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醫(yī)院復(fù)審工作總結(jié)
總結(jié)是指社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)單位和個(gè)人在自身的某一時(shí)期、某一項(xiàng)目或某些工作告一段落或者全部完成后進(jìn)行回顧檢查、分析評價(jià)，從而肯定成績，得到經(jīng)驗(yàn)，找出差距，得出教訓(xùn)和一些規(guī)律性認(rèn)識(shí)的一種書面材料，通過它可以正確認(rèn)識(shí)以往學(xué)習(xí)和工作中的優(yōu)缺點(diǎn)，不如靜下心來好好寫寫總結(jié)吧。如何把總結(jié)做到重點(diǎn)突出呢？下面是小編精心整理的醫(yī)院復(fù)審工作總結(jié)，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫(yī)院復(fù)審工作總結(jié)1
20xx年6月27日,我院接受了xxx州(市)衛(wèi)計(jì)委組織的專家組對我院“二級甲等”綜合醫(yī)院的評審驗(yàn)收,并于20xx年x月xx日下午召開了評審情況反饋會(huì)。會(huì)上，專家組對我院在評審中存在問題進(jìn)行了逐項(xiàng)點(diǎn)評。會(huì)后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，及時(shí)組織人員召開專題會(huì)議。根據(jù)專家組提出的問題展開了認(rèn)真的討論和研究，各科室主任根據(jù)本科室復(fù)審中專家反饋的問題，發(fā)表了很好的意見和看法，現(xiàn)將醫(yī)院的整改方案匯報(bào)如下:
一、加強(qiáng)基建工程管理及完善基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，提高醫(yī)院服務(wù)能力。一是抓緊完成門急診綜合大樓裝修，改善病人就醫(yī)環(huán)境，力爭在xxxx年年底完成搬遷工程。二是加強(qiáng)改善污水、廢水處理，完善污水、廢水處理應(yīng)急預(yù)案，完善污水排水系統(tǒng)，選定適合暫存污泥的場所，并定期清除。三是定期對醫(yī)療裝備管理人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療設(shè)備使用和維護(hù)技能。加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)門診自主掛號(hào)和自主繳費(fèi)服務(wù)，方便患者就診。
二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。針對本次復(fù)審存在的醫(yī)療質(zhì)量管理問題，制定完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，明確質(zhì)量管理目標(biāo)及具體質(zhì)量控制指標(biāo)。一是指定專門的職能部門對全院的不良事件進(jìn)行專項(xiàng)管理并爭取與國家衛(wèi)健委的直報(bào)網(wǎng)進(jìn)行對接。二是制定醫(yī)院重點(diǎn)開展的
二、三級手術(shù)項(xiàng)目的明確目錄，定期對手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行能力評價(jià)，完善授權(quán)檔案。三是每月組織一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行專項(xiàng)研究，及時(shí)整改。四是根據(jù)國家衛(wèi)健委20xx（8號(hào)）文件“醫(yī)療質(zhì)量安全核心要點(diǎn)”的要求制定最新的、全面、切實(shí)可行、操作性強(qiáng)的“核心制度”，修訂本院診療指南、技術(shù)操作規(guī)范。
三、明確醫(yī)院功能任務(wù)及區(qū)域定位，加強(qiáng)臨床科室建設(shè)及科研投入力度，著重打造“5+2”重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)。進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療核心制度。嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術(shù)安全核查制度等。一是規(guī)范上級醫(yī)師的查房內(nèi)容，發(fā)揮上級醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用，體現(xiàn)上級醫(yī)師水平。二是加強(qiáng)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)培訓(xùn)，努力提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平。三是定期組織科內(nèi)、院內(nèi)的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高疑難急危重癥救治能力。四是要求每季度各科室對本科室診療方案的療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評估。五是完善臨床路徑實(shí)施方案，加強(qiáng)對診療方案及臨床路徑知識(shí)的培訓(xùn)并在病歷中落實(shí)。六是切實(shí)加強(qiáng)病歷質(zhì)控工作，開展病歷規(guī)范書寫、基礎(chǔ)理論知識(shí)的培訓(xùn)，制定獎(jiǎng)懲措施，定期組織考試，要求合格率達(dá)100%以上。七是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，結(jié)合科室實(shí)際情況制定本科室工作計(jì)劃，切實(shí)將醫(yī)院各項(xiàng)工作的計(jì)劃、措施落到實(shí)處。八是加大科研的投入，鼓勵(lì)科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，制定管理方案，并進(jìn)行全程的追蹤管理、評價(jià)；鼓勵(lì)科室人員參加學(xué)術(shù)會(huì)議、專業(yè)期刊論文投稿，提高科研能力。九是完善新生兒科、中醫(yī)科、康復(fù)科學(xué)科建設(shè)，加強(qiáng)相關(guān)科室人才培養(yǎng)，擴(kuò)展科室業(yè)務(wù)范圍，建設(shè)符合醫(yī)院功能任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的科室及醫(yī)院。
