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索賠申請書
在眼下市場經(jīng)濟活躍的社會，申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，通過申請書，我們可以提出自己的請求。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編收集整理的索賠申請書，歡迎閱讀與收藏。
索賠申請書1
中國人壽保險公司：
我叫xx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxx系x縣x鎮(zhèn)x村五組村民，是x中學(xué)九年級學(xué)生xx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxx，xx年x月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險）xx的父親，被保險人xx在xx醫(yī)院被確診患xxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于xx年xx月xx日死亡。
今委托被保險人xx的母親xx，女，系x縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxx，辦理被保險人xx的.。保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人：xx
x年xx月xx日
索賠申請書2
保險理賠申請書格式
一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
理賠申請書的'大致格式參考如下：
1、申請標(biāo)題;
2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;
3、住院地點、時間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款（供參考）。
保險理賠申請書范文
1）如果出險人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人;（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;
2）如果出險人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;
第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三項填保險單資料
第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療�，F(xiàn)已痊愈。）
第五項申請人簽名
XX保險公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請人 XXX
XX年XX月XX日
索賠申請書3
___保險公司：
我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級學(xué)生___(男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險)的父親，被保險人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于____年_月__日死亡。
今委托被保險人___的.母親___，女，系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人___的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理
申請人：_____________
_____年_____月_____日
索賠申請書4
申請人：
性別：
年齡：
身份證號：
住址：_________市_________社區(qū)___組______號
電話：
申請人：______公司事實與理由
申請人______系______公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)______市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的.本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:
日期：
索賠申請書5
1、索賠函的概念
索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據(jù)，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護(hù)其他權(quán)利的書面材料。
2、索賠函的理由
�、儋|(zhì)量低劣。
�、跀�(shù)量短缺。
�、郯b不善。
�、苓\輸拖欠。
3、索賠函的結(jié)構(gòu)
索賠函的結(jié)構(gòu)一般由標(biāo)題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。
(1)標(biāo)題
�、贅�(biāo)題的形式比較靈活，既可以根據(jù)實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標(biāo)題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。
�、谝部梢院喢鞫笠貙懗刹话ㄋ髻r事由而只寫文種的簡單標(biāo)題形式，如：《索賠函》。
(2)編號
編號是為了聯(lián)系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。
(3)受函者
寫受理索賠者的全稱。
(4)正文
①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的.原因。
�、谒髻r理由：具體指出合同項下的違約事實及根據(jù)。
�、鬯髻r要求和意見：根據(jù)合同及有關(guān)國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖娀蚱渌麢?quán)利。
(5)附件
為解決爭議，以有關(guān)的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。
(6)簽署
要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。
索賠申請書6
致：陜北礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。
陜西中安監(jiān)理公司。
我單位在機修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發(fā)生的人工費和機健費用如下：
5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：
早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。
1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。
2：}機鍵費：壓路機7*一小時400元*12=33600元
裝栽機7*一小時200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的.停工費用：
6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電
共計：停工工時25.5小時。
1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。
2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的實際費用，敬請你們給予解決答復(fù)為盼最終費用按決算走。
陜西中原建司十四項目部
20xx.6.23
索賠申請書7
北京XX貨運有限責(zé)任公司:
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔(dān)逾期交貨的'違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度 費用(元)
上罩:兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆
溫室:合頁部分及四個邊角破裂
橫梁:中間部分壓損
電機上罩
包裝箱
修理設(shè)備運輸費
設(shè)備修理人工費
費用合計
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
此致
敬禮！
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
索賠申請書8
北京__貨運有限責(zé)任公司：
__年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于__年_月_日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度 費用(元)
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 1300.00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00
橫梁：中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設(shè)備運輸費 400.00
設(shè)備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的'最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝
商祺!
北京____有限責(zé)任公司
__年_月_日
索賠申請書9
申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。 申請事項： …
保險理賠申請書
申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20xx年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的`父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責(zé)任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
申請人：XXX
年 月 日
索賠申請書10
_______貨運有限責(zé)任公司：
20____年____月____日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于20____年____月____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度費用(元)上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00橫梁：中間部分壓損800.00電機上罩50.00包裝箱450.00修理設(shè)備運輸費400.00設(shè)備修理人工費1200.00費用合計6100.00以上是我公司的`最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺!
