醫(yī)療安全管理制度（共15篇）
在快速變化和不斷變革的今天，越來越多地方需要用到制度，制度是國家法律、法令、政策的具體化，是人們行動的準(zhǔn)則和依據(jù)。相信很多朋友都對擬定制度感到非常苦惱吧，下面是小編為大家整理的醫(yī)療安全管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)療安全管理制度1
為加強(qiáng)醫(yī)療器械臨床使用安全管理工作，降低醫(yī)療器械臨床使用風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》規(guī)定制定本規(guī)范。
一·建立組織機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備安全管理委員會（fms），全面管控醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)管，保障醫(yī)療器械臨床使用安全。
二·研究制定全院醫(yī)療器械配置、規(guī)劃、購置、使用維護(hù)、安全管理、分析醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)來源。
三·指導(dǎo)各科室醫(yī)療器械安全監(jiān)管，設(shè)備使用前科室進(jìn)行相關(guān)操作安全培訓(xùn)，制定出設(shè)備操作規(guī)程與安全注意事項(xiàng)。
四·設(shè)備科定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，巡查及預(yù)防性維護(hù)（pm）。
五·臨床科室健全完善監(jiān)測體系。設(shè)專人監(jiān)測設(shè)備使用安全情況，發(fā)生安全事件及時(shí)上報(bào)。
六·設(shè)備科根據(jù)調(diào)查情況及時(shí)向院內(nèi)各相關(guān)科室通報(bào)，以避免同類事件的`再次發(fā)生。
七·獎懲措施。醫(yī)院對成功提交一起安全事件的職工給予20元獎勵；對隱瞞安全事件的科室一經(jīng)查實(shí)后根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行進(jìn)追究責(zé)任。
醫(yī)療安全管理制度2
通過對醫(yī)療器械的安全控制和風(fēng)險(xiǎn)分析，采取相應(yīng)措施從而降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。
適用范圍：
通過正常招采程序進(jìn)入我院的醫(yī)療設(shè)備（含科研、教學(xué)）、配件。
醫(yī)療器械使用安全風(fēng)險(xiǎn)管理是對醫(yī)療器械臨床使用環(huán)節(jié)可能發(fā)生的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、評價(jià)、控制和檢測工作的管理方針、程序及其實(shí)踐發(fā)系統(tǒng)運(yùn)用。
1、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》，國務(wù)院令650號，自20xx年6月1日實(shí)施；
2、《國務(wù)院關(guān)于修改〈醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例〉的決定》，國務(wù)院令第680號，自20xx年5月4日實(shí)施；
3、《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》，國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第18號，自20xx年2月1日實(shí)施；
1、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(20xx版），第六章醫(yī)院管理6、9、4、1“有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)工作制度與流程”。
2、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(20xx版），第六章醫(yī)院管理6、9、4、1“有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測與報(bào)告制度”。
1、病人和操作人員不能覺察的危險(xiǎn)因素，如放射線、電離輻射、磁場。
2、昏迷、麻醉狀態(tài)或臥床病人，尤其老人、兒童、殘疾人，對危害無法采取正常反應(yīng)。
3、作為生命支持和功能替代的醫(yī)療器械，其安全性、可靠性能直接影響人體生命安全。
4、使用中的醫(yī)療器械絕緣程度下降，保護(hù)接地措施不當(dāng)?shù)纫蛩卦斐傻碾姎獍踩[患。
5、多種醫(yī)療器械連接使用，可能產(chǎn)生更大的安全隱患。
6、不同醫(yī)療器械之間相互干擾，如電磁干擾產(chǎn)生的安全隱患。
7、有源醫(yī)療器械通過皮膚或直接插入體內(nèi)時(shí)，電氣安全性能造成的危害。
8、特定環(huán)境如濕度、溫度、可燃?xì)怏w、有毒氣體、易爆物質(zhì)，使醫(yī)療器械在應(yīng)用中可能造成安全性、可靠性下降。
10、年久失修或大修理后未按常規(guī)進(jìn)行設(shè)備有關(guān)數(shù)據(jù)檢測，使電氣、機(jī)械等部件安全性能下降未被發(fā)現(xiàn)。
11、使用人員操作失誤或無關(guān)人員在無意或無知情況下變動醫(yī)療器械的工作狀態(tài)和預(yù)設(shè)置，造成的安全風(fēng)險(xiǎn)。
12、未重視生產(chǎn)廠家提示的適應(yīng)證、禁忌證及風(fēng)險(xiǎn)因素或可能產(chǎn)生的副作用。
1、為防止醫(yī)療器械在使用中對病人和工作人員造成傷害，必須設(shè)置警示標(biāo)志。
(1)危險(xiǎn)標(biāo)示：對放射線、電離輻射、高磁場等區(qū)域的通道與入口處，應(yīng)設(shè)置明顯的警告標(biāo)志。
(2)狀態(tài)標(biāo)示：對X線機(jī)房、CT機(jī)房、直線加速器和SPECT等機(jī)房，當(dāng)設(shè)備處于工作狀態(tài)時(shí)，通常設(shè)置紅燈以示警告。
根據(jù)國際電工委員會（IEC)的標(biāo)準(zhǔn)IEC60601-1-1988〔《醫(yī)用電氣設(shè)備第一部分:安全通用要求》第一版〕及其第一號修訂標(biāo)準(zhǔn)0991-10制定了醫(yī)用電氣設(shè)備安全的國家標(biāo)準(zhǔn)GB9706、1-1995《醫(yī)用電氣設(shè)備第一部分：安全通用要求》。該標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療設(shè)備在整個(gè)使用壽命周期中必須達(dá)到的安全基本要求。
醫(yī)療器械必須采用保護(hù)接地，配電方式為三相五線制、保護(hù)接地母線接地電阻應(yīng)小于4Ω。大型醫(yī)療設(shè)備如CT機(jī)、MRI、DSA、直線加速器、SPECT等，應(yīng)按設(shè)備安裝說明書中接地電阻要求，設(shè)置專用接地保護(hù)。對有特殊要求的`供電系統(tǒng)如心胸外科手術(shù)室，應(yīng)采用1:1隔離變壓器與專用接地線，隔離變壓器的二次回路不接地。
國家對放射診斷、治療設(shè)備，包括X線機(jī)、CT、DSA、核醫(yī)學(xué)設(shè)備如SPECT、PET、PET-CT、γ計(jì)數(shù)儀，醫(yī)用直線加速器、鉆機(jī)，模擬定位機(jī)、x-刀和γ刀等，國家己有成熟的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和安全規(guī)范，主要的防護(hù)規(guī)范有兩項(xiàng)，《GBW-3-80醫(yī)用遠(yuǎn)距離γ射線治療衛(wèi)生防護(hù)規(guī)定》和《GBW-2-80醫(yī)用治療X線衛(wèi)生防護(hù)規(guī)定》。
在采購醫(yī)療設(shè)備時(shí)，應(yīng)選擇通過電磁兼容性安全認(rèn)證的醫(yī)療設(shè)備。在設(shè)備的安裝布局中，應(yīng)考慮醫(yī)療設(shè)備之間的相互干擾與影響、在使用前應(yīng)分析各種醫(yī)療設(shè)備的電磁兼容性問題，制定操作規(guī)程時(shí)應(yīng)充分強(qiáng)調(diào)電磁輻射的防護(hù)措施。
設(shè)備使用前對醫(yī)護(hù)人員、操作人員及工程技術(shù)人員的技術(shù)培訓(xùn)，可采取現(xiàn)場培訓(xùn)和工廠培訓(xùn)相結(jié)合的方式，大型醫(yī)療設(shè)備培訓(xùn)可分多次完成。
(2)了解使用說明書、維修手冊及與該設(shè)備有關(guān)的國際、國家標(biāo)準(zhǔn)。
(3)科室所購置設(shè)備應(yīng)具備說明書，并隨機(jī)器放置。醫(yī)學(xué)裝備部按使用說明書，協(xié)助臨床科室制定設(shè)備操作規(guī)程，內(nèi)容如下：
�、儆嘘P(guān)醫(yī)療設(shè)備適用的對象、設(shè)備保管人員、應(yīng)用范圍、開機(jī)前檢查、注意事項(xiàng)及標(biāo)準(zhǔn)程序。
④操作中的注意事項(xiàng)、安全風(fēng)險(xiǎn)、禁忌、操作人員要求等。
(5)大型貴重精密儀器設(shè)備操作人員必須具備操作人員上崗證。
(2)大型貴重精密儀器設(shè)備應(yīng)指定專人操作與專人負(fù)責(zé)管理。
(4)使用人員應(yīng)與工程技術(shù)人員合作，共同開發(fā)醫(yī)療設(shè)備的全部功能，做到物盡其用。
(5)為確保醫(yī)療設(shè)備始終處于最佳的性能狀態(tài)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備性能的變化，對大型醫(yī)療設(shè)備日常的質(zhì)量控制，由使用科室醫(yī)技人員及工程技術(shù)人員對設(shè)備作穩(wěn)定性檢測，并進(jìn)行評價(jià)。
(6)操作使用人員應(yīng)按設(shè)備使用說明書及操作規(guī)程要求對設(shè)備定期進(jìn)行日常維護(hù)和保養(yǎng)。
(7)根據(jù)《醫(yī)療設(shè)備三級質(zhì)量控制具體要求規(guī)范》及設(shè)備技術(shù)要求，醫(yī)學(xué)裝備部制定設(shè)備維保周期及內(nèi)容，并定期對維護(hù)報(bào)告進(jìn)行分析。
(8)醫(yī)學(xué)裝備部按照《急救生命支持類設(shè)備管理制度》，《大型醫(yī)療設(shè)備管理制度》等對全院醫(yī)學(xué)裝備進(jìn)行定期巡檢及預(yù)防性維護(hù)，并對巡檢中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)解決，并做好記錄。
(9)設(shè)備維修人員在維修醫(yī)學(xué)裝備后應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的性能檢測和電氣安全檢查，并對檢測內(nèi)容進(jìn)行登記，經(jīng)檢修仍不能達(dá)到使用安全標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療器械，不得繼續(xù)使用。
(1)科室應(yīng)將設(shè)備日常維護(hù)及使用情況定期報(bào)告醫(yī)學(xué)裝備部。
(2)醫(yī)療設(shè)備出現(xiàn)故障，應(yīng)立即停止使用該醫(yī)療設(shè)備，懸掛設(shè)備停用標(biāo)識，并立即通知醫(yī)學(xué)裝備部，可撥打63910296（外線）、2296（內(nèi)線）或與設(shè)備責(zé)任人直接聯(lián)系。
對培訓(xùn)記錄、預(yù)防性維修、醫(yī)療器械不良事件、計(jì)量管理及維修數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評估，評估數(shù)據(jù)作為下周期管理依據(jù)。針對數(shù)據(jù)分析原因，持續(xù)改進(jìn)。
