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醫(yī)療賠償申請(qǐng)書范文（通用15篇）
在人們?cè)絹碓街匾暟l(fā)展的今天，申請(qǐng)書在生活中的使用越來越廣泛，申請(qǐng)書是我們提出請(qǐng)求時(shí)使用的一種文書。寫申請(qǐng)書需要注意哪些問題呢？下面是小編整理的醫(yī)療賠償申請(qǐng)書范文（通用15篇），歡迎大家分享。
醫(yī)療賠償申請(qǐng)書 1
xx縣衛(wèi)生局：
本人xxx，20xx年6月26日不慎將"右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折"，住xx縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間，xx縣中醫(yī)院對(duì)患者極不負(fù)責(zé)，錯(cuò)誤引導(dǎo)患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。
患者主治大夫xxx剝奪患者選擇權(quán)、知情權(quán)，外請(qǐng)縣醫(yī)院已被xx縣衛(wèi)生局停止在xx縣醫(yī)院手術(shù)大夫xxx為其做手術(shù)，xxx大夫在患者不知情的情況下請(qǐng)xxx大夫給患者手術(shù)已屬違法。
一小塊骨頭五次手術(shù)導(dǎo)致患者傷殘
一、受xx縣衛(wèi)生局委托，由xxx市醫(yī)學(xué)會(huì)做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論："根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條："本病例屬于四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。"
二、受xx縣鑫源律師事務(wù)所委托，由xxx市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論："xxx之傷殘?jiān)u定為玖級(jí)傷殘。"
申請(qǐng)人請(qǐng)求xx縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡(jiǎn)明手冊(cè)》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖邨l之規(guī)定："雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的'賠償?shù)让袷仑?zé)任爭(zhēng)議的應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書。
協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因，雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。"
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、患者即申請(qǐng)人請(qǐng)求xx縣中醫(yī)院的上級(jí)主管部門xx縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書，并陳述醫(yī)療事故的原因。
2、請(qǐng)求xx縣衛(wèi)生局對(duì)xx縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)拿出法律依據(jù)。
3、請(qǐng)求xx縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。
申請(qǐng)人：xxx
日期：XX年XX月XX日
醫(yī)療賠償申請(qǐng)書 2
申請(qǐng)人：xxxxx
被申請(qǐng)人：xxxxx醫(yī)院
地址xxxxxx
聯(lián)系電話xxxxxx
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：xxxxxxx
職務(wù)：xxxxx醫(yī)院院長(zhǎng)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，并確定賠償。
事實(shí)和理由
xx年xx月xx日下午,申請(qǐng)人之子xxx(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。至xx月xx日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至xx月xx日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即xxx月xx日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請(qǐng)人診斷出病人的'病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請(qǐng)人在病人死亡后，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法，讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
申請(qǐng)人：xxxxx
日期：xxxxx
醫(yī)療賠償申請(qǐng)書 3
申請(qǐng)人 ：
性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：
地址： 聯(lián)系電話：
法定代表人： 職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng) 聯(lián)系電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
20xx年10月x日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20xx年10月x日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20xx年10月x日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一，20xx年10月線、日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3CM)，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。
二，20xx年10月x日，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的`嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
申請(qǐng)人：xx
日期：XX年XX月XX日
醫(yī)療賠償申請(qǐng)書 4
申請(qǐng)執(zhí)行人：xx，女，漢族，xx年8月13日出生，xx班學(xué)生，住xx樓3單元12號(hào)。
法定代理人：xx，xx之母親，女，xx職工。聯(lián)系電話：xx
被執(zhí)行人：xx醫(yī)院，住所地：xx路189號(hào)。
法定代表人：xx，女，xx院長(zhǎng)，黨委書記。聯(lián)系電話：xx。
請(qǐng)求事項(xiàng)
1、強(qiáng)制執(zhí)行生效的(xx)豫法民提字第xx號(hào)河南省高級(jí)人民法院民事判決書所列明的.xx之款項(xiàng)。
