執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理人員負(fù)責(zé)對執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行查對。

        4.護(hù)士長每周參加總查對二次并記錄,經(jīng)常巡視病區(qū)查對醫(yī)囑執(zhí)行情況。

        5.科主任、護(hù)士長每月對醫(yī)囑的`執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

        6.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每季進(jìn)行一次全院性執(zhí)行醫(yī)囑制度情況檢查。

        四、工作程序

        急診醫(yī)囑執(zhí)行

       。1)急診醫(yī)生開具急診醫(yī)囑包括:注射單、換藥單、檢查單,由接診護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。由當(dāng)班護(hù)士護(hù)送患者做檢查或護(hù)工協(xié)助護(hù)送患者檢查。

       。2)執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理人員在執(zhí)行前進(jìn)行三查七對,對可疑醫(yī)囑接診護(hù)士須立即找醫(yī)生詢問,確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。(參照《醫(yī)護(hù)人員溝通管理制度》)

       。3)急診醫(yī)囑單保存一周,由護(hù)士長管理,當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)點(diǎn)數(shù)并登記。

       。4)危重患者以及搶救患者的醫(yī)囑接診護(hù)士應(yīng)立即執(zhí)行,搶救患者時,醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑,執(zhí)行前須重述一遍,然后執(zhí)行,并督促醫(yī)生事后補(bǔ)開。一般急診患者及時執(zhí)行。

      醫(yī)院醫(yī)囑制度6

        1.政策

        是臨床醫(yī)生為患者下達(dá)醫(yī)囑時必須遵循的制度。

        2.目的

        對臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行過程中的行為進(jìn)行規(guī)范,以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療全。

        3.標(biāo)準(zhǔn)

        3. 1醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生在其職責(zé)范圍內(nèi)下達(dá),只有經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核,醫(yī)療院長批準(zhǔn),有處方權(quán)資格的醫(yī)生才可以登錄到HIS系統(tǒng)下達(dá)電子醫(yī)囑。沒有處方權(quán)的醫(yī)生開醫(yī)囑時只能由帶教醫(yī)生以自己的姓名和密碼登錄,開完醫(yī)囑由帶教醫(yī)生審核后方可發(fā)送,醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責(zé)任由登錄的帶教醫(yī)生承擔(dān)。醫(yī)院不允許帶教醫(yī)生將自己的姓名和密碼告知沒有處方權(quán)的醫(yī)生,讓其在沒有監(jiān)督的情況下開出醫(yī)囑。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑(24小時以內(nèi)的醫(yī)囑,或者只執(zhí)行一次,但持續(xù)時間超過24小時的醫(yī)囑,如化療泵給藥)、口頭醫(yī)囑。住院病人的所有醫(yī)囑都要記錄在病歷中固定的記錄單,如醫(yī)囑單、麻醉記錄單。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單和口頭醫(yī)囑單。住院病人的長期醫(yī)矚、臨時醫(yī)囑都要經(jīng)HIS電子醫(yī)囑系統(tǒng)錄人,護(hù)理人員、藥學(xué)人員執(zhí)行電子醫(yī)囑,不再執(zhí)行手寫醫(yī)囑。在病區(qū)搶救時所用的口頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)錄醫(yī)囑,并在醫(yī)囑說明欄中進(jìn)行說明。門診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門診病歷中。獲得病人醫(yī)囑的方式有兩種:電子醫(yī)囑在HIS系統(tǒng)中可查詢;紙質(zhì)醫(yī)囑在病歷中可獲得。

        3.2新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)矚應(yīng)在病人到達(dá)病房后2小時內(nèi)開出.急診病人、危重病人一般要求在半小時內(nèi)開出。每天例行查房的醫(yī)囑要求在上午10時以前開出,但因病情變化可以隨時開出醫(yī)囑。

        3. 3醫(yī)囑原則上要求層次分明,入院病人的長期醫(yī)囑先后順序要符合科室慣例。下達(dá)醫(yī)囑的時間要精確到分,由HIS系統(tǒng)自動產(chǎn)生,不得修改。特殊情況需要對醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明時,醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明”欄進(jìn)行補(bǔ)充說明。

        3.4醫(yī)囑上的藥物醫(yī)囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數(shù)量。對兒科病人的藥物醫(yī)囑,必須注明病人的體重。如果靜脈輸液超過一瓶,加人藥物超過一種,應(yīng)分瓶列出配方及使用順序。靜脈輸注藥物的輸液速度范圍為40—60滴/分鐘,如果輸液速度超出此范圍時醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。用藥途徑(如:口服)、藥物單位(如:克)等內(nèi)容都不可以省略。

