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定點(diǎn)醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度
在現(xiàn)在社會(huì)，越來越多地方需要用到制度，制度一經(jīng)制定頒布，就對(duì)某一崗位上的或從事某一項(xiàng)工作的人員有約束作用，是他們行動(dòng)的準(zhǔn)則和依據(jù)。一般制度是怎么制定的呢？以下是小編精心整理的定點(diǎn)醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度，希望對(duì)大家有所幫助。
定點(diǎn)醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度1
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，以個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌為核心，輔之大病醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、低保職工醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的新型醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制逐步取代了長期以來的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。但是，隨著改革的深入，一些深層次的矛盾和問題也逐漸暴露出來，尤其是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保的管理問題顯得尤為突出。本文通過以下方面論述了醫(yī)療基金的科學(xué)管理和監(jiān)管措施并提出了自己的見解。
一、建章立制，強(qiáng)化協(xié)議管理，從根本上規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為
從醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作以來的情況分析，降低醫(yī)療費(fèi)用仍有很大空間，所以，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理就顯得尤為重要。要注重事先監(jiān)督、量化指標(biāo)、科學(xué)指標(biāo)體系、強(qiáng)化協(xié)議考核，通過協(xié)議規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)行為，做到“四個(gè)結(jié)合”，即一要將宏觀指標(biāo)和微觀指標(biāo)有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)化協(xié)議可操作性；二要將診療規(guī)范指標(biāo)和合理用藥管理指標(biāo)有機(jī)結(jié)合，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；三要將控制費(fèi)用指標(biāo)和減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)指標(biāo)有機(jī)結(jié)合，切實(shí)維護(hù)參保人員的切身利益；四要將事先控制和事后違規(guī)處罰有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)化協(xié)議考核力度，重點(diǎn)抓住目錄內(nèi)藥品備藥率、藥品費(fèi)用占比、大型設(shè)備檢查陽性率、人次均費(fèi)用增長率、住院率等主要指標(biāo)進(jìn)行考核，注重平時(shí)考核和年度考核有機(jī)結(jié)合，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)行為。
在管理上要努力實(shí)現(xiàn)聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，一是充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門管理的主體作用，強(qiáng)化考核；二是建立一支業(yè)余社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍，加強(qiáng)日常監(jiān)管；三是聯(lián)合衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、財(cái)政等部門進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)管；四是加大對(duì)參保職工的宣傳，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面力量進(jìn)行監(jiān)督，形成全社會(huì)關(guān)心醫(yī)療保險(xiǎn)，支持醫(yī)療保險(xiǎn)的良好氛圍。
二、加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人才
醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)全新的工作，要在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的整體素質(zhì)。為此，必須抓緊醫(yī)療保險(xiǎn)人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，造就一支作風(fēng)頑強(qiáng)、技術(shù)過硬的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人才隊(duì)伍，同時(shí)，也要抓緊培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才。要逐步改變從醫(yī)院臨床一線提拔技術(shù)人才、在實(shí)際工作中積累管理經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)方法，調(diào)整醫(yī)學(xué)院校的專業(yè)設(shè)置，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理人才培訓(xùn)的系統(tǒng)性和專業(yè)性，造就一支高素質(zhì)的專業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理人才隊(duì)伍，這對(duì)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。同時(shí)，也要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)的新問題、新情況研究制訂切實(shí)可行的解決措施。
三、充分利用現(xiàn)代化管理手段，完善醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)建設(shè)