四、加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)、技及管理人才隊(duì)伍建設(shè)，補(bǔ)缺人才短板情況，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。積極爭取縣編辦和人社局相關(guān)部門的支持，以“雙向選擇”和帶編公開從醫(yī)學(xué)院校、社會(huì)招聘本科及以上醫(yī)藥高級人才;鼓勵(lì)和支持在職衛(wèi)技人員刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，積極申報(bào)評審晉升高級專業(yè)技術(shù)職稱;積極組織遠(yuǎn)程、網(wǎng)絡(luò)視頻學(xué)習(xí);加強(qiáng)在職人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，計(jì)劃每年每個(gè)科室安排1-2名人員赴上級醫(yī)院進(jìn)修,提高醫(yī)院整體診療水平。
五、加強(qiáng)手術(shù)、麻醉工作管理。一是加強(qiáng)現(xiàn)有人員培訓(xùn)，鼓勵(lì)科內(nèi)人員積極參加職稱晉升。二是加強(qiáng)麻醉�？迫瞬乓M(jìn)。三是重新修訂麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，嚴(yán)格對麻醉醫(yī)師實(shí)行分級授權(quán)管理。四是制定醫(yī)院重點(diǎn)開展的
二、三級手術(shù)項(xiàng)目的明確目錄，對手術(shù)醫(yī)師手術(shù)操作實(shí)行分級管理，按照“標(biāo)準(zhǔn)”對手術(shù)醫(yī)師定期實(shí)行手術(shù)能力評價(jià)。五是對急重癥患者急診手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、大型手術(shù)、新開展手術(shù)做好術(shù)前討論，對大型、高危手術(shù)建立風(fēng)險(xiǎn)評估制度、安全核查制度，完善手術(shù)應(yīng)急預(yù)案及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范措施。六是條件成熟后建立手術(shù)復(fù)蘇室并合理配備人員，確保手術(shù)安全。
六、重視醫(yī)院感染管理工作。一是院內(nèi)加強(qiáng)院感防控知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)院感知識(shí)的掌握，并定期考核，制定考核制度，根據(jù)考核制度進(jìn)行管理。二是加大對院感高風(fēng)險(xiǎn)科室（如消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、有創(chuàng)科室、病房）設(shè)施設(shè)備投入，完善重要的科室布局（如消毒供應(yīng)室、新生兒科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等），降低院感風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。三是加大監(jiān)管力度，感染管理科每月一次抽查無菌包、無菌物品、空氣、手衛(wèi)生等執(zhí)行情況，每周二次下科室督查感染控制環(huán)節(jié)的管理，確保院內(nèi)無交叉感染發(fā)生。四是根據(jù)相關(guān)程序?qū)ο竟⿷?yīng)室進(jìn)行驗(yàn)收，完善消毒供應(yīng)室設(shè)備設(shè)施，嚴(yán)格按要求對手術(shù)器械、敷料進(jìn)行消毒、對相關(guān)院感指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格檢測，降低院感風(fēng)險(xiǎn)。
七、完善醫(yī)院護(hù)理工作。一是根據(jù)《綜合醫(yī)院護(hù)理工作指南》要求，進(jìn)一步完善各科室特色護(hù)理項(xiàng)目效果評價(jià)工作，明確專科護(hù)理管理目標(biāo)。二是加強(qiáng)護(hù)理人才梯隊(duì)建設(shè)，細(xì)化護(hù)理人員分層級管理職責(zé)。三是制定和改進(jìn)護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，將目標(biāo)任務(wù)細(xì)化到每位護(hù)士，加強(qiáng)護(hù)理急救技能及相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)。四是建立獎(jiǎng)懲體制，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)護(hù)士主動(dòng)性、積極性，為病人提供滿意服務(wù)。
八、加強(qiáng)藥事管理工作。一是規(guī)范和完善藥劑部門（科）人員配置，在引進(jìn)優(yōu)秀專業(yè)人才的同時(shí)，采用外出進(jìn)修的方式，提升藥學(xué)人員的整體水平。二是加強(qiáng)與上級醫(yī)院技術(shù)合作，不斷開發(fā)醫(yī)院制劑研制。三是加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)的投入，進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)的藥房庫存單元的設(shè)置，以利于藥房的管理。四是全面實(shí)行電子處方，加強(qiáng)處方規(guī)范書寫的培訓(xùn)。五是明確藥事委員會(huì)職責(zé)，加強(qiáng)職能部門督導(dǎo)、檢查工作，發(fā)揮藥事管理委員會(huì)職責(zé)；扎實(shí)開展處方點(diǎn)評，加強(qiáng)臨床用藥指導(dǎo),促進(jìn)合理用藥。六是加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的管理，努力將抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDDs以下。
九、加強(qiáng)醫(yī)技科室管理工作。一是規(guī)范檢驗(yàn)科、輸血科布局,按相關(guān)要求配置實(shí)驗(yàn)室安全設(shè)施。二是爭取完善配置病理科必須的專業(yè)技術(shù)設(shè)備（如冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備）。三是落實(shí)放射科、病理科、超聲科質(zhì)控活動(dòng)的有效開展（如圖像質(zhì)量評價(jià)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、診斷與技術(shù)質(zhì)控、質(zhì)量與安全管理工作方案、教育培訓(xùn)計(jì)劃等）。四是實(shí)現(xiàn)超聲科24小時(shí)x7天的急診（包括床旁急診）檢查服務(wù)。
