離婚協(xié)議書

　　在不斷進(jìn)步的時(shí)代，協(xié)議與我們的生活息息相關(guān)，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟(jì)效益的手段。什么樣的協(xié)議才是有效的呢？下面是小編為大家整理的離婚協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

離婚協(xié)議書1

　　協(xié)議人：______，男，________年____月____日出生，身份證號(hào)碼____________________________________，住北京市____區(qū)________號(hào)樓______室。

　　協(xié)議人：______，女，________年____月____日出生，身份證號(hào)碼____________________________________，住北京市____區(qū)________號(hào)樓______室。

　　雙方于________年__月____日在____區(qū)民政局辦理結(jié)婚登記。________年____月____日生有一女/子______�，F(xiàn)夫妻感情已徹底破裂，無(wú)法繼續(xù)共同生活，雙方自愿同意離婚，并達(dá)成離婚協(xié)議如下：

　　一、子女撫養(yǎng)問題

　　1、女兒/兒子由______撫養(yǎng)，______每月給付撫養(yǎng)費(fèi)________元，直至女兒/兒子18周歲/大學(xué)畢業(yè)，女兒/兒子醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)雙方各承擔(dān)50%。

　　2、______于每月的1日至3日之間將撫養(yǎng)費(fèi)支付至下列帳戶：

　　開戶行：____銀行__________支行

　　戶名：______ 帳號(hào)：______________________

　　3、______在不影響孩子生活的情況下，每個(gè)雙休日可探視女兒/兒子一次或帶女兒/兒子外出游玩，可直接與孩子聯(lián)系，但應(yīng)提前通知______，______尊重孩子的意見，對(duì)于______見孩子的時(shí)間、地點(diǎn)一切以孩子意見為主，不干涉和參與意見。

　　二、共同財(cái)產(chǎn)分割

　　1、夫妻共同擁有的兩套房產(chǎn)，其中座落在北京市____區(qū)____路小____號(hào)樓____室的房產(chǎn)歸______所有。座落在北京市____區(qū)________路____號(hào)樓______室的房產(chǎn)歸______所有，產(chǎn)權(quán)人變更手續(xù)自本協(xié)議生效后一個(gè)月內(nèi)辦理，______協(xié)助______辦理變更的.一切手續(xù)，過戶費(fèi)用由______負(fù)責(zé)。

　　2、雙方共同擁有的______牌小轎車一輛（車牌號(hào)：京______________）歸______所有。車輛所有權(quán)變更手續(xù)自本協(xié)議生效后一個(gè)月內(nèi)辦理，______協(xié)助______辦理變更的一切手續(xù)，過戶費(fèi)用由______負(fù)責(zé)。

　　3、雙方共同擁有的現(xiàn)在______名下銀行存款、人壽保險(xiǎn)均歸______所有。

　　三、夫妻共同債權(quán)及債務(wù)

　　夫妻無(wú)共同債權(quán)及債務(wù)。若有債務(wù)，在誰(shuí)名下則由誰(shuí)承擔(dān)。

　　本協(xié)議書系雙方真實(shí)意思表示，上述內(nèi)容全部真實(shí)有效，一旦提供虛假情況，雙方當(dāng)事人自愿承擔(dān)一切法律后果。本協(xié)議書一式三份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，雙方各執(zhí)一份，雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理離婚登記后生效。

　　協(xié)議人：_____________

　　____年__月__日

　　協(xié)議人：_____________

　　____年__月__日

離婚協(xié)議書2

　　甲方(男方)：_________，男，______年____月____日出生，漢族，住________市_____________路_____________________，身份證號(hào)：______________________

　　乙方(女方)：_________，女，______年____月____日出生，漢族，住________市_____________路_____________________，身份證號(hào)：______________________

　　甲乙雙方于______年____月____日在________區(qū)婚姻登記部門辦理結(jié)婚登記手續(xù)，結(jié)婚證號(hào)碼___________________�；楹笥赺_____年____月____日生育一女兒，名___________。因雙方性格不合無(wú)法共同生活，夫妻感情完全破裂，已無(wú)和好可能，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲乙雙方自愿離婚。

　　二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

　　1、女兒___________由乙方撫養(yǎng)，隨同乙方生活，撫養(yǎng)費(fèi)由甲、乙雙方分?jǐn)�，甲方每月支付女兒撫養(yǎng)費(fèi)(包括醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi))_______元(大寫：________________)，甲方應(yīng)于每月的05日前將女兒的撫養(yǎng)費(fèi)轉(zhuǎn)賬到乙方指定的__________銀行賬戶內(nèi)，賬號(hào)：_________________________。如果女兒撫養(yǎng)期間產(chǎn)生一次性大額支出的，雙方可再協(xié)商解決;

