死亡賠償協(xié)議書

　　在生活中，男女老少都可能需要用到協(xié)議書，簽訂協(xié)議書可以約束雙方履行責(zé)任。大家知道協(xié)議書的格式嗎？以下是小編為大家整理的死亡賠償協(xié)議書，希望能夠幫助到大家。

死亡賠償協(xié)議書1

　　甲方：姓名： 性別：年齡： 戶籍所在地： 現(xiàn)在住址：

　　乙方：姓名： 性別：年齡： 戶籍所在地： 現(xiàn)在住址：

　　事件概括：年 月日時(shí)分， 駕駛 車（牌照號(hào) ）由行至公路 公里處處時(shí)，與前面正常行駛的`車（牌照號(hào) ）相撞，造成 當(dāng)場(chǎng)死亡�，F(xiàn) （甲方）與 （乙方）就 死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)等共計(jì)人民幣萬元，大寫 萬元）。

　　二、甲方將上述萬元于本協(xié)議簽訂后當(dāng)日付給乙方萬元，剩余的萬元于 年月日前一次性付給乙方。

　　三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方二人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。

　　四、甲方履行付款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。

　　五、甲方履行二次（最終）付款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由首先提出方自行承擔(dān)，另一方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理的。

　　七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方均已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。甲方有證人 在場(chǎng)，乙方有在場(chǎng)共同見證并都已對(duì)協(xié)議內(nèi)容表示滿意。

　　八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。

　　九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

　　甲 方： 代表：

　　乙方： 代 表：

　　年月日

死亡賠償協(xié)議書2

　　甲方：廣州市___工程有限公司

　　法定代表人：___，職務(wù)：經(jīng)理

　　乙方：劉__，劉三之父，身份證號(hào)碼：______________

　　黃__，劉三之母，身份證號(hào)碼：______________

　　乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20__年8月7日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于20__年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號(hào)碼：410721___2173015，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

　　父親：劉__，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：______________；

　　母親：黃__，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：______________。

　　為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整），除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

　　二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭(zhēng)，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的尸體運(yùn)回河南省__市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理；如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　三、付款方式和付款時(shí)間

　　甲方于20__年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。

　　四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的`授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

　　六、違約責(zé)任

　　1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整）作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

　　七、爭(zhēng)議解決

　　甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交廣州仲裁委員會(huì)裁決。

　　八、其他

　　本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

　　甲方（蓋章）：______________

　　乙方簽字：______________

　　簽訂時(shí)間：_____年__月___日

死亡賠償協(xié)議書3

　　甲方：____

　　乙方：____，（性別）____，（民族）____，身份證號(hào)碼：____，系的（親屬關(guān)系）

　　李元浩，于20____年____月____日在工作時(shí)發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：

　　妻子：姓名____年齡____出生日期：____家庭住址：____身份證號(hào)碼：________

　　為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補(bǔ)助金，____元人民幣；

　　二、甲方愿一次性補(bǔ)償乙方____元人民幣作為補(bǔ)助金；

　　三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長(zhǎng)女完成學(xué)業(yè)。

　　四、乙方保證于20____年____月____日前對(duì)李元浩遺體進(jìn)行火葬。

　　五、甲方履行義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。

　　六、甲方履行匯款義務(wù)后，此事的.處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

　　八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭(zhēng)議。

　　十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。

　　甲方：____有限公司（蓋章）乙方：____（捺印）委托代理人：

　　日期：____日期：____

死亡賠償協(xié)議書4

　　甲 方：東方虹 乙 方：太陽神

　　xxx受雇在甲方船上務(wù)工，XX年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者xxx的直系親屬。甲乙雙方就死者xxx的善后事宜經(jīng)協(xié)商一致，自愿達(dá)成條款如下：

　　一、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等等共計(jì)人民幣------萬元整(￥:------元)，乙方同意接受上述賠償款額;