醫(yī)療安全管理制度3
分類收集工作制度
1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)。
2.在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。
3.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。
4.廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)廢物的管理，在醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下，依照有關(guān)法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
5.化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑的`處置同（4）。
6.批量的含汞體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)，處置同（4）。
7.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的標(biāo)本及排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。
8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。
9.放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。
醫(yī)療廢物產(chǎn)生地工作制度
1.科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立固定的醫(yī)療廢物暫時(shí)存放或交接地點(diǎn)，醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明（附2）。
2.嚴(yán)格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅(jiān)固容器），分別放置，嚴(yán)格管理。
3.盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。
4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。
5.盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，在每個(gè)包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。
6.醫(yī)療廢物運(yùn)出后，及時(shí)對暫存地點(diǎn)及工具進(jìn)行清潔和消毒。
7.禁止在非收集、非暫存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。
醫(yī)療廢物對外交接、登記制度
1.依照危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單。
2.對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向及經(jīng)辦人簽名），登記資料保存3年。
3.對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以求盡快解決。
病理科危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度
病理科應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》、《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》等規(guī)定，做好危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理
1.有定期對取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測報(bào)告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍
2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道
3.未固定病理標(biāo)本取材應(yīng)在P2級實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備
4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范
5.病理科工作人員應(yīng)有接觸有害品職務(wù)補(bǔ)貼，并定期做職業(yè)病體檢
醫(yī)療安全管理制度4
一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。
二、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。
三、對急�；颊�，應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。
四、對毒、麻、等藥品嚴(yán)加管理，按制度用藥。
五、對醫(yī)療設(shè)備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴(yán)格按照規(guī)程操作。
六、消防設(shè)備定期檢查。
七、定期對職工進(jìn)行安全教育。
八、各級各類醫(yī)務(wù)人員恪守職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。
醫(yī)療安全管理制度5
一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保醫(yī)療工作的正常進(jìn)行，醫(yī)院必須定期檢查考核。
二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，每周總查對一次并登記、簽名。
三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。
四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。
五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。
六、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。
七、對于所發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。
八、對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的.發(fā)生。
九、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。
十、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。
醫(yī)療安全管理制度6
1、對住院病人每天上班組織醫(yī)生查房，對危重病人由責(zé)任醫(yī)生隨時(shí)查房。
2、查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時(shí)視察處理，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的'患者都要重點(diǎn)巡視，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)給予臨時(shí)醫(yī)囑。
3、查房時(shí)不但要全面掌握病人病情變化情況，還要主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等方面的意見和建議，及時(shí)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。
4、每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、病人的生命體征和陽性體征及其變化，以及有意義的陰性體征和分析處理意見，記錄在病程記錄之內(nèi)。
5、對危重癥病人和疑難病例，要在院長的組織領(lǐng)導(dǎo)下及時(shí)進(jìn)行會診。
醫(yī)療安全管理制度7
一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。
二、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《江西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。
三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。
四、分級護(hù)理制度以及請示報(bào)告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
五、按照衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
六、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的`語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬，及時(shí)解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
七、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
八、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。
九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。
十、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)職能部門報(bào)告，職能部門接報(bào)后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長報(bào)告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報(bào)告。
十一、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。
醫(yī)療安全管理制度8
為及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，防范醫(yī)療事故，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，更好地落實(shí)患者安全目標(biāo)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。
（一）目的
規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析、反饋，并從醫(yī)院管理體系，運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。
�。ǘ┻m用范圍
全院各科室及所有員工。
�。ㄈ┮罁�(jù)
依據(jù)國家衛(wèi)健委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（20xx年版)》、《20xx年國家醫(yī)療質(zhì)量十大安全改進(jìn)目標(biāo)》以及中國醫(yī)院協(xié)會《患者十大安全目標(biāo)（20xx年版）》的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合國家級評審專家的指導(dǎo)意見制定。
�。ㄋ模┽t(yī)療安全（不良）事件的定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。
