醫(yī)保基金使用內(nèi)部的管理制度（通用24篇）

　　在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，接觸到制度的地方越來(lái)越多，好的制度可使各項(xiàng)工作按計(jì)劃按要求達(dá)到預(yù)計(jì)目標(biāo)。大家知道制度的格式嗎？下面是小編幫大家整理的醫(yī)保基金使用內(nèi)部的管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　醫(yī)�；�金使用內(nèi)部的管理制度 1

　　根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。

　　一、認(rèn)真核對(duì)病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)證、卡、人。嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生如實(shí)在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴(yán)禁弄虛作假。

　　二、履行告知義務(wù)。對(duì)住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫(yī)�？�，住院期間醫(yī)保卡交給收費(fèi)室保管。

　　三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的`投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。

　　四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸�過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

　　五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。

　　六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。

　　七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄�？刂瓶咕�藥物和自費(fèi)藥使用

　　八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，

　　九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。住院部實(shí)行每日清單制，每日清單應(yīng)交給患者簽名確認(rèn)，要做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)，各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。

　　十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。

　　十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

　　對(duì)違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。

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　　1、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

　　2、積極開展醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的各項(xiàng)工作。

　　3、認(rèn)真履行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項(xiàng)配套管理規(guī)定。

　　4、主動(dòng)向院長(zhǎng)反饋醫(yī)保運(yùn)行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。

　　5、及時(shí)組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的'進(jìn)行工作。

　　6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財(cái)務(wù)部門費(fèi)用結(jié)算情況，并根據(jù)檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫(yī)保工作落實(shí)到位。

　　7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時(shí)完成市保管理中心布置的各項(xiàng)工作任務(wù)。

　　醫(yī)�；�金使用內(nèi)部的管理制度 3

　　一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組，在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。

　　三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對(duì)門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測(cè)和分析。

　　四、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，按時(shí)與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。

　　五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。

　　七、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。

　　八、做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示，公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫(kù)、費(fèi)用庫(kù)的對(duì)照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。

　　九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。

　　十、及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門與社保中心相關(guān)部門的'對(duì)口聯(lián)系和溝通。

　　十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)

　　十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話，公示誠(chéng)信服務(wù)承諾書。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開展。

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　　一、嚴(yán)格遵守國(guó)家的各項(xiàng)財(cái)經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴(yán)格按財(cái)經(jīng)制度辦事，嚴(yán)禁貪污、挪用公款。

　　二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財(cái)務(wù)政策，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。

　　三、按電腦自動(dòng)生成的上月實(shí)際補(bǔ)助費(fèi)用報(bào)表，扣除違規(guī)補(bǔ)助費(fèi)用后，逐月向縣合管辦申報(bào)撥付補(bǔ)助基金。

　　四、每月公示一次本單位住院補(bǔ)助兌付情況。全方位接受職能部門審計(jì)和群眾監(jiān)督。

　　五、負(fù)責(zé)醫(yī)保中心交辦的各項(xiàng)任務(wù)。

　　六、加強(qiáng)院內(nèi)財(cái)務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保補(bǔ)償資金的運(yùn)行安全。

　　七、負(fù)責(zé)院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊(cè)的管理與監(jiān)督。

　　八、配合做好衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)部門對(duì)醫(yī)�；�金收支和結(jié)余情況的.監(jiān)督檢查工作。

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　　為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：

　　1、對(duì)醫(yī)�；颊咭�驗(yàn)證卡、證、人。

　　2、定期對(duì)在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。

　　3、應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。

　　4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。

　　5、建立會(huì)診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。

　　6、如有利用參�；颊叩拿�義為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。

　　7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。

　　8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。

　　9、嚴(yán)格控制參保病人的'醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。

　　10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。

　　11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程。

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　　一、政策宣傳制度

　　1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。

　　2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。

　　二、醫(yī)保培訓(xùn)制度

　　醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全院性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，對(duì)政府有關(guān)部門發(fā)布實(shí)施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

　　1、對(duì)醫(yī)保窗口單位進(jìn)行崗前培訓(xùn)及對(duì)醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行在職培養(yǎng)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)流程知識(shí)，醫(yī)保收費(fèi)操作技能，基本的'醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費(fèi)工作。

　　2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實(shí)際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識(shí)，學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)和相關(guān)政策。

　　3、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計(jì)劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)和醫(yī)保政策需要進(jìn)行培訓(xùn)，要結(jié)合實(shí)際，注重實(shí)用性，逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作質(zhì)量。

　　4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的實(shí)際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)。

　�。�1）對(duì)新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。

　�。�2）每月一次對(duì)醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。

　�。�3）參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。

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　　1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。

　　2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

　　3、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)�；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。

　　4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群，及時(shí)準(zhǔn)確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

　　5、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的'管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

　　6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，對(duì)醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問題及時(shí)做好整改。

　　7、每日一次進(jìn)入《寧波醫(yī)保中心——內(nèi)網(wǎng)首頁(yè)》、《慈溪市醫(yī)療申報(bào)審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽(yù)、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等，針對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改方案。

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　　一、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一管理，各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò)中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。

　　二、網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的'安裝、維護(hù)及管理。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓(xùn)。

　　三、 系統(tǒng)管理員、前臺(tái)操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓(xùn)。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下，不得使用醫(yī)保設(shè)施，訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)。

　　四、 網(wǎng)絡(luò)中心由專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)。包括對(duì)操作系統(tǒng)殺毒，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行日常備份。

　　五、醫(yī)保系統(tǒng)電腦為專機(jī)專用，與醫(yī)保無(wú)關(guān)的軟件一律不得在醫(yī)保信息系統(tǒng)電腦上安裝、使用。

　　六、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問數(shù)據(jù)庫(kù)。不得對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)信息（包括中心數(shù)據(jù)庫(kù)，本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)）進(jìn)行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息資料外傳。

　　七、醫(yī)保線路為專線專用，任何人員不得通過不正當(dāng)手段非法進(jìn)入醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。

　　八、 系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，先自行排除，若不能解決，及時(shí)通知醫(yī)保中心，請(qǐng)醫(yī)保中心協(xié)助解決。

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　　1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。

　　2、辦理門診收費(fèi)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時(shí)通知醫(yī)保辦。

　　3、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識(shí)別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦。

　　4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。

　　5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

　　6 、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的'情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。

　　7 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。

　　8 、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。新購(gòu)藥品應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。

　　9 、按時(shí)與銀行日終對(duì)賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確

　　10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。

　　醫(yī)�；�金使用內(nèi)部的管理制度 10

　�。ㄒ唬╅T診的費(fèi)用結(jié)算

　　1、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險(xiǎn)人每次到門診就醫(yī)時(shí)，出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。

　　2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費(fèi)員應(yīng)核對(duì)被保險(xiǎn)人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。

　�。ǘ�）住院的費(fèi)用結(jié)算

　　1、被保險(xiǎn)人入院時(shí)，住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時(shí)市社保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報(bào)市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。

　　2、被保險(xiǎn)人出院時(shí)，應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的部分，被保險(xiǎn)人或其家屬在社會(huì)保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會(huì)局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　3、每月的.被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時(shí)送報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。

　　4、在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí)，有任何疑問，收費(fèi)員應(yīng)文明用語(yǔ)，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

　　醫(yī)保基金使用內(nèi)部的管理制度 11

　　為強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，加強(qiáng)診療和服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用支出管理。定點(diǎn)藥店要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，提高目錄內(nèi)藥品的備藥率，使藥品使用率達(dá)到要求。定點(diǎn)零售藥店要做好以下幾點(diǎn)：

　　1、外配處方，(或醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方)必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師開具，定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格按照審方、配方、復(fù)核的'程序進(jìn)行配藥，處方最終要有定點(diǎn)零售藥店執(zhí)業(yè)醫(yī)師或從業(yè)藥師審核簽字，并保留兩年以備核查。外配處方和非處方購(gòu)藥要分別管理，單獨(dú)建帳。

　　嚴(yán)禁使用IC卡，或個(gè)人帳戶購(gòu)買《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍以外的藥品。

　　2、定點(diǎn)零售藥店對(duì)使用IC卡或個(gè)人賬戶購(gòu)藥者，必須認(rèn)真填寫購(gòu)票據(jù)，票據(jù)填寫要完整清晰，規(guī)范�；貓�(zhí)存根聯(lián)保存兩年以上。

　　3、對(duì)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡(或證)與持現(xiàn)金購(gòu)賣同一品規(guī)的醫(yī)保藥品應(yīng)執(zhí)行同一藥品零售價(jià)，不得對(duì)參保人施行價(jià)格歧視。

　　4、定點(diǎn)零售藥店要定期向基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品及藥品的價(jià)格信息，對(duì)新上柜的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物要做到及時(shí)反饋，共同維護(hù)醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)庫(kù)。

　　5、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照本實(shí)施細(xì)則及服務(wù)協(xié)議中的有關(guān)規(guī)定，按時(shí)審核結(jié)算費(fèi)用，對(duì)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，有權(quán)拒付。

　　6、對(duì)違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店，由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門視情節(jié)給予警告，責(zé)令改正，通報(bào)批評(píng)或直至取消定點(diǎn)資格。

　　7、被勞動(dòng)保障行政部門取消定點(diǎn)資格的零售藥店，兩年內(nèi)不得進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。

　　8、定點(diǎn)零售藥店的資格申請(qǐng)書，資格證書，標(biāo)牌由自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳監(jiān)制。

　　醫(yī)�；�金使用內(nèi)部的管理制度 12

　　一、藥店負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理工作，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理和協(xié)調(diào)工作，負(fù)責(zé)藥店藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面進(jìn)行監(jiān)督和考核管理。店長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)藥店日常管理，做到以下幾點(diǎn)：

　　二、認(rèn)真執(zhí)行勞動(dòng)保障、藥監(jiān)、物價(jià)等行政部門的相關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議規(guī)定，履行好相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)，具體做到：

　　1、規(guī)定配藥行為，認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡，嚴(yán)禁冒名配藥，發(fā)現(xiàn)偽造或冒用掛失卡的應(yīng)立即扣留，并通知社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；嚴(yán)格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量配藥。

　　2、藥店加強(qiáng)管理，優(yōu)化服務(wù)，以方便參保人員為出發(fā)點(diǎn)，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。

　　3、嚴(yán)格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方配售，非處方藥在藥師指導(dǎo)下配售。

　　5、嚴(yán)格按醫(yī)保規(guī)定操作，不得拒收卡資金，不得超范圍刷卡，不得為持卡人員兌換現(xiàn)金。杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。

　　6、規(guī)范店員電腦操作，維護(hù)好各類信息數(shù)據(jù)，保證醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的`及時(shí)準(zhǔn)確。

　　7、藥店遵守職業(yè)道德，不以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店名義廣告宣傳；不以現(xiàn)金、禮券等形式進(jìn)行促銷活動(dòng)。

　　三、處罰：

　　1、丟失原始憑證：出貨小票、退貨單等（店長(zhǎng)罰款100元，當(dāng)班營(yíng)業(yè)員50元）

　　2、超范圍刷卡的，一旦發(fā)現(xiàn)立即重處（第一次：店長(zhǎng)罰款500元，營(yíng)業(yè)員300元，收營(yíng)員200元；第二次翻倍；第三次予以開除）

　　3、刷卡區(qū)與非刷卡區(qū)商品未分開擺放，或標(biāo)示不清不正確的（店長(zhǎng)罰款100元、營(yíng)業(yè)員50元）

　　4、發(fā)現(xiàn)違規(guī)為顧客刷卡提取現(xiàn)金的，立即開除，情節(jié)嚴(yán)重的移送相關(guān)部門。

　　醫(yī)�；�金使用內(nèi)部的管理制度 13

　　違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、處方使用：工傷、公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)使用醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方醫(yī)療保險(xiǎn)處方上出現(xiàn)自費(fèi)藥品，扣發(fā)工資20 元。

　　2、用量：

　　1）急性病 3 天量；

　　2）慢性病 7 天量；

　　由科主任簽字把關(guān)。處方超量每項(xiàng)扣發(fā)工資 10 元。 無(wú)科主任簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎(jiǎng)金 50 元。

　　3、開藥原則：

　　1）不得重復(fù)開藥�！矁纱慰床￠g藥量未使用完又開同樣的藥）。

　　2）不得分解處方。[同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕

　　3）用藥必須與診斷相符。

　　4）不得超醫(yī)師級(jí)別開藥。

　　出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金 50 元。

　　4、大額處方管理：

　　不得出現(xiàn)大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項(xiàng)扣20元。

　　5、處方書寫:

　　l）一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。

　　2）處方內(nèi)不得缺項(xiàng)。

　　3）書寫處方的劑量用法要規(guī)范。例：?jiǎn)挝粍┝?x 總量／每次使用劑量、途徑、用法。

　　4）診斷必須用中文書寫。

　　違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資 10 元。

　　6、門診病歷;

　　l）患者看病必須建門診病歷。

　　2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實(shí)記載。

　�、� 不建病歷扣工資100元，并補(bǔ)齊；

　�、� 無(wú)如實(shí)記載每次每項(xiàng)扣發(fā)工資 20 元。

　　7、貴重藥品使用原則:

