2018醫(yī)院醫(yī)保工作計劃
2018年，我中心將在縣委、縣政府和縣人力資源和社會保障局的領(lǐng)導(dǎo)下，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，踐行“XX大精神”，按照建設(shè)人民滿意的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，堅持以人為本，開拓創(chuàng)新，強(qiáng)化管理，提升服務(wù)的根本方針，努力做好各項工作�，F(xiàn)根據(jù)中心2018年工作安排和業(yè)務(wù)實際擬定如下工作計劃安排，力爭開創(chuàng)醫(yī)保工作新局面。
一、 抓好征收擴(kuò)面工作，確保全面完成目標(biāo)任務(wù)。
(一)進(jìn)一步擴(kuò)大職工醫(yī)保覆蓋面。抓好非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參保工作，繼續(xù)做好關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員、困難企業(yè)職工以及領(lǐng)取失業(yè)金人員等困難群體的參保工作。
(二)全力抓好居民醫(yī)保參保登記工作。進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)居民參保工作，確保應(yīng)保盡保;鞏固中小學(xué)生參保，抓好新生兒參保和參保居民的續(xù)保工作，積極組織動員未參保居民參加居民醫(yī)保，居民醫(yī)保覆蓋面達(dá)95%以上。
(三)抓好工傷生育保險擴(kuò)面工作。通過《社會保險法》的深入貫徹實施，進(jìn)一步擴(kuò)大工傷生育保險覆蓋面，繼續(xù)推動高風(fēng)險企業(yè)和建筑行業(yè)參加工傷保險;繼續(xù)推進(jìn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位工傷保險工作。
二、突出重點，依法加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保險管理。
(四)做好《社會保險法》的貫徹和實施工作。加強(qiáng)對《社會保險法》的學(xué)習(xí)和普及宣傳，結(jié)合工作實際抓好醫(yī)療保險法規(guī)政策的貫徹實施工作，引導(dǎo)群眾知悉社會保險權(quán)益，引導(dǎo)用人單位遵守社會保險法律義務(wù)，增強(qiáng)全社會學(xué)習(xí)、掌握、運用《社會保險法》的自覺性。
(五)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。健全定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制，進(jìn)一步完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，做好2018年度定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)《服務(wù)協(xié)議》簽訂和監(jiān)管工作。加強(qiáng)醫(yī)療費用審核管理，重點加強(qiáng)對慢性病定點機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，加強(qiáng)檢查、稽核及考核工作，加大事前和事中監(jiān)管工作力度。實施定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級分類管理。
(六)深入開展醫(yī)療保險稽核工作。依法開展醫(yī)療保險反欺詐工作，建立和完善日常審核、重點監(jiān)控、舉報調(diào)查與反欺詐聯(lián)動的工作機(jī)制，加大對參保人員、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保行為的懲處力度，加強(qiáng)對職工醫(yī)保個人帳戶的管理，嚴(yán)格查處各類醫(yī)療保險違規(guī)行為。開展專項的支付稽核和內(nèi)控稽核，認(rèn)真做好稽核統(tǒng)計工作，按時上報統(tǒng)計報表、稽核材料。
三、強(qiáng)化管理，深入扎實做好各項業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
(七)規(guī)范醫(yī)療、工傷、生育保險經(jīng)辦規(guī)程，提升經(jīng)辦服務(wù)水平。認(rèn)真貫徹落實XX大會議重要精神，切實維護(hù)職工合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療、工傷、生育保險工作規(guī)程和操作流程，建立高效、快捷、便民的醫(yī)療、工傷、生育保險服務(wù)體系，推動全縣醫(yī)療、工傷、生育保險工作健康、有序發(fā)展。