　　2、撫養(yǎng)費(fèi)支付期間，如果甲方不能按時(shí)支付的，每天加收萬(wàn)分之五的賠償金;

　　3、撫養(yǎng)費(fèi)支付到女兒年滿18周歲，超過18周歲以后，確定有必要支付撫養(yǎng)費(fèi)時(shí)，甲乙雙方協(xié)商確定支付數(shù)額和支付時(shí)間;

　　4、離婚后一年內(nèi)子女戶口遷到乙方，甲方應(yīng)協(xié)助配合辦理，如果甲方不配合辦理，則賠償乙方經(jīng)濟(jì)損失________元人民幣(大寫：________________);

　　5、離婚后，乙方未經(jīng)甲方書面同意，不得改變女兒的姓氏，擅自改變的，應(yīng)及時(shí)恢復(fù)原來(lái)的姓氏，并一次性支付甲方賠償金_________元人民幣(大寫：________________);

　　6、乙方應(yīng)悉心撫養(yǎng)女兒，不得有虐待、遺棄、家庭暴力等行為;

　　7、甲方每個(gè)月可以在不影響女兒學(xué)習(xí)、生活的情況下，探望女兒______次，甲方在周六上午八點(diǎn)接女兒到甲方居住地，于周日下午六點(diǎn)送回乙方居住地，但應(yīng)提前通知乙方，甲方也可以到學(xué)校探望，寒暑假可以與女兒共同生活______天，如甲方臨時(shí)或春節(jié)探望，可提前一天與乙方協(xié)商，達(dá)成一致意見后可探望，乙方有協(xié)助的義務(wù);

　　8、甲、乙雙方任何一方對(duì)女兒身心健康有損害行為的，將視為放棄撫養(yǎng)、教育的權(quán)利和義務(wù)，另一方有權(quán)要求變更直接撫養(yǎng)權(quán)或中止、取消探望權(quán)。

　　三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：

　　1、存款：雙方確認(rèn)無(wú)共同存款，雙方各自名下的'存款保持不變，歸各自所有;

　　2、房屋：

　　(1)夫妻婚后購(gòu)有坐落在________市_____________路____________________住房一套，合同價(jià)人民幣

　　________萬(wàn)元(大寫：___________________________)，現(xiàn)值人民幣合同價(jià)人民幣_(tái)_______萬(wàn)元(大寫：__________________________)。購(gòu)房時(shí)以乙方主貸人貸款________萬(wàn)元(大寫：________________________)，現(xiàn)剩余貸款本金________萬(wàn)元(大寫：______________________)。該房購(gòu)買時(shí)首付________萬(wàn)元(大寫：

　　______________________)�，F(xiàn)協(xié)商該套房產(chǎn)歸乙方所有，由乙方一次性給付甲方現(xiàn)金________萬(wàn)元(大寫：______________________)，此款在本協(xié)議簽訂后第二天付清;

　　(2)甲方有義務(wù)自離婚之日起配合乙方辦理產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)，以及貸款主貸人變更手續(xù)，因辦理產(chǎn)權(quán)變

　　更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費(fèi)由甲乙雙方平均承擔(dān)。相關(guān)變更手續(xù)在辦理完離婚手續(xù)后即予以辦理。若由于甲方不予配合乙方辦理房產(chǎn)轉(zhuǎn)移而給乙方帶來(lái)的不必要的損失，甲方必須賠付乙方________萬(wàn)元(大寫：_____________________)。

　　3、其他財(cái)產(chǎn)：

　　(1)甲乙雙方共有的家電及家具總折價(jià)_____萬(wàn)元(大寫：________________)，現(xiàn)協(xié)議由甲方所有，由甲方一次性給付乙方現(xiàn)金________萬(wàn)元(大寫：___________________)，此款在本協(xié)議簽訂后第二天付清;

　　(2)甲乙雙方各自的衣物及私人生活用品歸各自所有。

　　四、債務(wù)的處理：

　　1、甲乙雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間發(fā)生的共同債務(wù)由甲乙雙方共同償還：_______年____月____日甲乙雙方共同向____________所借債務(wù)_____萬(wàn)元(大寫：__________________)由甲乙雙方各承擔(dān)50%即_____萬(wàn)元(大寫：______________________);

　　2、甲乙雙方任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。

　　五、離婚后，一方不得干預(yù)另一方的生活，不得向第三方泄露另一方的個(gè)人隱私及商業(yè)秘密，不得有故意損壞另一方名譽(yù)的行為，否則承擔(dān)違約金_________元人民幣;

　　六、甲乙雙方承諾對(duì)該協(xié)議書的字詞義非常清楚，并愿意完全履行本協(xié)議書，不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。