要充分利用信息技術(shù)，優(yōu)化管理模型，強(qiáng)化管理手段，同時(shí)又要避免僵化管理，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)準(zhǔn)確性、規(guī)范性、穩(wěn)定性、安全性、連續(xù)性的質(zhì)量要求。首先要完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的信息系統(tǒng)建設(shè)，要建立比較完整的參保職工醫(yī)療處理系統(tǒng)，讓參保人員的醫(yī)療費(fèi)用清晰化，堵塞因管理不到位造成的不合理用藥、檢驗(yàn)、檢查的漏洞；其次要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的實(shí)時(shí)聯(lián)機(jī)，保證信息的及時(shí)、安全、統(tǒng)一和聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，使轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等通過網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)審，滿足當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審查的要求；再次是要完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，保證全面、及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況和基本數(shù)據(jù)；第四是要建立參保人員健康檔案，有針對(duì)性地提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和管理。在信息系統(tǒng)建設(shè)上，要強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)代碼，同時(shí)要注意系統(tǒng)軟件的可操作性和界面的人性化。
四、科學(xué)結(jié)算方式，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行
科學(xué)合理地結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金正常使用和運(yùn)行的重要因素。我們應(yīng)堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”和保障職工基本醫(yī)療、保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店合理利益的原則，探尋不同的結(jié)算方式，取長補(bǔ)短，優(yōu)勢互補(bǔ)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門支付的醫(yī)療保險(xiǎn)基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供的'服務(wù)相對(duì)等，即物有所值。通過實(shí)行全年總額控制、每月定額結(jié)算、年終考核決算、結(jié)合單病種結(jié)算、均值管理等復(fù)合型的結(jié)算方式，及時(shí)調(diào)整結(jié)算中存在的問題，保證結(jié)算管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，確�；鸬钠椒�(wěn)運(yùn)行和安全以及醫(yī)療保險(xiǎn)患者應(yīng)享受的醫(yī)療待遇。在結(jié)算中，對(duì)于大額醫(yī)療費(fèi)用要建立專家評(píng)審機(jī)制，定期評(píng)審大額醫(yī)療費(fèi)用并在一定范圍內(nèi)通報(bào)，同時(shí)定期公布相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店有關(guān)費(fèi)用情況，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。
五、加強(qiáng)溝通，注重與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店間的配合
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店是醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)，注重與它們的配合有利于更好地做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理。一方面在政策制訂前要注意征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及有關(guān)方面的意見，確保政策準(zhǔn)確到位；另一方面在政策執(zhí)行中要經(jīng)常深入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，及時(shí)了解政策執(zhí)行情況，強(qiáng)化考核，確保政策執(zhí)行到位。通過溝通和交流，充分發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的主觀能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的共同管理。
六、堅(jiān)持“三改并單”，強(qiáng)化和完善醫(yī)療服務(wù)的管理
要堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革的協(xié)調(diào)配合，圍繞三項(xiàng)改革的總目標(biāo)，加快改革步伐，實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)改革的整體統(tǒng)籌推進(jìn)。首先是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的選擇上，要根據(jù)參保人員的人數(shù)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的比例。其次要進(jìn)一步建立規(guī)范有效的制約機(jī)制，強(qiáng)化、細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理協(xié)議和管理措施，嚴(yán)格藥品費(fèi)用的合理占比。再次是醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的基本費(fèi)用監(jiān)管時(shí)，要提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范管理，立足于既方便參保職工就醫(yī)，有利于促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的發(fā)展，又有利于基金安全運(yùn)行。
定點(diǎn)醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度2