十、加強(qiáng)財(cái)務(wù)工作管理。一是加快自助收費(fèi)掛號(hào)系統(tǒng)的投入使用，提高全面預(yù)算對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展方面的重要性的'認(rèn)識(shí)。二是設(shè)立材料二級庫，并對各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)督，分析與反饋，完善醫(yī)院財(cái)務(wù)收支審核制度。三是逐步利用全面預(yù)算細(xì)化醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，合理控制醫(yī)院經(jīng)營成本，保證醫(yī)療經(jīng)營活動(dòng)的正常進(jìn)行。十
一、加強(qiáng)“危急值”管理。針對復(fù)審前我院“危急值”管理不規(guī)范問題，對本次存在問題的科室做出相應(yīng)的處罰，借鑒貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院《危急值登記本》記錄格式，制定符合我院實(shí)際情況的《危急值登記本》，要求各醫(yī)技科室、臨床科室按登記本上內(nèi)容逐
一、逐項(xiàng)填寫，把病理檢查納入危急值管理，每月定期督查，同時(shí)逐步制定符合實(shí)際的管理考核辦法。
十二、加強(qiáng)和完善病案信息系統(tǒng)管理。一是有計(jì)劃第增加病案室工作人員，以滿足工作需要。二是加強(qiáng)病案室或醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)對病案首頁填寫說明的學(xué)習(xí)，對各臨床科室進(jìn)行病案首頁填寫質(zhì)量的培訓(xùn)，不斷提高病案首頁填寫質(zhì)量。
十三、完善醫(yī)院其它各項(xiàng)工作。一是加強(qiáng)門診、急診、�？频哪芰ㄔO(shè)，提升醫(yī)院整體技術(shù)水平。二是加大醫(yī)療設(shè)備檢測校正力度，以確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床診斷提供科學(xué)指導(dǎo)。三是加強(qiáng)輸血用血管理，定期參加國家級或省級室間質(zhì)量評價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價(jià)。每年至少組織一次全體醫(yī)護(hù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，嚴(yán)格把握各種成分血液輸血指征及臨床意義，并認(rèn)真做好輸血全過程的記錄和輸血后的評估記錄。四是加強(qiáng)應(yīng)急管理，進(jìn)一步加強(qiáng)全院人員應(yīng)急知識(shí)的培訓(xùn)，熟練掌握各種應(yīng)急預(yù)案和處置流程，提高醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共事件的能力。
我院在本次二甲醫(yī)院創(chuàng)建中取得了一定的成績，得到了專家組的認(rèn)可，但也存在一些不足，在今后的工作中，我們決心在各級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持下，努力完善各種基礎(chǔ)建設(shè)，加大人才引進(jìn)、培養(yǎng)力度，加大設(shè)施設(shè)備投入，力爭硬軟件兩手抓;努力創(chuàng)新思維、創(chuàng)新管理，努力打造名科、名院，進(jìn)一步突出醫(yī)院特色優(yōu)勢，讓更多的老百姓受益于廉價(jià)高效的中醫(yī)藥服務(wù)，從源頭上解決老百姓“看病難、看病貴”問題，為把我縣的醫(yī)藥事業(yè)推上新臺(tái)階而努力工作。
醫(yī)院復(fù)審工作總結(jié)2
醫(yī)院等級評審工作總結(jié)迎接三甲醫(yī)院復(fù)審工作總結(jié)我院等級評審工作已經(jīng)圓滿結(jié)束,在準(zhǔn)備階段，介入治療科在醫(yī)院三甲辦組織安排下,以積極的態(tài)度迎接三甲復(fù)審工作,在實(shí)際準(zhǔn)備工作中,我們對照標(biāo)準(zhǔn),尋找差距,制定方案,積極解決出現(xiàn)的問題,使我科室的實(shí)際工作有了實(shí)質(zhì)性的提高。在科室迎接評審過程中，工作的重點(diǎn)集中在對照標(biāo)準(zhǔn)完善科室制度、合理安排工作流程、嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)范等方面。具體的做法是：
1、統(tǒng)一思想：要求科室全員重視并認(rèn)真對待三甲復(fù)審工作，三甲復(fù)審是對我們過去工作的總結(jié)，在準(zhǔn)備工作階段，要善于發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中存在的缺點(diǎn)與不足，對照三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)來提高并完善。
2、認(rèn)真組織并完善文字工作：對照三甲醫(yī)院的要求，逐條完善必須的工作制度，對于不完善的.部分，落實(shí)到人，限期完成，盡最大努力把工作做的更加完美，同時(shí)合理安排時(shí)間全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、梳理消化，并進(jìn)行實(shí)際的操作演練。⒊、三甲醫(yī)院的要求，認(rèn)真組織實(shí)踐：在實(shí)際工作中，嚴(yán)格按照三甲醫(yī)院要求，全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行自檢自查，結(jié)合自身存在的不足，及時(shí)想方設(shè)法彌補(bǔ)，改善硬件條件。
4、硬件條件限制，對于科室內(nèi)部布局不盡合理的地方，協(xié)調(diào)相關(guān)科室盡力完善布局，使工作流程更加合理。
5、實(shí)際工作中，嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范組織實(shí)際醫(yī)療技術(shù)操作，積極糾正以往不甚規(guī)范的操作及時(shí)更改，實(shí)實(shí)在在的在復(fù)審準(zhǔn)備中受益。
醫(yī)院復(fù)審工作總結(jié)3