　　七、本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，婚姻登記部分保留一份。在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理離婚手續(xù)后生效。

　　八、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決，若協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院提起訴訟。

　　甲方(男方)： 乙方(女方)：

　　_______年____月____日 _______年____月____日

離婚協(xié)議書3

　　男，漢族，出生日期： 年 月 日 �。� 身份證號(hào)碼：

　　女，漢族出生日期： 年 月 日�。� 身份證號(hào)碼：

　　雙方于20xx 年1月12日結(jié)婚，婚后于20xx年12月19日生育一女兒，名 ，現(xiàn)夫妻感情已經(jīng)完全破裂，沒有和好可能，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男、女雙方自愿離婚。

　　二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：女兒由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(fèi)(含托養(yǎng)費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))由男方全部負(fù)責(zé)，男方應(yīng)每月月底給女方500元，作為女方的撫養(yǎng)費(fèi)至到18周歲，18周歲之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的'情況下，男方可隨時(shí)探望女方撫養(yǎng)的孩子。

　　三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：雙方在婚姻關(guān)系存在的期間，所有的債務(wù)均有男方一人承擔(dān)，于女方無(wú)關(guān)系。

　　四、現(xiàn)有車輛歸男方所有，于女方無(wú)關(guān)，現(xiàn)居住的房屋也歸男方所有。

　　五、本協(xié)議一式三份，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份自婚姻登記頒發(fā)(離婚證)之日起生效，

　　男方： 女方：

　　年 月 日 年 月 日

離婚協(xié)議書4

　　男方： ，漢族，__年_月_日出生，住廣州市___路___號(hào)，身份證號(hào)碼：。

　　女方： ，漢族，__年_月_日出生，住廣州市___路___號(hào)，身份證號(hào)碼：。

　　男方__與女方__雙方于__年_月_日在__區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。__年_月_日生育兒子（女兒）___。因雙方性格嚴(yán)重不合，無(wú)法繼續(xù)共同生活，夫妻感情且已完全破裂，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、男方__與女方__雙方自愿離婚。

　　二、兒子（女兒）___由女方（男方）撫養(yǎng)，由男方（女方）每月給付撫養(yǎng)費(fèi)___元，在每月__號(hào)前付清；直至付到18周歲止，18周歲之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。（也可一次性付清撫養(yǎng)費(fèi)）。

　　三、雙方有夫妻共同財(cái)產(chǎn)坐落在廣州市__路__小區(qū)__室房屋一套，價(jià)值人民幣_(tái)__萬(wàn)元，現(xiàn)協(xié)商歸女方（男方）所有，由女方（男方）一次性給付男方（女方）現(xiàn)金___萬(wàn)元，此款在本協(xié)議簽訂后的第二天付清；房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的`手續(xù)自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理，男方（女方）必須協(xié)助女方（男方）辦理變更的一切手續(xù)，過戶費(fèi)用由女方（男方）負(fù)責(zé)。此房?jī)?nèi)的家用電器及家俱歸女方（男方）所有。

　　四、夫妻無(wú)共同債權(quán)及債務(wù)。若有債務(wù)，在誰(shuí)的名下則由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)。

　　五、男方（女方）可在每月的第一個(gè)星期六早上八時(shí)接兒子（女兒）到其居住地，于星期日下午五時(shí)送回女方（男方）居住地，如臨時(shí)或春節(jié)探望，可提前一天與女方（男方）協(xié)商，達(dá)成一致意見后方可探望。

　　六、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任：

　　雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述協(xié)議條款中已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無(wú)其他財(cái)產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。

　　本協(xié)議書財(cái)產(chǎn)分割基于上列財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任，虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無(wú)權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。

　　本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

　　男方： 女方：

　　簽名： 簽名：

　　__年__月__日

離婚協(xié)議書5

　　男方：

　　xx年xx月xx日出生，

　　住所

　　公民身份號(hào)碼：

　　女方：

　　xx年xx月xx日出生，

　　住所

　　公民身份號(hào)碼：

　　男方與女方于xx年xx月xx日登記結(jié)婚�，F(xiàn)因x自愿解除婚姻關(guān)系，經(jīng)雙方協(xié)商訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、子女撫養(yǎng)權(quán)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)

　　1、雙方婚后育有子女1人。

　　2、子女姓名：

　　性別

　　出生于xx年xx月xx日。

　　該子女撫養(yǎng)權(quán)歸甲方，隨其共同生活。甲方應(yīng)當(dāng)向該子女支付撫養(yǎng)費(fèi)人民幣x元(大寫：x元)。

　　3、撫養(yǎng)費(fèi)內(nèi)容為以下第x種：

　　(1)撫養(yǎng)費(fèi)僅為生活費(fèi)。雙方按教育費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支付數(shù)額的一半承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用;