2、本案執(zhí)行費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人醫(yī)療損害賠償一案，業(yè)經(jīng)河南省高級(jí)人民法院于20xx年9月14日作出(20xx)豫法民提字第100號(hào)判決：xx市人民醫(yī)院于判決生效后十日內(nèi)給付xx醫(yī)療損害賠償款26233.2元。
如果未按本判決指定的期限給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息�，F(xiàn)人民醫(yī)院拒絕給付金錢。為此，特申請(qǐng)你院給予強(qiáng)制執(zhí)行。
申請(qǐng)人：xx宇
9月28日
醫(yī)療賠償申請(qǐng)書 5
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條明確規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。而主治醫(yī)生徐志堅(jiān)當(dāng)時(shí)并未按照規(guī)定向我告知道服用該藥品可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，也未能避免對(duì)我產(chǎn)生不利后果，從他與公司負(fù)責(zé)人盧曉蓉的交談中能感知到他們之間有某些潛規(guī)則的存在，個(gè)人認(rèn)為該次醫(yī)療事故的發(fā)生并非偶然，具備由主治醫(yī)生徐志堅(jiān)主導(dǎo)而潛意識(shí)制造的可能性，我對(duì)主治醫(yī)生徐志堅(jiān)的職業(yè)道德和社會(huì)公德表示質(zhì)疑，在進(jìn)行特殊檢查之前沒有征詢患者意見，他違背了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定。他沒有根據(jù)患者的'實(shí)際病情和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)運(yùn)用的醫(yī)學(xué)原理和技術(shù)方法，也沒有按照醫(yī)療常規(guī)向患者提供具體醫(yī)療處置方式和服務(wù)，未盡到勤勉謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，而是采用非常規(guī)的方法（鼻腔取新生物），以致對(duì)患者造成了非醫(yī)療必須的損傷后果，臆想顛覆病因事實(shí)，以達(dá)到幫助廠方規(guī)避為受到職業(yè)傷害的員工提供醫(yī)療的法律責(zé)任。
根據(jù)我所受到的損傷，依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四條，可以判定為三級(jí)甲等醫(yī)療事故；
依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十條相關(guān)規(guī)定，我向貴院提出以下幾個(gè)方面的賠償：
1、誤工費(fèi)：自向貴院提出申請(qǐng)之日起，截止獲取賠償之日，每月以惠州市20xx年城鎮(zhèn)居民的年平均收入21278元/12月為基數(shù)計(jì)算。
2、車旅費(fèi)：自向貴院提出申請(qǐng)之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動(dòng)所產(chǎn)生的車費(fèi)和住宿費(fèi)，以惠州市公務(wù)員出差標(biāo)準(zhǔn)及有效票據(jù)為準(zhǔn)。
3、生活補(bǔ)助：自向貴院提出申請(qǐng)之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動(dòng)所必須的生活費(fèi)用，以惠州市公務(wù)員出差標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)。
4、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：按照醫(yī)療傷殘三級(jí)甲等（既六級(jí)傷殘）賠償標(biāo)準(zhǔn)，以惠州市20xx年城鎮(zhèn)居民平均收入21278為基數(shù)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)賠償生活補(bǔ)助費(fèi)：21278元/年x20年x50%=212780元。
5、精神損傷撫慰金：按照醫(yī)療傷殘三級(jí)甲等（既六級(jí)傷殘）賠償標(biāo)準(zhǔn)，以惠州市20xx年城鎮(zhèn)居民平均收入21278為基數(shù)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)賠償生活補(bǔ)助費(fèi)：21278元/年x3年=63834元。
6、對(duì)主治醫(yī)生徐志堅(jiān)違背了醫(yī)療《機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條以及《合同法》第一百二十二條，做出嚴(yán)肅的行政或紀(jì)律處分。
望貴院的社工部及其醫(yī)患關(guān)系處理辦公室相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)能積極正面、及時(shí)有效地予以處理，謝謝！
申請(qǐng)人：xx
醫(yī)療賠償申請(qǐng)書 6
平羅縣衛(wèi)生局：
本人魏光華20xx年6月26日不慎將"右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折"，住平羅縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間，平羅縣中醫(yī)院對(duì)患者極不負(fù)責(zé)，錯(cuò)誤引導(dǎo)患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。
患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權(quán)、知情權(quán)，外請(qǐng)縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù)，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請(qǐng)丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法。
一小塊骨頭五次手術(shù)導(dǎo)致患者傷殘
一、受平羅縣衛(wèi)生局委托，由石嘴山市醫(yī)學(xué)會(huì)做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論："根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條："本病例屬于四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。"
二、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托，由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論："魏光華之傷殘?jiān)u定為玖級(jí)傷殘。"