　　單價(jià)超（含） 100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資20元。

　　違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn):

　　9、自費(fèi)藥或部分自付藥使用原則:

　　凡使用自費(fèi)藥或部分自負(fù)的藥品時(shí)，必須在《住院患者應(yīng)用自費(fèi)或部分自負(fù)項(xiàng)目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報(bào)銷的有效簽章。違規(guī)者每項(xiàng)扣發(fā)工資50 元。

　　10、大型檢查：

　　1）凡進(jìn)行大型檢查大于等于200元的'檢查必須先辦理審批手續(xù)；

　　2）凡進(jìn)行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。

　　違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金 50 元。

　　醫(yī)�；�金使用內(nèi)部的管理制度 14

　　一、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)指定專人管理，任何人不得進(jìn)行與工作無(wú)關(guān)的操作。

　　二、被指定的系統(tǒng)管理人員，并由其依據(jù)崗位的質(zhì)量工作職責(zé)，授予相關(guān)人員的.系統(tǒng)操作權(quán)限并設(shè)置密碼，任何人不得越權(quán)、越崗操作。

　　三、業(yè)務(wù)相應(yīng)人員把擬購(gòu)藥品的廠商、藥品資質(zhì)交質(zhì)管部審核，經(jīng)審核符合規(guī)定由質(zhì)管部相關(guān)人員系統(tǒng)錄入供貨商、藥品基礎(chǔ)信息；

　　四、業(yè)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)生成采購(gòu)訂單，拒絕出現(xiàn)超出經(jīng)營(yíng)方式或經(jīng)營(yíng)范圍訂單生成，采購(gòu)訂單確認(rèn)后，系統(tǒng)自動(dòng)生成采購(gòu)計(jì)劃。

　　五、藥品到貨時(shí)，驗(yàn)收人員依據(jù)系統(tǒng)生成的采購(gòu)計(jì)劃，對(duì)照實(shí)物確認(rèn)相關(guān)信息后，方可進(jìn)行收貨，系統(tǒng)錄入批號(hào)、數(shù)量等相關(guān)信息后系統(tǒng)打印“驗(yàn)收入庫(kù)單”。

　　六、驗(yàn)收人員按規(guī)定進(jìn)行藥品質(zhì)量驗(yàn)收，對(duì)照藥品實(shí)物在系統(tǒng)采購(gòu)記錄的基礎(chǔ)上再系統(tǒng)核對(duì)藥品的批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、到貨數(shù)量等內(nèi)容并系統(tǒng)確認(rèn)后，生成藥品驗(yàn)收記錄。

　　七、系統(tǒng)按照藥品的管理類別及儲(chǔ)存特性，并依據(jù)質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和養(yǎng)護(hù)制度，對(duì)在架藥品按期自動(dòng)生成養(yǎng)護(hù)工作計(jì)劃，養(yǎng)護(hù)人員依據(jù)養(yǎng)護(hù)計(jì)劃對(duì)藥品進(jìn)行有序、合理的養(yǎng)護(hù)。

　　八、系統(tǒng)根據(jù)對(duì)庫(kù)存藥品有效期的設(shè)定自動(dòng)進(jìn)行跟蹤和控制，由養(yǎng)護(hù)員依據(jù)系統(tǒng)的提示制作近效期藥品催銷表。

　　九、銷售藥品時(shí)，系統(tǒng)依據(jù)質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及庫(kù)存記錄打印銷售小票，生成銷售記錄，系統(tǒng)拒絕無(wú)質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)或無(wú)有效庫(kù)存數(shù)據(jù)支持的任何銷售。

　　十、系統(tǒng)不支持對(duì)原始銷售數(shù)據(jù)的任何更改。

　　十一、采購(gòu)?fù)嘶厮幤罚�由業(yè)務(wù)人員填寫《采購(gòu)?fù)嘶赝ㄖ獑巍�，�?jīng)質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)部審核同意，簽字。系統(tǒng)確認(rèn)采購(gòu)?fù)嘶赝ㄖ獑巍?十二、系統(tǒng)對(duì)經(jīng)營(yíng)過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量有疑問的藥品進(jìn)行控制。 十三、各崗位發(fā)現(xiàn)質(zhì)量有疑問藥品，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知質(zhì)量管理人員， 質(zhì)量管理人員及時(shí)鎖定藥品，進(jìn)行質(zhì)量查詢，經(jīng)查詢?nèi)绮粚儆谫|(zhì)量問題的解除鎖定，屬于不合格藥品的系統(tǒng)生成不合格記錄；

　　十四、系統(tǒng)對(duì)質(zhì)量不合格藥品的處理過程、處理結(jié)果進(jìn)行記錄，并跟蹤處理結(jié)果。

　　醫(yī)�；�金使用內(nèi)部的管理制度 15

　　1、病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度

　�。╨）做好病歷保存工作，不得丟失。

　�。�2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險(xiǎn)者建立病歷，并在病歷首頁(yè)上加蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。

　�。�3）對(duì)檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。

　�。�4）提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

　　2、門診部工作制度

　　（l）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門診、住院患者就醫(yī)信息。

　�。�2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門診病歷上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診的診療項(xiàng)目，要求門診病歷與處方相符合。

　�。�3）門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。

　�。�4）做好醫(yī)療保險(xiǎn)的'宣傳及解釋工作。

　　3、結(jié)算人員工作制度

　�。�1）臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必須對(duì)患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。

　　（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無(wú)誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。 （3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級(jí)醫(yī)保部門報(bào)送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級(jí)醫(yī)保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生的住院費(fèi)用。

　　4、藥械科工作制度

　�。╨）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。

　�。�2）認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保存。

　　（3）藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢查用。

　�。�4）為檢查提供相應(yīng)處方。

　　5、醫(yī)務(wù)科工作制度

　�。╨）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。

　　（2）定期組織對(duì)門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。

　�。�3）配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好宣傳和解釋工作。

　　（4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛的處理工作。

　�。�5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。

　　6、計(jì)算機(jī)室工作制度

　�。╨）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。

　�。�2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。

　　（3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。

　�。�4）負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施。

　　醫(yī)�；�金使用內(nèi)部的管理制度 16

　　在提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平的目標(biāo)指引下，國(guó)家在新農(nóng)合基金上給予了充分的財(cái)政支持。其目的就在于，確保農(nóng)戶不會(huì)因成員得大病而出現(xiàn)返貧的狀況。從近年來(lái)的實(shí)踐來(lái)看，在農(nóng)戶積極參合的同時(shí)，在基金管理方面也逐漸暴露出諸多問題。就問題的表現(xiàn)來(lái)看，主要包括：

　�。�1）定點(diǎn)醫(yī)院的不合規(guī)行為使然；

　�。�2）基金監(jiān)管缺位；

　　（3）醫(yī)療條件差所形成的基金支出超額；

　�。�4）對(duì)某些病人補(bǔ)償水平過低等四個(gè)方面。不難看出，如何有效應(yīng)對(duì)上述問題，便直接關(guān)系到基金管理的合理性。從而，這也構(gòu)成本文立論的出發(fā)點(diǎn)。

　　從以上四個(gè)方面的問題中還能看出，當(dāng)前新農(nóng)合基金管理所存在的誤區(qū)具有系統(tǒng)性特征，表明無(wú)法在短期內(nèi)給予完全糾正。因此，須遵循“先易后難”的對(duì)策原則。鑒于以上所述，筆者將就文章主題展開討論。

　　一、新農(nóng)合基金管理的誤區(qū)

　　在“先易后難”的對(duì)策原則下，以下將就上述第一和第二個(gè)問題轉(zhuǎn)換為誤區(qū)進(jìn)行討論。

　　（一）基金管理誤區(qū)的外部因素

　　就外部因素所導(dǎo)致的基金管理誤區(qū)，實(shí)則在于定點(diǎn)醫(yī)院的不合規(guī)行為使然，這種不合規(guī)行為可以統(tǒng)稱為“過度醫(yī)療”。即定點(diǎn)醫(yī)院并沒有嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)制度，擅自將門診轉(zhuǎn)換為住院；同時(shí)，在某些利益驅(qū)使下出現(xiàn)了過度用藥、過度檢查等情況。這二者所產(chǎn)生的疊加效應(yīng)，便直接導(dǎo)致了基金配置的低效率；并且，也變相增大了部分參合農(nóng)戶的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。關(guān)于這種外生因素所導(dǎo)致的誤區(qū)，時(shí)常被基金管理者所忽略。不難理解，任何事情所存在的問題都來(lái)源于內(nèi)外兩方面的原因。實(shí)踐表明，唯有控制住過度醫(yī)療這一不良現(xiàn)象，才能確保基金管理的有效性。

　　（二）基金管理誤區(qū)的內(nèi)部因素

　　據(jù)了解，2009年，部分地方新農(nóng)合基金透支占年度總支出的比例已超過15%。有的因基金透支而動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金，導(dǎo)致基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力減弱。這一現(xiàn)狀的出現(xiàn)，則來(lái)源于基金內(nèi)部監(jiān)管缺位。在專項(xiàng)基金監(jiān)管中不能只是就形式要件進(jìn)行審核，還應(yīng)就要件背后經(jīng)濟(jì)事件的真實(shí)性和合理性展開考察。之所以出現(xiàn)基金透支現(xiàn)象，除了有定醫(yī)院點(diǎn)過度醫(yī)療和診斷準(zhǔn)確性不夠的因素外，還涉及到對(duì)各醫(yī)院所上報(bào)的新農(nóng)合資料進(jìn)行真實(shí)性考察。

　　二、針對(duì)誤區(qū)的反思

　　針對(duì)誤區(qū)所開展的反思，主要有兩個(gè)目的：

　�。�1）就產(chǎn)生根源進(jìn)行剖析；

　�。�2）并為對(duì)策提供方法指向。正因如此，以下將從兩個(gè)方面展開反思。

　�。ㄒ唬┱`區(qū)的形成根源

　　1、外部因素的形成根源。總的來(lái)說(shuō)，外部因素的形成根源看似是受目前醫(yī)療大環(huán)境的影響，實(shí)則在于醫(yī)院的逐利性使然。在具有公益性質(zhì)的新農(nóng)合醫(yī)療體制下，定點(diǎn)醫(yī)院往往容易偏離公益性目標(biāo)，而是關(guān)注自身的局部利益。這種心態(tài)的產(chǎn)生不僅來(lái)自于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的拜物教意識(shí)，更是由于缺乏醫(yī)療行為監(jiān)管的緣故。

　　2、內(nèi)部因素的形成根源。內(nèi)部因素的形成同樣在于某些定點(diǎn)醫(yī)院的.逐利性使然。不難理解，定點(diǎn)醫(yī)院仍然面臨著不斷優(yōu)化組織資源的迫切愿望，而在財(cái)政支持力度難以滿足現(xiàn)實(shí)需要的情況下，必然會(huì)在基金管理上做文章。從而，違規(guī)申報(bào)基金使用信息便不難理解了。

　　（二）對(duì)策的方法思考

　　正如在上文提到的，需要通過系統(tǒng)性調(diào)整來(lái)最終解決目前存在的一系列問題。但事實(shí)是，若是這樣的話將難以在短期內(nèi)給出應(yīng)急方案來(lái)。為此，從戰(zhàn)術(shù)層面來(lái)看，可以分別做以下兩個(gè)方面的方法思考。

　　1、針對(duì)外部因素方面。在該方面，應(yīng)從加強(qiáng)行為監(jiān)管的角度出發(fā)，形成長(zhǎng)效和不定期的人員下訪制度。在當(dāng)前管辦還未分離的情況下，引入市場(chǎng)原則采取定點(diǎn)醫(yī)院退出機(jī)制。

　　2、針對(duì)內(nèi)部因素方面。由于新農(nóng)合基金存在著透支現(xiàn)象，必然將通過使用風(fēng)險(xiǎn)基金來(lái)彌補(bǔ)差值。毫無(wú)疑問，這種解決方式又將增大基金管理的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避成本。因此，可以考慮引入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。

　　三、反思基礎(chǔ)上的對(duì)策構(gòu)建

　　根據(jù)以上所述并在反思基礎(chǔ)上，新農(nóng)合基金管理對(duì)策可從以下三個(gè)方面展開構(gòu)建。

　　（一）明確管理目標(biāo)

　　從新農(nóng)合本身的目標(biāo)來(lái)看，其在于提高農(nóng)民的醫(yī)療福利水平，并幫助他們規(guī)避因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。在這一總目下，基金管理目標(biāo)則在于維系基金的效益性和安全性，能在參合農(nóng)民之間給予合理配置，從而切實(shí)履行新農(nóng)合的目標(biāo)導(dǎo)向。明確目標(biāo)是對(duì)策構(gòu)建的首要任務(wù)，其給予了上級(jí)主管部門在規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院行為和資金監(jiān)管上的著眼點(diǎn)。