　　(2)撫養(yǎng)費(fèi)包括生活費(fèi)、教育費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)。

　　4、撫養(yǎng)費(fèi)支付方式，選擇以下第x項(xiàng)：(三選一)

　　(1)x方于xx年xx月xx日前一次性支付撫養(yǎng)費(fèi)x元。

　　(2)x方于每月x日向銀行賬號(hào)

　　以匯款或轉(zhuǎn)賬方式支付撫養(yǎng)費(fèi)x元(大寫：x元)。

　　(3)x方于每月x日支付現(xiàn)金x元(大寫：x元)。

　　5、一方違反本協(xié)議未按時(shí)足額支付撫養(yǎng)費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)按以下約定第x項(xiàng)支付違約金。(二選一)

　　(1) 方應(yīng)當(dāng)向有子女撫養(yǎng)權(quán)一方支付違約金x元。

　　(2) 方按累計(jì)已欠付撫養(yǎng)費(fèi)總額的2%(百分之2)向有子女撫養(yǎng)權(quán)一方支付違約金。

　　6、在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的前提下，甲方每x個(gè)月可以探望孩子x次。探望方式為：(前往探望/接出探望)。探望具體時(shí)間為每月的`第一個(gè)星期早上8點(diǎn)到(當(dāng)天/次日)下午5點(diǎn)。

　　7、節(jié)假日及特殊情況下子女探望權(quán)

　　三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理

　　1、存款：

　　(1)男方名下存款人民幣x元，女方名下存款人民幣x元，共計(jì)人民幣x元(大寫：x元)。

　　(2)男方分得人民幣x元(大寫：x元)。女方分得人民幣x元(大寫：x元)。

　　(3)分配方式：甲方于xx年xx月xx日前向?qū)Ψ揭淮涡灾Ц恫铑~人民幣x元(大寫：x元)。

　　2、房產(chǎn)：

　　(1)男女雙方名下共有房產(chǎn)共1處。

　　(2)夫妻共同所有的位于x的房產(chǎn)所有權(quán)(房產(chǎn)證號(hào)：)歸x方所有。房產(chǎn)證業(yè)主姓名變更手續(xù)自離婚后x個(gè)月內(nèi)辦理，甲方必須協(xié)助對(duì)方辦理變更的一切手續(xù)，過戶費(fèi)用由方負(fù)責(zé)。

　　(3)甲方應(yīng)當(dāng)于xx年xx月xx日前向?qū)Ψ揭淮涡灾Ц斗慨a(chǎn)差價(jià)人民幣x元(大寫：x元)。

　　四、債務(wù)的處理

　　1、雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)。

　　2、任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，屬于個(gè)人債務(wù)，應(yīng)自行承擔(dān)。

　　五、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償

　　1、因x方離婚后生活困難，甲方同意向?qū)Ψ街Ц堆a(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金x元(大寫：x元)。

　　2、上述經(jīng)濟(jì)幫助金的支付方式選以下第x種：

　　(1)甲方于xx年xx月xx日前一次性現(xiàn)金支付完畢。

　　(2)甲方每月以現(xiàn)金方式向?qū)Ψ街Ц度嗣駧舩元(大寫：x元，直至xx年x月為止。

　　六、附則

　　1、本協(xié)議自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，

　　2、本協(xié)議一式三份，男女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

　　男方(簽名)：

　　女方(簽名)：

　　簽名日期：xx年xx月xx日

　　簽名日期：xx年xx月xx日

　　附：對(duì)方身份證復(fù)印件，須正反兩面。

離婚協(xié)議書6

　　男方：_________，男，_________族，_________年_________月_________日生，住__________________，身份證號(hào)：__________________。

　　女方：_________，女，_________族，_________年_________月_________日生，住__________________，身份證號(hào)：__________________。

　　男方與女方于_________年認(rèn)識(shí)，于_________年登記結(jié)婚，婚后感情尚可，于_______年_______月_______日生育一子（姓名：_________，年齡：_________歲）。后因感情不和，已分居_________年之久，致使夫妻感情徹底破裂，屬于名存實(shí)亡，已無(wú)和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)到一致意見，訂立具體離婚協(xié)議如下：

　　一、雙方自愿離婚，簽字之時(shí)到額敏縣民政局辦理離婚手續(xù)。

　　二、撫養(yǎng)、兒子_________由男方_________撫養(yǎng)，隨同男方生活。

　　三、女方_________每月支付給男方_________兒子_________的撫養(yǎng)費(fèi)為每月_________元整（含撫養(yǎng)費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)），每年年初一次性付清，一直至18周歲為止，如上大學(xué)學(xué)費(fèi)女方承擔(dān)一半。