醫(yī)院等級評審工作總結(jié)迎接三甲醫(yī)院復(fù)審工作總結(jié)我院等級評審工作已經(jīng)圓滿結(jié)束,在準(zhǔn)備階段，介入治療科在醫(yī)院三甲辦組織安排下,以積極的態(tài)度迎接三甲復(fù)審工作,在實(shí)際準(zhǔn)備工作中,我們對照標(biāo)準(zhǔn),尋找差距,制定方案,積極解決出現(xiàn)的問題,使我科室的實(shí)際工作有了實(shí)質(zhì)性的提高。在科室迎接評審過程中，工作的重點(diǎn)集中在對照標(biāo)準(zhǔn)完善科室制度、合理安排工作流程、嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)范等方面。具體的`做法是：1、統(tǒng)一思想：要求科室全員重視并認(rèn)真對待三甲復(fù)審工作，三甲復(fù)審是對我們過去工作的總結(jié)，在準(zhǔn)備工作階段，要善于發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中存在的缺點(diǎn)與不足，對照三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)來提高并完善。2、認(rèn)真組織并完善文字工作：對照三甲醫(yī)院的要求，逐條完善必須的工作制度，對于不完善的部分，落實(shí)到人，限期完成，盡最大努力把工作做的更加完美，同時(shí)合理安排時(shí)間全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、梳理消化，并進(jìn)行實(shí)際的操作演練。⒊、三甲醫(yī)院的要求，認(rèn)真組織實(shí)踐：在實(shí)際工作中，嚴(yán)格按照三甲醫(yī)院要求，全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行自檢自查，結(jié)合自身存在的不足，及時(shí)想方設(shè)法彌補(bǔ)，改善硬件條件。4、硬件條件限制，對于科室內(nèi)部布局不盡合理的地方，協(xié)調(diào)相關(guān)科室盡力完善布局，使工作流程更加合理。5、實(shí)際工作中，嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范組織實(shí)際醫(yī)療技術(shù)操作，積極糾正以往不甚規(guī)范的操作及時(shí)更改，實(shí)實(shí)在在的在復(fù)審準(zhǔn)備中受益。
醫(yī)院復(fù)審工作總結(jié)4
20xx年7月23至24日，我院順利完成了由國家中醫(yī)藥管理局組成的三級中醫(yī)醫(yī)院評審專家組對我院進(jìn)行的三甲復(fù)審工作。為了迎接此次檢查，做好三甲復(fù)審工作，我們從年初就開始進(jìn)行準(zhǔn)備，通過全體干部職工共同奮斗六個(gè)多月，終于取得圓滿結(jié)果，現(xiàn)將醫(yī)院三甲復(fù)審準(zhǔn)備工作總結(jié)如下: 一、開展的主要工作:
(一)明確目標(biāo)，建立組織
年初，院長在全院大會(huì)上部署20xx年工作中就將三甲復(fù)審工作列為醫(yī)院今年重點(diǎn)工作，衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)也十分關(guān)注我院三甲復(fù)審工作并對我院提出明確要求，要求我院不僅要通過復(fù)審，還要以優(yōu)異成績名列全省中醫(yī)醫(yī)院前茅。目標(biāo)既定，醫(yī)院隨即成立了以院長劉鳴義為組長，黨委書記徐勇為副組長，其他院領(lǐng)導(dǎo)為組員的醫(yī)院三甲復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)把握三甲復(fù)審工作的方向、宏觀指導(dǎo)。成立了由業(yè)務(wù)副院長趙玉斌任主任，醫(yī)院前后三任醫(yī)務(wù)科長任副主任，各科室主任、護(hù)士長為成員的醫(yī)院三甲復(fù)審辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)院三甲復(fù)審工作的安排和落實(shí)。
(二)分解標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任到人
按照院領(lǐng)導(dǎo)小組意見，復(fù)審辦人員在認(rèn)真學(xué)習(xí)中醫(yī)醫(yī)院評審文件的基礎(chǔ)上，將《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了分解，逐條逐項(xiàng)，落實(shí)到相關(guān)科室和部門以及主管副院長，相關(guān)科室再進(jìn)一步分
1 解標(biāo)準(zhǔn)，明確分工、責(zé)任到人。實(shí)行責(zé)任人對科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)，科室主任、護(hù)士長對主管副院長負(fù)責(zé)，副院長對院長負(fù)責(zé)的層層負(fù)責(zé)制，確保每一條、每一分都有人負(fù)責(zé)落實(shí)。
(三)全院動(dòng)員，人人參與
3月初，召開了全院動(dòng)員大會(huì)，三甲復(fù)審辦宣布了《石家莊市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于三級中醫(yī)醫(yī)院等級復(fù)審工作方案》，明確了指導(dǎo)思想和任務(wù)目標(biāo)。院長在大會(huì)上強(qiáng)調(diào)要以迎接三甲復(fù)審為契機(jī)，以評促建、以評促改，要求全院上下廣泛動(dòng)員，人人參與，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，掌握細(xì)則，按照評審細(xì)則要求把工作做實(shí)、做細(xì)、做精、做優(yōu)，突出中醫(yī)特色，持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和管理水平，保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。各科室認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院精神，組織大家學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)細(xì)則，找問題，提建議，積極參與。
(四)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握標(biāo)準(zhǔn)