　�。ǘ�）優(yōu)化管理手段

　　在上述基金管理目標(biāo)下，優(yōu)化管理手段在上文方法基礎(chǔ)上給予展開。具體包括：

　　（1）各級(jí)衛(wèi)生行政部門要加大對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的日常監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入與退出機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用三級(jí)審核，嚴(yán)格核減不合理醫(yī)藥費(fèi)用。

　　（2）通過核查、分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的新農(nóng)合相關(guān)資料，按月分配基金使用額度，對(duì)基金使用出現(xiàn)異常的單位予以及時(shí)的預(yù)警，防止基金出現(xiàn)不合理的超支，保障新農(nóng)合基金安全運(yùn)行，維護(hù)參合農(nóng)民利益。

　　（3）積極探索住院費(fèi)用按病種定額付費(fèi)、限額付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)和住院床日付費(fèi)等多種支付方式相結(jié)合的模式，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。

　�。�4）加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，提高新農(nóng)合管理水平和工作效率。

　　（三）建立退出機(jī)制

　　不難想象，即使通過以上管理手段的優(yōu)化，也難以完全規(guī)避目前所存在的管理誤區(qū)。畢竟，因上級(jí)主管部門監(jiān)管力度有限，以及普遍出現(xiàn)的信息不對(duì)稱問題的存在，都將在不同層度上弱化對(duì)策的實(shí)施效果。因此，筆者建議：在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體制改革的大背景下，引入市場(chǎng)機(jī)制中的招投標(biāo)措施，也許能在競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)內(nèi)外因素的規(guī)范意識(shí)。當(dāng)然，作為爭(zhēng)奪定點(diǎn)醫(yī)院身份的招投標(biāo)制度，還面臨著制度缺位和內(nèi)部人操作等問題，但將競(jìng)爭(zhēng)元素植入其中則是對(duì)上述手段的重要補(bǔ)充。

　　綜上所述，以上便構(gòu)成筆者對(duì)文章主題的討論。誠(chéng)然，還可以從更多方面來(lái)構(gòu)建對(duì)策，但無(wú)論怎樣都應(yīng)遵循“先易后難”的原則。不難看出，這也成為了筆者在本文闡述中的邏輯。

　　四、小結(jié)

　　通過以上討論，可將基金管理誤區(qū)分為外部因素和內(nèi)部因素。內(nèi)外因素的形成根源主要源于定點(diǎn)醫(yī)院的逐利性使然。為此，應(yīng)明確管理目標(biāo)、優(yōu)化管理手段和建立退出機(jī)制。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體制改革的大背景下，還應(yīng)引入市場(chǎng)機(jī)制中的招投標(biāo)措施。作為爭(zhēng)奪定點(diǎn)醫(yī)院身份的招投標(biāo)制度，還面臨著制度缺位和內(nèi)部人操作等問題，但將競(jìng)爭(zhēng)元素植入其中則是對(duì)目前手段的重要補(bǔ)充。最后，本文權(quán)當(dāng)拋磚引玉之用。

　　醫(yī)�；�金使用內(nèi)部的管理制度 17

　　為了保證廣大職工的醫(yī)療需要，政府通過強(qiáng)制征收的方法得到的專項(xiàng)基金就是醫(yī)療保險(xiǎn)基金，該基金是保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以正常運(yùn)行的必要的物質(zhì)基礎(chǔ)。首先針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立較為完善的財(cái)務(wù)內(nèi)部的控制制度，能夠有效的規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金的相關(guān)運(yùn)轉(zhuǎn)過程；然后通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效管理，從而保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性。因此加強(qiáng)在醫(yī)保基金的管理水平方面以及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防能力方面的提升，對(duì)穩(wěn)定發(fā)展大局具有積極的意義。

　　一、進(jìn)行醫(yī)�；�金財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度的完善具有的實(shí)際意義

　　具體有以下幾點(diǎn)：

　　其一，進(jìn)行醫(yī)�；�金的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制度的完善是保證醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)繼續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。

　　其二，能夠借用對(duì)相關(guān)的醫(yī)保財(cái)務(wù)的內(nèi)部控制制度的建設(shè)，有利于提升最高管理層進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化以及制度化水平的提升。

　　其三，對(duì)于基金風(fēng)險(xiǎn)的防范具有積極的意義。

　　二、分析醫(yī)�；�金財(cái)務(wù)內(nèi)部管理制度的基本現(xiàn)狀

　�。ㄒ唬┽t(yī)保基金籌集方式相對(duì)較多，難以統(tǒng)一管理

　　醫(yī)保基金收繳方式多種多樣，醫(yī)�；�金涉及的管理部門相對(duì)較多，并且需要走的流程也十分復(fù)雜，再加上各個(gè)部門信息傳達(dá)不及時(shí)，因此可能會(huì)出現(xiàn)延遲等問題，導(dǎo)致醫(yī)�；�金管理相對(duì)困難。

　�。ǘ�）醫(yī)�；�金增值能力相對(duì)較低，難以保障基金收支平衡

　　醫(yī)�；�金的增值能力十分有限，資金籌集形式主要是采用現(xiàn)收現(xiàn)付制。醫(yī)�；�金收支主要是由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)獨(dú)自運(yùn)作，而地方相關(guān)財(cái)政也沒有列入補(bǔ)助行列，再加上參保單位經(jīng)濟(jì)效益與繳費(fèi)意識(shí)都相對(duì)較低，難以保障基金足額到賬。

　�。ㄈ�）醫(yī)保基金籌集成本相對(duì)較高

　　醫(yī)�；�金籌資成本相對(duì)較高，有些地方區(qū)域可能會(huì)存在資金挪用等違法行為，再加上當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為不夠規(guī)范，使得基金管理產(chǎn)生較大問題。

　　（四）管理方式仍然不夠完善

　　由于醫(yī)�；�金收繳程序與流程相對(duì)復(fù)雜，因此可能會(huì)產(chǎn)生數(shù)據(jù)傳遞延遲等狀況，再加上財(cái)務(wù)對(duì)賬制度仍然不夠完善，會(huì)計(jì)核算業(yè)務(wù)量十分龐大，會(huì)計(jì)電算化資金管理模式與方法有待改善，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)醫(yī)�；�金進(jìn)行調(diào)整與管理，加快會(huì)計(jì)電算化與網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，從而保障醫(yī)�；�金的穩(wěn)定運(yùn)行。

　　三、完善醫(yī)�；�金財(cái)務(wù)內(nèi)部管理制度的.應(yīng)對(duì)策略

　�。ㄒ唬┰鰪�(qiáng)對(duì)基金籌集的監(jiān)督和管理，確�；�金穩(wěn)定運(yùn)行

　　應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)與基金財(cái)務(wù)政策對(duì)醫(yī)�；�金財(cái)務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格管理，并地稅協(xié)議委托的形式進(jìn)行醫(yī)療基金收繳，地稅協(xié)議委托的主要特點(diǎn)是收繳成本相對(duì)較低和資金繳納率相對(duì)較高。構(gòu)建完善的監(jiān)督管理機(jī)制和體系，確保醫(yī)�；�金的穩(wěn)定運(yùn)行，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管平臺(tái)，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)監(jiān)測(cè)醫(yī)療基金的動(dòng)態(tài)變化。借助于醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)能夠定期監(jiān)測(cè)醫(yī)保病人的實(shí)際狀況以及用藥效果等，確保病人的基礎(chǔ)權(quán)利不受到侵害。借助于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)能夠清楚的了解到基金籌集、使用、存儲(chǔ)以及支出等狀況，使得資金支出和收入明細(xì)更加透明化，保障了醫(yī)保資金的安全，當(dāng)出現(xiàn)基金截留與挪用等違反國(guó)家法律法規(guī)行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行追查，并追究相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　（二）加強(qiáng)對(duì)基金使用和分配的管理，維持著基金收支平衡

　　根據(jù)我國(guó)當(dāng)前醫(yī)保發(fā)展的實(shí)際狀況，制定相應(yīng)的醫(yī)�；�金保護(hù)政策，使得醫(yī)�；�金使用與支出更加規(guī)范化，制定處罰標(biāo)準(zhǔn)，若是出現(xiàn)違反法律法規(guī)的行為應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)處罰當(dāng)事人。與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期或者不定期檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題時(shí)應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行處理，避免出現(xiàn)更大的違紀(jì)行為。當(dāng)出現(xiàn)問題時(shí)地方相關(guān)財(cái)政部門與政府部門應(yīng)當(dāng)和銀行進(jìn)行相互協(xié)調(diào)，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求做好醫(yī)�；�金管理業(yè)務(wù)。對(duì)于醫(yī)�；�金的使用與分配都應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理，減少基金管理出現(xiàn)超支或者結(jié)余等狀況，維持著基金收支平衡。

　　（三）提高資金投入力度并建立健全財(cái)務(wù)審查機(jī)制

　　地方相關(guān)政府部門與財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)加大醫(yī)保資金投入力度，建立健全地方財(cái)政補(bǔ)貼制度，使得財(cái)政支出比重逐漸提升。開拓醫(yī)保資金籌集渠道，加大醫(yī)保資金投入，不斷拓展社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋范圍，并開拓至合資與私營(yíng)企業(yè)等。建立健全會(huì)計(jì)管理制度與機(jī)制，使得財(cái)務(wù)賬簿更加準(zhǔn)確和真實(shí)，從而能夠全程記錄著基金的使用狀況。形成財(cái)務(wù)內(nèi)審機(jī)制，定期審查基金賬目與會(huì)計(jì)憑證以及賬戶使用等，要求銀行賬戶實(shí)際支出與實(shí)際收入相符。與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)不定期的核實(shí)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)以及報(bào)銷數(shù)據(jù)等基金業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，保障財(cái)務(wù)支出與收入符合真實(shí)狀況，從而確保醫(yī)保基金穩(wěn)定且健康運(yùn)行。

　�。ㄋ模┓e極推行會(huì)計(jì)電算化在財(cái)務(wù)管理中的應(yīng)用

　　積極推動(dòng)會(huì)計(jì)電算化在財(cái)務(wù)管理上的應(yīng)用，讓財(cái)務(wù)管理與核算更加的快捷和準(zhǔn)確。會(huì)快電算化管理使得會(huì)計(jì)核算更加的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有助于提升財(cái)務(wù)管理的基本水平。由于醫(yī)�；�金資金量相對(duì)較大，再加上所覆蓋的范圍相對(duì)廣，而資金核算任務(wù)量也十分巨大，借助于會(huì)計(jì)電算化能夠及時(shí)并準(zhǔn)確的處理財(cái)務(wù)信息，規(guī)范財(cái)務(wù)憑證填制。因此，各大區(qū)域應(yīng)當(dāng)積極推行會(huì)計(jì)電算化，使得財(cái)務(wù)管理工作趨向于網(wǎng)絡(luò)信息化。

　　四、結(jié)束語(yǔ)

　　建立健全醫(yī)保保險(xiǎn)基金管理機(jī)制，有效的規(guī)范醫(yī)保保險(xiǎn)基金管理，對(duì)提升醫(yī)保保險(xiǎn)基金穩(wěn)定運(yùn)行有著積極的意義。所以，應(yīng)當(dāng)不斷完善醫(yī)保保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)和機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保保險(xiǎn)的管理，從而讓醫(yī)保保險(xiǎn)基金穩(wěn)定并規(guī)范的運(yùn)行。

　　醫(yī)�；�金使用內(nèi)部的管理制度 18

　　一、會(huì)計(jì)內(nèi)部控制管理對(duì)醫(yī)院管理的重要性

　　會(huì)計(jì)內(nèi)部控制作為一項(xiàng)綜合管理手段，是整體管理和經(jīng)營(yíng)的基礎(chǔ)，也是相關(guān)人員進(jìn)一步維護(hù)資金和會(huì)計(jì)信息的安全所制定出的管理方法、手段和措施。融合科學(xué)化管理和手段下的會(huì)計(jì)內(nèi)部控制能夠促使組織經(jīng)營(yíng)效率提高，確保內(nèi)部財(cái)產(chǎn)的完整與安全。從根本上說(shuō)，會(huì)計(jì)內(nèi)部控制管理工作也是一種自律行為，是積極應(yīng)對(duì)各種發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)而采取的一系列的風(fēng)險(xiǎn)控制、制度管理的方法和措施，還是一項(xiàng)貫穿于組織整體發(fā)展和業(yè)務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的系統(tǒng)工程。醫(yī)院作為特殊的行政事業(yè)單位，是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的主體，其內(nèi)部控制制度和會(huì)計(jì)管理、普通行政事業(yè)單位及公司企業(yè)間存在較大區(qū)別。醫(yī)院的內(nèi)部控制是在對(duì)醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境進(jìn)行綜合考量的基礎(chǔ)上，通過科學(xué)、有效的管理手段，對(duì)醫(yī)院的人、財(cái)、物等對(duì)象實(shí)施控制與管理，從而達(dá)到自我約束、自我調(diào)整、自我監(jiān)督的目標(biāo)。隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，時(shí)代對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部管理水平提出了更高的要求，醫(yī)院需要在保證社會(huì)效益的同時(shí)，不斷提高自身的經(jīng)濟(jì)效益；其次，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立使得醫(yī)療醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，醫(yī)院常規(guī)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)已經(jīng)難再滿足市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的`要求，必須不斷探索提升醫(yī)院會(huì)計(jì)內(nèi)控管理質(zhì)量和效率的路徑，制定科學(xué)的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略目標(biāo)，加大內(nèi)部監(jiān)督力度，全面采取措施保護(hù)醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)安全，強(qiáng)化醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

