糾紛和解協議書(15篇)

　　在快速變化和不斷變革的今天，協議使用的頻率越來越高，簽訂協議可以使雙方受到法律的保護。協議到底怎么寫才合適呢？下面是小編為大家收集的糾紛和解協議書，希望能夠幫助到大家。

糾紛和解協議書1

　　申請人名稱：__市____有限責任公司

　　法定代表人：袁____

　　托代理人：李

　　被申請人名稱：__市____有限責任公司

　　法定代表人：____

　　托代理人：黃

　　爭議的主要事實：

　　申請方與被請方于__年 月 日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。__年__月，申請方發(fā)送到被訴方的'棉紗經被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協商不成，____紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果：

　　經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協商，達成協議如下：

　　一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。

　　二、 年 月 日雙方所訂購銷合同，自本協議成立之日起終止。

　　三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于__年 月底前付清。

　　四、其他無爭議。

　　本調解書與裁決書具有同等法律效力。

　　申請方代理人：

　　被申請方代理人：

　　調解員署名：

　　年 月 日

糾紛和解協議書2

　　甲方：

　　乙方：

　　依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關勞動法律法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經過協商一致，雙方就解除勞動關系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產生的勞動爭議達成如下和解協議：

　　一、甲乙雙方協商一致，同意自 年 月 日起解除雙方的勞動關系。

　　二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關系有關的所有款項共計人民幣__元，其余款項和權利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協議簽訂之日起__日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。

　　三、乙方確認：收到本協議第二條約定的`款項后，雙方勞動爭議一次性了結，各類款項全部結清，無其它任何未了的勞動爭議和事宜。

　　四、乙方已清楚了解本協議所有條款的含義，無異議和不明確之處，愿意按協議約定嚴格執(zhí)行。

　　五、本協議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（公章）：

　　乙方（簽名）：

　　代表簽字：

　　年 月 日

糾紛和解協議書3

　　甲方：

　　乙方：

　　鑒于患者xxx曾于xx年x月x日至xx年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的'原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條本協議相關數據如下：

　　某市xx年度職工平均工資：xxx元。

　　某市xx年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：xx元。

　　某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：xx元。

　　第二條賠償項目及計算方法(略)

　　第三條甲方同意于本協議生效后x日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：北京xxx醫(yī)院

　　乙方：

　　代表：

　　日期：

　　日期：

糾紛和解協議書4

　　房屋糾紛和解協議書大家了解過其書寫格式嗎?一起來看看小編的分享吧！

　　房屋糾紛和解協議書一

　　甲 方：__________

　　乙 方：__________

　　經雙方協商一致，現__________(甲方)與__________(乙方)就房屋漏水賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方__________愿一次性賠償乙方__________木地板磚損失___---___cm2,折合人民幣__________元。(其中_____cm2的木地板磚為日后如有翹起做替換品備用)。

　　二、對于墻體漏水造成的'水印問題，經雙方達成協議，由甲方__________出錢乙方__________找人從新粉刷，費用共計人民幣__________元。(其中因粉刷墻體給乙方帶來不便，甲方愿意補償乙方誤工費__________元，包含在其粉刷費用內)。

　　三、經雙方簽署協議后，甲方__________按照協議上(一、二)項條款一次性支付乙方__________賠償費用合計人民幣________元。

　　(大寫--)____________________________元整。

　　四、上述費用支付給乙方后，由乙方__________自行安排處理，其安排處理的方式后果不再與甲方__________有任何關系。

　　五、甲方__________履行賠償義務后，乙方__________保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方__________提出其他任何賠償費用要求。

　　六、甲方__________履行賠償義務后，就此事處理即告終結。甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償的結果亦有乙方__________自行承擔，甲方__________對此不再承擔任何責任。

　　七、本協議是雙方平等自愿協商的結果。這是雙方的真正含義，是合情合理的。

　　八、本協議的內容已全文閱讀和理解。雙方都理解違反協議的后果。雙方完全同意這項協議。

　　九、本協議為一次性終止處理協議，本協議一式兩份，雙方均持雙方簽字的復印件，采取指紋生效后，雙方應在此基礎上，全面有效執(zhí)行本協議，不得因任何原因糾纏。

　　甲方(簽字) 乙方(簽字) 見證人(簽字)

　　年 月 日 年 月 日 年 月 日

　　房屋糾紛和解協議書二

　　委托方(甲方)：

　　承接方(乙方)：

　　甲、乙雙方經友好洽談和協商，甲方決定委托乙方房屋進行地磚、墻磚鋪設，訂立本協議，以共同恪守。

　　一、工程地點：____區(qū)____街____單元____室

　　二、形式結構：____層式 ____室____廳____廚____衛(wèi)