隨著我國醫(yī)療體制改革的深入發(fā)展，定點(diǎn)藥店隨之產(chǎn)生。設(shè)置定點(diǎn)藥店的初衷是為了進(jìn)一步促進(jìn)藥店之間的良性競爭，合理控制、降低藥價(jià)。定點(diǎn)藥店制度實(shí)施以來，為社會(huì)和人民帶來不少便利和優(yōu)惠，定點(diǎn)藥店讓參與醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)人員享有更加方便的自我醫(yī)療和購買藥物的途徑，社會(huì)參保人員自覺到定點(diǎn)藥店購藥，有利于減少社會(huì)費(fèi)用的支出。另一方面，定點(diǎn)設(shè)置保證了銷售藥品的質(zhì)量，有利于規(guī)范藥品市場行為。定點(diǎn)藥店實(shí)施以來，取得了巨大的社會(huì)成效，但就現(xiàn)階段某些定點(diǎn)藥店的實(shí)際運(yùn)行現(xiàn)狀來說，還存在許多問題有待解決。
1定點(diǎn)藥店管理存在的問題分析
1.1藥店監(jiān)管存在疏忽
定點(diǎn)藥店的選定，需要通過嚴(yán)格的準(zhǔn)入政策。醫(yī)保定點(diǎn)藥店一般需要符合一定的條件，并且還需要與同等規(guī)模藥店相互競爭，比較之后由相關(guān)政府確定。但是實(shí)際上許多地區(qū)并沒有按照政策嚴(yán)格執(zhí)行，造成小范圍內(nèi)定點(diǎn)藥店十分密集，大范圍內(nèi)沒有定點(diǎn)藥店可定的現(xiàn)象，有些定點(diǎn)藥店的規(guī)模甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。這些現(xiàn)象都說明監(jiān)管部門工作存在不足。首先是對(duì)藥店的準(zhǔn)入審批不嚴(yán)，其次是對(duì)定點(diǎn)藥店的檢查頻率低，使得某些定點(diǎn)藥店有空子可鉆，繼而違規(guī)操作，危害社會(huì)與人民。
1.2藥店內(nèi)部管理不善
定點(diǎn)藥店內(nèi)部經(jīng)營管理過程中存在許多問題，例如在藥店擺放一些保健品、滋補(bǔ)品代替藥物進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，以提高藥店自身的利潤，有些定點(diǎn)藥店還采用銷售模式進(jìn)行藥物推銷，使用推銷手段銷售藥品，甚至還會(huì)銷售醫(yī)保目錄以外的藥品，讓患者進(jìn)行醫(yī)�？ㄋ⒖ńY(jié)算。這些做法在具體查賬過程中很難查出，做法十分隱蔽，屬于嚴(yán)重的違規(guī)操作。
定點(diǎn)藥店另一重要問題集中在藥店?duì)I業(yè)人員的構(gòu)成上，相關(guān)管理辦法明確規(guī)定，醫(yī)保定點(diǎn)藥店在營業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師在崗。但是大多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)院聘請(qǐng)的藥師數(shù)量極少，有的藥店僅有一名藥師，無法滿足正常規(guī)模的藥店運(yùn)營。還有部分較小的定點(diǎn)醫(yī)保藥店根本沒有聘請(qǐng)藥師，只是對(duì)相關(guān)營業(yè)人員進(jìn)行簡單的藥學(xué)培訓(xùn)就上崗。藥店內(nèi)沒有藥師在崗，對(duì)于藥店的運(yùn)營是極為不利的，顧客購買藥物也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。藥師在崗能夠?yàn)轭櫩吞峁└鼘I(yè)的意見，從而減少買錯(cuò)藥、吃錯(cuò)藥的醫(yī)療事故發(fā)生。
1.3參保人購藥過程中存在的問題
醫(yī)�？▋H限參保人本人使用，但是有些參保人會(huì)將自己的醫(yī)�？ㄒ约氨ｋU(xiǎn)證借給親戚朋友，還有些參保人濫用醫(yī)保卡，將從藥店買來的藥品賣給收藥人，進(jìn)行非法藥物販賣活動(dòng)。
2完善定點(diǎn)藥店管理政策構(gòu)思
2.1完善并嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入制度
隨著國家經(jīng)濟(jì)水平的`提高，藥品零售業(yè)的高速發(fā)展，符合醫(yī)保定點(diǎn)藥店開設(shè)條件的藥店越來越多，相關(guān)部門應(yīng)該進(jìn)一步改善和完善定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入制度，提高相關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行公開、公平、公正的評(píng)比，通過與定點(diǎn)藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確約定服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)藥店，對(duì)定點(diǎn)藥店的資格、期限作出明確規(guī)定。相關(guān)部門要建立完善的定點(diǎn)藥店考核體系，對(duì)于考核不過關(guān)的藥店，要及時(shí)淘汰。保證區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)藥店按照相關(guān)規(guī)范運(yùn)行，杜絕不合格的藥店進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)藥店的隊(duì)伍。
2.2制定系統(tǒng)的醫(yī)保藥店行為規(guī)范準(zhǔn)則
目前醫(yī)保部門對(duì)于定點(diǎn)藥店的管理較為局限，多是單方面的監(jiān)管，而定點(diǎn)藥店對(duì)于有關(guān)部門的監(jiān)管存在一定的抵觸情緒，對(duì)有關(guān)部門頒布的一些規(guī)定通常只是敷衍了事，缺乏主動(dòng)提高服務(wù)質(zhì)量的意識(shí)。定點(diǎn)藥店同樣處于一種競爭之中，但由于相關(guān)部門沒有制定系統(tǒng)的行為規(guī)范，使得這種競爭變成了一種惡性競爭。因此，醫(yī)保部門必須建立定點(diǎn)藥店服務(wù)考核體系，規(guī)范藥店行為，通過評(píng)定使藥店主動(dòng)提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量。
2.3加強(qiáng)執(zhí)業(yè)藥師的培訓(xùn)
定點(diǎn)藥店制度的實(shí)施讓廣大民眾有了更多的藥物購買自，這種自主購物存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，而藥店執(zhí)業(yè)藥師的作用至關(guān)重要。執(zhí)業(yè)藥師要做好購藥參謀，針對(duì)民眾問題，給出專業(yè)合理的意見，避免盲目性購藥。醫(yī)保部門還應(yīng)該強(qiáng)制要求定點(diǎn)藥店配備與其經(jīng)營規(guī)格相符合的執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)，并且不定時(shí)進(jìn)行抽查，對(duì)于某些定點(diǎn)藥店經(jīng)營時(shí)段執(zhí)業(yè)藥師不到崗、缺崗現(xiàn)象，采取嚴(yán)厲處罰措施，嚴(yán)重的可以取消其定點(diǎn)藥店資格。