　　二、甲方將上述------萬元整(￥:------元)于本協(xié)議簽訂后--日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：---------------------------------------------;

　　三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān);

　　四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就xxx死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用;

　　五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任;

　　六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議;

　　七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

　　甲方： 乙方：

　　xxxx年x月x日

　　甲 方:東方虹 乙 方:太陽神

　　甲方:————工程有限公司 法定代表人:————, 職務(wù):————

　　意外死亡賠償協(xié)議書

　　乙方:———— ————之父, 身份證號(hào)碼:——————

　　———— ,————之母,身份證號(hào)碼:————

　　乙方之子————系甲地契位的工人,因工作原因于————年——月——日發(fā)生工傷事故,經(jīng)搶救無效于————年——月——死亡�！�———,——,————?dú)q,身份證號(hào)碼:——————,供養(yǎng)支屬及直系支屬身份情況:

　　父親:————,年齡:——?dú)q,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ———————— ;

　　母親:————,年齡:——?dú)q,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ———————— 。

　　為妥善處理————工傷死亡的善后事件,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《————省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法例,現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題,在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

　　一、甲方一次性付出乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)支屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣————元(大寫:————整),除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或賠償費(fèi)用。

　　二、自甲、乙方雙方簽署本協(xié)議,乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結(jié)————的工傷死亡賠償紛爭(zhēng),乙方及其近支屬自愿放棄主張賠償差額的.權(quán)利,自愿放棄基于————工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　乙方及其近支屬不得再就工傷賠償事件向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本變亂或有任何異議;不得要求甲方將死者————的尸體運(yùn)回——————市,而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述商定,則構(gòu)成違約,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

死亡賠償協(xié)議書5

　　甲方：

　　乙方：（身份證號(hào)碼：），系死者之妻

　　（身份證號(hào)碼：），系死者之女

　　（身份證號(hào)碼：），系死者之子

　�。ㄉ矸葑C號(hào)碼：），系死者之

　　（身份證號(hào)碼：），系死者之

　　鑒于：于年月日分時(shí)分在前往甲方積家御景項(xiàng)目上班途中突發(fā)心肌梗塞，經(jīng)搶救無效死亡。現(xiàn)代表死者工作單位的甲方和代表死者親屬的`乙方（系死者的配偶、父母、成年子女）就死亡待遇等問題的處理達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方屬于非因工死亡，甲方根據(jù)有關(guān)規(guī)定以及自愿原則向乙方支付一次性撫恤金、一次性困難補(bǔ)助費(fèi)以及死者喪葬費(fèi)等其他全部費(fèi)用。上述費(fèi)用共計(jì)人民幣萬元（大寫：萬元），甲方在20xx年月日前一次性支付。乙方應(yīng)提供相關(guān)資料、證件并積極配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，涉及的賠付費(fèi)用已包含在上述費(fèi)用總額中。

　　二、本協(xié)議系甲、乙雙方真實(shí)意思表示，屬于雙方就死亡事件終結(jié)性處理方案，乙方自愿放棄申請(qǐng)工傷、仲裁、訴訟及其他權(quán)利。乙方收到上述款項(xiàng)后，乙方承諾不再以任何理由和方式向甲方以及甲方的分包單位主張任何權(quán)利和法律責(zé)任。同時(shí)，本協(xié)議履行后雙方也不存在任何其他有關(guān)死者勞動(dòng)關(guān)系的爭(zhēng)議或其他未了事項(xiàng)。

　　三、此協(xié)議一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效，并具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　見證人：

死亡賠償協(xié)議書6

　　甲方：

　　乙方：xx，(性別)xx，(民族)xx，身份證號(hào)碼：xx，系xx的xx(親屬關(guān)系)。

　　李元浩，于20xx年8月日在工作時(shí)發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡。李元浩于xx年xx月xx日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：

　　妻子：姓名xx年齡xx出生日期xx

　　家庭住址：xxxxxx

　　身份證號(hào)碼：xxxxxx

　　為妥善處理李元浩死亡的`善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補(bǔ)助金，元人民幣;

