糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)模板
在生活中,人們運(yùn)用到協(xié)議的場(chǎng)合不斷增多,簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議呢?以下是小編為大家整理的糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)模板,歡迎閱讀與收藏。
糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)模板1
甲方:_________________
乙方:_________________
鑒于患者_(dá)________曾于_________年________月________日至_________年________月________日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議,但均愿通過(guò)協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
________市_________年度職工平均工資:__元。
________市_________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):________-元。
________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:_________元。
第二條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法
甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng):(分項(xiàng)列舉,略)
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的`全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:_________
乙方:_________
代表:_________
日期:_________年________月________日
日期:_________年________月________日
糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)模板2
甲方:
乙方:代______,男,______市______區(qū)人,身份證號(hào):
秦______,女,______市______區(qū)人,身份證號(hào):
戴______,女,2周歲,系代______與秦______之女
事發(fā)經(jīng)過(guò):20______年5月7日21時(shí)10分,黃___駕駛______市______針織制衣廠(chǎng)所有的牌號(hào)為贛_________號(hào)小客車(chē)在解放東路______鎮(zhèn)______村段由西向東行駛至道路左側(cè),與代______無(wú)證駕駛(后載秦______、戴______)的'由東向西行駛的無(wú)牌二輪摩托車(chē)發(fā)生碰撞,造成代______、秦______、戴______倒地受傷、車(chē)輛受損的交通事故。該起事故后經(jīng)______區(qū)交警大隊(duì)認(rèn)定,黃___負(fù)本次事故全部責(zé)任(詳見(jiàn)《湖公交認(rèn)字[20______]第0______號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū)》)。
今甲乙雙方經(jīng)過(guò)平等協(xié)商,自愿達(dá)成如下和解協(xié)議:
一、甲方在其前期已支付乙方生活費(fèi)1000元、市二院醫(yī)藥費(fèi)41383.87元、南大一附院醫(yī)療費(fèi)7034.8元(共計(jì)49418.67元)之外,另行一次性賠償乙方醫(yī)藥費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費(fèi)、衣物損失費(fèi)、摩托車(chē)修理費(fèi)、鑒定費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣捌萬(wàn)元整(80000.00元)。
二、本協(xié)議簽訂之后,乙方不得再就本次交通事故所導(dǎo)致的損害(包括因此可能導(dǎo)致的后遺癥)向甲方主張任何權(quán)利或要求,此事再與甲方無(wú)關(guān)。
三、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前,乙方應(yīng)向甲方交付如下診療資料原件及醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)原件:
。1)代______的門(mén)診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
。2)秦______的門(mén)診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
。3)戴______的門(mén)診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
。4)乙方的所有醫(yī)療費(fèi)收據(jù)(共計(jì)_____張,金額為_(kāi)____元)。
四、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前,乙方應(yīng)向甲方提供身份證及戶(hù)口本復(fù)印件。
五、甲方在交警大隊(duì)將一次性賠償金人民幣捌萬(wàn)元付給乙方,乙方均應(yīng)在收條上簽字并按手印,戴______由其法定監(jiān)護(hù)人代______或者秦______代簽。
六、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
七、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,交警部門(mén)留一份存檔。三份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。
甲方簽字(工廠(chǎng)蓋章):
乙方簽字(按手。
簽訂地點(diǎn):
簽訂時(shí)間:
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