三甲復(fù)審辦隨國家中醫(yī)院管理局《評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的修改、定稿，分三次將《細(xì)則》及指標(biāo)分解稿發(fā)放到各科室進(jìn)行學(xué)習(xí)。院長親自與復(fù)審辦人員參加國家局在北京的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。復(fù)審辦還分別召集相關(guān)科室進(jìn)行逐條講解，幫助科室理解標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則。在我省試評工作剛剛結(jié)束就請參與試評的同志到醫(yī)院給全體中層干部進(jìn)行培訓(xùn)，通過培訓(xùn)使大家對《細(xì)則》有了更高、更深入的認(rèn)識(shí)。
(五)自查自糾，改進(jìn)工作
我院1993年創(chuàng)建三甲至今已近20年，期間盡管我們經(jīng)歷了多次 2 “醫(yī)院管理年”檢查，通過了ISO9000質(zhì)量認(rèn)證，但是，隨著醫(yī)院的發(fā)展，人員的更替，有許多制度需要補(bǔ)充、更新和完善，部分委員會(huì)人員需要調(diào)整，部分年輕同志需要培訓(xùn)，因此，各科室都對照標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真進(jìn)行了自查自糾，對于造出的問題都認(rèn)真分析原因，提出改進(jìn)完善的意見。 (六)，分工合作、強(qiáng)化督導(dǎo)
為了將三甲復(fù)審工作保質(zhì)保量完成好，三甲復(fù)審辦還設(shè)立管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感、保健六個(gè)督導(dǎo)小組，每個(gè)組按照評審細(xì)則及分工，配合三甲復(fù)審辦對全院各部門工作落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題協(xié)助解決或反饋給三甲復(fù)審辦及主管領(lǐng)導(dǎo)以便醫(yī)院及時(shí)研究解決。各部門遵照“有邊界分工，無邊界服務(wù)”的原則，團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相給力，醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行3次自查，結(jié)果一次比一次有進(jìn)步。 二、取得成效
通過開展迎接三甲中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審準(zhǔn)備工作，醫(yī)院調(diào)整和建立了醫(yī)療質(zhì)量等多個(gè)專業(yè)委員會(huì)，完善和制定了幾十項(xiàng)管理制度;對十三項(xiàng)核心制度的落實(shí)執(zhí)行有了具體的`措施，加強(qiáng)了考核、督查及評價(jià);健全了院科兩級質(zhì)量監(jiān)管組織體系，加強(qiáng)了監(jiān)管、檢查、考核力度，通過抓環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量，全院病歷書寫質(zhì)量有了明顯提高。成立醫(yī)療糾紛辦公室，加強(qiáng)了醫(yī)療安全管理工作，完善了手術(shù)分級，新技術(shù)準(zhǔn)入制度，改善了醫(yī)患關(guān)系，減少了糾紛。加快了基礎(chǔ)設(shè)施改擴(kuò)建工程進(jìn)度，改善了患者就醫(yī)環(huán)境。突出了中醫(yī)特色，加強(qiáng)了重點(diǎn)中醫(yī)專科建設(shè)，新建病區(qū)均設(shè)置了中醫(yī)綜合治療室，加大了中醫(yī)
治未病的規(guī)劃，開展了中醫(yī)臨床路徑工作。在管理上加大了人才引進(jìn)力度，改進(jìn)了科室績效考核方案，完善了院務(wù)公開制度。 三、下一步工作
盡管我們做了大量工作，但我們感到我們的工作還遠(yuǎn)不夠充分，我們的工作離三甲的標(biāo)準(zhǔn)還有距離，還有很多工作需要我們不斷地去完善、去努力，下一步我們將在復(fù)審的基礎(chǔ)上，改進(jìn)不足，努力做好持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)工作。
醫(yī)院復(fù)審工作總結(jié)5
20xx年6月27日,我院接受了xxx州(市)衛(wèi)計(jì)委組織的專家組對我院“二級甲等”綜合醫(yī)院的評審驗(yàn)收,并于20xx年x月xx日下午召開了評審情況反饋會(huì)。會(huì)上，專家組對我院在評審中存在問題進(jìn)行了逐項(xiàng)點(diǎn)評。會(huì)后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，及時(shí)組織人員召開專題會(huì)議。根據(jù)專家組提出的問題展開了認(rèn)真的討論和研究，各科室主任根據(jù)本科室復(fù)審中專家反饋的問題，發(fā)表了很好的意見和看法，現(xiàn)將醫(yī)院的整改方案匯報(bào)如下:
一、加強(qiáng)基建工程管理及完善基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，提高醫(yī)院服務(wù)能力。一是抓緊完成門急診綜合大樓裝修，改善病人就醫(yī)環(huán)境，力爭在xxxx年年底完成搬遷工程。二是加強(qiáng)改善污水、廢水處理，完善污水、廢水處理應(yīng)急預(yù)案，完善污水排水系統(tǒng)，選定適合暫存污泥的場所，并定期清除。三是定期對醫(yī)療裝備管理人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療設(shè)備使用和維護(hù)技能。加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)門診自主掛號(hào)和自主繳費(fèi)服務(wù)，方便患者就診。
二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。針對本次復(fù)審存在的醫(yī)療質(zhì)量管理問題，制定完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，明確質(zhì)量管理目標(biāo)及具體質(zhì)量控制指標(biāo)。一是指定專門的職能部門對全院的不良事件進(jìn)行專項(xiàng)管理并爭取與國家衛(wèi)健委的直報(bào)網(wǎng)進(jìn)行對接。二是制定醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級手術(shù)項(xiàng)目的明確目錄，定期對手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行能力評價(jià)，完善授權(quán)檔案。三是每月組織一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行專項(xiàng)研究，及時(shí)整改。四是根據(jù)國家衛(wèi)健委20xx（8號(hào)）文件“醫(yī)療質(zhì)量安全核心要點(diǎn)”的要求制定最新的、全面、切實(shí)可行、操作性強(qiáng)的“核心制度”，修訂本院診療指南、技術(shù)操作規(guī)范。