　　四、夫妻財(cái)產(chǎn)全部歸男方所有，女方放棄全部所有財(cái)產(chǎn)。女方不承擔(dān)所有的債權(quán)及債務(wù)。

　　五、探視權(quán)：每逢過年過節(jié)、寒暑假期，女方都可以探視或接到女方家住_________天。

　　雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。

　　以上協(xié)議，是雙方當(dāng)事人在平等、自愿的基礎(chǔ)上達(dá)成的`，希望民政機(jī)關(guān)予以認(rèn)可。

　　立協(xié)議人：_________

　　代書人：_________

　　_________年_________月_________日

　　附件：本協(xié)議一式三份，男、女雙方各執(zhí)一份，留存民政機(jī)關(guān)一份

離婚協(xié)議書7

　　立協(xié)議人：

　　男方：

　　女方：

　　男方與女方現(xiàn)因夫妻感情徹底破裂自愿離婚，經(jīng)雙方商定，對(duì)有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、雙方婚生女_____由男方撫養(yǎng)，女方每月_____日前支付共計(jì)____元撫養(yǎng)費(fèi)。女方每月逢雙周周六上午九點(diǎn)到男方處接孩子探視，于當(dāng)日午時(shí)七點(diǎn)之前送回男方住處。

　　二、雙方共同財(cái)產(chǎn)分割方案如下：

　　夫妻雙方共有的位于___市___路___弄___號(hào)____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財(cái)產(chǎn)�，F(xiàn)雙方約定：

　　離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費(fèi)由男方承擔(dān)。

　　為保障子女的居住和生活環(huán)境，女方放下該套房產(chǎn)的共同財(cái)產(chǎn)分割折價(jià)款。

　　三、女方自愿自籌______元作為父母義務(wù)撫養(yǎng)子女期間的.醫(yī)療費(fèi)用，若以上錢款不足以支付以上醫(yī)療費(fèi)用，超出______部分，由男方承擔(dān)。

　　四、雙方各自名下的其它財(cái)產(chǎn)歸各自所有。

　　五、夫妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無(wú)其它共同債權(quán)債務(wù)；個(gè)人名下的債權(quán)債務(wù)離婚后由各自享有和承擔(dān)。

　　上述協(xié)議事項(xiàng)，雙方保證切實(shí)履行；協(xié)議資料如有隱瞞、欺騙、職責(zé)自負(fù)。

　　立協(xié)議人：

　　男方：（簽字）___________女方：（簽字）___________

　　____年____月____日____年____月____日

離婚協(xié)議書8

　　男方：_________，男，_________族，_________年_________月_________日生，住_________，身份證號(hào)碼_________。

　　女方：_________，女，_________族，_________年_________月_________日生，住_________，身份證號(hào)碼_________。

　　男方與女方于_________年_________月_________日在_________省登記結(jié)婚。因男方出軌導(dǎo)致男女雙方夫妻感情確已破裂，已無(wú)和好可能，雙方自愿離婚�，F(xiàn)根據(jù)《婚姻法》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)男女雙方自愿協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、男方與女方自愿離婚。

　　二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：無(wú)。

　　三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：無(wú)。

　　婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有。男女雙方各自的`私人生活用品各自所有。雙方婚后購(gòu)買的物品分配如下：

　�。�1）雙方不存在其他任何財(cái)產(chǎn)爭(zhēng)議。

　　四、債務(wù)的處理：雙方確認(rèn)：在婚姻關(guān)系存續(xù)期間，男女雙方除上述尚未償還的房屋按揭貸款約萬(wàn)元外，夫妻雙方不存在任何共同債務(wù)；任何一方如對(duì)外負(fù)有其他債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)，與對(duì)方無(wú)關(guān)。

　　五、男女雙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂后年月日前共同到雙方婚姻登記機(jī)關(guān)辦理離婚登記手續(xù)。

　　六、違約責(zé)任的約定：任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)支付守約方違約金_________元。

　　七、本協(xié)議未盡事宜，雙方應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

　　八、本協(xié)議一式三份，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

　　男方：_________

　　女方：_________

　　____年____月____日

離婚協(xié)議書9

　　立協(xié)議人：xxx，男，一九xx年xx月xx日出生，現(xiàn)住xxx。身份證號(hào)碼：xxxx。

　　xxx，女，一九xx年xx月xx日出生，現(xiàn)住xxxx。身份證號(hào)碼：xxx。

　　xxx與xxx于一九xx年xx月xx日在xxxx登記結(jié)婚，現(xiàn)因xxx，已無(wú)法共同生活，故雙方向婚姻登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)離婚，現(xiàn)就財(cái)產(chǎn)及子女撫養(yǎng)達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、xxx的房產(chǎn)是婚前財(cái)產(chǎn)，離婚后歸xxx所有，xxx搬出。