2.4加強(qiáng)對(duì)購買藥物的參保人的監(jiān)督
針對(duì)參保人濫用醫(yī)保卡的現(xiàn)象，醫(yī)保定點(diǎn)藥店應(yīng)該做好相應(yīng)管理工作，做好相關(guān)法律法規(guī)宣傳工作，使參保人自覺規(guī)范醫(yī)保卡使用。應(yīng)規(guī)定參保人使用特制的醫(yī)保病歷本，建立舉報(bào)制度，鼓勵(lì)參保人及定點(diǎn)藥店對(duì)違規(guī)現(xiàn)象進(jìn)行舉報(bào)。
醫(yī)保定點(diǎn)藥店管理的好壞，影響到醫(yī)療改革的進(jìn)程，許多醫(yī)療事故糾紛的源頭，就在于基礎(chǔ)管理工作沒有落實(shí)到位，許多基礎(chǔ)制度存在一定的漏洞，因此要嚴(yán)格規(guī)范制度，加大執(zhí)行力度，保證定點(diǎn)藥店合規(guī)操作，促進(jìn)醫(yī)改事業(yè)健康發(fā)展。
定點(diǎn)醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度3
當(dāng)今社會(huì)已進(jìn)入信息時(shí)代，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的不斷發(fā)展，我國醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)也有了長足發(fā)展。1992年，國務(wù)院成立了職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，由國務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)主持，國家有關(guān)部門參加，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療改革和推進(jìn)試點(diǎn)工作。從1994年開始，國務(wù)院決定在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進(jìn)行職工醫(yī)療保障制度改革的試點(diǎn)。經(jīng)過兩年多的試點(diǎn)，取得了初步成效，為進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)積累了經(jīng)驗(yàn)。1996年，國務(wù)院決定擴(kuò)大試點(diǎn)，1997年擴(kuò)大試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)。此后，各地先后建立并實(shí)施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。到目前為止，河北省基本醫(yī)療參保職工參保人數(shù)926萬，居民參保人數(shù)748萬。醫(yī)療保險(xiǎn)參保率已達(dá)到95%以上，城鎮(zhèn)醫(yī)保制度已基本實(shí)現(xiàn)了對(duì)全省城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的全覆蓋，參保人員真實(shí)感受到了醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)惠，在一定程度上緩解了“看病難”“看病貴”“因病致貧”等問題，醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用得到了切實(shí)的發(fā)揮，基本實(shí)現(xiàn)了“人人享有醫(yī)療保障”的目標(biāo)。但由于現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體制因素的制約和影響，在運(yùn)行中還存在一些管理安全問題需要研究解決，以確�；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度安全合理有效平穩(wěn)運(yùn)行。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的安全問題
在多年醫(yī)療改革基礎(chǔ)上建立的我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在解決群眾“看病難”“看病貴”方面發(fā)揮了重要作用，取得了很大的成效。但我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際運(yùn)行過程中也暴露出許多基金管理安全問題。
�。ㄒ唬┐嬖谄墼p騙保行為
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn)：一是通過虛假住院、虛報(bào)費(fèi)用等手段來騙取基金；二是把本不屬于住院的病癥采取收入住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來套取基金；三是將非醫(yī)保項(xiàng)目換成醫(yī)保項(xiàng)目申報(bào)費(fèi)用。有的藥店則利用醫(yī)保卡為參保人員套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費(fèi)。
2.醫(yī)�？ǔ挚ㄈ颂貏e是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)�？ㄞD(zhuǎn)借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。
3.多頭重復(fù)報(bào)銷。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種實(shí)行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機(jī)在各險(xiǎn)種或地區(qū)之間重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷，在審核時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)�；鹆魇А�
�。ǘ皟啥▎挝弧钡尼t(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范情況
1.過度醫(yī)療。醫(yī)生誘導(dǎo)患者過度就醫(yī)，一是進(jìn)行無指征檢查①、重復(fù)檢查，或?yàn)E用高檔醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查等；二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出入院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。
2.弄虛作假，串換項(xiàng)目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報(bào)銷的項(xiàng)目串換成醫(yī)保報(bào)銷的項(xiàng)目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以外的項(xiàng)目換成目錄以內(nèi)的項(xiàng)目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報(bào)銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算。