（五）醫(yī)療安全（不良）事件等級劃分1.醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級I級事件（警告事件）－－非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 II級事件（不良后果事件）－－在疾病醫(yī)療過程中，因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害；或在工作中造成醫(yī)務(wù)人員機(jī)體與功能損害。 III級事件（未造成后果事件）－－雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)；或?qū)︶t(yī)務(wù)人員有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。
IV級事件（隱患事件）－－及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)；有不良事件發(fā)生的隱患。
2.醫(yī)療安全（不良）事件嚴(yán)重度評估本方法采用國際SAC分級統(tǒng)計(jì)法則，按照發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度將不良事件分為4級：1=Extreme Risk（Ⅰ級）；2=High Risk（Ⅱ級）；3=Medium Risk（Ⅲ級）；4=Low Risk事件的嚴(yán)重程度，可從以下兩張表的結(jié)果中查出：以臨床結(jié)果判斷的嚴(yán)重程度
A級：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件隱患（Ⅳ級事件）
B級：不良事件發(fā)生但未累及患者（Ⅲ級事件）
C級：不良事件累及到患者但沒有造成傷害（Ⅲ級事件）
D級：不良事件累及到患者需要進(jìn)行監(jiān)測以確�；颊卟槐粋�，或需通過干預(yù)阻止傷害發(fā)生（Ⅲ級事件）
E級：不良事件造成患者暫時(shí)性傷害并需要進(jìn)行治療或干預(yù)（Ⅱ級事件）
F級：不良事件造成患者暫時(shí)性傷害并需要住院或延長住院時(shí)間（Ⅱ級事件）
G級：不良事件造成患者永久性傷害（Ⅱ級事件）H級：不良事件發(fā)生并導(dǎo)致患者需要持續(xù)治療挽救生命（Ⅱ級事件）
I級：不良事件發(fā)生導(dǎo)致患者死亡（Ⅰ級事件）
（七）不良事件類別與主要內(nèi)容1.醫(yī)療相關(guān)不良事件
1）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬尼t(yī)療不良事件和醫(yī)療隱患；
2）病歷與其他診療記錄文件書寫與使用錯(cuò)誤（診療記錄丟失，應(yīng)記錄而未記錄，記錄內(nèi)容失實(shí)或涂改，無資質(zhì)人員書寫記錄等；知情告知不準(zhǔn)確，未行知情告知，未告知先簽字同意，告知與書面記錄不一致，未行簽字同意等）；
3）非預(yù)期事件：非預(yù)期重返手術(shù)室、住院、ICU或者超長住院（住院天數(shù)超過平均住院日三倍）；
4）手術(shù)相關(guān)不良事件：術(shù)前診斷和術(shù)后診斷之間的存在重大差異（疾病部位、性質(zhì)、病理）、各類手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)部位錯(cuò)誤、手術(shù)患者錯(cuò)誤、手術(shù)類型錯(cuò)誤、異物遺留在患者體內(nèi)等事件；
5）麻醉鎮(zhèn)靜相關(guān)事件：麻醉和中深度鎮(zhèn)靜過程中的不良事件（麻醉方式、部位、藥品劑量錯(cuò)誤，麻醉機(jī)回路故障，靜脈通路連接異常脫落，氧合不當(dāng)，喉痙攣等）；
6）燒燙傷事件：治療或者手術(shù)后發(fā)生燒燙傷；
2.護(hù)理相關(guān)不良事件各種護(hù)理缺陷及其他護(hù)理相關(guān)不良事件（護(hù)理基礎(chǔ)操作錯(cuò)誤、管路滑脫、自拔、液體外滲、墜床、跌倒、壓瘡，住院患者未經(jīng)同意擅自外出、失蹤、住院患者自殺、新生兒抱錯(cuò)等）；
3.醫(yī)技檢查不良事件檢查部位錯(cuò)誤、檢查患者錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本，配錯(cuò)血；結(jié)果漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)等引起的醫(yī)療糾紛；
4.用血不良事件
輸血不良反應(yīng)；輸血相關(guān)事件（因醫(yī)囑開立、備血、儲存、傳輸不當(dāng)引起的輸血相關(guān)事件、輸血錯(cuò)誤等）；
5.藥品不良事件
1）醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過敏等相關(guān)的不良事件
2）用藥差錯(cuò)和臨界差錯(cuò)：指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的.或直接的損害。
3）藥品質(zhì)量問題：如藥品破損、包裝標(biāo)識模糊不清、內(nèi)有異物等；
6.院內(nèi)感染不良事件
1）院內(nèi)感染事件：可疑感染性爆發(fā)；醫(yī)源性感染（如皮膚感染、破潰、壓瘡；肺部感染、顱內(nèi)感染、腸道感染、術(shù)后切口感染、器械感染相關(guān)等不良事件和醫(yī)療隱患）；
2）職業(yè)暴露事件：醫(yī)務(wù)人員銳器傷事件；感染風(fēng)險(xiǎn)高醫(yī)務(wù)人員接觸傳染源等；
7.行政后勤總務(wù)事件
1）治安事件：患者和工作人員遭到外來人騷擾、襲擊；患者和醫(yī)院財(cái)產(chǎn)被偷竊和被損壞；工作人員、患者、家屬及來訪者等之間產(chǎn)生矛盾導(dǎo)致言語沖突、身體攻擊、自傷；交通事故等。
2）自然災(zāi)害與技術(shù)性事件：臺風(fēng)、洪水、強(qiáng)雷暴事故；電力故障、供水故障、信息系統(tǒng)故障、電梯故障、內(nèi)部火災(zāi)、食品中毒、危險(xiǎn)物品泄漏事件、輻射源泄漏、醫(yī)用氣體事故、壓力容器事故等；
3）物品運(yùn)送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯(cuò)誤等。
4）設(shè)施異常事件：醫(yī)院建筑、通道、水電暖等異常事件；
8.醫(yī)療設(shè)備、器械、信息系統(tǒng)不良事件醫(yī)療器械、設(shè)備在正常使用情況下發(fā)生的導(dǎo)致或可能導(dǎo)致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預(yù)期效果無關(guān)的有害事件;設(shè)備及信息系統(tǒng)故障，設(shè)置或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件和醫(yī)療隱患缺陷；
9.其他不良事件：其他未歸類事件。
（八）報(bào)告的原則
1.I級和II級事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》執(zhí)行。
2.III、IV級事件報(bào)告體現(xiàn)自愿性、保密性、非處罰性和公開性的原則進(jìn)行上報(bào)和處理。
�、抛栽感裕横t(yī)院倡導(dǎo)各科室、部門和個(gè)人自愿參與，鼓勵主動上報(bào)不良事件。
�、票Ｃ苄裕涸撝贫葘�(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。
�、欠翘幜P性：報(bào)告內(nèi)容不作為對報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。
�、裙_性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。
（九）職責(zé)
1.全院人員和相關(guān)科室
1）任何科室或個(gè)人：
(1)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，皆有權(quán)利和義務(wù)通過不良事件系統(tǒng)主動上報(bào)。
(2)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件急需相關(guān)主管部門進(jìn)行處置的，同時(shí)上報(bào)有關(guān)主管部門進(jìn)行應(yīng)急處置。如：發(fā)現(xiàn)火災(zāi)同時(shí)報(bào)告保衛(wèi)科，停電同時(shí)報(bào)告總務(wù)科，設(shè)備故障同時(shí)報(bào)告設(shè)備科，職業(yè)暴露事件同時(shí)上報(bào)杏林院感實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)等。
2）當(dāng)事科室：
(1)發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，按照事件屬性分別上報(bào)至相應(yīng)職能部門，不得瞞報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)。
(2)在上報(bào)至相應(yīng)職能部門的同時(shí)，積極采取補(bǔ)救措施，特別是Ⅰ、Ⅱ級事件，要及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)處理，盡量減少損失。
(3)若發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件急需相關(guān)主管部門進(jìn)行處置的，同時(shí)上報(bào)有關(guān)主管部門進(jìn)行應(yīng)急處置。當(dāng)主管領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)人員進(jìn)入現(xiàn)場時(shí)，要服從指揮，積極配合。 (4)當(dāng)事科室負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施。Ⅰ、Ⅱ級事件要組織開展RCA。對頻發(fā)、重要的III 、IV級醫(yī)療安全（不良）事件，組織開展PDCA改進(jìn)。
2.醫(yī)務(wù)部
1）指派專人負(fù)責(zé)收集醫(yī)療方面的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并對事件進(jìn)行匯總，統(tǒng)計(jì)和分析。
2）對有關(guān)診療的醫(yī)療（不良）事件進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。
3）每個(gè)季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會（或醫(yī)院辦公會）討論。
4）負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告知識培訓(xùn)。
3.護(hù)理部
1）指派專人負(fù)責(zé)收集護(hù)理方面的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并對事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析，每季度對所有護(hù)理安全（不良）事件匯總分析后報(bào)質(zhì)控科。
2）對全院上報(bào)的護(hù)理醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。
3）負(fù)責(zé)對全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件報(bào)告知識培訓(xùn)。
4.藥學(xué)部
1）指派專人負(fù)責(zé)收集藥劑方面的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并對事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析，每季度對所有藥劑方面安全（不良）事件匯總分析后交質(zhì)控科。