明確醫(yī)院功能任務(wù)及區(qū)域定位，加強(qiáng)臨床科室建設(shè)及科研投入力度，著重打造“5+2”重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)。進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療核心制度。嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術(shù)安全核查制度等。一是規(guī)范上級醫(yī)師的查房內(nèi)容，發(fā)揮上級醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用，體現(xiàn)上級醫(yī)師水平。二是加強(qiáng)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)培訓(xùn)，努力提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平。三是定期組織科內(nèi)、院內(nèi)的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高疑難急危重癥救治能力。四是要求每季度各科室對本科室診療方案的療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評估。五是完善臨床路徑實(shí)施方案，加強(qiáng)對診療方案及臨床路徑知識(shí)的培訓(xùn)并在病歷中落實(shí)。六是切實(shí)加強(qiáng)病歷質(zhì)控工作，開展病歷規(guī)范書寫、基礎(chǔ)理論知識(shí)的培訓(xùn)，制定獎(jiǎng)懲措施，定期組織考試，要求合格率達(dá)100%以上。七是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，結(jié)合科室實(shí)際情況制定本科室工作計(jì)劃，切實(shí)將醫(yī)院各項(xiàng)工作的計(jì)劃、措施落到實(shí)處。八是加大科研的投入，鼓勵(lì)科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，制定管理方案，并進(jìn)行全程的追蹤管理、評價(jià)；鼓勵(lì)科室人員參加學(xué)術(shù)會(huì)議、專業(yè)期刊論文投稿，提高科研能力。九是完善新生兒科、中醫(yī)科、康復(fù)科學(xué)科建設(shè)，加強(qiáng)相關(guān)科室人才培養(yǎng)，擴(kuò)展科室業(yè)務(wù)范圍，建設(shè)符合醫(yī)院功能任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的科室及醫(yī)院。
四、加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)、技及管理人才隊(duì)伍建設(shè)，補(bǔ)缺人才短板情況，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。積極爭取縣編辦和人社局相關(guān)部門的支持，以“雙向選擇”和帶編公開從醫(yī)學(xué)院校、社會(huì)招聘本科及以上醫(yī)藥高級人才;鼓勵(lì)和支持在職衛(wèi)技人員刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，積極申報(bào)評審晉升高級專業(yè)技術(shù)職稱;積極組織遠(yuǎn)程、網(wǎng)絡(luò)視頻學(xué)習(xí);加強(qiáng)在職人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，計(jì)劃每年每個(gè)科室安排1-2名人員赴上級醫(yī)院進(jìn)修,提高醫(yī)院整體診療水平。
五、加強(qiáng)手術(shù)、麻醉工作管理。一是加強(qiáng)現(xiàn)有人員培訓(xùn)，鼓勵(lì)科內(nèi)人員積極參加職稱晉升。二是加強(qiáng)麻醉�？迫瞬乓M(jìn)。三是重新修訂麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，嚴(yán)格對麻醉醫(yī)師實(shí)行分級授權(quán)管理。四是制定醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級手術(shù)項(xiàng)目的明確目錄，對手術(shù)醫(yī)師手術(shù)操作實(shí)行分級管理，按照“標(biāo)準(zhǔn)”對手術(shù)醫(yī)師定期實(shí)行手術(shù)能力評價(jià)。五是對急重癥患者急診手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、大型手術(shù)、新開展手術(shù)做好術(shù)前討論，對大型、高危手術(shù)建立風(fēng)險(xiǎn)評估制度、安全核查制度，完善手術(shù)應(yīng)急預(yù)案及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范措施。六是條件成熟后建立手術(shù)復(fù)蘇室并合理配備人員，確保手術(shù)安全。
六、重視醫(yī)院感染管理工作。一是院內(nèi)加強(qiáng)院感防控知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)院感知識(shí)的'掌握，并定期考核，制定考核制度，根據(jù)考核制度進(jìn)行管理。二是加大對院感高風(fēng)險(xiǎn)科室（如消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、有創(chuàng)科室、病房）設(shè)施設(shè)備投入，完善重要的科室布局（如消毒供應(yīng)室、新生兒科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等），降低院感風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。三是加大監(jiān)管力度，感染管理科每月一次抽查無菌包、無菌物品、空氣、手衛(wèi)生等執(zhí)行情況，每周二次下科室督查感染控制環(huán)節(jié)的管理，確保院內(nèi)無交叉感染發(fā)生。四是根據(jù)相關(guān)程序?qū)ο竟⿷?yīng)室進(jìn)行驗(yàn)收，完善消毒供應(yīng)室設(shè)備設(shè)施，嚴(yán)格按要求對手術(shù)器械、敷料進(jìn)行消毒、對相關(guān)院感指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格檢測，降低院感風(fēng)險(xiǎn)。