　　二、改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制管理效能的實(shí)踐舉措

　　（一）加大內(nèi)部資產(chǎn)清查力度

　　作為經(jīng)濟(jì)實(shí)體，資金是醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的根基所在，保持內(nèi)部資金充裕也是各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)工作得以順利進(jìn)行的基礎(chǔ)要求。所以，優(yōu)化內(nèi)控管理首要完善現(xiàn)有財(cái)務(wù)內(nèi)控體系，即強(qiáng)化資金管理，突出對(duì)公有財(cái)產(chǎn)等物資徹底清查的力度，避免非法占有、挪用公款等問題的發(fā)生，有效保障醫(yī)院內(nèi)部資金的穩(wěn)定和資金鏈的良性循環(huán)。同時(shí)，還應(yīng)建立醫(yī)院資金集中管理模式，實(shí)行全面預(yù)算管理，設(shè)定預(yù)算目標(biāo)，組織預(yù)算編制，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行，動(dòng)態(tài)調(diào)整預(yù)算，評(píng)價(jià)完成情況，使全面預(yù)算管理成為一條整體的、有機(jī)的閉環(huán)管理鏈條；建立明確的權(quán)責(zé)制度，各崗位人員分工明確、職責(zé)分明，定期輪崗；嚴(yán)格審核報(bào)銷原始單據(jù)，建立支票、發(fā)票等票證的收、發(fā)、存臺(tái)賬；同時(shí)，還應(yīng)制定資金收支的標(biāo)準(zhǔn)流程來(lái)控制資金的內(nèi)部流通，明確劃分權(quán)責(zé)以保障資金的規(guī)范使用。

　　（二）端正財(cái)會(huì)人員內(nèi)控意識(shí)

　　樹立財(cái)會(huì)人員正確的財(cái)務(wù)管理觀念，首要醫(yī)院管理層正確認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，積極開展與內(nèi)部控制相關(guān)的理論知識(shí)學(xué)習(xí)，并以此為基礎(chǔ)建立科學(xué)的內(nèi)控制度，提高醫(yī)院內(nèi)部管理的質(zhì)量與效率。同時(shí)，作為內(nèi)控制度的執(zhí)行人員，醫(yī)院內(nèi)控管理者也必須具備專業(yè)的內(nèi)控知識(shí)，傾注工作熱情以加強(qiáng)管理工作的積極性，將內(nèi)控制度的具體管理手段落到實(shí)處。除此之外，醫(yī)院還可以借助行政部的職能作用進(jìn)行內(nèi)控知識(shí)宣傳，為全體同仁營(yíng)造共同參與的良好氛圍，穩(wěn)固內(nèi)控制度建設(shè)的步伐。

　�。ㄈ�）建立健全會(huì)計(jì)內(nèi)控制度

　　首要重視醫(yī)院預(yù)算工作，組建一套包括預(yù)算委員會(huì)、財(cái)務(wù)部、預(yù)算員在內(nèi)的預(yù)算管理體系，同時(shí)引入監(jiān)督機(jī)制，對(duì)醫(yī)院總體預(yù)算、院級(jí)預(yù)算以及責(zé)任預(yù)算進(jìn)行嚴(yán)格的管理，進(jìn)一步完善預(yù)算體系。此外，在建設(shè)過程中還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院財(cái)會(huì)工作的約束力度，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，明確各崗位權(quán)責(zé)，精簡(jiǎn)工作流程，嚴(yán)格監(jiān)督醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物資的審計(jì)與核算，確保財(cái)務(wù)賬與實(shí)物帳保持一致，從而提高資金使用率，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益穩(wěn)步增長(zhǎng)。

　�。ㄋ模┤�面構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系

　　醫(yī)院可以借鑒企業(yè)管理學(xué)中“SWTO分析法”，通過對(duì)自身優(yōu)、劣勢(shì)的分析來(lái)明確醫(yī)院內(nèi)部各部門的職責(zé)；通過了解外界民眾的意愿，考慮自身的生存發(fā)展機(jī)遇。完善的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系可以幫助醫(yī)院有效地識(shí)別、預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)，保證內(nèi)控體系的良好運(yùn)行。需要注意的是，在實(shí)施過程中還應(yīng)考慮外部環(huán)境的易變性，根據(jù)各部門的風(fēng)險(xiǎn)偏好，及時(shí)做好支出與收益的平衡，以確保能夠隨時(shí)應(yīng)對(duì)管理過程中出現(xiàn)的任何風(fēng)險(xiǎn)。

　　醫(yī)�；�金使用內(nèi)部的管理制度 19

　　一、社會(huì)保險(xiǎn)基金內(nèi)控制度概述

　　內(nèi)部控制，是指單位為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控。社保經(jīng)辦內(nèi)控建設(shè)的雖然起步比較晚，在勞動(dòng)保障部印發(fā)的相關(guān)通知中，也對(duì)內(nèi)控建設(shè)工作予以明確的要求。醫(yī)保經(jīng)辦部門，相關(guān)的費(fèi)用繳納、待遇發(fā)放、基金歸集等都與錢存在關(guān)系。與此同時(shí)，將社保經(jīng)辦與銀行的業(yè)務(wù)相比較，其管理內(nèi)容要比銀行業(yè)務(wù)多出參保人的個(gè)人權(quán)益管理。因此，社保經(jīng)辦的管理工作，其自身的性質(zhì)對(duì)于內(nèi)部控制機(jī)制的建立具有直接的決定作用，需要通過制度來(lái)對(duì)人員、事務(wù)以及資金進(jìn)行管理。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是社會(huì)保障基金中的重要組成部分，與人們的切身利益具有直接關(guān)系，因此，要想保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)行，就需要不斷強(qiáng)化基金財(cái)務(wù)的管理工作，通過制定出相應(yīng)的政策與內(nèi)控制度來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的有效監(jiān)督。

　　二、加強(qiáng)內(nèi)控建立醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理機(jī)制措施

　�。ㄒ唬┙�立健全財(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制

　　一是建立合理的授權(quán)機(jī)制。根據(jù)層級(jí)管理原則，合理確定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作崗位的人選，明晰崗位職責(zé)，形成內(nèi)部控制、按級(jí)負(fù)責(zé)的組織梯隊(duì)。人員的確定和分派使用是建立合理授權(quán)控制機(jī)制的核心，也是內(nèi)控制度建設(shè)中的關(guān)鍵。在實(shí)施控制時(shí)，應(yīng)盡量量化管理權(quán)限和控制權(quán)限，以便于操作。二是完善內(nèi)部牽制制度。對(duì)具體業(yè)務(wù)分工時(shí)，不能由一個(gè)部門或一個(gè)人完成一項(xiàng)業(yè)務(wù)的全過程，而必須由其他部門或人員參與，并且與之銜接的部門能自動(dòng)對(duì)前面己完成的工作進(jìn)行正確性檢查。這種制約包括上下級(jí)之間、相關(guān)部門之間的相互制約。三是關(guān)注關(guān)鍵控制點(diǎn)。作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的點(diǎn)主要是制度的執(zhí)行力、基金的支付使用以及權(quán)力使用，落實(shí)到具體的關(guān)鍵點(diǎn)則是抓好經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作的關(guān)鍵人員，把握審批程序、現(xiàn)金管理、電腦操作等關(guān)鍵部位，管好報(bào)銷單據(jù)、基金支付的票據(jù)、印鑒等關(guān)鍵物件，控制關(guān)鍵的基金財(cái)務(wù)管理等工作崗位。

　�。ǘ�）建立健全財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析機(jī)制

　　在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)際的實(shí)施過程中，更需要重視對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息的收集和整理，同時(shí)還需要建立起財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)定期報(bào)告與分析機(jī)制，對(duì)基金的實(shí)際運(yùn)行狀況進(jìn)行全面地分析。通過建立財(cái)務(wù)分析機(jī)制，使領(lǐng)導(dǎo)能夠及時(shí)并準(zhǔn)確地對(duì)基金的運(yùn)行情況進(jìn)行掌握與了解，有利于科學(xué)合理地調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策。在醫(yī)療保障水平不斷提高的同時(shí)，使得社會(huì)更加認(rèn)同醫(yī)療保險(xiǎn)的政策，一定程度上推動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與完善。

　�。ㄈ�）建立健全財(cái)務(wù)分析指標(biāo)機(jī)制

　　第一，明確指標(biāo)分析體系。應(yīng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理與統(tǒng)計(jì)的要求，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇進(jìn)行對(duì)比并分析。通過系統(tǒng)篩選，直接體現(xiàn)出參保人員的報(bào)銷比例、日均費(fèi)用、次均費(fèi)用、撫養(yǎng)比、受益率，這樣，相應(yīng)的財(cái)務(wù)人員就可以按照實(shí)際的篩選結(jié)果來(lái)開展分析與論證工作。

　　第二，對(duì)指標(biāo)分析的頻率進(jìn)行確定。通過財(cái)務(wù)分析指標(biāo)機(jī)制的實(shí)際運(yùn)行，可以按照指標(biāo)和費(fèi)用控制的關(guān)系來(lái)對(duì)該機(jī)制進(jìn)行綜合性的分析與篩選，并明確不同指標(biāo)的分析頻次，同時(shí)，對(duì)不同種類指標(biāo)分析監(jiān)控的周期與時(shí)間段進(jìn)行確定，適度擴(kuò)大現(xiàn)場(chǎng)核查范圍和全面性，這樣可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)的行為并上報(bào)，將違規(guī)費(fèi)用及時(shí)扣除，不斷完善違規(guī)問題的懲罰機(jī)制，例如對(duì)于15天內(nèi)重復(fù)住院的基金支出進(jìn)行重點(diǎn)稽核。通過建立分析指標(biāo)，使得醫(yī)療費(fèi)用的`稽核工作有了明確的方向，并且費(fèi)用稽核工作的開展更加順利。

　�。ㄋ模�實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控機(jī)制，遏制不合理費(fèi)用支出

　　醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理工作，其主要的目標(biāo)就是保證基金的安全運(yùn)行，并不斷滿足基本醫(yī)療需求。因此，在實(shí)際的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理工作中，相關(guān)的財(cái)務(wù)工作人員需要積極參與到費(fèi)用稽核與控制工作中，并充分利用自身的業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控與全面地分析，同時(shí)，針對(duì)不合理的問題進(jìn)行嚴(yán)格稽查，對(duì)于過度醫(yī)療、重復(fù)計(jì)費(fèi)等不合理醫(yī)療費(fèi)用支出不予支付，間接控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制關(guān)口前移，實(shí)行事前預(yù)警與事中控制的方式。其中，稽查內(nèi)容主要包括重點(diǎn)人權(quán)、指標(biāo)、病種與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽查。在進(jìn)行異常單位的重點(diǎn)稽查時(shí)，主要對(duì)上一年度考核成績(jī)低并且日常管理不規(guī)范的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行稽查，同時(shí)還需要保證醫(yī)�；�金安全可持續(xù)運(yùn)行。此外，進(jìn)行非醫(yī)保支付范圍對(duì)象的稽查時(shí)，在費(fèi)用的結(jié)報(bào)工作中，需要按照具體的規(guī)定執(zhí)行，并嚴(yán)格把握基金的支出關(guān)口。

　�。ㄎ澹┙�立建全醫(yī)保基金財(cái)務(wù)公示機(jī)制

　　每月在單位網(wǎng)站，單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)級(jí)、村級(jí)政務(wù)公示欄公開公示基金使用情況，接受社會(huì)監(jiān)督。對(duì)其各項(xiàng)的基金使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)社會(huì)監(jiān)督，切實(shí)提高基金使用效果。

　　醫(yī)�；�金使用內(nèi)部的管理制度 20

　　現(xiàn)將《大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

　　第一章總則

　　第一條為了保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案》，經(jīng)遼寧省人民政府批準(zhǔn)，制定本辦法。