申請(qǐng)人請(qǐng)求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡(jiǎn)明手冊(cè)》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖邨l之規(guī)定："雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭(zhēng)議的應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書。
協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因，雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的'醫(yī)療事故等級(jí)及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。"
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、患者即申請(qǐng)人請(qǐng)求平羅縣中醫(yī)院的上級(jí)主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書，并陳述醫(yī)療事故的原因。
2、請(qǐng)求平羅縣衛(wèi)生局對(duì)平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)拿出法律依據(jù)。
3、請(qǐng)求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療賠償申請(qǐng)書 7
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求對(duì)xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人之妻xx因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于XX年10月4日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級(jí)極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于XX年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請(qǐng)依法鑒定。
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
日期：
醫(yī)療賠償申請(qǐng)書 8
申請(qǐng)人：xxxx，性別：xxxx，漢族，xxxxx年xxxxx月xxxxx日出生，今年xxxx歲，xx戶口，原住址：xxxxx，職業(yè)xxxxx，聯(lián)系方式：xx。
被申請(qǐng)人：xxxxx
單位負(fù)責(zé)人：xxxxx地址：xxxxx
聯(lián)系方式：xxxxx
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由
xx年xx月xx日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。入院時(shí)的診斷為：xxxxx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請(qǐng)人處，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療，門診住院號(hào)為xxx。
第二天也就是xx年xx月xx日，被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請(qǐng)人的肌酐CRE的'檢驗(yàn)結(jié)果為675H、尿素氮BUN為19.5H。而正常成年女性的腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐（CRE）正常參考范圍：xxxxx0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常參考范圍：xxxxx2.6～8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：xxxxx15～24：xxxxx1。很顯然，申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至xx年xx月xx日0：xxxxx30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。
被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨�、錯(cuò)誤使用藥物，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng)，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
xxx區(qū)衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：xxxxx
xx年xx月xx日
申請(qǐng)人的受托人：xxxxx
xx年xx月xx日
聯(lián)系方式：xxxxx
醫(yī)療賠償申請(qǐng)書 9
申訴人：（姓名、性別、年齡、家庭住址、電話、郵編）
被訴人：（單位名稱）
請(qǐng)求事項(xiàng)：（具體寫明申請(qǐng)仲裁的要求和事項(xiàng)）
事實(shí)和理由：（具體寫明爭(zhēng)議發(fā)生的事實(shí)經(jīng)過，有關(guān)證據(jù)和證人的姓名、住址，請(qǐng)求事項(xiàng)的.理由和法律依據(jù)等內(nèi)容）
xx法院
申訴人（簽名或蓋章）：
xx年xx月xx日
醫(yī)療賠償申請(qǐng)書 10
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，是xx學(xué)校的一位老師，今年38歲。
我于20xx年11月份在xx學(xué)校打排球時(shí)不慎扭傷左足，當(dāng)時(shí)腳有點(diǎn)痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，后未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部，查左足正側(cè)位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發(fā)現(xiàn)左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，后到南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢查，檢查結(jié)果顯示：左足跟腱改變，左踝關(guān)節(jié)積液，需住院進(jìn)行手術(shù)。
為了醫(yī)療費(fèi)的.報(bào)銷問題，我和我的家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險(xiǎn)公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應(yīng)盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進(jìn)了醫(yī)院，動(dòng)了手術(shù)，個(gè)人自己結(jié)清了所有費(fèi)用。