　　二、甲方愿一次性補(bǔ)償乙方元人民幣作為補(bǔ)助金;

　　三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長(zhǎng)女完成學(xué)業(yè)。

　　四、乙方保證于20xx年8月日前對(duì)李元浩遺體進(jìn)行火葬。

　　五、甲方履行義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。

　　六、甲方履行匯款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

　　八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭(zhēng)議。

　　十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。

　　甲方：有限公司(蓋章)

　　乙方：(捺印)

　　委托代理人：

　　日期：日期：

死亡賠償協(xié)議書7

　　1、甲方：1、羅××，陳××之子。

　　2、羅××，陳××之夫。身份證號(hào)碼：………。

　　3、倪××，陳××之母。

　　乙方：××有限責(zé)任公司

　　法定代表人：洪××，職務(wù)：××。

　　丙方：洪××，身份證號(hào)碼：………。

　　甲方羅××之妻陳××系乙方工人，因工作原因于20xx年6月21日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于20xx年6月22日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的'原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、喪葬事宜：

　　甲、乙、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。（全部救治費(fèi)用已由乙方支付。）

　　二、賠償金額：

　　乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬元；向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔(dān)上述費(fèi)用外，甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。

　　三、付款期限：

　　20xx年6月30日前支付倪××全部賠償金壹萬元，支付羅××、羅××部分賠償金伍萬元；20xx年5月21日前支付羅××、羅××剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

　　四、違約責(zé)任：

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

　　五、擔(dān)保條款：

　　丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。

　　甲方簽字：

　　時(shí)間：

　　乙方簽字蓋章：

　　時(shí)間：

　　丙方簽字：

　　時(shí)間：

死亡賠償協(xié)議書8

　　甲 方： (受害人父親)身份證號(hào)碼：

　　(受害人母親)身份證號(hào)碼：

　　(受害人兒子)身份證號(hào)碼：

　　法定代理人： 身份證號(hào)碼：

　　(受害人妻子)身份證號(hào)碼：

　　乙 方： (駕駛?cè)烁赣H)身份證號(hào)碼：

　　(駕駛?cè)似拮?身份證號(hào)碼：

　　年 月 日 時(shí) 分許，***駕駛車牌號(hào)為 的 車行駛至*******時(shí)發(fā)生交通事故，致 死亡。甲、乙雙方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身損害賠償項(xiàng)目(包括喪葬費(fèi)、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等)共計(jì) 萬元(小寫： 元)整。

　　二、甲方同意接收上述賠償款項(xiàng)，并放棄對(duì)乙方的其他一切權(quán)利，不再要求乙方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求，由甲方負(fù)責(zé)。

　　三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險(xiǎn)賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、戶籍注銷證明等)。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調(diào)解書確定的.賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致，雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關(guān)辦案費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

　　四、乙方于20xx年4月17日已向甲方 支付

　　賠償金 元，乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起 日內(nèi)向甲方支付賠償金 元，剩余款項(xiàng) 元于 日內(nèi)全部付清。未付款項(xiàng)采取轉(zhuǎn)帳方式轉(zhuǎn)入 銀行 帳號(hào)。賠償金支付后由甲方自行進(jìn)行內(nèi)部分配，如產(chǎn)生分配糾紛與乙方一概無關(guān)。

　　五、甲方對(duì)乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責(zé)任，并保證在必要時(shí)配合乙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。

　　六、甲方保證不再要求乙方或乙方機(jī)動(dòng)車投保的保險(xiǎn)公司賠償本協(xié)議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產(chǎn)生的保險(xiǎn)賠付，由乙方進(jìn)行理賠或索賠，保險(xiǎn)賠付款項(xiàng)全部歸乙方所有。