2）對全院上報(bào)的藥劑方面醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。
3）負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療護(hù)理人員進(jìn)行藥劑方面不良事件報(bào)告知識培訓(xùn)。
5.感控科
1）指派專人負(fù)責(zé)收集醫(yī)院感染方面的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并對事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析，每季度匯總分析所有院感方面安全（不良）事件匯總后交質(zhì)控科。
2）對全院上報(bào)的院感方面醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。
3）負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療護(hù)理人員進(jìn)行院感方面不良事件報(bào)告知識培訓(xùn)。
6.設(shè)備科
1）指派專人負(fù)責(zé)收集醫(yī)療設(shè)備器械方面的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并對事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析，每季度對所有設(shè)備，器械方面安全（不良）事件匯總分析后交質(zhì)控科。
2）對全院上報(bào)的設(shè)備，器械方面醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。
3）負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療護(hù)理人員進(jìn)行設(shè)備器械方面不良事件報(bào)告知識培訓(xùn)。
7.輸血科
1）指派專人負(fù)責(zé)收集臨床用血方面的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并對事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析，每季度對所有臨床用血方面安全（不良）事件匯總后交質(zhì)控科。
2）對全院上報(bào)的臨床用血方面醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。
3）負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療護(hù)理人員進(jìn)行臨床用血方面不良事件報(bào)告知識培訓(xùn)。
8.后勤部
1）指派專人負(fù)責(zé)收集行政后勤總務(wù)方面的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并對事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析，每季度對行政后勤總務(wù)方面安全（不良）事件匯總分析后交質(zhì)控科。
2）對全院上報(bào)的行政后勤總務(wù)方面醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。
3）負(fù)責(zé)對全院工作人員進(jìn)行行政后勤總務(wù)方面不良事件報(bào)告知識培訓(xùn)。
9.后勤部保衛(wèi)科
1）指派專人負(fù)責(zé)收集治安管理方面的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并對事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析，每季度對所有治安管理方面安全（不良）事件匯總分析后交質(zhì)控科。
2）對全院上報(bào)的治安管理方面醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。
3）負(fù)責(zé)對全院工作人員進(jìn)行行政后勤總務(wù)方面不良事件報(bào)告知識培訓(xùn)。
10.質(zhì)控科
1）醫(yī)療安全不良事件由質(zhì)控科歸口統(tǒng)一管理，各職能部門每季度將上報(bào)到本部門的醫(yī)療不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并于次月10號前報(bào)質(zhì)控科匯總。
2）質(zhì)控科針對全院上報(bào)的醫(yī)療不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定期組織相關(guān)質(zhì)量管理委員會專家討論，制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施或建議，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)提供決定實(shí)施意見。
3）醫(yī)院根據(jù)事件的性質(zhì)，是否主動報(bào)告，報(bào)告的先后順序以及是否得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面，給予報(bào)告的個(gè)人或科室一定的獎懲建議。
�。ㄊ┥蠄�(bào)流程：
1.發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。同時(shí)利用我院OA平臺“醫(yī)院不良事件系統(tǒng)”進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
警告事件（Ⅰ級）、不良后果事件（Ⅱ級）發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)完成事件上報(bào)，未造成不良后果事件（Ⅲ級）、隱患事件（Ⅳ級）發(fā)生后72小時(shí)內(nèi)完成事件上報(bào)。重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭和電話上報(bào)相關(guān)部門。
2.接受報(bào)告部門：醫(yī)療安全不良事件按照事件屬性分別上報(bào)至相應(yīng)職能部門。醫(yī)療相關(guān)不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)部；護(hù)理相關(guān)不良事件上報(bào)護(hù)理部；藥品相關(guān)不良事件上報(bào)藥學(xué)部；輸血相關(guān)不良事件上報(bào)輸血科；感染相關(guān)不良事件上報(bào)感染管理科；后勤相關(guān)不良事件上報(bào)后勤部；治安相關(guān)不良事件上報(bào)保衛(wèi)科；設(shè)備相關(guān)不良事件上報(bào)設(shè)備科；食品安全相關(guān)不良事件上報(bào)營養(yǎng)科；職能科室歸屬不明的事件上報(bào)質(zhì)控科。
�。ㄊ唬┆剳�
1.主動報(bào)告醫(yī)療安全不良事件的個(gè)人，由分管部門根據(jù)事件促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)價(jià)值進(jìn)行審核，報(bào)質(zhì)控科制作獎勵報(bào)表。
經(jīng)審核合格，每起不良事件獎勵上報(bào)人10元。
2.醫(yī)療安全不良事件上報(bào)率，納入科室質(zhì)管員評價(jià)及年底科室質(zhì)量評分范疇。
3.每年度以科室為單元，運(yùn)用PDCA管理工具對不良事件實(shí)現(xiàn)流程再造，經(jīng)評定有效，參照海醫(yī)二院[20xx]95號文給予獎勵。
4.科室定期對收集到的不良事件報(bào)告進(jìn)行總結(jié)分析，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療不良事件的改進(jìn)措施，納入科室質(zhì)管員評價(jià)加分范疇。
5.Ⅰ、Ⅱ級醫(yī)療安全不良事件屬于必報(bào)事件，如發(fā)現(xiàn)漏報(bào)、瞞報(bào)，按照醫(yī)院《獎懲管理辦法》對責(zé)任人及責(zé)任科室做相應(yīng)處罰。
6.已構(gòu)醫(yī)療事故和差錯(cuò)的醫(yī)療安全不良事件，按《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》執(zhí)行。
醫(yī)療安全管理制度9
第一條為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制與安全管理，確保醫(yī)療設(shè)備在其生命周期中安全可靠工作，保障患者和醫(yī)護(hù)人員健康和安全，保證醫(yī)療活動準(zhǔn)確有效，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備管理辦法》、中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)委員會《質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，制訂本制度。
第二條醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制及安全管理的范圍，包括醫(yī)療設(shè)備采購管理、資產(chǎn)管理、醫(yī)療設(shè)備使用管理、維修質(zhì)量管理、計(jì)量質(zhì)量管理、醫(yī)療設(shè)備不良事件管理以及基于上述過程中的改進(jìn)活動。
二、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)第三條設(shè)備科成立醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制及安全管理團(tuán)隊(duì)，成員由設(shè)備科具有相應(yīng)資質(zhì)
的管理和工程技術(shù)人員組成。團(tuán)隊(duì)名單：
組長：xx副組長：xx
成員：xxx
第四條醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制及安全管理團(tuán)隊(duì)職責(zé)：
（1）在主管院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下工作。
�。�2）按照質(zhì)量控制目標(biāo)負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制工作。
（3）督導(dǎo)相關(guān)部門完成年度、季度、月指控目標(biāo)計(jì)劃。
�。�4）督導(dǎo)相關(guān)部門修改、完善、補(bǔ)充質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)。
�。�5）定期檢查如下內(nèi)容：設(shè)備使用率，設(shè)備完好率，采購執(zhí)行率；
檔案管理達(dá)標(biāo)率；驗(yàn)收差錯(cuò)率；調(diào)撥差錯(cuò)率；帳物相符率；配送差錯(cuò)率及勞動紀(jì)律。
�。�6）檢查質(zhì)控匯總結(jié)果并提出改進(jìn)意見。
�。�7）參加質(zhì)控指導(dǎo)工作，定期聽取匯報(bào)。
第五條根據(jù)醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制及安全管理的要求，分別制定專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備采購質(zhì)量管理以及醫(yī)療設(shè)備維修質(zhì)量和安全管理。
三、工作細(xì)則
第六條設(shè)備科對醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商的資質(zhì)進(jìn)行審核，對采購計(jì)劃及采購流程進(jìn)行監(jiān)督，對購入的`醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行驗(yàn)證，對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行計(jì)量檢測及功能評估。