　　三、工程項目：

　　1、四個房間(兩臥室、兩客廳)地面鋪設80*80瓷磚，打地角線，要求平整；一個廚房，一個衛(wèi)生間墻面25*40鋪瓷到頂，留出吊頂空間，邊角打磨，地面鋪30*30瓷磚，要求平整；兩個陽臺地面鋪設30*30瓷磚，要求平整。

　　2、未盡細節(jié)的.之處，由甲方提出方案，商量確定。

　　四、承包方式：甲方按乙方要求必須保證裝修期間的所需材料(乙方需提前通知甲方)，和施工期間的午餐供應，乙方負責施工。

　　五、質量標準：施工質量要符合安全要求，裝修質量不得低于同一施工類型的裝修標準，雙方認可。工程竣工驗收合格后，3個月內因乙方施工出現質量問題，乙方負責無償返工維修。

　　六、工程造價：材料由甲方提供，甲方支付乙方裝修人工費_____ ____元人民幣。

　　七、付款方式：為確保工程質量，暫扣500元押金，XX 年 4 月_ _日至 XX 年 7 月 日內無任何問題，將全額返還乙方。工程完工后，經甲方驗收，如符合以上施工項目和設計要求，三天內付清乙方人工費，

　　八、本協議一式兩份，甲乙方各執(zhí)一份，具有相同效應。本協議自雙方簽字之日起生效。

　　甲方： 乙方：

　　簽字(蓋章)： 簽字(蓋章)：

　　聯系電話： 聯系電話：

　　年 月 日 年 月 日

糾紛和解協議書5

　　申請人名稱：樂山市金源紡織有限責任公司法定代表人：袁金平委托代理人：李泉

　　被申請人名稱：樂山市恒嘉紡織有限責任公司法定代表人：江長清委托代理人：黃偉爭議的主要事實：

　　申請方與被請方于xxxx年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。xxxx年10月，申請方發(fā)送到被訴方的.棉紗經被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協商不成，樂山市金源紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果：

　　經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協商，達成協議如下：

　　一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。

　　二、xxxx年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協議成立之日起終止。

　　三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于xxxx年11月底前付清。

　　四、其他無爭議。

　　本調解書與裁決書具有同等法律效力。

　　申請方代理人：被申請方代理人：調解員署名：

　　xxxx年10月19日

糾紛和解協議書6

　　甲方：________________________代理人：__________，_____________律師事務所律師乙方：__________公司_____________支公司 甲方訴乙方機動車輛保險合同糾紛一案，現甲乙雙方本著自愿公平的原則，經友好協商達成本和解協議，共同遵照執(zhí)行。第一條乙方確定甲方的機動車輛保險定損額為________元人民幣(________________)。因甲方無法提供病歷，加扣醫(yī)療費用的.X%，同時因甲方投保車輛系第二次出險，也須加扣相應金額的X%。最后確定實際賠付金額為__________元人民幣(_________________)。乙方在收到甲方符合理賠條件的有關票證之日(全套理賠票證原件已交付乙方)起10個工作日內一次性支付。第二條甲方在收到上述第一條所述賠款____________元人民幣后，2個工作日內，向__________縣人民法院撤回起訴。訴訟費用由甲方承擔，與乙方無關。第三條有關甲方出險車輛的全部殘值由乙方收回，甲方保證不得短少，否則扣減本協議第一條約定的相應的賠付金額。第四條本協議簽訂履行后，甲乙雙方無其他爭執(zhí)。本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。經雙方代表簽字或蓋章后即生效。

　　甲方：______________________

　　乙方：_______公司______支公司

　　代理人：______________________________年_____月_____日

　　_________年_____月_____日

糾紛和解協議書7

　　立協議人：

　　xxxx建筑工程公司(下稱甲方)

　　xxxx百貨公司(下稱乙方)

　　xxxx建筑工程公司訴xxxx百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在xx區(qū)人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于xxxxx年xx月xx日送達。調解協議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款xxxx元，于xxxxx年xx月xx日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的`有關規(guī)定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

　　(一)甲方同意變更xx區(qū)人民法院(20xx)x法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款xxxx元，于xxxxx年xx月xx日前一次付清的決定。

　　(二)乙方于xxxxx年xx月xx日前，付款xxxx;于xxxxx年xx月xx日付款xxxx元。

　　(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

　　(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。

　　甲方：xx建筑工程，A公司(公章)乙方：XX百貨公司(公章)

　　法定代表人：XXX(章)法定代表人：XXX(章)

　　xxxx年xx月xx日

糾紛和解協議書8

　　甲方：______

　　乙方：______

　　丙方：____________

　　丁方：____________

　　甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合思考各方實際狀況，就________年____月____日發(fā)生在方工地的`甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