（三）“兩定單位”的一些定點(diǎn)零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象
1.串換藥品。一是將自費(fèi)藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱結(jié)算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費(fèi)，獲取不當(dāng)利益；二是有的特殊病定點(diǎn)藥店將非特殊病用藥申報(bào)為特殊病藥品結(jié)算。
2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調(diào)劑藥品、另行調(diào)換調(diào)劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復(fù)、超適應(yīng)癥、超物價(jià)規(guī)定配售藥品；二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調(diào)配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。
3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對(duì)醫(yī)保藥品單獨(dú)建立進(jìn)銷存賬，造成實(shí)際銷售與醫(yī)保結(jié)算對(duì)賬困難；二是有的藥店結(jié)算費(fèi)用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細(xì)數(shù)據(jù)。
二、信息化條件下醫(yī)療保險(xiǎn)管理安全對(duì)策
（一）對(duì)于欺詐騙保行為的對(duì)策
對(duì)于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開展實(shí)地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項(xiàng)檢查、受理舉報(bào)等多項(xiàng)檢查，不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權(quán)益，但這仍難以達(dá)到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識(shí)別的'身份認(rèn)證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認(rèn)證的目的是為了保護(hù)數(shù)字身份的操作者即這個(gè)數(shù)字身份的合法擁有者。身份認(rèn)證可以防止沒有訪問權(quán)限的人訪問網(wǎng)絡(luò)資源，這是保護(hù)網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)的重要關(guān)口。在現(xiàn)有的多數(shù)應(yīng)用系統(tǒng)中，用戶身份認(rèn)證和訪問控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸入“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們?nèi)菀淄浕虮粍e人盜用，用戶忘記了密碼就無法進(jìn)入系統(tǒng)，必須持有相關(guān)證件并通過系統(tǒng)管理員進(jìn)行查詢重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個(gè)系統(tǒng)可能都無法使用，必須重新安裝或用更復(fù)雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會(huì)給用戶和國家造成經(jīng)濟(jì)損失。指紋具有兩個(gè)重要特征：一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個(gè)具有完全相同指紋的手指；二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個(gè)月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結(jié)構(gòu)、類型、統(tǒng)計(jì)特征的分布等都不會(huì)有太大變化�，F(xiàn)在有關(guān)指紋識(shí)別的算法越來越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識(shí)別算法。通過用指紋識(shí)別來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認(rèn)證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認(rèn)證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。
�。ǘ┻M(jìn)一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管系統(tǒng)
針對(duì)過度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應(yīng)進(jìn)一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息、促進(jìn)臨床資源的合理組織與分配、達(dá)到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控預(yù)警，醫(yī)生能實(shí)時(shí)從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫中調(diào)取參�；颊叩拈T診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時(shí)間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費(fèi)用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細(xì)，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點(diǎn)單位、定點(diǎn)科室和醫(yī)生過度利用醫(yī)療服務(wù)套取藥品變賣獲利，從而減少對(duì)醫(yī)保資金的浪費(fèi)，維護(hù)醫(yī)�；鸬陌踩６沁M(jìn)一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫中把藥品目錄進(jìn)行分類，把醫(yī)保、新農(nóng)合目錄內(nèi)和目錄外的藥品區(qū)分開。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；如果參保人員取藥費(fèi)用超過規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門對(duì)醫(yī)生診療過程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對(duì)性地開展現(xiàn)場稽核，對(duì)某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)政策對(duì)患者不合理檢查、用藥等行為進(jìn)行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。