第七條對在用醫(yī)療設(shè)備與計(jì)量器具庫存等進(jìn)行管理，定期盤存，檢查有無失效和淘汰產(chǎn)品，并進(jìn)行處理；對醫(yī)療設(shè)備的入庫、出庫及報(bào)廢進(jìn)行管理。
第八條醫(yī)療設(shè)備投入使用前，應(yīng)對相關(guān)使用人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，對維護(hù)工程師進(jìn)行基本原理和維護(hù)技術(shù)的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核；對于在臨床使用中出現(xiàn)的涉及設(shè)備器械的操作、技術(shù)和質(zhì)量問題，應(yīng)及時(shí)組織討論，提出改進(jìn)意見和措施，屬于不良事件的應(yīng)按規(guī)定主動及時(shí)上報(bào)。
第九條設(shè)備維修及預(yù)防性維護(hù)中出現(xiàn)的故障及故障隱患應(yīng)進(jìn)行記錄分析，并追查故障原因，徹底檢查問題根源，經(jīng)維修的設(shè)備，應(yīng)進(jìn)行性能檢測和電氣安全檢查。
第十條設(shè)備科制定年度醫(yī)療設(shè)備預(yù)防性維護(hù)計(jì)劃，對在用醫(yī)療設(shè)備的狀態(tài)進(jìn)行檢測，包括驗(yàn)收檢測、狀態(tài)檢測和穩(wěn)定性檢測，必要時(shí)需要進(jìn)行校正和修復(fù)；對急救類的設(shè)備要重點(diǎn)巡視，保證急救設(shè)備完好，建立計(jì)量監(jiān)管體系，根據(jù)計(jì)量法規(guī)相關(guān)規(guī)定對醫(yī)用計(jì)量設(shè)備進(jìn)行定期檢測并保存記錄。
第十一條醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制及安全管理工作中，應(yīng)建立臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評估體系，根據(jù)《醫(yī)療設(shè)備綜合風(fēng)險(xiǎn)評估表》將醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級制定設(shè)備管理計(jì)劃；對重點(diǎn)設(shè)備實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估等級進(jìn)行安全監(jiān)測，分析數(shù)據(jù)并總結(jié)評估報(bào)告，根據(jù)評估報(bào)告內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)。
第十二條醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制及安全管理工作中，應(yīng)建立醫(yī)療設(shè)備不良事件管理制度，對醫(yī)療設(shè)備不良事件進(jìn)行監(jiān)測、報(bào)告、管理。
第十三條醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制及安全管理工作中的所有活動，均須以規(guī)定的格式進(jìn)行記錄存檔，以便于在必要時(shí)進(jìn)行追溯。
第十四條定期通報(bào)醫(yī)療設(shè)備臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測的結(jié)果，并定期將結(jié)果上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。
四、管理目標(biāo)
第十五條醫(yī)療設(shè)備管理總體質(zhì)量目標(biāo)如下：
�。�1）嚴(yán)格采購制度、采購流程的執(zhí)行率≥99%；
�。�2）檔案管理、資質(zhì)管理達(dá)標(biāo)率≥95%；
�。�3）物品驗(yàn)收差錯(cuò)率嚴(yán)格控制在1%以內(nèi)；
�。�4）醫(yī)療設(shè)備調(diào)撥差錯(cuò)率嚴(yán)格控制在1%以內(nèi)；
�。�5）庫房醫(yī)療設(shè)備賬物相符率100%；
�。�6）大型醫(yī)療設(shè)備的開機(jī)保證率93%以上。
�。�7）中小型醫(yī)療設(shè)備完好率達(dá)96%以上。
�。�8）醫(yī)療設(shè)備強(qiáng)檢完成率100%。
�。�9）醫(yī)療設(shè)備預(yù)防性維護(hù)計(jì)劃完成率100%。
�。�10）醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員每年參加相關(guān)繼續(xù)教育和培訓(xùn)不低于2次。
�。�11）醫(yī)療設(shè)備安全（不良）事件數(shù)目10例/年。
（12）醫(yī)學(xué)工程人員崗位考核完成率100%。
（13）臨床醫(yī)技科室醫(yī)療設(shè)備臨床使用安全管理考核完成率98%；
�。�14）急救類、生命支持類設(shè)備完好率100%。
�。�15）急救、生命支持類設(shè)備和50萬元以上醫(yī)療設(shè)備，使用登記完成率≥95%、一級保養(yǎng)完成率≥95%。（每日1次）
（16）50萬元以內(nèi)普通設(shè)備一級保養(yǎng)每周1次。
（17）臨床醫(yī)技科室醫(yī)療設(shè)備臨床使用安全管理考核合格。
五、設(shè)備維修后的質(zhì)控
六、質(zhì)量檢測設(shè)備的使用、保管和維護(hù)
使用質(zhì)量檢測設(shè)備及配套設(shè)備的人員，僅限于本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)熟悉該裝置性能并能熟練操作的人員；質(zhì)量檢測設(shè)備應(yīng)制定操作規(guī)程，并嚴(yán)格按操作規(guī)程開啟、運(yùn)行和關(guān)閉儀器；質(zhì)量檢測設(shè)備及配套設(shè)備應(yīng)安置在固定位置上，不得隨意移動，與之有關(guān)的質(zhì)量檢測設(shè)備一律不外借，更不能擅自改作它用。
醫(yī)療安全管理制度10
一、目的：
建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，采用PDCA循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃并組織實(shí)施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、高效得康復(fù)服務(wù)。
二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組得設(shè)立及職責(zé)：
設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長，就是康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得決策人與領(lǐng)導(dǎo)人，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得計(jì)劃與實(shí)施方案，持續(xù)改進(jìn)科室得醫(yī)療質(zhì)量與安全。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組設(shè)以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組，科主任為第一責(zé)任人，各小組得設(shè)立及職責(zé)如下：
1、臨床診療組
�。ǎ保┬〗M職責(zé)：
�、偻瓿杀驹\療小組得醫(yī)療工作。認(rèn)真負(fù)責(zé)地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結(jié)果并分析；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當(dāng)、
②完成每日查房。
�、弁瓿杉薄⑽�、重、疑難病例得搶救處理；診療組長親自參加、指導(dǎo)高難度得診療技術(shù)操作。
④對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時(shí)報(bào)告科主任，提出會診申請或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄、
�、葑龊冕t(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報(bào)告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴(kuò)大。
�、尥瓿刹v得質(zhì)量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時(shí)、準(zhǔn)確地完成病歷書寫，及時(shí)審簽，按時(shí)歸檔，確保甲級病歷達(dá)100％，杜絕乙、丙級病歷。認(rèn)真學(xué)習(xí)處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達(dá)100％。
�、叻e極參加院內(nèi)組織得各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加“三基”及實(shí)踐技能考核，確保合格率達(dá)90%以上；診療組內(nèi)得上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組得業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)得專題講座、
�。�2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
�、俳M長：組長為科主任，負(fù)責(zé)主持相關(guān)工作。
�、谛〗M成員：康復(fù)醫(yī)師，負(fù)責(zé)完成相關(guān)工作。
2、醫(yī)院感染管理組
�。�1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室得醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實(shí)際情況制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施，培訓(xùn)、考核本科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)院感染管理工作。
�。�2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
�、俳M長：組長為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)院感染管理活動，組織落實(shí)科室得醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)任務(wù)。
�、诟苯M長：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長，在科主任指導(dǎo)下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能，記錄相關(guān)資料。
③小組成員：選取醫(yī)師組、護(hù)理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施；協(xié)助副組長培訓(xùn)、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能；參與科室質(zhì)量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生與院感監(jiān)控護(hù)士，負(fù)責(zé)履行主管部門對其制定得職責(zé)。