        3.4.1特殊藥物的使用要求:抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環(huán)孢霉素A等藥物必須按Q?h給藥,如Q6h,Q8h,Q12h.靜脈給藥:Q6h的給藥時間為3時、9時、15時、21時;Q8h的給藥時間規(guī)定為1時、9時、17時;Q12h給藥時間為9時、21時。醫(yī)生必須在醫(yī)囑中注明輸液的速度或在多長時間內(nèi)輸完?诜o藥;Q6h的給藥時間為2時、8Of,14時、20時;Q8h的給藥時間規(guī)定為0:00時、8時、16時;Q12h給藥時間為8時、20時.當(dāng)需要根據(jù)病情隨時調(diào)整輸液速度時,醫(yī)生要在醫(yī)囑說明欄中寫明要求,以便護(hù)士執(zhí)行。

        3.4.2對高危藥品.如麻醉的藥品、化療藥、三線抗生素的使用一定要遵守醫(yī)院的相關(guān)政策執(zhí)行,藥學(xué)部要進(jìn)行監(jiān)督,有權(quán)適時向臨床醫(yī)生發(fā)出書面通知,建議臨床醫(yī)生及時停藥。臨床醫(yī)生在收到通知時要及時報(bào)告科主任,考慮停藥或者向藥學(xué)部說明理由。沒有停藥又沒有合理說明者應(yīng)由藥學(xué)部及時報(bào)告醫(yī)務(wù)部和質(zhì)改部。

        3.4. 3自用藥品管理規(guī)定:由病人或病人家屬在醫(yī)院內(nèi)自己使用的藥品稱自用藥品。目前僅限于使用外用藥。首先醫(yī)生評估確定病人可安全自用外用藥,然后在臨時醫(yī)囑欄開出外用藥物醫(yī)囑并應(yīng)詳細(xì)寫明藥物的用法、用量、頻次、使用天數(shù)等內(nèi)容。兒童等無民事行為能力的病人由家屬使用自用藥。護(hù)士發(fā)藥時向病人及家屬詳細(xì)講解藥物使用方法及注意事項(xiàng),并教育病人、家屬在用藥前后洗手,以確保病人正確、安全的使用自用藥物。同時臨床醫(yī)生及護(hù)士要觀察藥物使用情況、療效及副作用。當(dāng)醫(yī)生評估不能確保病人自用藥的安全時,由醫(yī)生開出長期醫(yī)囑,護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。

        3.4.4“自備”藥品醫(yī)囑:如果藥品是“自帶”藥,或者已經(jīng)整瓶扣費(fèi)的藥品要分次使用時,如注射用胰島素,醫(yī)生在住院醫(yī)生工作站開醫(yī)囑時要選擇“自備藥”。

        3.5醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后,由護(hù)士逐項(xiàng)核對并執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行時要打印醫(yī)囑執(zhí)行單,執(zhí)行后在執(zhí)行單上簽全名及執(zhí)行時間。醫(yī)生下達(dá)的緊急抽血檢查項(xiàng)目醫(yī)囑要求在15分鐘內(nèi)執(zhí)行,抽取標(biāo)本,并立即送到檢驗(yàn)科。檢驗(yàn)標(biāo)本送到檢驗(yàn)科40分鐘后要開始追蹤檢驗(yàn)結(jié)果,并報(bào)告給醫(yī)生。除血培養(yǎng)、凝血四項(xiàng)等檢驗(yàn)時間要求較長的特殊檢查以外,醫(yī)生要在1小時內(nèi)得到急診檢驗(yàn)結(jié)果。其他緊急檢查項(xiàng)目醫(yī)囑要30分鐘內(nèi)執(zhí)行,并積極配合醫(yī)生和輔助檢查科室盡快完成檢查,使醫(yī)生在1小時內(nèi)得到檢查的初步結(jié)果。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時,如病人拒絕執(zhí)行、病人臨時離開醫(yī)院等,護(hù)士要及時向主管醫(yī)生報(bào)告.并在護(hù)理記錄單中記錄,必要時要向接班護(hù)士交班。醫(yī)生在開出急診校驗(yàn)檢查醫(yī)囑后,如果超過一個小時還沒有得到相關(guān)的檢驗(yàn)檢查結(jié)果時,要及時追問,查找原因。