　　二、xxx、xxx的婚生子女xxx歸xxx撫養(yǎng)，xxx每月給xxx生活、教育費(fèi)500元，直至xxx18周歲。

　　三、現(xiàn)家中的彩電、冰箱、洗衣機(jī)、金銀首飾全歸xxx所有。

　　四、夫妻關(guān)系存續(xù)期間，所欠xxx的.5000元人民幣，由xxx負(fù)責(zé)賠償。

　　本《離婚協(xié)議書》自婚姻登記機(jī)關(guān)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

　　立協(xié)議人：

　　xxx(簽名)：

　　xxx(簽名)：

　　xx年xx月xx日

離婚協(xié)議書10

　　協(xié)議人：

　　姓名

　　性別

　　出生年月

　　民族

　　工作單位

　　住所

　　聯(lián)系方式

　　協(xié)議人：

　　姓名

　　性別

　　出生年月

　　民族

　　工作單位

　　住所

　　聯(lián)系方式

　　某某與某某于 年 月日經(jīng)登記結(jié)婚，現(xiàn)因感情破裂，故協(xié)議離婚如下：

　　一、子女及老人扶養(yǎng)條款：（應(yīng)明確扶養(yǎng)對(duì)象，扶養(yǎng)人，扶養(yǎng)費(fèi)用的金額、支付期限、支付方式。例如：女兒某某由母親某某撫養(yǎng)，丈夫每月承擔(dān)撫養(yǎng)費(fèi)1000元，并承擔(dān)其高中畢業(yè)之前所有教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等生活、教育費(fèi)用的百分之八十。前述每月?lián)狃B(yǎng)費(fèi)按年支付，每年1月1日前付清；其他費(fèi)用雙方協(xié)商后及時(shí)支付，如不能協(xié)商一致，由母親決定支付方式與期限。）

　　二、探視條款：（應(yīng)明確探視的時(shí)間、地點(diǎn)、以及費(fèi)用等問題。如。父親可于每月的第一個(gè)星期五晚上六點(diǎn)接兒子到其居住地生活四十八小時(shí)，于星期日晚上六點(diǎn)送回母親居住地，如遇特殊情況可在協(xié)商一致的情況下，按協(xié)商結(jié)果辦理。）

　　三、除房屋外的原共同財(cái)產(chǎn)的處理?xiàng)l款：（應(yīng)該附加財(cái)產(chǎn)的分割清單）

　　四、住房的處理：（應(yīng)該明確住房的'所有權(quán)與使用權(quán)的分配，在所有權(quán)轉(zhuǎn)移的情況下約定辦理過戶登記手續(xù)的辦理期限。）

　　五、雙方共同債權(quán)債務(wù)的處理?xiàng)l款。

　　協(xié)議人：（簽名）

　　協(xié)議人：（簽名）

　　年 月 日

離婚協(xié)議書11

　　男方：丁振勝，男，漢族，____年__月__日生，住__________________，身份證號(hào)碼：__________________

　　女方：呂品，女，漢族，____年__月__日生，住__________________，身份證號(hào)碼：__________________

　　男方丁振勝與女方呂品于____年__月認(rèn)識(shí)，于__年__月__日在____登記結(jié)婚，婚后于__年__月__日生育一兒子/女兒，名______。因________致使夫妻感情破裂，已無(wú)和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

　　女兒______由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，男方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)____元，男方應(yīng)于每月的30日前將女兒的撫養(yǎng)費(fèi)交到女方手中或指定的盛京銀行帳號(hào)：__________________。

　　在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，男方可隨時(shí)探望女方撫養(yǎng)的孩子。但應(yīng)提前通知女方。

　　三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的`處理：

　　(1)存款：夫妻雙方無(wú)財(cái)產(chǎn)。

　　(2)房屋：夫妻雙方無(wú)共同房產(chǎn)。

　　(3)其他財(cái)產(chǎn)：夫妻雙方的首飾歸各自所有。車輛歸男方，但是女方有使用權(quán)。（女方使用期限為一年半，以合同生效日算起）

　　四、債務(wù)的處理：

　　雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。

　　五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任：

　　雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無(wú)其他財(cái)產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。

　　本協(xié)議書財(cái)產(chǎn)分割基于上列財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前__二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任，虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無(wú)權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。

　　六、違約責(zé)任的約定：

　　任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的，應(yīng)付違約金____元給對(duì)方（按______支付違約金）。