　　七、甲方應(yīng)保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實(shí)有效，若因甲方提供的資料不真實(shí)而造成計(jì)算賠償依據(jù)錯(cuò)誤，乙方有權(quán)要求甲方退回多計(jì)算部分或作相應(yīng)扣除;若本協(xié)議被確認(rèn)無效，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方，從新協(xié)商或由有權(quán)機(jī)關(guān)處理。

　　八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金壹拾伍萬元。

　　九、此事故雙方一次性了結(jié)，別無其他任何糾葛。

　　十、本協(xié)議一式四份，自兩方簽字后生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份，保險(xiǎn)公司一份，具有同等法律效力。

　　附：交警部門賠償計(jì)算表

　　甲方：(簽章)

　　乙方：(簽章)

　　見證人：(簽章)

　　年 月 日

死亡賠償協(xié)議書9

　　甲方：_____________________(受害人父親)

　　身份證號(hào)碼：_________________________

　　(受害人母親)身份證號(hào)碼：_____________

　　(受害人兒子)身份證號(hào)碼：_____________

　　法定代理人：________________________

　　身份證號(hào)碼：_________________________

　　(受害人妻子)身份證號(hào)碼：_____________

　　乙方：________________________(駕駛?cè)烁赣H)

　　身份證號(hào)碼：_________________________

　　(駕駛?cè)似拮?身份證號(hào)碼：______________

　　_________年_________月________日________時(shí)_____分許，_____駕駛車牌號(hào)為_____的車行駛至_____時(shí)發(fā)生交通事故，致_____死亡。

　　一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身損害賠償項(xiàng)目(包括喪葬費(fèi)、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等)共計(jì)_____萬元(小寫：_______________元)整。

　　二、甲方同意接收上述賠償款項(xiàng)，并放棄對(duì)乙方的其他一切權(quán)利，不再要求乙方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求，由甲方負(fù)責(zé)。

　　三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險(xiǎn)賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、戶籍注銷證明等)通過訴訟方式解決的'，若法院出具判決書或者調(diào)解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致，雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關(guān)辦案費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

　　四、乙方于__________年_____月_____日已向甲方_____支付。

　　賠償金________元，乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起日內(nèi)向甲方支付賠償金__________元，剩余款項(xiàng)_____元于_____日內(nèi)全部付清。未付款項(xiàng)采取轉(zhuǎn)帳方式轉(zhuǎn)入銀行_______________帳號(hào)。賠償金支付后由甲方自行進(jìn)行內(nèi)部分配，如產(chǎn)生分配糾紛與乙方一概無關(guān)。

　　五、甲方對(duì)乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責(zé)任，并保證在必要時(shí)配合乙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。

　　六、甲方保證不再要求乙方或乙方機(jī)動(dòng)車投保的保險(xiǎn)公司賠償本協(xié)議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產(chǎn)生的保險(xiǎn)賠付，由乙方進(jìn)行理賠或索賠，保險(xiǎn)賠付款項(xiàng)全部歸乙方所有。

　　七、甲方應(yīng)保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實(shí)有效，若因甲方提供的資料不真實(shí)而造成計(jì)算賠償依據(jù)錯(cuò)誤，乙方有權(quán)要求甲方退回多計(jì)算部分或作相應(yīng)扣除;若本協(xié)議被確認(rèn)無效，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方，從新協(xié)商或由有權(quán)機(jī)關(guān)處理。

　　八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金________元。

　　九、此事故雙方一次性了結(jié)，別無其他任何糾葛。

　　十、本協(xié)議一式四份，自兩方簽字后生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份，保險(xiǎn)公司一份，具有同等法律效力。

　　甲方：(簽章)______________乙方：(簽章)_______________

　　見證人：(簽章)_______________

　　_____年_____月_____日

死亡賠償協(xié)議書10

　　甲方：天津高強(qiáng)金屬制品有限公司(以下簡(jiǎn)稱甲方)