(八)加強(qiáng)信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)。以提高醫(yī)療保險經(jīng)辦能力和服務(wù)質(zhì)量為著力點，以標(biāo)準(zhǔn)化管理為目標(biāo)，適應(yīng)新政策、新業(yè)務(wù)的需要，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的安全管理，加強(qiáng)權(quán)限管理和數(shù)據(jù)修改痕跡管理。
(九)全面實行以醫(yī)療、生育保險總額控制為核心的支付方式改革�？偨Y(jié)20XX年經(jīng)驗，根據(jù)2018年征收預(yù)算，以及兩項基金20XX年使用情況，根據(jù)《懷寧縣基本醫(yī)療保險付費總額控制結(jié)算管理暫行辦法》強(qiáng)化2018年的基金付費總額控制額度的預(yù)算，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施住院費用總額控制。繼續(xù)推行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用控制談判機(jī)制，開展按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費等多種形式相結(jié)合的付費方式，控制醫(yī)療費用不合理增長，確�；鹗罩胶�。
(十)推進(jìn)基本醫(yī)療保險異地結(jié)算工作。以人為本、突出重點、循序漸進(jìn)、多措并舉，以異地安置退休人員為重點，提高參保地的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平和效率，加強(qiáng)就醫(yī)地的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，大力推進(jìn)區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機(jī)制，方便必需異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費用結(jié)算，減少個人墊付醫(yī)療費，并逐步實現(xiàn)參保人員就地就醫(yī)、持卡結(jié)算。
(十一)穩(wěn)步推進(jìn)大病補充保險工作。根據(jù)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險大病補充保險工作的意見》(宜人社發(fā)〔20XX〕19號)認(rèn)真組織實施城鄉(xiāng)居民大病保險，堅持“以人為本，統(tǒng)籌安排;政府主導(dǎo)、專業(yè)運作、公益為先、責(zé)任共擔(dān)、廣泛公開、多維監(jiān)督、穩(wěn)妥推薦、持續(xù)發(fā)展”的原則，不斷完善工作措施，確保大病保險長期穩(wěn)健運行。
(十二)組織實施慢性病門診醫(yī)療費實時結(jié)算工作。為方便我縣參保人員(含職工和居民)的慢性病門診費用結(jié)算，簡化報銷流程，根據(jù)縣人社局轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于提高我市基本醫(yī)療保險慢性病門診補助待遇的通知》的通知(懷人社發(fā)[20XX]140號)、《關(guān)于印發(fā)〈安慶市基本醫(yī)療保險慢性病藥品目錄(20XX年版)〉的通知》(宜人社發(fā)〔20XX〕14號)、《關(guān)于切實做好我市定點零售藥店管理工作的通知》(宜人社秘[20XX]174號)等文件精神，決定自2018年4月1日起將慢性病門診醫(yī)療費實行本地實時結(jié)算，異地(含異地居住、異地購藥)每年集中到中心審核報銷。
(十三)做好醫(yī)療保險慢性病待遇申請醫(yī)療專家鑒定工作。當(dāng)前，我國已經(jīng)進(jìn)入慢性病高負(fù)擔(dān)期，具有“慢性病患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時間長、服務(wù)需求大”的特點。為充分釋放醫(yī)改紅利，讓廣大參保對象享受應(yīng)有的醫(yī)療保險待遇，進(jìn)一步降低參保慢性病患者醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)比例，保障其門診醫(yī)療待遇和合理醫(yī)療消費需求，我縣根據(jù)上級人社部門的統(tǒng)一部署和醫(yī)療保險基金運行的實際情況，結(jié)合廣大慢性病患者的基本醫(yī)療需求，不斷擴(kuò)大、調(diào)整慢性病種類和補助標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高報銷金額及報銷比例，同時進(jìn)一步規(guī)范了慢性病鑒定程序和標(biāo)準(zhǔn)。
(十四)加強(qiáng)醫(yī)療、工傷、生育保險業(yè)務(wù)檔案管理，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。認(rèn)真貫徹落實人力資源社會保障部和國家檔案局制定的《社會保障業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定(試行)》，建立健全醫(yī)療、工傷、生育保險檔案管理制度，規(guī)范檔案收集、整理、鑒定、統(tǒng)計、保管、利用等，全面加強(qiáng)業(yè)務(wù)建設(shè)，逐步實現(xiàn)醫(yī)療、工傷、生育保險業(yè)務(wù)檔案管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，確保今年6月份全面完成業(yè)務(wù)檔案達(dá)標(biāo)驗收工作。