另外，還要進(jìn)一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費(fèi)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。目前，社會(huì)普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺主動(dòng)地采用經(jīng)濟(jì)的治療方案，除了完善醫(yī)保付費(fèi)方式外，還應(yīng)增加醫(yī)保付費(fèi)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行分析，同時(shí)在不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院之間進(jìn)行比較，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)疾病診療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為今后醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)測決策提供科學(xué)依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。
（三）加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督管理
對(duì)定點(diǎn)藥店要加強(qiáng)監(jiān)督管理，充分利用實(shí)時(shí)監(jiān)控程序，利用進(jìn)銷存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應(yīng)商信息以及進(jìn)行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點(diǎn)、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運(yùn)營的情況，也能對(duì)藥品進(jìn)行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)保卡結(jié)算的違規(guī)行為。
三、加強(qiáng)醫(yī)管稽核組織，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管
�。ㄒ唬┘哟髮�(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理
可抽調(diào)具有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)并且熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過調(diào)取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進(jìn)銷存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)及合理售藥”等方面內(nèi)容，對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)，也對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)的藥價(jià)、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營的合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問題進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，并負(fù)責(zé)對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測評(píng)。
�。ǘ┘訌�(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應(yīng)用
針對(duì)醫(yī)保基金管理運(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實(shí)際需要，借鑒各地進(jìn)行醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測應(yīng)用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問題。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)軟硬件的升級(jí)、管理、維護(hù)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的特點(diǎn)不斷完善軟件功能，為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。
四、結(jié)語
我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的快速發(fā)展在保障和改善民生、促進(jìn)社會(huì)公平、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定方面發(fā)揮了重要作用，對(duì)于在運(yùn)行中存在的安全問題，一是要提高醫(yī)務(wù)工作者及參保人員的誠信意識(shí)；二是隨著醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策的不斷完善，應(yīng)進(jìn)一步加大醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管力度。隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，信息化是醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的必由之路，加大醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)軟硬件的投入，使醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)逐漸成熟和完善，將有助于減少醫(yī)療保險(xiǎn)管理的漏洞。
注釋
①無指征檢查是指沒有做某項(xiàng)檢查所需要具備的指征。這種情況一般不具備做該項(xiàng)檢查的條件或沒有檢查的必要。這類詞語在醫(yī)學(xué)上較常用，比如無指征檢查、無指征用藥等。
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