3、病案質(zhì)量管理組
�。ǎ保┬〗M職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室得病案質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé)制定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理流程與方案，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室得病案質(zhì)量。
�。�2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
�、俳M長：組長為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室病案質(zhì)量管理活動，組織落實(shí)科室病案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務(wù)。
�、诟苯M長：選取一名高年資醫(yī)生、護(hù)士長擔(dān)任副組長，高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)科室醫(yī)生書寫得電子病歷、紙質(zhì)病歷得病案質(zhì)量管理，護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理病案質(zhì)量得管理。
�、坌〗M成員：設(shè)立醫(yī)生組其她人員與一名護(hù)理組高年資人員作為小組成員，參與病案質(zhì)量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進(jìn)行質(zhì)控、在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔(dān)任科室病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對自查存在得問題及醫(yī)院主管部門反饋得問題通知責(zé)任醫(yī)生及時(shí)整改，記錄相關(guān)資料，每月對病案質(zhì)量存在得問題進(jìn)行總結(jié)、分析，為小組得病案質(zhì)量管理活動提供依據(jù)。
4、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組
�。�1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室得抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作，負(fù)責(zé)制定科室抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，并嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室抗菌藥物得合理應(yīng)用。
�。�2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
①組長：組長為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動，組織落實(shí)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作及相關(guān)任務(wù)、
�、诟苯M長：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關(guān)資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)，為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動提供依據(jù)。
③小組成員：設(shè)立醫(yī)生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應(yīng)用管理活動；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查本組抗菌藥物合理使用情況。
5、醫(yī)療安全（不良）事件管理組
（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件得上報(bào)，并對科室發(fā)生得醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行及時(shí)總結(jié)、分析，提出科室質(zhì)量與安全得改進(jìn)措施，促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進(jìn)。
�。�2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
�、俳M長：組長為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動，組織落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務(wù)。
②副組長：選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組各一名人員擔(dān)任副組長。擔(dān)任副組長得醫(yī)師組人員負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報(bào)與登記；擔(dān)任副組長得治療師組人員負(fù)責(zé)治療師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報(bào)與登記；擔(dān)任副組長得護(hù)理組人員負(fù)責(zé)護(hù)理組醫(yī)療安全（不良）事件得上報(bào)與登記；
�、坌〗M成員：選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件得上報(bào)與登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動。
６、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組
�。�1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)科室各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量得檢查、分析、評價(jià)、反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量與安全。
（2）小組人員設(shè)立與職責(zé)：
�、俳M長：組長為護(hù)士長，在護(hù)理部及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織落實(shí)科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作及相關(guān)任務(wù)、
②成員：選取護(hù)理組部分人員擔(dān)任成員。負(fù)責(zé)協(xié)助組長進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與安全得管理，記錄相關(guān)資料。
三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得方法
遵循PDCA循環(huán)原理，Ｐ即計(jì)劃（Pｌan），D即實(shí)施（Do），C即檢查（Ｃheck），A即改進(jìn)（Action）。
P—計(jì)劃：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)及目標(biāo)、
D－實(shí)施：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己得職責(zé)與任務(wù)，按計(jì)劃要求在工作中認(rèn)真執(zhí)行，并落實(shí)到具體得人員。
C－檢查：根據(jù)計(jì)劃對監(jiān)測項(xiàng)目進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進(jìn)措施、重新設(shè)計(jì)流程，納入新得內(nèi)容，并試執(zhí)行、
A—改進(jìn)：根據(jù)檢查結(jié)果，將成功得經(jīng)驗(yàn)加以肯定，形成“標(biāo)準(zhǔn)”；對缺陷程度采取措施進(jìn)行改進(jìn)，并對遺留得問題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決。
四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得監(jiān)測項(xiàng)目
平均住院日、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病案質(zhì)量、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過３0天患者管理、傳染病報(bào)告、輸血管理、康復(fù)治療有效率、住院患者康復(fù)功能評定率、技術(shù)差錯(cuò)率、住院患者跌倒／墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。
五、康復(fù)醫(yī)學(xué)科保障醫(yī)療安全十大原則
1、嚴(yán)格掌握入院指征不屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)科診治對象門診患者，特別就是惡病質(zhì)患者不能收入住院，應(yīng)介紹到相關(guān)科室。診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷，應(yīng)待入院后經(jīng)進(jìn)一步檢查再下診斷。
2、簽署知情同意書入院時(shí)護(hù)士應(yīng)向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復(fù)治療知情同意書。
3、醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應(yīng)保持良好得溝通，主管醫(yī)師應(yīng)耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議得治療或檢查，主管醫(yī)師應(yīng)在病歷上記錄并要求患方簽字。
4、保護(hù)患者隱私醫(yī)師、治療師、護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、研究生、住院醫(yī)師、護(hù)工在檢查、治療、護(hù)理患者時(shí)應(yīng)嚴(yán)密保護(hù)患者隱私，不得泄露患者病情與隱私。
�。�、先評定后治療醫(yī)師、治療師與護(hù)士共同確立患者得主要功能障礙、康復(fù)治療目標(biāo)與治療方案，先進(jìn)行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實(shí)施初（入院）、中（住院時(shí)間大于2周）、末（出院）３次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結(jié)果。
�。丁⒁呻y病例討論對疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫(yī)師必須與相關(guān)治療師一起，在組內(nèi)、科內(nèi)討論，必要時(shí)請相關(guān)科室會診
7、安全第一治療師、護(hù)士、醫(yī)師必須強(qiáng)化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質(zhì)疏松、老年等感覺運(yùn)動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護(hù)不在時(shí)，必須由治療師親自接送、 8、崗前培訓(xùn)對新進(jìn)員工、研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生與住院醫(yī)師，各組組長應(yīng)先進(jìn)行病歷書寫、康復(fù)治療技術(shù)規(guī)范操作等與本組工作相關(guān)得部門規(guī)范培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格后方能上崗。