　　第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

　　第三條本辦法適用于大連市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)），機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱單位）及其在職職工（不含外商投資企業(yè)的外方職工），以及退休人員。

　　第四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行兩級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理。地處中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)、甘井子區(qū)和大連高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)內(nèi)的單位，參加市級(jí)統(tǒng)籌。地處大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（包括保稅區(qū)、大連金石灘國(guó)家旅游度假區(qū)，下同）、金州區(qū)、旅順口區(qū)、瓦房店市、普蘭店市、莊河市和長(zhǎng)�？h內(nèi)的單位參加本轄區(qū)統(tǒng)籌。

　　第五條大連市勞動(dòng)保障行政部門在大連市人民政府領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理與監(jiān)督檢查工作。其所屬的大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦參加市級(jí)統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作。

　　旅順口區(qū)、金州區(qū)和縣（市）、大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)的勞動(dòng)保障行政部門在同級(jí)人民政府、管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和監(jiān)督檢查工作。其所屬的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體經(jīng)辦本轄區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作。

　　財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等部門，應(yīng)按各自職責(zé)范圍配合勞動(dòng)保障行政部門共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳

　　第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照以收定支、收支平衡的原則征集，由單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。經(jīng)市政府批準(zhǔn)，單位和職工繳費(fèi)率隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展可作適當(dāng)調(diào)整。

　　第七條單位和職工個(gè)人按下列規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：

　　在中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)、甘井子區(qū)、大連高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)內(nèi)的單位，按本單位上月職工工資總額的8％繳納。單位職工月人均繳費(fèi)工資低于當(dāng)?shù)厣夏甓仍律鐣?huì)平均工資60％的，按60％繳納。無(wú)法認(rèn)定工資總額的單位，以當(dāng)?shù)厣夏甓仍律鐣?huì)平均工資乘以職工人數(shù)為基數(shù)繳納。

　　職工按本人上月工資總額的2％繳納。職工月工資總額低于當(dāng)?shù)厣夏甓仍律鐣?huì)平均工資60％的，按60％繳納；超過當(dāng)?shù)厣夏甓仍律鐣?huì)平均工資300％的部分，不作為繳納基數(shù)。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位代扣代繳。

　　旅順口區(qū)、金州區(qū)和縣（市）、大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)單位和職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的比例，由當(dāng)?shù)厝嗣裾�府、管委�?huì)制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第八條單位必須按規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，在規(guī)定的期限內(nèi)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。逾期不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

　　第九條單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、終止時(shí)必須在批準(zhǔn)之日起10日內(nèi)，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)依法破產(chǎn)時(shí)，按法定程序清償職工工資、福利費(fèi)用時(shí)，應(yīng)優(yōu)先清償欠繳的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十條單位繳費(fèi)的列支渠道：

　�。ㄒ唬┬姓�機(jī)關(guān)列“經(jīng)常性支出”的“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)”支出。

　�。ǘ�）事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)”支出。

　�。ㄈ�）企業(yè)列“應(yīng)付福利費(fèi)”支出。

　　第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的建立

　　第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源：

　�。ㄒ唬﹩挝缓吐毠だU納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

　�。ǘ�）基金的利息收入和增值收入；

　�。ㄈ�）按規(guī)定收取的滯納金；

　�。ㄋ模┴�(cái)政補(bǔ)貼；

　�。ㄎ澹┓�律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi)。

　　第十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金構(gòu)成。

　�。ㄒ唬﹤�(gè)人帳戶。以個(gè)人繳費(fèi)工資為基數(shù)，按年齡段記入。45周歲以下（含45周歲）職工，記入2.8％（含個(gè)人繳費(fèi)部分）；45周歲以上職工，記入3.3％（含個(gè)人繳費(fèi)部分）。

　　退休人員按本人退休金的6.5％記入。本人退休金低于當(dāng)?shù)厣夏甓仍缕骄�退休金的，按�?dāng)?shù)厣夏甓仍缕骄�退休金�?.5％記入。

　　單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，個(gè)人帳戶停止記入。單位補(bǔ)交后，按規(guī)定補(bǔ)記。個(gè)人帳戶體現(xiàn)形式為IC卡。

　�。ǘ�）社會(huì)統(tǒng)籌基金。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定記入個(gè)人帳戶后的余額部分，全部作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

　　第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理第十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，�？顚Ｓ�，不得擠占挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

　　第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和支付工作。事業(yè)經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。

　　第十五條建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的`籌集、管理和支出，應(yīng)接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。

　　設(shè)立由政府有關(guān)部門、工會(huì)、單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家和職工等代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期聽取醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、營(yíng)運(yùn)及管理情況匯報(bào)，并向社會(huì)公布。

　　第十六條個(gè)人帳戶的當(dāng)年結(jié)余資金，按城鄉(xiāng)居民同期活期存款利率計(jì)息，其本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。個(gè)人帳戶結(jié)余額可隨同職工調(diào)動(dòng)轉(zhuǎn)移，調(diào)往外地（含出境定居）的，可一次性付給現(xiàn)金。

　　第五章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付和結(jié)算

　　第十七條個(gè)人帳戶中的資金主要用于門診和定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)療、購(gòu)藥費(fèi)用，也可用于住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人現(xiàn)金自負(fù)部分。

　　第十八條統(tǒng)籌基金主要用于住院醫(yī)療費(fèi)用。職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額控制。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，由職工個(gè)人承擔(dān)。最高限額年度合計(jì)為3.8萬(wàn)元（超過最高限額部分，可通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等途徑解決）。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，職工個(gè)人承擔(dān)一定比例。

　　第十九條起付標(biāo)準(zhǔn)（不含精神病患者和轉(zhuǎn)診異地住院）：三級(jí)醫(yī)院（含所屬�？漆t(yī)院）850元，二級(jí)醫(yī)院（含�？漆t(yī)院）500元，一級(jí)醫(yī)院（含治療型家庭病床）300元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)以市以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)定為準(zhǔn)。

　　個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例：三級(jí)醫(yī)院（含所屬專科醫(yī)院）為15％，二級(jí)醫(yī)院（含專科醫(yī)院）為12％，一級(jí)醫(yī)院（含治療型家庭病床）為10％；退休人員減半。

　　第二十條特殊情況按下列辦法處理：

　　（一）精神病患者住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)10％；退休人員減半。

　�。ǘ�）重癥尿毒癥患者門診透析治療，個(gè)人負(fù)擔(dān)12％；退休人員減半；住院期間做透析治療，按住院治療的規(guī)定承擔(dān)費(fèi)用。

　　（三）轉(zhuǎn)診異地住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)30％；退休人員減半。

　　（四）出差或探親，因急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按轉(zhuǎn)診異地住院治療標(biāo)準(zhǔn)支付，憑有關(guān)診療憑證報(bào)銷。

　　第二十一條駐外地工作一年以上的職工（不含成建制外設(shè)機(jī)構(gòu)），門診和住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行年度定額包干管理，超定額不補(bǔ)，結(jié)余歸己。

　　退休人員異地居住的，門診醫(yī)療費(fèi)按記入個(gè)人帳戶標(biāo)準(zhǔn)包干使用；住院醫(yī)療費(fèi)，定居的按本人參加醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地同類人員住院治療規(guī)定，持有關(guān)憑證報(bào)銷，臨時(shí)居住的，按轉(zhuǎn)診異地住院治療的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十二條職工和退休人員住院費(fèi)用的結(jié)算，實(shí)行總量控制、項(xiàng)目結(jié)算、定額管理、年終平衡的原則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)職工和退休人員自住院之日起的一切費(fèi)用，均應(yīng)填寫費(fèi)用分類清單，由患者本人或親屬簽名后，全部按項(xiàng)目結(jié)算。未經(jīng)患者本人或親屬簽名的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付，患者也有權(quán)拒負(fù)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

　　第二十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)審核符合規(guī)定的，按期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付；發(fā)生異議的，可暫緩撥付，但最長(zhǎng)不得超過20天。

　　第二十四條職工和退休人員在定點(diǎn)門診、藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用以IC卡結(jié)算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按個(gè)人帳戶實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，每月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店結(jié)算。

　　第二十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店撥付周轉(zhuǎn)金，具體辦法和數(shù)額由雙方商定。

　　第六章醫(yī)療服務(wù)管理

　　第二十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理，并實(shí)行年度審核制度。審核合格者，給予保留定點(diǎn)資格；審核不合格者，取消其定點(diǎn)資格。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂定點(diǎn)協(xié)議，并嚴(yán)格履行。

　　第二十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并完善計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)管理和醫(yī)療檔案，加強(qiáng)跟蹤服務(wù)管理，并做好統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。

　　第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理科或辦公室，定點(diǎn)藥店必須配備具有中級(jí)職稱以上藥學(xué)技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理，并制定本單位具體管理制度。

　　第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴(yán)禁濫開藥、開大處方，濫用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，不得放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院人次。

　　定點(diǎn)藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品零售價(jià)格，提供安全有效的優(yōu)質(zhì)藥品，執(zhí)行處方藥品與非處方藥品管理規(guī)定。

　　第三十條職工和退休人員可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，就診、購(gòu)藥時(shí)須持《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和IC卡。

　　第三十一條職工和退休人員因病確須轉(zhuǎn)往外地住院治療的，須由當(dāng)?shù)刈罡叩燃?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診住院治療，要嚴(yán)格遵守轉(zhuǎn)診制度。低等級(jí)轉(zhuǎn)往高等級(jí)醫(yī)院收取起付標(biāo)準(zhǔn)差額；高等級(jí)轉(zhuǎn)往�？漆t(yī)院，按重新住院處理（傳染病除外）。

　　第三十二條職工和退休人員辦理治療型家庭病床，由經(jīng)治醫(yī)生提出建床申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�？疲ㄞk）審批后，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。治療型家庭病床每次建床時(shí)間為2個(gè)月，特殊情況不得超過3個(gè)月。癌癥晚期、糖尿病并發(fā)癥、心腦血管疾病及并發(fā)癥、慢性肺心病可建立治療型家庭病床。

　　第七章罰則

　　第三十三條違反本辦法由勞動(dòng)保障行政部門或其委托的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定予以處罰：

　�。ㄒ唬┞毠ず屯诵萑藛T將本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡轉(zhuǎn)借給他人住院，或私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方的，給予批評(píng)教育；造成基金損失的，除追回?fù)p失外，處100元以上500元以下罰款。

　　（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店不執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除拒付發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，處1000元以上5000元以下的罰款；造成基金損失的，除追回?fù)p失、取消其定點(diǎn)資格外，處5000元以上1萬(wàn)元以下的罰款；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由有關(guān)部門追究行政責(zé)任。

　�。ㄈ�）醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，開假處方、大處方以及從患者名下開取藥品或檢查治療的，給予批評(píng)教育，追回?fù)p失，并告之衛(wèi)生行政部門按《醫(yī)師法》規(guī)定予以處理。

　�。ㄋ模﹩挝徊蝗鐚�(shí)申報(bào)和不足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和國(guó)家有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　第三十四條實(shí)施行政處罰，應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》的規(guī)定執(zhí)行。罰款應(yīng)使用財(cái)政部門統(tǒng)一制發(fā)的票據(jù)，并全部上交財(cái)政。

　　當(dāng)事人對(duì)行政處罰不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提訟。逾期不申請(qǐng)復(fù)議或不又不執(zhí)行處罰決定的，由做出處罰的機(jī)關(guān)申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

　　第三十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、的，由上級(jí)主管部門給予批評(píng)教育和行政處分；構(gòu)成犯罪的由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

　　第八章附則

　　第三十六條鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法，另行制定。

　　第三十七條離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。醫(yī)療費(fèi)支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。

　　二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付不足部分，由同級(jí)人民政府幫助解決。

　　企業(yè)1994年4月底、機(jī)關(guān)事業(yè)單位1998年底以前職工因工負(fù)傷舊傷復(fù)發(fā)及職業(yè)病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，從工傷保險(xiǎn)基金中列支；女職工因計(jì)劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，從生育保險(xiǎn)基金中列支。

　　大專院校在校學(xué)生或企業(yè)職工供養(yǎng)的享受半費(fèi)醫(yī)療的直系親屬，醫(yī)療費(fèi)用仍按原有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括單位和個(gè)人繳費(fèi)），由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓壬鐣?huì)平均工資的60％為基數(shù)繳納。

　　第三十八條旅順口區(qū)、金州區(qū)和縣（市）、大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民政府、管委會(huì)，應(yīng)根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，參照本辦法制定實(shí)施辦法，并報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案。