        3.6醫(yī)生下達(dá)檢驗(yàn)醫(yī)囑后所有檢驗(yàn)標(biāo)本采集前由護(hù)士貼上標(biāo)簽,標(biāo)簽上應(yīng)注明病人姓名、門診號或住院號、科室、標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目,同時標(biāo)本采集成功后向檢驗(yàn)科發(fā)送標(biāo)本時,發(fā)送護(hù)士必須在標(biāo)本送檢執(zhí)行單上(急診科在化驗(yàn)單上)簽名、簽時間。檢驗(yàn)科接到標(biāo)本后進(jìn)行標(biāo)本的標(biāo)記和標(biāo)本的核查,同時檢驗(yàn)科接收標(biāo)本的工作人員在標(biāo)本送檢執(zhí)行單上(急診科在化驗(yàn)單上)簽名、簽接收標(biāo)本的時間,并將簽名、簽時間的標(biāo)本送檢執(zhí)行單發(fā)送回科室?剖野l(fā)送標(biāo)本的工作人員及檢驗(yàn)科接收標(biāo)本的工作人員在簽署時間時以醫(yī)院信息系統(tǒng)時間為準(zhǔn)且時間具體到分?剖野l(fā)送標(biāo)本的工作人員負(fù)責(zé)確認(rèn)檢驗(yàn)科標(biāo)本接收執(zhí)行單的回報(bào)工作.科室護(hù)士長及檢驗(yàn)科主任負(fù)責(zé)標(biāo)本送檢工作整個流程的監(jiān)督及標(biāo)本執(zhí)行單和化驗(yàn)單的保存。檢驗(yàn)科工作人員及科室工作人員在核對標(biāo)本及標(biāo)本執(zhí)行單時若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時相互溝通和聯(lián)系、核實(shí)。

        3.7醫(yī)生在開出所有申請臨床物理檢查(如放射、超聲、骨密度、心電圖等)、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的醫(yī)囑或醫(yī)生認(rèn)為有溝通必要的臨床檢驗(yàn)醫(yī)喇時,要在申請單或醫(yī)囑說明中注明有意義的重要病史、癥狀、體征等信息資料.以利于檢查科室的醫(yī)生或其他有資格的工作人員根據(jù)這些信息資料及檢查發(fā)現(xiàn)給出準(zhǔn)確的檢查報(bào)告,同時對申請某些重要臨床檢驗(yàn)及物理檢查的原因、目的、結(jié)果回報(bào)情況及分析、評估、處理意見要記錄在病程記錄中。

        3.8同一時間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑,首尾項(xiàng)的時間及簽名應(yīng)相同。一項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容較多,在一行內(nèi)寫不完整時可以跨行,但同一行內(nèi)只允許有一條醫(yī)囑。

        3.9長期醫(yī)囑:內(nèi)容包括?谱o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、特別護(hù)理、特殊體位、病;虿≈亍嬍、陪伴人員、藥物使用等。新開長期醫(yī)囑要求在病人入院、轉(zhuǎn)科、或術(shù)后到達(dá)病區(qū)后2小時內(nèi)開出,急診病人、危重病人一般要求在半小時內(nèi)開出。舟日例行查房后長期醫(yī)囑的更改要求在每天上午10時以前完成。危重?fù)尵炔∪说挠盟庒t(yī)囑應(yīng)以臨時醫(yī)囑為主,盡量避免對長期醫(yī)囑在短時間內(nèi)進(jìn)行反復(fù)更改。

        3.9. 1藥物長期醫(yī)囑流程:當(dāng)日下達(dá)的長期醫(yī)囑次日執(zhí)行,若當(dāng)日長期醫(yī)矚需要當(dāng)日執(zhí)行,則按系統(tǒng)提示在臨時醫(yī)囑中選擇應(yīng)用次數(shù)、時間。長期醫(yī)囑藥物執(zhí)行時間在醫(yī)囑要求時間的`前后一小時內(nèi)均視為有效,但時間性用藥的間隔時間應(yīng)符合醫(yī)囑要求。

        3.9. 2病重病危醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn):患者有一個或多個臟器功能衰竭已經(jīng)直接威脅病人的生命或者經(jīng)醫(yī)生評估,患者病情隨時有可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致死亡時,應(yīng)告病危;患者生命體征出現(xiàn)明顯異常,或出現(xiàn)一個臟器功能嚴(yán)重異;蛘呓(jīng)醫(yī)生評估患者病情隨時可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致嚴(yán)重后果時,應(yīng)告病重。病危、病重病人的護(hù)理級別應(yīng)與病情相適應(yīng),如I級或特級護(hù)理。

        3.10臨時醫(yī)囑的書寫順序:先寫三大常規(guī)、肝功能等診斷性醫(yī)囑,然后再寫用藥,處置等治療性臨時醫(yī)囑。

        3.11病人出院時必須開出院醫(yī)囑,包括出院帶藥。

        3. 12醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍,確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù),且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解后告知當(dāng)班護(hù)士。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當(dāng)班護(hù)士做特別交待。護(hù)士應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑、字跡模糊難以辨認(rèn)的醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑,護(hù)士有責(zé)任及時通知醫(yī)生進(jìn)行更改,對可疑醫(yī)囑必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行,對外觀或名稱相似的易混淆的藥物,由藥學(xué)部在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)藥學(xué)專欄中提供清單。醫(yī)生在下達(dá)、護(hù)士在執(zhí)行這類藥物醫(yī)囑時要進(jìn)行復(fù)述、核對等確認(rèn)程序,防止誤用。