�。�、醫(yī)療文書質(zhì)控醫(yī)師、治療師、護(hù)士必須及時(shí)、準(zhǔn)確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負(fù)責(zé)質(zhì)控，科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科病歷并通知責(zé)任醫(yī)師整改。
10、醫(yī)療應(yīng)急成立科室醫(yī)療應(yīng)急小組、職責(zé)：處理科室發(fā)生得醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故、急重癥搶救與各種醫(yī)療應(yīng)急；原則：風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、集思廣益、沉著冷靜、團(tuán)結(jié)協(xié)作、及時(shí)正確應(yīng)急、
六、康復(fù)醫(yī)師醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定
�。�、接診制度門診醫(yī)師負(fù)責(zé)接待門診患者、確定治療方案、開處方與治療單，介紹患者到相關(guān)治療室治療。住院部醫(yī)師負(fù)責(zé)接待住院患者，與患者主管治療師及主管護(hù)士確定患者康復(fù)方案，開醫(yī)囑，送交治療單與安排患者到相關(guān)治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調(diào)患者每日治療時(shí)間，并告之注意事項(xiàng)；主管醫(yī)師因上課、門診與休假不在病房時(shí)由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。
2、醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計(jì)劃及醫(yī)保報(bào)銷情況，簽署自費(fèi)協(xié)議書、授權(quán)委托書、康復(fù)治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等運(yùn)動感覺障礙患者必須在病歷中強(qiáng)調(diào)專人陪護(hù)，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院得三級查房制度查房，各組醫(yī)師應(yīng)與患者主管治療師、護(hù)士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復(fù)目標(biāo)（出院目標(biāo)）、康復(fù)治療計(jì)劃。
3、交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師與值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內(nèi)容如下：
（1）新入院患者。
（2）病情變化、治療方案變動交班。
�。�3）因故臨時(shí)停止治療患者交班。
�。ǎ矗┥鲜觯ǎ玻�、（３）項(xiàng)交班對象就是主管治療師。
4、修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時(shí)通知護(hù)士與相關(guān)治療師實(shí)施。
5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時(shí)了解治療后反應(yīng)，并在病程記錄中記錄，及時(shí)將各種檢查報(bào)告向患者與上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當(dāng)天評定，并修訂治療方案，于次日實(shí)施。
6、康復(fù)教育制度醫(yī)師對出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出院注意事項(xiàng)。
7、醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序
（１）專題講座日：每周至少１次。
（2）定期康復(fù)評定：每周1次；各組住院１個(gè)月與療效差得患者每周１次評定，具體時(shí)間根據(jù)情況決定；新入院患者２4小時(shí)內(nèi)評定；出院患者，出院前72小時(shí)內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時(shí)，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評定，并將結(jié)果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中、
（3）病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科所有病歷并通知責(zé)任醫(yī)師及時(shí)整改。
�。�、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。
七、康復(fù)治療師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)定
1、組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生、護(hù)士共同制定患者得康復(fù)治療計(jì)劃/方案，確定患者出院目標(biāo)。
2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實(shí)施康復(fù)治療方案，所有治療由治療師進(jìn)行或在治療師得監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進(jìn)行治療或康復(fù)活動。
3、治療師告知患者每日治療時(shí)間；每日治療前確認(rèn)患者病情及所能承受能力，與患者說明當(dāng)日訓(xùn)練內(nèi)容及需注意事項(xiàng)，治療過程中盡量與患者溝通。
4、交班：每日晨交班，交班內(nèi)容如下：
�。�1）新入院患者。
�。�2）因故臨時(shí)停止治療患者得交班。
�。�3）治療方案變動得交班。
�。�、熟悉所治療患者病情，及時(shí)了解治療后反應(yīng)，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時(shí)跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實(shí)施；治療效果差者，晨交班時(shí)匯報(bào)，并與主管醫(yī)生力爭當(dāng)天評定并修訂治療方案，并于當(dāng)天實(shí)施、
６、患者因故要求臨時(shí)停止治療，治療師應(yīng)向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字、
7、對出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出入院注意事項(xiàng)。
8、定期康復(fù)評定：每周1次；各組住院1個(gè)月與療效差得患者每周１次評定，具體時(shí)間根據(jù)情況決定；新入院患者２4小時(shí)內(nèi)評定；出院患者，出院前72小時(shí)內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時(shí)，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評定，并將結(jié)果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中、
9、治療時(shí)注意保護(hù)患者隱私。
10、注意各種治療設(shè)備及電源安全使用、
1１、保持治療室床、椅子得穩(wěn)定，若有損壞，及時(shí)維修，以防患者摔倒。
12、治療患者多時(shí)，易擁擠，易出意外，注意疏導(dǎo)患者有序治療、
13、注意特殊患者得安全保護(hù)，并向家屬或陪護(hù)作特別交代。
14、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。
八、康復(fù)醫(yī)學(xué)護(hù)士醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定執(zhí)行護(hù)理核心制度等相關(guān)規(guī)定。
醫(yī)療安全管理制度11
1、堅(jiān)持晝夜接診，24小時(shí)值班，值班人員不能出診，不得脫崗，也不得隨便找人頂替。
2、醫(yī)院實(shí)行輪流值班，值班人員不但負(fù)責(zé)病人的接診工作，還要負(fù)責(zé)醫(yī)院的安全和室內(nèi)清潔衛(wèi)生，誰值班誰負(fù)責(zé)。
3、值班人員如有急診危重病人需要搶救時(shí)，須向科主任及時(shí)匯報(bào)，及時(shí)搶救，如不向科主任匯報(bào)私自處理造成后果的.，由值班人員負(fù)責(zé)。如遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請上級醫(yī)師處理。
4、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級醫(yī)師交班，并應(yīng)巡視病房，危重病員應(yīng)于床前交接。
5、值班人員下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。
6、每天晚18：00-20：00，值班醫(yī)師應(yīng)與值班護(hù)士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。每天早晨值班醫(yī)師須將病員病情及處理情況向責(zé)任醫(yī)師報(bào)告，并須交待清楚危重病員情況和尚需要處理情況。
醫(yī)療安全管理制度12
1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。
2、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。
3、對急�；颊撸瑧�(yīng)到采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。
4、對毒、麻、藥品嚴(yán)加管理，按制度用藥。
5、對醫(yī)療設(shè)備、電源、氧氣定期檢查維修，嚴(yán)格按照規(guī)程操作。
6、消防設(shè)備定期檢查。
7、定期對職工進(jìn)行安全教育。
8、各級各類醫(yī)務(wù)人員恪守職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。
醫(yī)療安全管理制度13
1、把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的`各項(xiàng)工作中。
2、建立健全質(zhì)量保障體系，建立質(zhì)量管理組織，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
3、質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。
4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等。
5、加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。
醫(yī)療安全管理制度14
一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍
是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中,任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。具體分為下述八大事件：