　　一、各方確認甲方于________年____月____日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬___元用于其治療康復，對此，各方予以確認;

　　二、甲方于________年____月____日治療終結出院，繼續(xù)康復，對此，各方予以確認;

　　三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方職責，即方職責為______%，方職責為______%，方職責為______%;

　　四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣___________元整(大寫：_______萬___元);方支付方墊付甲方的各種費用___元(大寫：____萬___元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

　　五、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

　　甲方(簽字)：____________乙方(簽字)：____________丙方：____________丁方：____________

　　_____年____月____日_____年____月____日_____年____月____日_____年____月____日

糾紛和解協議書9

　　甲方：________市__________制衣廠

　　乙方：_______有限公司_______商場

　　甲方系“______________”（第25類）注冊商標在中國大陸的使用許可人，乙方未經甲方同意，在其商場銷售商品過程中加冠“_______”作為商品名稱對外銷售，侵犯了甲方的注冊商標使用權。甲方就乙方的侵權行為向杭州市中級人民法院提起了民事訴訟，現甲乙雙方經友好協商，達成協議如下：

　　1.乙方一次性賠償給甲方人民幣_______元，作為乙方因侵權行為而造成甲方經濟損失的賠償款。

　　2.乙方保證在協議生效后，不再從事侵犯“_______”注冊商標的侵權行為。

　　3.甲方承諾在本協議生效后，不再追究乙方在本協議生效前的`侵犯“_______”注冊商標專用權的責任（含訴訟、媒體曝光等）。

　　4.若乙方在本協議生效后，繼續(xù)從事侵犯“_______”注冊商標的侵權行為，甲方仍享有追究乙方侵權責任的權利。

　　5.本協議由杭州市中級人民法院出具調解書，經甲乙雙方特別授權代理人簽字后生效。若乙方不按調解書及時支付賠償款，甲方則按起訴標的申請法院強制執(zhí)行。

　　6.本協議一式貳份，甲乙各執(zhí)壹份。

　　甲方：______________ 乙方：______________

　　時間：______________ 時間：______________

糾紛和解協議書10

　　甲方：(注明名稱、地址、法定代表人等)

　　乙方：(注明姓名、性別、民族、出生日期、住址等)

　　上列雙方因××××引起爭議，乙方××于×年×月×日向勞動爭議仲裁委員會提出仲裁請求，現雙方協商，自愿達成協議如下：

　　一、同意解除勞動合同，解除勞動合同的日期為： 年 月 日;

　　二、乙方于簽署本協議三日后(前)向勞動爭議仲裁委員會提出撤回仲裁請求。

　　三、在勞動爭議仲裁委員會核準乙方撤回仲裁請求后日內，甲方一次性支付乙方方經濟補償金(違約金) 元;

　　四、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得已本協議作為其主張權利的`依據。

　　五、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效;本協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方：xx公司

乙方(簽字)：

　　法定代表人或委托代理人：

　　年 月 日 年 月 日

　　甲方：鄒××，男，19xx年4月13日出生，漢族，蘭州××有限責任公司職工，現住蘭州市××路××號

　　乙方：蘭州××大酒樓，地址蘭州市××路××號。

　　負責人：張××，該酒樓經理。

　　丙方：蘭州××物業(yè)管理有限公司，地址蘭州市××路××號。

　　法定代表人：劉××，該公司董事長。

　　二0XX年×月××日凌晨，蘭州××酒樓雇員肖××、曾××、王××、曹××與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒××打傷，造成鄒××右眼永久性失明。事件發(fā)生后，肖××等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就鄒××傷害賠償事宜達成以下協議條款：

　　一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

　　二、乙方的賠償金額總數為人民幣貳拾壹萬伍仟元整，主要為醫(yī)療費、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費等�？紤]到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償要求。

　　三、乙方付款方式為：全部現金付款。本協議生效后，六月底以前向甲方交付現金×萬元，其中五天內先付×萬元(含以前已交付部分)，余下×萬元六月底前付清。七月×日前付×萬元，八月×日前付×萬元，九月×日前付完最后×萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。

　　四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔保本協議的執(zhí)行。

　　五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。

　　六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協議執(zhí)行。

　　七、本協議經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。

　　八、本協議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字)

　　乙方(蓋章)

　　丙方(蓋章)

　　調解員(簽字)

　　人民調解委員會(蓋章)