我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫(yī)療保險(xiǎn)，為此，我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)條例及有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷，本人及全家不勝感激。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xx
20xx年9月28日星期日
醫(yī)療賠償申請(qǐng)書 11
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是xx市xx街xx社區(qū)居民xx，借住父母家，我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費(fèi)的開銷，糖尿病已到嚴(yán)重時(shí)期，不能進(jìn)食，四肢浮腫，隨時(shí)都有危險(xiǎn)。母親患有嚴(yán)重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時(shí)家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活。現(xiàn)在生活舉步維艱。
我本人由于長(zhǎng)期失業(yè)，沒有固定的`經(jīng)濟(jì)來源。一直靠政府的低保補(bǔ)助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時(shí)間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個(gè)女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng)，這一切在我的生活中都無疑是雪重時(shí)期，不能進(jìn)食，四肢浮腫，隨時(shí)都有危險(xiǎn)。母親患有嚴(yán)重心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時(shí)家庭收入僅靠老父親微薄退休金來維持全家生活�，F(xiàn)在生活舉步維艱。
我本人由于長(zhǎng)期失業(yè)，沒有固定經(jīng)濟(jì)來源。一直靠政府低保補(bǔ)助維持生活，我妻子也沒有工作，只能在照顧父母空余時(shí)間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個(gè)女兒，但遺憾是沒有母乳吃，只能靠昂貴奶粉供養(yǎng)，這一切在我生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬般無奈情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话眩貞┱?qǐng)困難補(bǔ)助以度過目前艱難時(shí)日。我深信政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！我們?nèi)移诖岩簟?/p>
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
XX年XX月XX日
醫(yī)療賠償申請(qǐng)書 12
xx市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局xx分局：
茲有本人xx，身份證號(hào)碼xx，配偶xx，身份證號(hào)碼xx，因配偶無業(yè)且無任何途徑報(bào)銷生育相關(guān)費(fèi)用，特申請(qǐng)以男方名義報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用。
申請(qǐng)人：xx
申請(qǐng)日期xx
醫(yī)療賠償申請(qǐng)書 13
xx街道(社區(qū))：
我叫xx，男(女)xx年xx月出生。原系xxxxx公司職工，xx年xx月退休后移交到xx街道xx社區(qū)。xx年xx月患尿毒癥，每周透析xx次，愛人、子女工作生活情景(略)，由于尿毒癥需要長(zhǎng)期透析，家庭生活因病致貧，現(xiàn)申請(qǐng)大病救助。
附：醫(yī)院診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxxx
申請(qǐng)時(shí)間：20xx年xx月xx日
醫(yī)療賠償申請(qǐng)書 14
xx縣民政部門：
我叫xxx，男，漢族，現(xiàn)年23歲，梁河縣人，現(xiàn)居住于梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一向四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。2008年7月份以來，經(jīng)�？人�，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家經(jīng)過農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。
醫(yī)生提議，中藥治療非長(zhǎng)久之計(jì)，僅有經(jīng)過手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的'其他費(fèi)用，這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長(zhǎng)期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情景，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請(qǐng)民政局給予幫忙！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
申請(qǐng)時(shí)間：x年xx月xx日
醫(yī)療賠償申請(qǐng)書 15
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
我兒子xxxx生于20xx年2月12日，今年十歲，是個(gè)陽光帥氣、乖巧懂事的棒小伙，現(xiàn)就讀中山市火炬開發(fā)區(qū)中心小學(xué)四(2)班。
今年暑假8月初，我兒小成突發(fā)高燒入住中山市博愛醫(yī)院就診，可高燒持續(xù)幾天不退，經(jīng)過博愛醫(yī)院的全面化驗(yàn)，昨天正式下文確診為急性白血病(血癌)。這突如其來的噩耗，瞬間擊潰全家人。尤其是為人父母的我們，看著年幼的兒子天天承受著病魔的無情摧殘折磨，我們痛不欲生！
醫(yī)生下發(fā)病情通知書：如果不馬上化療，最多只能維持三個(gè)月的生命。大家都知道白血病是燒錢的病，化療期長(zhǎng)，費(fèi)用奇高，是個(gè)十足的無底洞啊！單單初期保守化療第一筆治療費(fèi)用將近二十萬！以后的費(fèi)用更不堪設(shè)想，天文數(shù)字！但為了挽救我兒年幼寶貴的生命，只要有一線希望，我們?yōu)槿烁改妇徒^不能放棄
可我家境艱難，生活拮據(jù)，全家只有我一人打工掙錢，月收入大約四千元，基本只能維持生計(jì)，家里沒有任何的積蓄，我老婆在家專職照顧重病的兒子和僅一歲多的小女兒。老家還有一位中風(fēng)半身不遂的.老父親和八十多歲的老母親，一個(gè)哥哥和一個(gè)弟弟都在貧窮落后的鄉(xiāng)下種田，收入微薄，想幫我也是有心無力，杯水車薪。
我現(xiàn)真的到了后有追兵前無路的絕境，跪求全社會(huì)、各社團(tuán)、善長(zhǎng)人翁伸出援愛之手，救救我可憐可愛的兒子！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxxx
xx年xx月xx日
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