北京________有限責(zé)任公司
20____年____月____日
索賠申請書11
申請人： 有限公司
住所地：
被申請人：中國 保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20 年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責(zé)任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:pdza20 047245和pdaa20 0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責(zé)任險、車上人員責(zé)任險（司機（d11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（k1）特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款（k2）、不計免賠覆蓋a/b/d11.保險期間均為20 年 月 日零時起至20 年 月 日二十四時止。
20 年10月06日23時11分許,申請人的司機 駕駛的贛 的重型專項作業(yè)車，由 鎮(zhèn)往 村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng) 交通管理大隊道路交通事故認(rèn)定書（簡易程序），申請人公司的司機 承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。
事發(fā)時，申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔(dān)任何的'賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司，要求配合進(jìn)行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4s店，將發(fā)生事故的 的混凝土泵車送去檢測。
20 年 月 日經(jīng)江西 服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛 的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據(jù)機動車損失險條款中的保險責(zé)任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員 駕駛證準(zhǔn)駕車型是b2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。
機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的損失，保險公司不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi)。 自燃強調(diào)的是在無任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導(dǎo)致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象，但是這不是導(dǎo)致
車損事故的前提條件，根據(jù)檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險桿斷裂，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設(shè)備、儀器因超負(fù)荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍。
根據(jù)《中國 保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務(wù)，保險人應(yīng)及時受理被保險人的事故報案，并盡快進(jìn)行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4s維修服務(wù)中心進(jìn)行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據(jù)《中國 保險股份有限公司機動車第三者責(zé)任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內(nèi)未進(jìn)行查勘且未給予受理意見，造成財產(chǎn)損失無法確定的，以被保險人提供的財產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請人公司應(yīng)該以申請人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據(jù)。
申請人公司的車輛贛 的混凝土泵車，屬于重型作業(yè)用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《 市預(yù)拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進(jìn)行作業(yè)。由于被申請人公司未對該起交通事故進(jìn)行受理，也未積極的進(jìn)行勘察，導(dǎo)致申請人未能及時的在第一時間進(jìn)行車損鑒定，車輛維修，已造成現(xiàn)在工程的中止。 市
預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛 停用已達(dá)24天之久，故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。
?交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財產(chǎn)損失，當(dāng)事人請求侵權(quán)人賠償?shù)模嗣穹ㄔ簯?yīng)該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸?shù)冉?jīng)營性車輛因無法繼續(xù)使用，所產(chǎn)生的合理停運費損失。故被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
申請人： 有限公司
20 年 月 日
索賠申請書12
一、交通事故索賠申請書
道路交通事故損害賠償調(diào)解申請書
當(dāng)事人于年月日時在 地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請求事項：
調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費用
申請人(代理人)：
年月日
二、車禍后索賠程序怎么走
交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責(zé)2、對方全責(zé)3、責(zé)任對等或“肇事方”逃逸等幾種情況。
1、己方全責(zé)
并線時沒有避讓直行車輛造成事故，你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時找交警開責(zé)任認(rèn)定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強烈建議私了。如果你實在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重，當(dāng)然只能請交警同志了，然后扣分罰款開事故單報案，雙方一起去保險公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場時，會通過電話讓你把車開到事故現(xiàn)場，然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。
2、對方全責(zé)
正常行駛突然被從胡同中拐出來的`車撞到，對方又自認(rèn)全責(zé)，第一選擇是和肇事方私了，由對方現(xiàn)場掏修車錢然后一拍兩散，以后抽個時間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后，要積極指認(rèn)對方的違章行為，然后和肇事車一起去對方的保險公司定損。
索賠申請書13
xx保險股份有限公司xx分公司：
我（司）在貴司承保的xx險。于20xx年xx月xx日發(fā)生xxxxxxxx事故�，F(xiàn)我（司）在提出索賠。
我司同意以xx（幣種）xxxxxx元（大寫：xxxxxxxx）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。
請貴司以進(jìn)行賠付。
開戶行：xxxxxxxx
戶名：xxxxxxxx
帳號：xxxxxxxx
索賠人：xxxx
索賠日期：xxxxxx
索賠申請書14
XXXX交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位
請求事項
一、請求X賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費等共計元。
事實與理由
申請人與X于XXX年XXXX月XXXX日XXXX時XXXX分，在XX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
此致
XXXX交警隊
申請人：
年 月 日
索賠申請書15
賠償請求人：_______________
委托代理人：_______________
賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機關(guān)全稱）于______年______月______日錯誤做出的.______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請求賠償。
具體賠償請求是：_____________________________________________
請求賠償?shù)氖聦嵑屠碛墒牵篲____________________________________
此致
______（賠償義務(wù)司法機關(guān)全稱）
賠償請求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
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