　　醫(yī)保基金使用內(nèi)部的管理制度 21

　　引言

　　連鎖藥店是現(xiàn)今中國(guó)藥品零售業(yè)的一個(gè)最重要的組成形式，連鎖經(jīng)營(yíng)通過標(biāo)準(zhǔn)化、簡(jiǎn)單化、專業(yè)化原則提高經(jīng)營(yíng)效率，實(shí)現(xiàn)規(guī)模效益，有著其他零售組織形式無(wú)法比擬的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。但是，縱觀我國(guó)醫(yī)藥連鎖經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)，既有許多優(yōu)勢(shì)條件，也存在許多問題。建立內(nèi)部控制制度可以從內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通和內(nèi)部監(jiān)督五個(gè)方面對(duì)醫(yī)藥連鎖企業(yè)的管理提供一個(gè)保障。內(nèi)部審計(jì)評(píng)價(jià)是對(duì)內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，是一個(gè)循環(huán)的過程，評(píng)價(jià)分析現(xiàn)行的做法有無(wú)改進(jìn)的空間，同時(shí)結(jié)合業(yè)務(wù)、企業(yè)的具體情況提出改進(jìn)方案，在這個(gè)過程中也提升了整個(gè)團(tuán)隊(duì)對(duì)于問題的共識(shí)和認(rèn)知。企業(yè)對(duì)內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行的全面評(píng)價(jià)有助于提升企業(yè)內(nèi)部管理水平和風(fēng)險(xiǎn)防控能力。

　　一、內(nèi)部控制、內(nèi)部審計(jì)評(píng)價(jià)的概述

　　（一）基本定義內(nèi)部控制是由企業(yè)董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、經(jīng)理層和全體員工共同實(shí)施的旨在實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)的過程，目標(biāo)是合理保證企業(yè)經(jīng)營(yíng)合法合規(guī)、相關(guān)信息真實(shí)完整，提高經(jīng)營(yíng)效率和效果，促進(jìn)企業(yè)實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略。內(nèi)部控制評(píng)價(jià)是定期對(duì)企業(yè)自身的內(nèi)部控制的有效性及其實(shí)施的效率、效果進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，其目的是評(píng)價(jià)內(nèi)部控制運(yùn)行的有效性，對(duì)實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)提供合理保證。

　�。ǘ�）方法內(nèi)部控制的方法包括前饋控制（事前控制）、過程控制（事中控制）和反饋控制（事后控制）。企業(yè)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)方法有多種，主要有個(gè)別訪談法、調(diào)查問卷法、專題討論會(huì)法、抽樣法、比較分析法、標(biāo)桿法�，F(xiàn)代連鎖藥店用得最多的是比較分析法和標(biāo)桿法，通過對(duì)連鎖門店的銷售指標(biāo)完成率、質(zhì)量管理的各項(xiàng)制度的健全和完整程度來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要采取從門店的收貨驗(yàn)收記錄，養(yǎng)護(hù)記錄、溫濕度記錄，人員培訓(xùn)記錄和銷售完成量比率等方面進(jìn)行分析、比較、評(píng)價(jià)和考核。

　　二、現(xiàn)代醫(yī)藥連鎖企業(yè)內(nèi)部控制及內(nèi)部

　　控制評(píng)價(jià)存在的主要問題當(dāng)前，我國(guó)藥品零售行業(yè)的連鎖化程度不斷擴(kuò)大，連鎖藥店在藥品零售行業(yè)的主導(dǎo)地位日趨明顯，連鎖企業(yè)快速擴(kuò)張、藥品零售連鎖率不斷提升但規(guī)范化程度不高。難以形成自己的核心贏利模式和核心競(jìng)爭(zhēng)力，規(guī)范化程度不高，管理水平落后等等問題，一直困擾著醫(yī)藥行業(yè)的企業(yè)經(jīng)理人，但所有問題都有其起因具體表現(xiàn)。

　　（一）企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)內(nèi)部控制的思想意識(shí)不強(qiáng)隨著我國(guó)目前醫(yī)藥市場(chǎng)的開放，使一部分民營(yíng)企業(yè)家依靠著自己對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)的把握能力和個(gè)人的敢冒險(xiǎn)精神完成了資本的原始積累。他們利用自己對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)的熟悉以搶占市場(chǎng)份額方式迅速發(fā)展自己的連鎖店。經(jīng)過國(guó)家這兩年的大力宣傳和整治，民營(yíng)企業(yè)家們大都對(duì)企業(yè)的財(cái)務(wù)工作有了初步的改觀和重視，但是在他們內(nèi)心深處還是認(rèn)為市場(chǎng)對(duì)他們來(lái)說(shuō)才是最重要的。至于如何抓內(nèi)部控制，如何評(píng)價(jià)內(nèi)部控制卻很陌生，對(duì)他們來(lái)說(shuō)內(nèi)部控制和評(píng)價(jià)就是一紙空文。他們還沒正確認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，沒有認(rèn)識(shí)到在現(xiàn)階段的醫(yī)藥連鎖企業(yè)中內(nèi)部控制評(píng)價(jià)能夠找出經(jīng)營(yíng)的弱點(diǎn)，能夠使自己的企業(yè)健康有序地發(fā)展。

　　（二）內(nèi)部控制制度不健全，缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制內(nèi)部控制建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要企業(yè)從上到下全員共同參與并承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)。目前，多數(shù)醫(yī)藥連鎖企業(yè)的內(nèi)控制度不夠全面，沒有覆蓋企業(yè)中所有部門和人員，沒有滲透到企業(yè)內(nèi)部各個(gè)業(yè)務(wù)領(lǐng)域和業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)。尤其是一些三四線城市的連鎖藥企，沒有一個(gè)從上到下做實(shí)質(zhì)性的內(nèi)控制度，缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量管理體系。有些內(nèi)控制度的制定是按照GSP文件要求制定的，為了檢查而制定，浮于表象。制定了制度但是實(shí)施力度不到位，這樣做的'后果是短期內(nèi)很難發(fā)現(xiàn)企業(yè)內(nèi)部出現(xiàn)的管理缺陷，同時(shí)不能對(duì)缺陷進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和評(píng)價(jià)。

　�。ㄈ�）貨幣資金活動(dòng)的內(nèi)部控制未實(shí)施到位資金管控不嚴(yán)，可能出現(xiàn)舞弊、欺詐，導(dǎo)致資金被挪用、抽逃現(xiàn)象。在有些醫(yī)藥連鎖企業(yè)下屬的門店中常常出現(xiàn)收入不入賬、坐收坐支等不規(guī)范行為，存在收支不相符現(xiàn)象，將多余的現(xiàn)金占為己有，利用錢賬兼管的機(jī)會(huì)貪污現(xiàn)金。其主要原因是會(huì)計(jì)稽核人員未能及時(shí)履行職責(zé)，未能有效地實(shí)行好內(nèi)部控制。2015年我地州級(jí)國(guó)有藥材公司下屬的一個(gè)連鎖門店，一年內(nèi)現(xiàn)金短款5萬(wàn)多元，由于連續(xù)兩年發(fā)生類似短款現(xiàn)象，公司領(lǐng)導(dǎo)直接報(bào)警處理，最后由于職責(zé)劃分不明確，未執(zhí)行不相容崗位分離制度，未指定專人定期核對(duì)等等原因無(wú)法破案，公司領(lǐng)導(dǎo)采取了大事化小，小事化了的處事原則，讓門店所有員工按照職位的大小都進(jìn)行了賠償，造成了負(fù)面影響。

　　（四）連鎖藥企的購(gòu)、銷、存各環(huán)節(jié)沒能合理配合購(gòu)、銷、存是一個(gè)獨(dú)立于生產(chǎn)制造過程之外的，又與之緊密聯(lián)系的業(yè)務(wù)流程。在一個(gè)醫(yī)藥連鎖企業(yè)中，購(gòu)、銷、存本身并不能直接產(chǎn)生價(jià)值，但由這三個(gè)步驟組成了企業(yè)內(nèi)部藥品物流通道，對(duì)這個(gè)流通過程的深入管理是促進(jìn)企業(yè)增值的關(guān)鍵。每個(gè)藥品連鎖企業(yè)都按照新版《藥品GSP認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（藥品批發(fā)企業(yè)）》《藥品流通監(jiān)督管理辦法》制定了藥品的采購(gòu)、收貨、驗(yàn)收及儲(chǔ)存的操作規(guī)程。但是在購(gòu)、銷、存的環(huán)節(jié)，還是在一些地州縣級(jí)的民營(yíng)醫(yī)藥連鎖企業(yè)中出現(xiàn)各種狀況，如：采購(gòu)部、倉(cāng)儲(chǔ)保管部并沒有按照操作流程執(zhí)行，采購(gòu)部、質(zhì)量管理部和質(zhì)量負(fù)責(zé)人都是一個(gè)人，藥品收貨和驗(yàn)收也由一人擔(dān)當(dāng)，同時(shí)采購(gòu)部與銷售部沒有合理分工配合，加之很多連鎖藥店為了刺激藥店的銷售，給每個(gè)門店都有銷售任務(wù)，出現(xiàn)了暢銷的藥品脫銷，大多普藥積壓的現(xiàn)象，藥品倉(cāng)庫(kù)管理員工作遲緩未能及時(shí)提供各類藥品存量情況。因?yàn)橘?gòu)、銷、存各環(huán)節(jié)不能合理的配合使得一些醫(yī)藥連鎖企業(yè)成本提高，造成大量的資源浪費(fèi)。例如我們縣市有一家連鎖藥業(yè)，它的直營(yíng)店和加盟店一共有15家，其中二店由于所處地理位置及店長(zhǎng)管理能力強(qiáng)，其銷售能力也很強(qiáng)，公司每次按照規(guī)定派送藥品，該店都能及時(shí)銷售完成不積壓貨，而三店相對(duì)銷售情況就比較差，往往是按照規(guī)定配送的藥品到最后滯銷了趕緊調(diào)撥給二店銷售，藥品的保質(zhì)期基本上只剩兩個(gè)月了，這樣無(wú)形中就造成門店之間有的無(wú)貨，有的積貨滯銷，最終出現(xiàn)庫(kù)存藥品臨期的現(xiàn)象。

　　三、現(xiàn)代醫(yī)藥連鎖企業(yè)實(shí)現(xiàn)有效的內(nèi)部控制和審計(jì)評(píng)價(jià)的方法

　　（一）提高企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)內(nèi)部控制和評(píng)價(jià)的思想認(rèn)識(shí)強(qiáng)調(diào)以人為本，加強(qiáng)以人才隊(duì)伍建設(shè)和財(cái)務(wù)信息共享為中心，充分調(diào)動(dòng)員工的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性，從而達(dá)到從上到下的一致性，發(fā)揮內(nèi)部控制的最佳效果。首先對(duì)連鎖藥企的組織架構(gòu)，治理結(jié)構(gòu)、決策機(jī)制、內(nèi)部控制體系的建設(shè)及公司運(yùn)營(yíng)管理方面進(jìn)行內(nèi)部控制評(píng)價(jià)。在整個(gè)內(nèi)控制度評(píng)價(jià)系統(tǒng)里，董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)和經(jīng)理層是相互制衡的，工作程序清晰明確并嚴(yán)格履行。減少內(nèi)控制度被忽視或規(guī)避的可能性。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，以新的角度詮釋和思考，使控制理念成為控制環(huán)境的一個(gè)重要特質(zhì)，通過宣傳告知員工內(nèi)部控制的必要性，并通過建立適當(dāng)?shù)墓芾韺涌刂茩C(jī)制，讓員工接受控制理念并能去配合實(shí)施，只有這樣，才能不斷促進(jìn)內(nèi)部控制的良性運(yùn)行。

　　（二）構(gòu)建及完善內(nèi)部控制制度構(gòu)建企業(yè)內(nèi)部控制制度，需要從整體層面和業(yè)務(wù)流程兩個(gè)方面著手，切實(shí)建立起一套行之有效的內(nèi)部控制制度。整體層面的內(nèi)部控制在企業(yè)管理的較高層面存在并運(yùn)行，對(duì)各業(yè)務(wù)流程層面的內(nèi)部控制起著統(tǒng)領(lǐng)、約束和影響作用。整體層面的內(nèi)部控制好比上梁，業(yè)務(wù)流程層面的內(nèi)部控制好比下梁，上梁不正，下梁自然歪。業(yè)務(wù)層面的控制則需要從醫(yī)藥零售企業(yè)制度的完善即內(nèi)部控制制度的具體環(huán)節(jié)入手，設(shè)計(jì)并運(yùn)行起一套切實(shí)有效的、完整的內(nèi)控制度，是目前各醫(yī)藥連鎖企業(yè)所急需的。