　　法定代表人：張三

　　乙方：李四，系死者王五之妻（以下簡(jiǎn)稱乙方）

　　乙方與死者王五均系甲方工人，20xx年11月13日下班后，乙方與死者王五未經(jīng)廠方允許在廠區(qū)宿舍內(nèi)生爐取暖導(dǎo)致一氧化碳中毒，經(jīng)搶救無效王五于20xx年11月14日死亡。為妥善解決王五死亡善后事宜，甲、乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、喪葬事宜：

　　甲、乙雙方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由甲方支付。（死者全部救治費(fèi)用已由甲方支付）

　　二、賠償金額：

　　甲方向乙方賠償一次性救濟(jì)費(fèi)計(jì)人民幣壹元。除承擔(dān)上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何費(fèi)用。

　　三、付款方式和付款時(shí)間：

　　20xx年11月16日前甲方以現(xiàn)金形式支付乙方全部賠償金XXXX元。

　　四、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，雙方蓋章、簽字后生效，再無其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。

　　甲方：（蓋章）

　　乙方：（簽字）

　　20xx年X月XX日

死亡賠償協(xié)議書11

　　甲方：周勃同（飛天船工程承攬人）

　　乙方：安動(dòng)力，安小力之父，身份證號(hào)碼：

　　梅花紅，安小力之母，身份證號(hào)碼：

　　乙方之子安小力系甲方的雇工，于20xx年6月11日在飛天船上不慎觸電受傷，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日不幸死亡。安小力，男，26歲，身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX ，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

　　父親：安動(dòng)力，年齡：48歲，出生日期:XXXX年X月X日，家庭住址： ；

　　母親：梅花紅，年齡：47歲，出生日期：XXXX年X月X日，家庭住址： 。

　　為妥善處理安小力觸電死亡的善后事宜，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方一次性賠償乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、死亡賠償金等等共計(jì)人民幣叁拾伍萬元整（￥;350000.00元），除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

　　二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方35萬元賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)安小力的死亡賠償紛爭(zhēng)，自愿放棄基于安小力死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的'權(quán)利。

　　三、本協(xié)議簽訂后，乙方及其近親屬不得再就安小力賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者安小力的尸體運(yùn)回XX省XX市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理；如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　四、付款方式和付款時(shí)間

　　甲方于20xx年7月18日前支付乙方全部賠償金35萬壹元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。

　　五、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配；如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　六、乙方同意出具授權(quán)委托書和提供相關(guān)有效資料給甲方，將死者務(wù)工期間雇主為其投保的保險(xiǎn)受讓權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方（即歸甲方所有）并保證不持異議。

　　本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生效力，協(xié)議一式三份，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

　　甲方： 乙方：

死亡賠償協(xié)議書12

　　甲方: 限公司

　　實(shí)際施工負(fù)責(zé)人：

　　乙方(死者配偶):姓名 ,性別 ,民族 ,年月日生,通信地址: .身份證號(hào) .

　　死者父親:

　　死者母親:

　　死者兒子:

　　死者女兒:

　　經(jīng)雙方自愿協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

　　一、乙方承諾,是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托.有權(quán)處理死者的相關(guān)善后事宜。

　　二甲方單位員工 ，因工作原因于 年 月 日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點(diǎn))受傷，經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、甲方基于雇主責(zé)任和人道考慮，年月日一次性向乙方支付各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償賠償款共計(jì)人民幣 元，大寫 元.

　　四、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　五上述款項(xiàng)支付完畢后,雙方不再有任何勞動(dòng)爭(zhēng)議,不得再以任何理由向?qū)Ψ街鲝埾嚓P(guān)權(quán)利.

　　六、本協(xié)議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。

　　甲方： 乙方（死者父母配偶子女簽字）：

　　年月 日 年 月 日

　　附：甲方營(yíng)業(yè)執(zhí)照.乙方身份證、醫(yī)院診斷證明書、法醫(yī)鑒定書。(均為復(fù)印件),乙方不能當(dāng)場(chǎng)簽字人員的.授權(quán)委托書.