七、完善醫(yī)院護(hù)理工作。一是根據(jù)《綜合醫(yī)院護(hù)理工作指南》要求，進(jìn)一步完善各科室特色護(hù)理項(xiàng)目效果評價(jià)工作，明確�？谱o(hù)理管理目標(biāo)。二是加強(qiáng)護(hù)理人才梯隊(duì)建設(shè)，細(xì)化護(hù)理人員分層級管理職責(zé)。三是制定和改進(jìn)護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，將目標(biāo)任務(wù)細(xì)化到每位護(hù)士，加強(qiáng)護(hù)理急救技能及相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)。四是建立獎(jiǎng)懲體制，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)護(hù)士主動(dòng)性、積極性，為病人提供滿意服務(wù)。
八、加強(qiáng)藥事管理工作。一是規(guī)范和完善藥劑部門（科）人員配置，在引進(jìn)優(yōu)秀專業(yè)人才的同時(shí)，采用外出進(jìn)修的方式，提升藥學(xué)人員的整體水平。二是加強(qiáng)與上級醫(yī)院技術(shù)合作，不斷開發(fā)醫(yī)院制劑研制。三是加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)的投入，進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)的藥房庫存單元的設(shè)置，以利于藥房的管理。四是全面實(shí)行電子處方，加強(qiáng)處方規(guī)范書寫的培訓(xùn)。五是明確藥事委員會(huì)職責(zé)，加強(qiáng)職能部門督導(dǎo)、檢查工作，發(fā)揮藥事管理委員會(huì)職責(zé)；扎實(shí)開展處方點(diǎn)評，加強(qiáng)臨床用藥指導(dǎo),促進(jìn)合理用藥。六是加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的管理，努力將抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDDs以下。
九、加強(qiáng)醫(yī)技科室管理工作。一是規(guī)范檢驗(yàn)科、輸血科布局,按相關(guān)要求配置實(shí)驗(yàn)室安全設(shè)施。二是爭取完善配置病理科必須的專業(yè)技術(shù)設(shè)備（如冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備）。三是落實(shí)放射科、病理科、超聲科質(zhì)控活動(dòng)的有效開展（如圖像質(zhì)量評價(jià)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、診斷與技術(shù)質(zhì)控、質(zhì)量與安全管理工作方案、教育培訓(xùn)計(jì)劃等）。四是實(shí)現(xiàn)超聲科24小時(shí)x7天的急診（包括床旁急診）檢查服務(wù)。
十、加強(qiáng)財(cái)務(wù)工作管理。一是加快自助收費(fèi)掛號(hào)系統(tǒng)的投入使用，提高全面預(yù)算對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展方面的重要性的認(rèn)識(shí)。二是設(shè)立材料二級庫，并對各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)督，分析與反饋，完善醫(yī)院財(cái)務(wù)收支審核制度。三是逐步利用全面預(yù)算細(xì)化醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，合理控制醫(yī)院經(jīng)營成本，保證醫(yī)療經(jīng)營活動(dòng)的正常進(jìn)行。十一、加強(qiáng)“危急值”管理。針對復(fù)審前我院“危急值”管理不規(guī)范問題，對本次存在問題的科室做出相應(yīng)的處罰，借鑒貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院《危急值登記本》記錄格式，制定符合我院實(shí)際情況的《危急值登記本》，要求各醫(yī)技科室、臨床科室按登記本上內(nèi)容逐一、逐項(xiàng)填寫，把病理檢查納入危急值管理，每月定期督查，同時(shí)逐步制定符合實(shí)際的管理考核辦法。
十二、加強(qiáng)和完善病案信息系統(tǒng)管理。一是有計(jì)劃第增加病案室工作人員，以滿足工作需要。二是加強(qiáng)病案室或醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)對病案首頁填寫說明的學(xué)習(xí)，對各臨床科室進(jìn)行病案首頁填寫質(zhì)量的培訓(xùn)，不斷提高病案首頁填寫質(zhì)量。
十三、完善醫(yī)院其它各項(xiàng)工作。一是加強(qiáng)門診、急診、�？频哪芰ㄔO(shè)，提升醫(yī)院整體技術(shù)水平。二是加大醫(yī)療設(shè)備檢測校正力度，以確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床診斷提供科學(xué)指導(dǎo)。三是加強(qiáng)輸血用血管理，定期參加國家級或省級室間質(zhì)量評價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價(jià)。每年至少組織一次全體醫(yī)護(hù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，嚴(yán)格把握各種成分血液輸血指征及臨床意義，并認(rèn)真做好輸血全過程的記錄和輸血后的評估記錄。四是加強(qiáng)應(yīng)急管理，進(jìn)一步加強(qiáng)全院人員應(yīng)急知識(shí)的培訓(xùn)，熟練掌握各種應(yīng)急預(yù)案和處置流程，提高醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共事件的能力。