　　（三）全面提高貨幣資金的有效控制要想全面提高醫(yī)藥連鎖企業(yè)的貨幣資金的有效控制從以下幾個(gè)方面實(shí)施。首先，合理劃分職責(zé)，確保辦理資金業(yè)務(wù)的不相容崗位分離制度。具體辦法如下，（1）資金支付的審批和執(zhí)行。如：對(duì)公司管理人員明確審批資金有限額，審批權(quán)限有上線，審批范圍有限定，特別是對(duì)藥品的采購(gòu)金額的大小權(quán)限及范圍制定相關(guān)控制措施。（2）資金的保管、記錄與盤點(diǎn)清查。如：總公司財(cái)務(wù)稽核定期對(duì)門店各自的收支匯總表、銷售小票、銀行入賬和社保入賬進(jìn)行核對(duì)，以確保銷售收入不存在賬外循環(huán)。（3）遵守現(xiàn)金和銀行存款管理的有關(guān)規(guī)定，不得由一人辦理貨幣資金業(yè)務(wù)的全部過程。（4）對(duì)辦理資金業(yè)務(wù)的人員定期進(jìn)行崗位輪換。其次，加強(qiáng)現(xiàn)金和銀行存款的控制，建立嚴(yán)格監(jiān)督檢查制度。

　�。ㄋ模┙�立以“銷”定“購(gòu)”策略，確保最低存量，確保資金效益最大化采購(gòu)是存貨管理的第一環(huán)節(jié)，做好醫(yī)藥連鎖企業(yè)采購(gòu)環(huán)節(jié)的物流管理，是整個(gè)購(gòu)、銷、存管理中的重要依據(jù)。一方面應(yīng)將本企業(yè)所經(jīng)營(yíng)的藥品品種進(jìn)行分類管理，藥企經(jīng)營(yíng)的藥品一般可分為“主導(dǎo)”與“輔助”兩類，主導(dǎo)藥品主要表現(xiàn)OTC藥品及一些保健品，其銷售量大且利潤(rùn)空間也大，是藥企利潤(rùn)的主要來(lái)源；輔助藥品主要有處方藥及中草藥，其銷售量小且利潤(rùn)空間也小，其中中藥還有重量損失，但都是藥企銷售中必不可少的，可以作為是藥企利潤(rùn)的補(bǔ)充。藥店銷售量的多少是核定采購(gòu)量的來(lái)源依據(jù)。另一方面根據(jù)藥品的保質(zhì)期及本企業(yè)的資金流的情況，對(duì)前一個(gè)季度的銷售量的平均數(shù)和資金流的具體情況進(jìn)行分析，再確定藥品的采購(gòu)量及最低庫(kù)存量。這樣既能保證銷售的正常所需，又能降低對(duì)資金在采購(gòu)環(huán)節(jié)的不必要占用，從而實(shí)現(xiàn)“錢”的使用效益最大化。

　�。ㄎ澹┙�立質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第十七條：“從事藥品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，必須符合《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》，建立健全經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理體系，保證藥品經(jīng)營(yíng)全過程持續(xù)符合法定要求”。藥品連鎖企業(yè)必須按照國(guó)家有關(guān)法規(guī)來(lái)實(shí)施，首先采購(gòu)部門要確保供貨單位和所經(jīng)營(yíng)藥品的合法性。做到購(gòu)進(jìn)藥品的審核率、合格率及合法性都達(dá)到100%。其次，藥品倉(cāng)儲(chǔ)部門做到藥品養(yǎng)護(hù)率、出庫(kù)復(fù)核率、倉(cāng)庫(kù)衛(wèi)生管理及倉(cāng)儲(chǔ)管理和規(guī)律都達(dá)到100%，運(yùn)輸完好率達(dá)到99%。質(zhì)量管理部做到藥品入庫(kù)驗(yàn)收率100%，驗(yàn)收后入庫(kù)藥品合格率100%，不良反應(yīng)報(bào)告及時(shí)性100%。質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理是企業(yè)采用前瞻或回顧的方式，對(duì)藥品流通過程中的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、控制、溝通和審核的系統(tǒng)過程。通過對(duì)預(yù)先設(shè)定的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析評(píng)估，從而確定該因素在影響流通過程中藥品質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。通過質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的方法，使全體員工主動(dòng)地識(shí)別并控制藥品經(jīng)營(yíng)過程中潛在的質(zhì)量問題，進(jìn)一步保證和加強(qiáng)藥品和服務(wù)的質(zhì)量。

　�。�六）提高監(jiān)督機(jī)制——建立內(nèi)部審計(jì)和評(píng)審機(jī)制建立一套行之有效的內(nèi)部審計(jì)流程，使其在工作中自身考核管理辦法并在實(shí)際工作中不斷完善，實(shí)時(shí)地進(jìn)行修正和調(diào)整。是內(nèi)部審計(jì)立足于醫(yī)藥連鎖企業(yè)發(fā)展的重要前提。建立公司評(píng)審機(jī)制，對(duì)管理體系實(shí)施內(nèi)部審核，驗(yàn)證其是否持續(xù)滿足規(guī)定的要求且有效運(yùn)行，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取糾正或預(yù)防措施，促進(jìn)公司管理體系不斷完善，有效防范質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，確保藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量。內(nèi)部審計(jì)和評(píng)審機(jī)制作為獨(dú)立監(jiān)督和評(píng)價(jià)本單位和所屬單位財(cái)務(wù)收支、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的真實(shí)、合法和效益的行為，是一個(gè)十分有效而又重要的內(nèi)部監(jiān)督形式。

　　醫(yī)保基金使用內(nèi)部的管理制度 22

　　醫(yī)療保險(xiǎn)的會(huì)計(jì)控制是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門為了實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)的規(guī)范化科學(xué)化管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部會(huì)計(jì)資料的完整和準(zhǔn)確，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金資產(chǎn)的安全和增值，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的良性發(fā)展。要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的快速發(fā)展，強(qiáng)化內(nèi)部會(huì)計(jì)是時(shí)展的要求和醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)展的內(nèi)在要求。但是，就目前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部會(huì)計(jì)控制來(lái)說(shuō)，還存在一系列的問題，必須想方設(shè)法的給與解決才能確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的生機(jī)與活力。

　　1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部會(huì)計(jì)控制存在的問題

　　1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制環(huán)境薄弱

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部控制環(huán)境是否完善直接影響著會(huì)計(jì)內(nèi)控制度建設(shè)是否健全。從市場(chǎng)調(diào)研來(lái)看，有實(shí)力的醫(yī)療保險(xiǎn)基金部門往往都是國(guó)有醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者大型醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理集團(tuán)，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和經(jīng)營(yíng)的過程中醫(yī)療保險(xiǎn)基金領(lǐng)導(dǎo)一般對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)內(nèi)控制度建設(shè)關(guān)切度不足，缺乏一定的責(zé)任感和使命感。醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)濟(jì)效益的提高與醫(yī)療保險(xiǎn)基金業(yè)務(wù)的拓展是息息相關(guān)的，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)控制的良性運(yùn)行和現(xiàn)代化管理水平的提高也是經(jīng)濟(jì)效益提高的因素，但它并不能顯示在相應(yīng)的報(bào)表上的，所以說(shuō)它是隱性的因素。換句話說(shuō)，認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理層的內(nèi)控意識(shí)較薄弱不是問題，覺得它只是輔助性工作，而對(duì)于書面報(bào)表、書面制度、以及公示欄上的信息比較關(guān)心，至于這些欄上的內(nèi)容是否真實(shí)，是否有效并不真正關(guān)心。對(duì)管理方面的忽視勢(shì)必導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)控氛圍淡薄，造成大量無(wú)章可循或有章不循的現(xiàn)象存在。

　　1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度不健全

　　現(xiàn)階段，很多醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)責(zé)人都不能夠?qū)��?nèi)部會(huì)計(jì)控制度引起足夠重視，不僅自我防范意識(shí)差，而且內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度不能得到規(guī)范。在瞬息萬(wàn)變的經(jīng)濟(jì)社會(huì)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金新生的業(yè)務(wù)會(huì)層出不窮，當(dāng)新業(yè)務(wù)產(chǎn)生時(shí)，如果不能及時(shí)有效的制定出相應(yīng)的控制制度，那結(jié)果就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理發(fā)展滯后，甚至?xí)�影響到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)行，這些都是造成內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度不健全的原因�？傊�，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部會(huì)計(jì)控制普遍缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性，不能全面涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)基金整個(gè)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的內(nèi)控制度體系。一套完整的有效的內(nèi)控制度體系應(yīng)該既能滿足縱向管理的需要，又能滿足橫向管理的需要，為此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金制定完善的控制制度勢(shì)在必行。

　　1.3 從業(yè)人員的素質(zhì)參差不齊

　　人是完善內(nèi)控制度的前提，任何制度的運(yùn)行歸根結(jié)底都是靠人來(lái)實(shí)現(xiàn)的，執(zhí)行人員的素質(zhì)高低，決定了制度執(zhí)行的效果和效率。會(huì)計(jì)是一門與時(shí)俱進(jìn)的`學(xué)科，由于經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的變化，會(huì)有大量新的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和現(xiàn)象出現(xiàn)，這就要求從業(yè)人員必須經(jīng)常參加培訓(xùn)，擴(kuò)展知識(shí)面，以適應(yīng)不斷發(fā)展的業(yè)務(wù)需要。當(dāng)然，現(xiàn)階段大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年都會(huì)組織會(huì)計(jì)人員進(jìn)行繼續(xù)教育培訓(xùn)，但仍有相當(dāng)一部分基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金忽略了會(huì)計(jì)從業(yè)人員的繼續(xù)教育，忽視會(huì)計(jì)新知識(shí)的培訓(xùn)，導(dǎo)致了會(huì)計(jì)人員工的知識(shí)結(jié)構(gòu)陳舊，業(yè)務(wù)水平停留在原來(lái)的程度，不能適應(yīng)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的新變化，為內(nèi)控制度的有效執(zhí)行增加了阻力�，F(xiàn)實(shí)中由于從業(yè)人員責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致記賬錯(cuò)誤，差錯(cuò)頻出的現(xiàn)象比比皆是。此外，由于工作人員缺乏敏感性和分析辨別能力，導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的貪污挪用舞弊行為的時(shí)有發(fā)生。

　　2.完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的對(duì)策探究

　　2.1 優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制環(huán)境

　　對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)的內(nèi)控建設(shè)和管理來(lái)說(shuō)，很大程度上取決于醫(yī)療保險(xiǎn)基金部門的領(lǐng)導(dǎo)和決策者對(duì)其態(tài)度和重視程度。說(shuō)的直觀點(diǎn)，在我國(guó)現(xiàn)有的人事關(guān)系和醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理體制下，要想強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度建設(shè)，就必須得到領(lǐng)導(dǎo)的首肯，并且能吸引到?jīng)Q策者的注意力，只有醫(yī)療保險(xiǎn)基金領(lǐng)導(dǎo)層給與了會(huì)計(jì)控制一定的重視，才能讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金上下關(guān)心和關(guān)注此項(xiàng)事物，最好的方法就是將其納入職工考核體系，這是改善醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)階段內(nèi)部會(huì)計(jì)控制環(huán)境較薄弱的唯一辦法。在具體的操作中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)部門可以選擇知名專家開設(shè)講座和培訓(xùn)，向中下領(lǐng)導(dǎo)層講授先進(jìn)的管理理念和管理方法;可以強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部的交流，實(shí)現(xiàn)資源和信息共享等。

　　2.2 完善內(nèi)部控制制度

　　在我們國(guó)家，由于各種原因的限制和影響，人們對(duì)制度的建設(shè)與遵循還沒有形成良好的習(xí)慣，其實(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)代化發(fā)展最為重要的就是現(xiàn)實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度化和規(guī)范化管理。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部會(huì)計(jì)控制來(lái)說(shuō)，最好的構(gòu)建策略就是要完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部的會(huì)計(jì)控制制度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的各項(xiàng)會(huì)計(jì)活動(dòng)都能有章必循，違章必究。具體來(lái)說(shuō)就體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是建立財(cái)務(wù)審批制度;二是建立內(nèi)部控制機(jī)制;三是業(yè)務(wù)記錄控制;四是建立票據(jù)管理制度。

　　2.3加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的素質(zhì)建設(shè)

　　人才是醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)展最為依賴和依仗的力量，為此，對(duì)其會(huì)計(jì)控制建設(shè)來(lái)說(shuō)，最為關(guān)鍵的仍然是打造一支強(qiáng)有力的高素養(yǎng)的專業(yè)化隊(duì)伍。首先要做好人才的準(zhǔn)入工作，選擇那些擁有真才實(shí)學(xué)的專業(yè)人士來(lái)填充醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)會(huì)隊(duì)伍;其次，要完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金人才選拔機(jī)制，引入復(fù)合型的專業(yè)人才，同時(shí)要對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員隊(duì)伍的專業(yè)知識(shí)等進(jìn)行不斷的優(yōu)化;最后，為了更好的實(shí)施會(huì)計(jì)電算化必須要對(duì)財(cái)務(wù)人員的計(jì)算機(jī)能力進(jìn)行加強(qiáng)，通過對(duì)財(cái)會(huì)人員進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作培訓(xùn)來(lái)加強(qiáng)財(cái)會(huì)人員對(duì)電算化系統(tǒng)的認(rèn)知以及內(nèi)部控制制度，增強(qiáng)其操作能力，對(duì)電算化會(huì)計(jì)信息能有比較好的思想認(rèn)識(shí)以及對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)，盡可能的減少因?yàn)檎J(rèn)為操作失誤而出先差錯(cuò)的可能性。另外，還需要強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)控的監(jiān)督力度，確保各項(xiàng)工作的有序開展。

　　醫(yī)�；�金使用內(nèi)部的管理制度 23

　　這些將給我們看病、買藥帶來(lái)什么樣的影響?