　　七、協(xié)議生效時(shí)間的約定：

　　本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

　　八、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

　　男方：(簽名)女方：(簽名)

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

離婚協(xié)議書12

　　協(xié)議人：______，男，_________年____月___日出生，______族，住______市______路號(hào)

　　協(xié)議人：______，女，_________年____月___日出生，______族，住______市______路號(hào)

　　協(xié)議人雙方于_________年____月___日登記結(jié)婚，_________年____月___日生育一子，取名______�，F(xiàn)協(xié)議雙方夫妻感情確已完全破裂，經(jīng)雙方協(xié)商一致，自愿離婚、財(cái)產(chǎn)分割及子女撫養(yǎng)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、______與______自愿離婚。

　　二、______由______撫養(yǎng)，由______每月給付撫養(yǎng)費(fèi)______元，在每月______號(hào)前付清；直至付到______周歲止，______周歲之后的.有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。

　　三、夫妻有座落在路______號(hào)的______樓房一套，價(jià)值人民幣_(tái)_____萬(wàn)元，現(xiàn)協(xié)商歸__________所有，由______一次性給付______現(xiàn)金萬(wàn)元。房?jī)?nèi)的家用電器及家俱等等（見清單），雙方同意作價(jià)萬(wàn)元，歸______所有，______向______支付萬(wàn)元。

　　四、夫妻無(wú)共同債權(quán)及債務(wù)。

　　五、______可在（時(shí)間）接______到其居住地，于______送回______居住地；如臨時(shí)探望，可提前天與______協(xié)商，達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。

　　本協(xié)議一式______份，雙方各執(zhí)______份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔______份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

　　協(xié)議人：____________

　　協(xié)議人：____________

　　__________年______月__日

　　__________年______月__日

離婚協(xié)議書13

　　男方：__，男，漢族，__年__月__日生，住__市__區(qū)886號(hào)桃花島小區(qū)16號(hào)樓b302，身份證號(hào)碼：__

　　女方：黃蓉，女，漢族，__年__月__日生，住__市__區(qū)886號(hào)桃花島小區(qū)16號(hào)樓b302，身份證號(hào)碼：__

　　男方與女方于__年__月__日在成都登記結(jié)婚，婚后于__年__月__日生育一子，名郭破虜。因生活問題致使夫妻感情破裂，已無(wú)和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

　　兒子由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(fèi)(含托養(yǎng)費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))由男方全部負(fù)責(zé)，男方應(yīng)于__年__月__日前一次性支付貳拾萬(wàn)元(人民幣200，000.00)給女方作為兒子的撫養(yǎng)費(fèi)。

　　在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，男方可隨時(shí)探望女方撫養(yǎng)的孩子。男方每星期休息日可探望兒子一次或帶兒子外出游玩，但應(yīng)提前通知女方，女方應(yīng)保證男方每周探望的時(shí)間不少于一天。

　　三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：

　�、糯婵睿弘p方名下現(xiàn)有銀行存款共捌拾萬(wàn)元(人民幣800，000.00)，男方獲得肆拾萬(wàn)元(人民幣400，000.00)，女方獲得肆拾萬(wàn)元(人民幣400，000.00)。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方應(yīng)于__年__月__日前一次性支付女方。

　　⑵房屋：夫妻共同所有的位于桃花島小區(qū)16號(hào)樓b302的房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有，房地產(chǎn)權(quán)證的`業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理，男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù)，過戶費(fèi)用由女方負(fù)責(zé)。女方應(yīng)于20__年5月1日前一次性補(bǔ)償房屋差價(jià)肆拾萬(wàn)元(人民幣400，000.00)元給男方。

　　⑶其他財(cái)產(chǎn)：婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

　　(本處為清單內(nèi)容)

　　四、債務(wù)的處理：

　　雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。(男方于20__年12月12日向歐陽(yáng)峰所借債務(wù)由男方自行承擔(dān))

　　五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任：

　　雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無(wú)其他財(cái)產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。

　　本協(xié)議書財(cái)產(chǎn)分割基于上列財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任，虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無(wú)權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。

　　六、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償：

　　因女方生活困難，男方同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金拾萬(wàn)元(人民幣100，000.00)給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應(yīng)一次性補(bǔ)償女方精神損害費(fèi)拾萬(wàn)元(人民幣100，000.00)元。上述男方應(yīng)支付的款項(xiàng)，均應(yīng)于__年__月__日前支付完畢。

　　七、違約責(zé)任的約定：

　　任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的，應(yīng)付違約金伍萬(wàn)元(人民幣50，000.00)元給對(duì)方。