(十五)繼續(xù)做好2018年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保繳費工作。為順利推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保工作，中心將努力做好以下幾點：一是明確責(zé)任、明晰任務(wù)，建立健全縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社居委聯(lián)動的工作機(jī)制;二是突出重點、創(chuàng)新思路，通過推行學(xué)生整體參保工作模式確保工作實效;三是通過參保告知書、電視講話、報紙專欄、專題新聞、宣傳橫幅、宣傳車等多種形式宣傳居民醫(yī)保政策，營造良好的工作氛圍，;四是精心組織、強(qiáng)化督查，層層落實，責(zé)任到人，突出抓好工作進(jìn)度。
(十六)做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保退休人員基數(shù)調(diào)整工作。退休人員的工資基數(shù)調(diào)整關(guān)系到全縣參保退休人員的切身利益，中心將嚴(yán)格按照《社會保險法》的要求，認(rèn)真做好年度城鎮(zhèn)職工醫(yī)保退休人員基數(shù)調(diào)整工作。
(十七)按照縣委、政府要求，搬遷政務(wù)中心辦公。為實現(xiàn) “高效、安全、準(zhǔn)時”的搬遷目標(biāo)，方便參保人員及時辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，按照縣委、政府要求，中心一是精心組織，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，二是細(xì)化責(zé)任，保障安全，三是克服困難，完成搬遷，確保3月底及時到位辦公。
(XX)做好工傷、生育保險管理服務(wù)等工作。積極推進(jìn)生育保險市級統(tǒng)籌，生育保險實現(xiàn)系統(tǒng)結(jié)算，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)院同一等級同一待遇。工傷保險實行按浮動費率繳費，積極推進(jìn)工傷康復(fù)工作。
(十九)做好離休干部醫(yī)療保障工作。合理確定離休干部統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，做好離休干部醫(yī)療費用結(jié)算及下年度費用預(yù)算安排工作，切實加強(qiáng)離休干部醫(yī)療服務(wù)管理，提高服務(wù)效能。
四、開拓創(chuàng)新，提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)能力
(二十)創(chuàng)新服務(wù)方式，提高服務(wù)效能。積極推進(jìn)金保工程建設(shè)，努力提高辦事效率和服務(wù)水平。積極配合推進(jìn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，探索建立社區(qū)勞動保障平臺與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間信息共享和協(xié)同管理服務(wù)的工作機(jī)制。
(二十一)加強(qiáng)自身建設(shè)。按照經(jīng)辦管理服務(wù)“法制化、精細(xì)化、信息化和規(guī)范化”的要求，加強(qiáng)經(jīng)辦人員政策知識的培訓(xùn)和業(yè)務(wù)能力建設(shè)，提高經(jīng)辦能力和服務(wù)水平，適應(yīng)全民醫(yī)保的新要求。以機(jī)關(guān)作風(fēng)和機(jī)關(guān)效能建設(shè)為核心，貫徹執(zhí)行效能政府四項制度，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)型、創(chuàng)新型、服務(wù)型機(jī)關(guān)建設(shè)，繼續(xù)抓好創(chuàng)先爭優(yōu)活動的實施。認(rèn)真落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，加強(qiáng)政務(wù)公開，大力推進(jìn)陽光醫(yī)保、效能醫(yī)保和服務(wù)型醫(yī)保的建設(shè)，提高醫(yī)保隊伍的執(zhí)行力、創(chuàng)新力和凝聚力,促進(jìn)各項工作運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、行為規(guī)范、公正透明、廉潔高效，努力開創(chuàng)社會保險工作新局面。
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