　　20xx年X月X日

糾紛和解協議書11

　　甲方：張XX，男，白族，1971年12月07日生，云南省大理市人，住大理市經濟開發(fā)區(qū)XXXX職工宿舍3棟4單元202室，身份證號碼532901XXXXXX，聯系電話138872XXXXX，0872-23XXXXX 。

　　委托代理人：

　　乙方：劉XX，女，漢族，1968年9月2日生，住大理市下關鎮(zhèn)雪人路八號6棟，身份證號碼532901XXXXXX，聯系電話：139872XXXXX。

　　委托代理人：

　　劉XX訴張XX買賣合同糾紛一案，由XXX人民法院受理，案號：（20__）XX初字第39號，原定于20__年8月30日開庭�，F經委托代理人努力協調，經雙方協商，達成以下庭前和解協議：

　　一、甲乙雙方一致同意解除雙方于20__年5月23日簽訂的房屋買賣合同。

　　二、甲方將先前收取乙方的購房預付款人民幣150000.00元（大寫：壹十五萬元整）退還給乙方;

　　三、乙方收足上述款項后，則向法院撤回所有訴訟請求及財產保全申請。乙方撤訴后，人民法院就該案收取的所有訴訟費用由甲方承擔。乙方以后不再就該案所涉及的'債權向甲方提出任何主張。

　　四、本協議一式四份，甲乙雙方及雙方代理人各持一份，經上述各方簽名后生效

　　甲方: 委托代理人：

　　乙方: 委托代理人：

　　20__年09月15日

　　附：1、甲乙雙方身份證復印件各一份;

　　2、二代理人接受委托的委托協議書復印件各一份。

糾紛和解協議書12

　　甲方：xxxxx醫(yī)院

　　乙方：xxxxxx(患者或其家屬)

　　鑒于患者xx曾于x年x月x日至x年x月x日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條 本協議相關數據如下：

　　xxxxxx職工平均工資： 元

　　xxxxxx城鎮(zhèn)居民平均生活費： 元

　　xxxxxx城鎮(zhèn)居民最低生活保障金： 元

　　第二條 補償項目及計算方法

　　甲方同意向乙方補償下述款項：xxxxxx

　　第三條 甲方同意于本協議生效后x日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的.全部款項，且不得已本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

糾紛和解協議書13

　　甲方：____房地產有限公司

　　乙方：____集團有限公司

　　因20__廈執(zhí)行字第___號強制執(zhí)行案件，經雙方友好協商，達成以下和解協議，以資共同遵守：

　　一、截至20__年9月3日，甲方尚欠 萬元的工程款未支付給乙方。

　　二、20__年9月30日前，甲方向乙方支付工程款200萬元。

　　三、20__年10月31日前，甲方向乙方支付工程款300萬元。

　　四、20__年12月31日前甲方向乙方支付工程款余款 萬元并按20__廈思證內字第__號《協議書》第五條的`規(guī)定付清違約金。

　　五、因本案事實及法律關系簡單，甲方履行債務積極主動，乙方實現債權時并未產生較大的律師工作量，因此，乙方為實現債權發(fā)生的執(zhí)行費、公證費、律師費等費用的負擔問題由雙方另行協商。

　　六、本補充協議自雙方簽署之日起生效。

　　七、本補充協議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：____房地產有限公司

　�。ㄉw章）

　　日期：

　　乙方：____特集團有限公司

　　（蓋章）

　　日期：

糾紛和解協議書14

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________（患者或其家屬）

　　鑒于患者曾于______年______月______日至______年______月______日在合同甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協商解決。故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據相關法律的.規(guī)定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條補償項目及計算方法。

　　合同甲方同意向乙方補償下述款項：

　　醫(yī)療費：_________________

　　交通費：_________________

　　住院伙食補助費：_________________

　　殘疾賠償金：_________________

　　死亡賠償金：_________________

　　后續(xù)治療費：_________________

　　殘疾輔助器具費：_________________

　　精神損害賠償金：_________________

　　其他：____________

　　第二條合同甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第一條規(guī)定的款項。

　　第三條在合同甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主張權利，否則乙方應無條件返還合同甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第四條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　______年______月______日

糾紛和解協議書15

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　身份證號：

　　甲乙雙方就乙方于____年__月__日在發(fā)生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

　　一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發(fā)生的`合理必要的醫(yī)療費用人民幣___萬元（憑甲方認可的醫(yī)院有效票據結算，如乙方弄虛作假，甲方有權追回乙方虛報的費用）;

　　二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起日內向乙方另行支付___萬元人民幣。

　　三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、后續(xù)的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

　　四、乙方收取上述費用后，本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

　　五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任。

　　六、本協議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公安機關備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　地址：

　　地址：

　　電話：

　　電話：

　　____年__月__日

　　____年__月__日

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