　　八、協(xié)議生效時(shí)間的約定：

　　本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

　　九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向鄭州市金水區(qū)人民法院起訴。

　　男方：__女方：__

　　簽名：簽名：

　　20__年1月1日20__年1月1日

　　20__年1月1日20__年1月1日

離婚協(xié)議書14

　　協(xié)議人：張X，男，____年____月____日出生，漢族，住____市____路____號(hào)。

　　協(xié)議人：王X，女，____年____月____日出生，漢族，住____市____路____號(hào)。

　　協(xié)議人雙方于____年____月____日在____區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。因雙方性格不合無(wú)法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、張X與王X自愿離婚。

　　二、夫妻婚后購(gòu)有坐落在____路____號(hào)的樓房一套，合同價(jià)人民幣60萬(wàn)元，現(xiàn)值人民幣100萬(wàn)元（包括房?jī)?nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施）。購(gòu)房時(shí)以男方為主貸人貸款42萬(wàn)元，現(xiàn)尚剩余貸款本金30萬(wàn)元。該房購(gòu)買時(shí)首付18萬(wàn)元，首付款來(lái)源于婚后雙方存款�，F(xiàn)協(xié)商該套房產(chǎn)歸女方全部，由女方給付男方房屋折價(jià)款35萬(wàn)元，折價(jià)款計(jì)算公式為：房屋現(xiàn)價(jià)100萬(wàn)元—未還貸款本金30萬(wàn)元/2。女方給付男方的折價(jià)款35萬(wàn)元在兩年內(nèi)分3次付清：

　　第一次，辦理完離婚手續(xù)當(dāng)天給付人民幣10萬(wàn)元；

　　第二次，辦理完離婚手續(xù)的當(dāng)年12月31日之前，給付男方人民幣10萬(wàn)元；

　　第三次，辦理完離婚手續(xù)的`次年12月31日之前，給付男方人民幣15萬(wàn)元。

　　女方若不按時(shí)支付，每逾期一日按逾期支付數(shù)額的日萬(wàn)分之五支付逾期違約金。男方有義務(wù)配合女方辦理貸款主貸人變更手續(xù)，以及產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)，相關(guān)變更手續(xù)在辦理完離婚手續(xù)后即予以辦理。若由于男方不予配合女方辦理房產(chǎn)轉(zhuǎn)移而給女方帶來(lái)的不必要的損失，男方必須雙倍返還。

　　房?jī)?nèi)的家用電器及家具等等（見清單），雙方同意作價(jià)2萬(wàn)元，歸女方全部，女方向男方支付1萬(wàn)元。

　　三、夫妻無(wú)共同債權(quán)及債務(wù)。

　　四、兒子張XX由女方撫養(yǎng)，由男方每月給付撫養(yǎng)費(fèi)（包括生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)）500元，在每月10號(hào)前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。

　　男方：__________女方：_______

　　簽名：__________簽名：_______

　　___年___月___日___年___月__日

離婚協(xié)議書15

　　男方：________________，____年__月__日生，

　　住______，身份證號(hào)碼：____________

　　女方：________________，____年__月__日生，

　　住______，身份證號(hào)碼：____________

　　雙方于____年__月認(rèn)識(shí)，于____年__月__日在____登記結(jié)婚，婚后于____年__月__日生育__兒子(女兒)，名____。

　　現(xiàn)夫妻感情已經(jīng)完全破裂，沒有和好可能，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

　　兒子(女兒)____由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(fèi)(含托養(yǎng)費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))由男方全部負(fù)責(zé)，男方應(yīng)于____年__月__日前一次性支付____元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(fèi)。

　　在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，男方可隨時(shí)探望女方撫養(yǎng)的`孩子。

　　三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：

　　(1)存款：

　　雙方名下現(xiàn)有銀行存款共____元，雙方各分一半，為______元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方女方應(yīng)于____年__月__日前一次性支付____元給女方男方。

　　(2)房屋：

　　夫妻共同所有的位于___的房地產(chǎn)所有權(quán)歸___方所有。

　　(3)其他財(cái)產(chǎn)：

　　婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

　　四、債權(quán)與債務(wù)的處理：

　　雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。(__方于____年__月__日向_____所借債務(wù)由__方自行承擔(dān))

　　五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任：

　　雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無(wú)其他財(cái)產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。

　　六、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償：

　　因女方生活困難，男方同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金__元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應(yīng)一次性補(bǔ)償女方精神損害費(fèi)__元。上述男方應(yīng)支付的款項(xiàng)，均應(yīng)于____年__月__日前支付完畢。

　　本協(xié)議一式__份，男、女雙方各執(zhí)__份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔__份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

　　男方：_______________ (簽名)女方：_______________ (簽名)

　　_________年______月___日 _________年______月___日

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