我院在本次二甲醫(yī)院創(chuàng)建中取得了一定的成績，得到了專家組的認(rèn)可，但也存在一些不足，在今后的工作中，我們決心在各級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持下，努力完善各種基礎(chǔ)建設(shè)，加大人才引進(jìn)、培養(yǎng)力度，加大設(shè)施設(shè)備投入，力爭硬軟件兩手抓;努力創(chuàng)新思維、創(chuàng)新管理，努力打造名科、名院，進(jìn)一步突出醫(yī)院特色優(yōu)勢，讓更多的老百姓受益于廉價(jià)高效的中醫(yī)藥服務(wù)，從源頭上解決老百姓“看病難、看病貴”問題，為把我縣的醫(yī)藥事業(yè)推上新臺(tái)階而努力工作。
醫(yī)院復(fù)審工作總結(jié)6
1、過去的十天里，醫(yī)技科教組在趙克建院長的領(lǐng)導(dǎo)下共組織2次等級評審工作會(huì)議。
2、三級醫(yī)院復(fù)審將至，趙院長強(qiáng)調(diào)各科室面臨三級醫(yī)院復(fù)審工作的緊迫性。
3、輸血科王波主任和大家共同解讀輸血科4項(xiàng)核心條款，根據(jù)提出的問題和應(yīng)對措施，分析各條款及分條款的達(dá)標(biāo)情況，趙院長強(qiáng)調(diào)輸血科的4項(xiàng)核心條款是醫(yī)技科教組的重中之重，并提出將核心條款力爭達(dá)到A級。
4、會(huì)議上，以病理科為例，根據(jù)提出的問題和應(yīng)對措施，討論各類條款的達(dá)標(biāo)情況。
5、醫(yī)技科教組按時(shí)完成等級評審辦公室下達(dá)的各項(xiàng)工作任務(wù)。
6、醫(yī)務(wù)部趙主任代表等級評審辦公室要求：各醫(yī)技科室制定工作計(jì)劃表，以十天為一個(gè)結(jié)點(diǎn)，并進(jìn)行工作完成情況總結(jié)。
7、趙院長提出要求：各科室詳細(xì)自查以下內(nèi)容（①制度是否完善？②制度是否執(zhí)行③執(zhí)行當(dāng)中是否存在問題？④是人員問題、技術(shù)問題、還是設(shè)備問題？）
8、趙院長強(qiáng)調(diào)各科之間應(yīng)相互配合，更加迅速有效的完成等級評審工作。
9、在等級評審辦公室的領(lǐng)導(dǎo)下，督促各科主任努力完成各科室等級評審的.各項(xiàng)工作。
10、與相關(guān)職能科室共同解決存在的問題。本科室主任督促本科員工了解等級評審工作制度和要求。
11、趙院長及職能部門領(lǐng)導(dǎo)將現(xiàn)場檢查各科室制度完成情況、制度執(zhí)行情況及執(zhí)行中所存在的問題等。
12、十天內(nèi)，將召開醫(yī)技科教組等級評審會(huì)議1—2次。
13、關(guān)注并支持輸血科四項(xiàng)核心條款的完成情況和存在問題，把輸血科的核心條款放在醫(yī)技科教組評審工作的第一位。
14、根據(jù)檢查各科室條款完成情況，及時(shí)在等級評審例會(huì)時(shí)進(jìn)行講評。
醫(yī)院復(fù)審工作總結(jié)7
為了迎接蚌埠市二級等級醫(yī)院復(fù)審工作，我院近期開展了二甲復(fù)審自評活動(dòng)，檢查了心內(nèi)、內(nèi)一、內(nèi)二、兒科等病區(qū)，總結(jié)出一些問題，現(xiàn)羅列如下：
心內(nèi)病區(qū)：
1、交班本總體記錄較好，仍存在缺少記錄的情況；
2、危急值、醫(yī)療安全（不良）事件登記、上報(bào)不完善；
3、病歷討論本的討論時(shí)間有差錯(cuò)，另討論要登記匯總；
4、應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；
5、臨床路徑入住率不足；
6、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本不完善；
7、病歷：622床，住院號(hào)（2500），史德之，手術(shù)記錄無上級醫(yī)師簽字；PCI術(shù)后原則上不用抗生素，如果醫(yī)囑上體現(xiàn)加用抗生素，需說明原因，并要有文字記錄；
8、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；
9、病情告知缺乏（一般藥物的不良反應(yīng)、病情變化、進(jìn)展等）告知家屬不足，未在病程中體現(xiàn)；
10、病歷中病程缺少上級醫(yī)師查房記錄、簽字不及時(shí)，院感調(diào)查表填寫不及時(shí)等；
11、病歷中化驗(yàn)單抬頭標(biāo)識(shí)、日期等填寫不規(guī)范。
內(nèi)二病區(qū)：
1、應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；
2、科室人員緊急替代方案的制定未完善；
3、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；
4、危急值報(bào)告登記本登記不足、未上報(bào)醫(yī)務(wù)科、未及時(shí)處理（在醫(yī)囑、病程中體現(xiàn)）；
5、內(nèi)二病區(qū)羅井書同志醫(yī)師資格不確定，涉嫌非法行醫(yī)；
6、病歷：①信吉蘭，住院號(hào)（2696）②蔣登云，住院號(hào)（2730），2月19日入院，28日檢查時(shí)，入院9天，病程中無上級醫(yī)師查房及簽字；
7、科室工作人員個(gè)人檔案資料不完善；
8、不良事件登記簿未完善；
9、轉(zhuǎn)科記錄本未完善（全院性）。
內(nèi)一病區(qū)：
1、應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；
2、科室人員緊急替代方案的'制定未完善；
3、科室內(nèi)培訓(xùn)材料不完善，應(yīng)有人員簽到本及考核內(nèi)容等；
4、科室工作人員個(gè)人檔案資料不完善；
5、病歷書寫不規(guī)范，缺少上級醫(yī)師查房及簽字（上級醫(yī)師查房應(yīng)有病情評估、下一步的診療方案等）；
6、不良事件登記簿未完善；
7、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；
8、病歷中院感調(diào)查表未及時(shí)填寫。
兒科病區(qū)：
1、科室人員緊急替代方案的制定未完善；
2、應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；
3、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；
4、病歷書寫不規(guī)范，缺少上級醫(yī)師查房及簽字（上級醫(yī)師查房應(yīng)有病情評估、下一步的診療方案等）；
5、病歷中院感調(diào)查表未及時(shí)填寫。
針對上述問題和不足，院職能科室加強(qiáng)監(jiān)督檢查。
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