　　第一個(gè)不一樣：看病方式不一樣

　　首先，每個(gè)人都有一張記錄您個(gè)人賬戶的IC卡，此卡主要用于門診看病。新的醫(yī)療制度將實(shí)行個(gè)人賬戶用于門診，社會(huì)統(tǒng)籌用于住院的方式。IC卡中費(fèi)用主要來(lái)自于單位的部分籌資和個(gè)人每月的繳費(fèi)，其費(fèi)用如同銀行存折一樣完全屬手您自己。而一旦需要住院，則在自負(fù)一定的費(fèi)用后進(jìn)人社會(huì)統(tǒng)籌。此改革將體現(xiàn)“小病靠自己、大病靠社會(huì)”的功能，并增強(qiáng)個(gè)人費(fèi)用意識(shí)，減少浪費(fèi)，簡(jiǎn)化管理。

　　其次，每個(gè)人都有3～5個(gè)不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)院可供選擇。這樣可加強(qiáng)醫(yī)院之間在技術(shù)、服務(wù)等方面的競(jìng)爭(zhēng)。另一方面，由于不同等級(jí)的醫(yī)院實(shí)行不同的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例，這樣，病人在選擇醫(yī)院時(shí)有了更大的自。

　　第二個(gè)不一樣：醫(yī)療服務(wù)不一樣

　　在公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療體制下，效益好的單位基本是全費(fèi)報(bào)銷，而效益差的單位則很難得到保障，在醫(yī)療保障方面缺少公平性。按照醫(yī)改的有關(guān)規(guī)定，個(gè)人必須繳納一定的費(fèi)用(一般為工資的2％)。門診消費(fèi)超過個(gè)人賬戶余額后將主要自負(fù)當(dāng)年的門診費(fèi)用。在住院消費(fèi)中，個(gè)人須自負(fù)一定的費(fèi)用(起付線)，其余的住院費(fèi)用則和統(tǒng)籌資金有一共付比例。除此之外，在一年的醫(yī)療消費(fèi)中還有封頂線，約為工資總額的4倍。

　　醫(yī)療改革的重要內(nèi)容之一即是制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，目的是為了保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的.收支平衡，確保醫(yī)療服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)公平性，減少浪費(fèi)。

　　第三個(gè)不一樣：處方藥和非處方藥不一樣

　　所謂非處方藥，標(biāo)識(shí)為O.T.C(ovor the cougter)，是指不需要憑醫(yī)師處方即可自行購(gòu)買和使用的藥品。它們都是在臨床使用多年，經(jīng)過科學(xué)評(píng)價(jià)并被實(shí)踐證明由消費(fèi)者自我使用比處方藥更安全的藥品。處方藥要憑醫(yī)生處方購(gòu)買，管理嚴(yán)格。處方藥和非處方藥是從藥品管理方面做出的界定。非處方藥可以進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)患者病情所需使用非處方藥。處方藥可以在社會(huì)零售藥店銷售，但必須憑醫(yī)生處方才能買到。

　　對(duì)處方藥與非處方藥分類管理，是我國(guó)藥品監(jiān)督管理方面的重大改革之一。它的出臺(tái)，有助于保護(hù)藥品消費(fèi)者的權(quán)利和義務(wù)，有利于我國(guó)藥品管理模式與國(guó)際接軌。藥品實(shí)行分開管理的重要意義，主要是提高人民群眾的自我醫(yī)療意識(shí)。隨著物質(zhì)文化生活水平的提高，人民群眾的醫(yī)療保險(xiǎn)觀念正從“健康由國(guó)家負(fù)責(zé)”向“自我健康、自我負(fù)責(zé)”轉(zhuǎn)變。消費(fèi)者將注重對(duì)自我保健的投人。

　　在醫(yī)療改革方案中，有一個(gè)處方外配制度。這是指參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，持處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。這是為了保證藥品使用的安全和有效，控制藥量和價(jià)格，杜絕“人情方”、“大方”和以物代藥等不規(guī)范行為。藥方必須有醫(yī)師和藥師的簽字。憑此方可買處方藥，也可買非處方藥。藥方必須保存。

　　第四個(gè)不一樣：非處方藥目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄不一樣

　　非處方藥物目錄是為保障消費(fèi)者用藥安全有效和使用方便，依品種、規(guī)格、適應(yīng)證、劑量不同而遴選出來(lái)的。目前，國(guó)家藥監(jiān)局已經(jīng)公布了第一批非處方藥目錄，共325個(gè)品種，都是藥典和部(局)頒標(biāo)準(zhǔn)收載的品種。按劑型統(tǒng)計(jì)近800個(gè)制劑品種。第二批非處方藥還在遴選中，這些藥無(wú)須醫(yī)生的處方就可以到零售藥店購(gòu)買到，看清藥店的標(biāo)識(shí)就可以了。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄是由社會(huì)保險(xiǎn)部門制定的，能保證職工臨床治療所需，并且納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付范圍。它是基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理的一種方式�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄由甲類名錄和乙類名錄兩部分組成。甲類名錄的藥物是指全國(guó)基本統(tǒng)一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。乙類名錄的藥物是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金部分能力支付費(fèi)用的藥物，這類藥物先由職工支付一定比例的費(fèi)用后。再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

　　因此，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工只有買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄上的藥才能得到保險(xiǎn)基金，沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人則沒有這個(gè)限制�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄既可以是處方藥，也可以是非處方藥。

　　第五個(gè)不一樣：零售藥店和定點(diǎn)藥店不一樣

　　零售藥店是針對(duì)藥品分開管理而言的，定點(diǎn)藥店是針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言的。也就是說(shuō)，凡是患者都可以到零售藥店去買藥，而參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者必須到定點(diǎn)藥店買藥才能得到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償。定點(diǎn)藥店是社會(huì)保險(xiǎn)部門認(rèn)定的。零售藥店是指具有《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的企業(yè)。

　　多年來(lái)，人們享受著公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的優(yōu)越性，大病、小病都去醫(yī)院看病、拿藥，不管處方藥還是非處方藥，憑醫(yī)生處方都可以回單位報(bào)銷，形成85％以上的藥品是通過醫(yī)生處方在醫(yī)院購(gòu)買的局面。隨著藥品分類管理的實(shí)施，特別是新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，消費(fèi)者持處方外購(gòu)的比例會(huì)越來(lái)越大�！按蟛∵M(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)藥店”的現(xiàn)象將會(huì)越來(lái)越普遍。

　　定點(diǎn)零售藥店是指通過勞動(dòng)保障部門審定并與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂合同，為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配服務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)服務(wù)的零售藥店。當(dāng)然，定點(diǎn)零售藥店必須滿足零售藥店的各種條件，而且是社會(huì)保險(xiǎn)部門指定的國(guó)營(yíng)藥店。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工手里必須有一份基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄，還必須有一份基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)零售藥店名單。

　　第六個(gè)不一樣：買藥方式不一樣

　　醫(yī)�；�金使用內(nèi)部的管理制度 24

　　一、醫(yī)�；�金財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制的現(xiàn)狀及存在問題

　　我國(guó)醫(yī)�；�金的監(jiān)督管理模式是由社保部門主導(dǎo)管理，而財(cái)政部門與審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)基金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督。依照目前醫(yī)�；�金財(cái)務(wù)監(jiān)督的整體狀況來(lái)看，財(cái)務(wù)監(jiān)督的現(xiàn)行機(jī)制在許多方面都存在著問題。

　　1.外部財(cái)務(wù)監(jiān)督的主體之間責(zé)任劃分不明確

　　例如，財(cái)政部門與審計(jì)機(jī)關(guān)都有對(duì)由政府撥入的有專門用途的醫(yī)�；�金有監(jiān)督權(quán)。當(dāng)各監(jiān)督的主體在某些監(jiān)督的職責(zé)上有一定的同一性、相同或者相近時(shí)，就會(huì)造成各財(cái)務(wù)監(jiān)督的主體之間在開展監(jiān)督工作時(shí)出現(xiàn)重疊或交叉的局面。從而在一定程度上降低了監(jiān)督的效能。另一方面，而內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督的主體面臨著監(jiān)督的困境。醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人的雙重身份決定了醫(yī)�；�金內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督的復(fù)雜性。當(dāng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的利益和社會(huì)的利益發(fā)生沖突時(shí)，從經(jīng)濟(jì)人的角度出發(fā)，內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督的主體將更多的考慮到該組織本身的利益而不是這個(gè)社會(huì)的利益，因此，其監(jiān)督的公正性與獨(dú)立性將難以維持。

　　2.多樣化的基金籌集手段是使得基金管理的難度增大

　　目前，基金收繳的手段呈現(xiàn)多樣化，收繳過程中涉及到的部門與環(huán)節(jié)繁多�；�金的收、支、管的工作流程不夠順暢，部門之間的信息共享不足與傳輸?shù)牟患皶r(shí)導(dǎo)致醫(yī)�；�金管理難度變大。

　　3.相關(guān)的法規(guī)制度不完善，內(nèi)部控制制度不健全

　　由于財(cái)務(wù)監(jiān)督缺乏專門的法律或法規(guī)，從而不能對(duì)醫(yī)�；�金財(cái)務(wù)監(jiān)督主體的職責(zé)作出相應(yīng)的規(guī)范。另外，相關(guān)法律中涉及的關(guān)于財(cái)務(wù)監(jiān)督方面的規(guī)定不夠系統(tǒng)或全面，這使得財(cái)務(wù)的監(jiān)督工作缺乏一個(gè)有力的法律保障。另一方面，內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督的制度并不完善，導(dǎo)致內(nèi)部財(cái)務(wù)的監(jiān)控乏力。醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)對(duì)員工本來(lái)的要求是盡職盡責(zé)、廉潔高效地完成工作，使人力資源得到有效利用，為社會(huì)創(chuàng)造價(jià)值。但由于缺乏對(duì)員工有效的監(jiān)督機(jī)制，導(dǎo)致了部分員工在工作中的渙散和不思進(jìn)取。同時(shí)，也降低了機(jī)構(gòu)的`辦事效率。

　　二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督的控制策略

　　1.加強(qiáng)基本醫(yī)�；�金的監(jiān)管工作

　　基本醫(yī)保基金作為員工的保命錢，不僅涉及的數(shù)額巨大，而且影響甚廣，其運(yùn)轉(zhuǎn)成敗與否，關(guān)系到醫(yī)保事業(yè)的前途及命運(yùn)，更重要的是其關(guān)系到廣大勞動(dòng)者的切身利益，所以，必須加強(qiáng)醫(yī)保基金的管理與監(jiān)督工作，保證基金得到合理、安全、有效地使用，這對(duì)于基本醫(yī)保制度的成敗尤為重要。

　　2.完善醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)

　　醫(yī)保信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展前提與基礎(chǔ)，一方面它能對(duì)諸如個(gè)人賬戶的管理、醫(yī)療費(fèi)用的控制等業(yè)務(wù)實(shí)施科學(xué)、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、高效的管理。另一方面，它能夠讓工作的效率及數(shù)據(jù)的安全性得到很大的提高。再者，由于醫(yī)保所涉及的部門、學(xué)科、層次相當(dāng)多，對(duì)于這些大量的復(fù)雜信息，必須通過醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)和完善才能得到安全、高效的組織和管理，才能使醫(yī)保工作順暢進(jìn)行。

　　3.切實(shí)地重視財(cái)務(wù)監(jiān)督工作，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)與隊(duì)伍的能力建設(shè)

　　首先，要增強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)與人員的獨(dú)立性。獨(dú)立性是審計(jì)工作的靈魂，有獨(dú)立性才可能做到客觀、公正。其次，建立與完善醫(yī)保內(nèi)部的控制制度。應(yīng)當(dāng)崗位分工明確，目標(biāo)責(zé)任落實(shí)，并建立績(jī)效目標(biāo)考核制度。每年根據(jù)評(píng)比的結(jié)果確定業(yè)績(jī)的優(yōu)劣，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理更加合理、規(guī)范。

　　4.建立和完善行政監(jiān)管體系，對(duì)醫(yī)�；�金實(shí)行再監(jiān)督

　　財(cái)政、審計(jì)以及勞動(dòng)保障等國(guó)家行政機(jī)關(guān)需根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)的法律、法規(guī)以及部門權(quán)限，分別對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入和支出情況進(jìn)行監(jiān)督與檢查，建立和完善相應(yīng)的監(jiān)管和制約機(jī)制。

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