　　授權(quán)委托書

　　委托人姓名(死者配偶) ……（寫明姓名等基本情況）。

　　死者父親:

　　死者母親:

　　死者兒子:

　　死者女兒:

　　受委托人姓名B……（寫明姓名等基本情況）。

　　現(xiàn)委托B 在我與 一案中，作為我們的委托代

　　理人參加調(diào)解及簽訂”工傷意外死亡補(bǔ)償賠償協(xié)議書”。

　　委托權(quán)限如下：

　　全權(quán)代理、特別授權(quán)代理。代為放棄、承認(rèn)、變更調(diào)解請(qǐng)求、簽訂補(bǔ)償賠償協(xié)議書。領(lǐng)取補(bǔ)償賠償款項(xiàng).

　　委托人：

　　年 月 日

　　受托人：

　　年 月 日

　　附：委托人、受托人身份證復(fù)印件。

死亡賠償協(xié)議書13

　　甲方： 議 書

　　乙方：系翟彥兵之父親，身份證號(hào)碼： 系翟彥兵之母親，身份證號(hào)碼： 系翟彥兵之妻子，身份證號(hào)碼： 系翟彥兵之子，身份證號(hào)碼： 法定監(jiān)護(hù)人，系

　　翟彥兵在郭連成（系翟彥兵的舅舅）帶領(lǐng)下未經(jīng)允許擅自進(jìn)入甲方工地，于20xx年7月19日突發(fā)疾病，經(jīng) xx市第二人民醫(yī)院搶救無效當(dāng)日死亡。依據(jù)《民法通則》、《合同法》及相關(guān)法律法規(guī)及司法解釋，現(xiàn)甲方本著人道主義、和諧社會(huì)的原則，與乙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上經(jīng)協(xié)商一致，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方同意一次性支付乙方死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、 精神撫慰金等費(fèi)用共計(jì)300000.00元（大寫：叁拾萬元整），于20xx年8月1日全部付清(已過付)。

　　二、甲方已支付乙方因搶救翟彥兵所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、家人食宿費(fèi)等費(fèi) 用共計(jì)4700.00元(肆仟柒佰元整)。

　　三、乙方及其他親屬不得再就翟彥兵意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向任何其他部門、機(jī)關(guān)透露、投訴本事件或提任何異議；不得做任何有損或影響甲方及事故發(fā)生地點(diǎn)相關(guān)單位聲譽(yù)的行為。如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任及后果。

　　四、甲方支付相關(guān)款項(xiàng)后，乙方自行分配。如由此引發(fā)爭(zhēng)議，由乙方自行處理，與甲方無關(guān)。

　　五、乙方四人保證并確認(rèn)其為死者翟彥兵的.全部近親屬。乙方清楚了解自己在本協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士。

　　六、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可甲方對(duì)此事件負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任。

　　七、違約責(zé)任

　　1、乙方違反本協(xié)議第三條約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，需退還甲方人民幣

　　2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)用、交通、通訊、誤工（按200元/天）、公證、律師費(fèi)。

　　八、爭(zhēng)議解決

　　如甲、乙雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，甲、乙雙方約定由XXXX法院依法審理。

　　九、上述協(xié)議系甲乙雙方真實(shí)意思表示，不存在欺騙、脅迫行為。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后即生效。

　　甲方： 乙方：

　　翟彥兵之父（簽字、指�。�

　　翟彥兵之母（簽字、指�。�

　　翟彥兵之妻及孩子（簽字、指�。�

　　二0一X年八月一日

死亡賠償協(xié)議書14

　　甲方：_______________

　　乙方：_____系受害人父親，身份證號(hào)：_____)

　　_____(系受害人妻子，身份證號(hào)：_____)

　　受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號(hào)：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時(shí)送往_____醫(yī)院因搶救無效于當(dāng)日死亡�，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、本次事件，就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。

　　二、賠償對(duì)象(供養(yǎng)親屬)

　　父親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____

　　母親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____

　　妻子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____

　　女兒：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____

　　兒子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____

　　乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

　　第三條賠償金額

　　甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費(fèi)用包含《工傷保險(xiǎn)條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用，包括但不限于一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。

　　除上述費(fèi)用外，甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運(yùn)尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費(fèi)用，均有乙方自行承擔(dān)。

　　第四條付款方式及期限

　　本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號(hào)為_____.