（一）醫(yī)療事件主要是指：醫(yī)療診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長或住院費(fèi)用增加等事件，包括：誤診誤治、麻醉、手術(shù)、導(dǎo)管/介入意外、其他。
�。ǘ┧幤肥录饕侵福涸诠芾砑罢{(diào)劑藥品時(shí)出現(xiàn)的不良事件及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等事件，包括：藥品管理應(yīng)用、藥品調(diào)劑分發(fā)、藥品不良反應(yīng)/事件、其他。
（三）護(hù)理事件主要是指：病人在住院期間發(fā)生的與病人安全相關(guān)的護(hù)理意外事件，包括跌倒/墜床、燒燙傷、壓瘡、誤吸、誤咽、導(dǎo)管意外、約束意外、轉(zhuǎn)運(yùn)意外、輸液不良反應(yīng)、其他。
�。ㄋ模┽t(yī)學(xué)技術(shù)檢查事件主要是指：在輔助檢查過程當(dāng)中因操作失誤或儀器故障等發(fā)生的事件，包括：標(biāo)本采集、功能檢查、醫(yī)學(xué)影像、放射安全、其他。
�。ㄎ澹┹斞录饕侵福涸谳斞^程中因操作或記錄及嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)等事件。
�。┽t(yī)院感染事件主要是指：在院內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重感染等事件。
�。ㄆ撸┽t(yī)療器械事件主要是指：因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害等事件。
�。ò耍┚C合事件主要是指：在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中發(fā)生的`其他不良事件，包括：查對/識別、信息傳遞、知情同意、診療記錄、飲食與營養(yǎng)事件、物品運(yùn)送、安全管理及意外傷害事件、其他。
二、醫(yī)療安全（不良）事件分級
�。ㄒ唬┚媸录á耦悾穷A(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。
�。ǘ┎涣际录á蝾悾诩膊♂t(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害
�。ㄈ┪丛斐珊蠊录á箢悾m然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。
�。ㄋ模╇[患事件（Ⅳ類）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，未形成事實(shí)。
三、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告及處理程序
（一）各科室、部門將醫(yī)療安全（不良）事件按事件屬性分別上報(bào)至相應(yīng)職能部門，醫(yī)療相關(guān)不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)部；護(hù)理相關(guān)不良事件上報(bào)護(hù)理部；感染相關(guān)安全不良事件上報(bào)感染管理科；藥品相關(guān)不良事件上報(bào)藥劑科；器械相關(guān)不良事件上報(bào)器械科；設(shè)備相關(guān)不良事件上報(bào)設(shè)備科；設(shè)施相關(guān)不良事件上報(bào)總務(wù)科；治安相關(guān)不良事件上報(bào)保衛(wèi)科。然后按照管理部門意見進(jìn)行處理及網(wǎng)絡(luò)上報(bào)，各科室、部門做好上報(bào)記錄登記。
（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室主任報(bào)告，同時(shí)按上述規(guī)定程序上報(bào)相關(guān)職能部門。
�。ㄈ└髀毮懿块T接報(bào)告進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，按事件性質(zhì)提出處理意見并將處理意見反饋至各相關(guān)科室，重大事件上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)。
�。ㄋ模└飨鄳�(yīng)職能管理部門每季度將上報(bào)到本部門的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并于次月10號前報(bào)質(zhì)管辦統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院質(zhì)管辦應(yīng)針對全院上報(bào)的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行季度分析，并召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時(shí)反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
�。ㄎ澹┤玑t(yī)療安全（不良）事件涉及2個(gè)或2個(gè)以上部門，由各科室將醫(yī)療安全（不良）事件分別報(bào)告相關(guān)的職能部門，由相關(guān)職能部門共同協(xié)調(diào)解決，必要時(shí)上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)組織召開部門間聯(lián)席會議。
四、上報(bào)方式及時(shí)限
�。ㄒ唬⿻鎴�(bào)告
警告事件（Ⅰ類）、不良事件（Ⅱ類）發(fā)生后立即報(bào)告相關(guān)職能部門，且24小時(shí)內(nèi)完成分析報(bào)告表交相關(guān)的職能部門；未造成后果事件（Ⅲ類）、隱患事件（Ⅳ類）發(fā)生后立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，并48小時(shí)內(nèi)完成分析報(bào)告表交相關(guān)的職能部門。
（二）網(wǎng)絡(luò)直報(bào)
各科室利用我院醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
（三）緊急電話報(bào)告
在醫(yī)療安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況時(shí)使用，并隨后履行書面補(bǔ)報(bào)，夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)院總值班人員，電話號碼：48621000。
五、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的自愿性、保密性、非懲罰性
�。ㄒ唬┳栽感裕横t(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。
�。ǘ┍Ｃ苄裕簣�(bào)告人可通過各種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。
（三）非懲罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。
六、主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件獎懲
每月由質(zhì)管辦對不良事件和安全隱患報(bào)告例數(shù)進(jìn)行匯總，并對科室進(jìn)行獎勵。
�。ㄒ唬┧歇剳鸵庖姡�(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論，形成建議，并報(bào)院長辦公會通過。
�。ǘ┽t(yī)院鼓勵職工主動上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件，每上報(bào)一例，獎勵30元。
�。ㄈ┒ㄆ趯κ占降牟涣际录䦂�(bào)告和安全隱患進(jìn)行分析，公示有關(guān)好的建議和金點(diǎn)子，給予表揚(yáng)與獎勵。
�。ㄋ模┓舶l(fā)現(xiàn)漏報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件情況，每漏報(bào)一例，視其情節(jié)輕重給予100-500元處罰；凡故意隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予500-20xx元處罰，科室負(fù)責(zé)人負(fù)連帶責(zé)任，由此引發(fā)糾紛或事故的按《醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理暫行規(guī)定》進(jìn)行處罰。
�。ㄎ澹┮呀�(jīng)構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯(cuò)的醫(yī)療安全（不良）事件，警告事件（Ⅰ類）、不良事件（Ⅱ類）由醫(yī)院職能部門根據(jù)醫(yī)院《獎懲辦法》進(jìn)行處罰，未造成后果事件（Ⅲ類）、隱患事件（Ⅳ類）由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)科室考評細(xì)則進(jìn)行處罰。
七、監(jiān)管
醫(yī)療安全（不良）事件管理實(shí)行質(zhì)管辦、各職能部門、各臨床醫(yī)技科室三級管理體系。
八、本制度由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室負(fù)責(zé)解釋。
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九、本制度自20xx年6月1日起實(shí)施。
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醫(yī)療安全管理制度15
為了加強(qiáng)醫(yī)療裝備的臨床使用安全管理工作，降低臨床使用風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》規(guī)定制定本規(guī)范。
1、建立組織機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備安全管理委員會（fmp），全面控制醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)管，保障醫(yī)療器械臨床使用安全。
2、研究制定全院醫(yī)療器械配置、規(guī)劃、購置、使用維護(hù)、安全管理、分析醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)來源。
3 、指導(dǎo)各科室醫(yī)療器械監(jiān)管，設(shè)備使用前科室進(jìn)行相關(guān)操作安全培訓(xùn)，制定出設(shè)備操作規(guī)程與安全注意事項(xiàng)。
4、設(shè)備科根據(jù)設(shè)備使用年限，及維修頻率、及完好情況定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，巡查及預(yù)防性維護(hù)（pm）
5、臨床科室健全完善檢查檢測體系，設(shè)專人監(jiān)測設(shè)備使用安全情況，發(fā)生安全事件及時(shí)上報(bào)。
6、達(dá)到以下條件者為高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，需更新設(shè)備避免風(fēng)險(xiǎn)。
�。�1）、出現(xiàn)設(shè)備的外保護(hù)或絕緣層損壞，有短路、漏電危險(xiǎn)、控制開關(guān)失靈等情況。
�。�2）使用壽命：電子儀器及光學(xué)儀器類為8年，醫(yī)用電氣及機(jī)械類為10年，放射性設(shè)備及其他耐用設(shè)備為15年，纖維內(nèi)窺鏡為5000人次。
7、設(shè)備科維護(hù)員負(fù)責(zé)對大型醫(yī)療設(shè)備、特種設(shè)備進(jìn)行一次風(fēng)險(xiǎn)評估檢測。
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