        3. 13需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑,必須向值班醫(yī)生和護(hù)士交待清楚,并在護(hù)士交班本上注明。

        3.14護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進(jìn)行處理,沒有醫(yī)生的醫(yī)囑,護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下,護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對病人進(jìn)行緊急處置,并及時報(bào)告醫(yī)生。所有需要在醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行的藥物醫(yī)囑執(zhí)行后必須記錄且保存在病歷中,詳見用藥執(zhí)行單。

        3.15口頭醫(yī)囑:只有在搶救、手術(shù)、中深度鎮(zhèn)靜治療等緊急情況下醫(yī)生、麻醉師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑,其中在某些特殊情況下,當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時可以使用電話醫(yī)囑,其他情況不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑,但原則上盡量減少使用電話醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑時在《口頭醫(yī)囑單》中記錄醫(yī)囑者姓名、醫(yī)囑內(nèi)容,并將復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容,經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)無誤后執(zhí)行,執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間,并簽名。在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時內(nèi)由下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生在《口頭醫(yī)囑單》上簽名,并記錄簽名時間。在特別緊急且人手緊張的情況下,護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時,可先按要求安全執(zhí)行口頭醫(yī)矚,事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。

        3.16病人術(shù)后、分娩后。應(yīng)停止術(shù)前醫(yī)囑,重開術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。開術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑時,必須在長期醫(yī)囑中寫明“術(shù)后醫(yī)囑”或“產(chǎn)后醫(yī)囑”,術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑開出后,術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑自行停止。

        3. 17如果臨時醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改.在護(hù)士沒有校對的情況下,可由護(hù)士回退給醫(yī)生,醫(yī)生可以直接在電子醫(yī)囑中點(diǎn)擊“刪除醫(yī)囑”;護(hù)士已經(jīng)校對,但尚未執(zhí)行的情況下,醫(yī)生可在電子醫(yī)囑中點(diǎn)擊“作廢醫(yī)囑”,系統(tǒng)自動在作廢的臨時醫(yī)囑欄內(nèi)出現(xiàn)兩條橫線,該醫(yī)囑打印后,醫(yī)生要用紅筆在作廢的醫(yī)喇上寫“取消”,并簽全名和時間。已經(jīng)執(zhí)行過的臨時醫(yī)囑不能再取消,也不準(zhǔn)私自銷毀原有醫(yī)囑。長期醫(yī)囑已生效但還沒有執(zhí)行需要取消則按照長期醫(yī)囑的停止進(jìn)行操作。

        3. 18如果醫(yī)咽更改過多或醫(yī)囑單滿三頁后,須重整醫(yī)囑。當(dāng)使用電子重整醫(yī)囑功能時,系統(tǒng)將會自動停止原來的醫(yī)囑,并重新開出正在執(zhí)行的長期醫(yī)囑。

        3. 19由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑,如果需要停止或取消其中一種藥物時,則需要停止或取消整組,然后重新開出整組醫(yī)囑,不允許只取消或停止其中的某一藥物。

        3.20護(hù)士每日應(yīng)查對全部醫(yī)囑,護(hù)士長或辦公護(hù)士參與查對。夜班查對當(dāng)班和上一班的醫(yī)囑。

        3.21醫(yī)矚處理過程中發(fā)現(xiàn)的錯誤科室要按醫(yī)院的政策進(jìn)行登記、上報(bào)、總結(jié)、分析,以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn),不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)囑單是醫(yī)療訴訟中的重要證據(jù).也是醫(yī)療護(hù)理過程中進(jìn)行信息溝通的重要文件,任何人不準(zhǔn)私自藏匿、銷毀、涂改。當(dāng)病人住院時間太長,病歷太厚時,經(jīng)科主任同意,可以將部分醫(yī)囑單收藏,交護(hù)士長保管。但在病歷中盡量保留一個月以內(nèi)的記錄,在病人出院時要將病人的全部醫(yī)囑整理好放入病歷中。.

        4.定義(無)

        5.指南

        本制度是各級醫(yī)生在臨床診療工作中書寫醫(yī)囑的規(guī)范要求。為了保證臨床的醫(yī)療質(zhì)量.使患者獲得更好的治療效果,每位醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真閱讀和全面掌握相關(guān)文件的內(nèi)容,并且嚴(yán)格遵守執(zhí)行。

        6.規(guī)程(無)

        7.職貴

        7. 1科室各級醫(yī)生要嚴(yán)格按照醫(yī)囑制度執(zhí)行。

        7.2各級護(hù)士要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑查對制度。

        7.3各級護(hù)士要認(rèn)真執(zhí)行自己的崗位職責(zé)。

        8.相關(guān)文件

        8.1《護(hù)理查對制度》

        8.2《病歷書寫規(guī)程》

        8.3《電子醫(yī)療文件使用管理制度》

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