　　第五條賠償效果

　　1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉。

　　2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。

　　3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實(shí)報(bào)道導(dǎo)致的不良影響。

　　4、受害人王建明尸體的搬運(yùn)、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。

　　第六條違約責(zé)任

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的.，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。

　　七、陳述與保證

　　1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機(jī)關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對(duì)無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實(shí)性。

　　2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對(duì)方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時(shí)，雙方對(duì)本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。

　　八、其他

　　1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級(jí)別管轄的規(guī)定。

　　2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　_____年_____月_____日

　　附：乙方身份證復(fù)印件(乙方注明由自己提供并保證其真實(shí)性)

死亡賠償協(xié)議書15

　　甲方：

　　乙方：

　　鑒于甲方員工xxx因急性心肌梗塞經(jīng)醫(yī)院搶救無效不治死亡，甲方為體恤死者家屬，特與死者xxx的妻子、兒子、女兒及大哥四人（共同作為乙方）在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)雙方協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、 乙方已經(jīng)清楚死者xxx的死亡屬于急性心肌梗塞導(dǎo)致，對(duì)此沒有異議（詳見醫(yī)院有關(guān)證明）。

　　2、乙方已經(jīng)清楚并詳細(xì)了解到死者xxx在發(fā)病至死亡期間，甲方已經(jīng)及時(shí)對(duì)死者xxx進(jìn)行送醫(yī)院搶救并支付了所有的搶救和醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也支付了死者張欽松在醫(yī)院太平間的停尸費(fèi)（由20xx年元月17日至20xx年元月18日止）。

　　3、乙方承認(rèn)在20xx年元月17日至20xx年元月18日期間，包括乙方在內(nèi)的死者xxx親友到甲方所在地料理死者xxx后事所有的`花費(fèi)包括但不限于飛機(jī)票、汽車票、吃飯及住宿等費(fèi)用已經(jīng)全部由甲方報(bào)銷。

　　4、甲方應(yīng)乙方要求，愿意向死者xxx家屬支付人民幣壹拾萬元整，該款項(xiàng)包括但不限于喪葬補(bǔ)助費(fèi)、供養(yǎng)直系親屬一次性救助金、一次性撫恤金等費(fèi)用。

　　5、甲方同意自雙方簽訂本合同后即時(shí)將本合同第4條所約定之款項(xiàng)交付乙方，乙方同意自收到該款項(xiàng)后開具收款收據(jù)給予甲方。

　　6、乙方同意自收到本合同第4條所約定之款項(xiàng)后，不再向甲方

　　提出任何有關(guān)于死者xxx的死亡賠償，并承擔(dān)以后所發(fā)生的一切費(fèi)用，包括但不限于：死者xxx停尸費(fèi)、火化費(fèi)；所有到甲方所在地的死者xxx親友的伙食費(fèi)、住宿費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用。

　　7、乙方同意自收到本合同第4條所約定之款項(xiàng)后，依法使用并分配該款項(xiàng)。若死者xxx其他家屬對(duì)甲方提出有關(guān)賠償費(fèi)用支付或數(shù)額等異議，乙方將予以解決，并對(duì)因此所產(chǎn)生的法律及經(jīng)濟(jì)后果予以承擔(dān)。

　　8、本協(xié)議一式四份，甲方壹份，乙方代表各壹份。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方取得光華醫(yī)院死亡報(bào)告單復(fù)印件存檔。

　　甲方（蓋章）： 乙方（簽名）：

　　代表人（簽名）

　　年 月 日 年 月 日

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