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      慢性病管理工作計劃

      時間:2023-06-13 21:39:53 工作計劃 我要投稿

      慢性病管理工作計劃

        時光飛逝,時間在慢慢推演,我們的工作又邁入新的階段,讓我們一起來學(xué)習(xí)寫工作計劃吧。相信大家又在為寫工作計劃犯愁了吧!下面是小編為大家整理的慢性病管理工作計劃,僅供參考,大家一起來看看吧。

      慢性病管理工作計劃

      慢性病管理工作計劃1

        隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在基層,慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標(biāo),創(chuàng)造支持性的環(huán)境,走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定今年慢性病管理工作計劃。

        一、工作目標(biāo)

        1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,報告制度和獎懲辦法,并每月開展自查,責(zé)任落實到人。

        2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

        3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識以及技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

        4、以我院為核心,鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個體防治入手,探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持,各鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

        5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座、自我管理小組活動及大眾宣傳,普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。

        6、慢性病病例實行網(wǎng)絡(luò)直報,一周內(nèi)網(wǎng)上卡片錄入及時,審核未通過的個案及時調(diào)查核對。同時每月8日按時上交各類慢性病卡片。對本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例,及時做好初訪并錄入。平時注重數(shù)據(jù)維護(hù),做好死亡補發(fā)病及查重工作。

        7、掌握轄區(qū)人口出生、死亡等基礎(chǔ)資料,每月收集整理并實行網(wǎng)絡(luò)直報,對審核未通過的個案及時調(diào)查核對。同時每月8日上交上月死亡醫(yī)學(xué)證明書。

        8、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng),應(yīng)有隨訪記錄。

        二、實施方案

        建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

        1、高血壓、糖尿病的檢出

        利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

       。病⒏哐獕、糖尿病患者的登記

        將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

        3、高血壓患者的.隨訪管理和轉(zhuǎn)診

        對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,實行分級管理和隨訪,并填寫《基層高血壓患者報告卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

        4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

        對檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,并填寫《基層糖尿病患者報告卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

        高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

       。、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

        按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

       。、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

        對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,至少半年隨訪管理一次,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測量血壓、血糖。

        三、基層一般人群的健康促進(jìn)

        根據(jù)基層人群的健康需求,在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵基層人群改變不良的生活方式,減少危險因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

       。、在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,每2月更換1次慢性病健康知識宣傳內(nèi)容,制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單,通過居委會、保健站等發(fā)放給基層人群。

       。、在轄區(qū)各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。設(shè)立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個村每2個月舉辦一次活動。

       。、在轄區(qū)各村開展免費測血壓。

        四、培訓(xùn)

        按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村保健站的醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn),至少半年一次,以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

        五、評估

       。、過程評估

        高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,35歲患者首診測血壓開展情況等。

       。、效果評估

        高血壓、糖尿病防治知識知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

        六、督導(dǎo)和考核

        1、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村保健站督導(dǎo)和考核,考核意見及時反饋到被檢單位,以便及時改進(jìn)工作。

        2、社區(qū)慢性病管理考核要求:

        利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康知識,通過健康教育,使居民血壓知曉率≥70%。

        實施35歲以上首診測血壓制度,要求首診測壓率≥95%。

        對篩查出的高血壓高危人群進(jìn)行登記與干預(yù),要求登記數(shù)不少于門診血壓異常數(shù),干預(yù)率≥60%。社區(qū)高血壓患者發(fā)現(xiàn)率≥12%,對高血壓患者實行分級管理,隨訪頻次根據(jù)危險分層確定,做好患者的隨訪記錄,要求管理率≥95%、規(guī)范管理率≥80%、血壓知曉率≥70%、服藥率≥60%、血壓控制率≥50%。

        對篩查出的糖尿病高危人群進(jìn)行登記與干預(yù),干預(yù)率≥60%。社區(qū)糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥20%,對糖尿病患者實行分級管理,隨訪頻次根據(jù)危險分層確定,做好患者的隨訪記錄,要求管理率95%,規(guī)范管理率80%以上,藥物治療率70%以上,血糖控制率60%以上,心腦血管急性事件死亡率逐年下降。

        對醫(yī)院監(jiān)測的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進(jìn)行登記,社區(qū)登記數(shù)量不少于中心反饋數(shù),登記率100%,每季開展隨訪一次。

        對20xx年首次診斷的腫瘤患者進(jìn)行危險因素調(diào)查,填寫調(diào)查表,要求調(diào)查率100%。

        積極開通短信提醒平臺,通過短信群發(fā)方式提醒患者前來接受隨訪,70歲以上老年人或行動不便的高血壓、糖尿病患者實施主動性入戶干預(yù),入戶管理率≥90%。

        組織責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),每半年不少于1次,收集培訓(xùn)資料,首次培訓(xùn)進(jìn)行考核,要求合格率≥90%。

        及時收集、整理社區(qū)慢病管理季報表,于每季度次月5號上報疾控中心,報表內(nèi)容真實準(zhǔn)確。

        3、慢性病監(jiān)測考核要求:

        對本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例,及時做好初訪并錄入。平時注重數(shù)據(jù)維護(hù),做好死亡補發(fā)病及查重工作。漏報率≤5%、報卡及時率≥95%、初訪及時率≥95%。

        慢性病發(fā)病報卡填寫完整,字跡清晰可認(rèn)。

        對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提示需隨訪病例及時做好隨訪并錄入。

        根據(jù)浙江省公共衛(wèi)生監(jiān)測方案要求,每3年將開展1次居民慢病監(jiān)測漏報調(diào)查和成人行為危險因素調(diào)查,各監(jiān)測點應(yīng)配合完成資料收集,質(zhì)量符合要求。

        4、全人群出生、死亡監(jiān)測考核要求:

        要求報告率達(dá)100%,報告及時率≥95%。(有接生資格的醫(yī)療單位及時上報本院接生的所有出生個案,無資格接生的醫(yī)療單位每月僅上報本地戶籍在桐鄉(xiāng)市范圍以外出生的卡片,網(wǎng)上錄入及時,內(nèi)容填寫完整準(zhǔn)確。)

        出生、死亡卡片內(nèi)容填寫完整,字跡清晰可認(rèn)。

      慢性病管理工作計劃2

        為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng),對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施,減少主要健康危險因素暴露,有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求,結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況,特制定本計劃:

        一、居民健康檔案管理

        1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。

        2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上,今年要求完成80%,力爭100%。

        3、通過建檔,掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),并實行分類指導(dǎo)和管理。

        4、按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。

        二、65歲以上老年人健康管理

        1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。

        2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢,并做好記錄20xx年慢性病管理工作計劃5篇20xx年慢性病管理工作計劃5篇。

        3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費血糖化驗,并做好記錄。

        4、通過入戶調(diào)查,建立健康檔案,要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,力爭100%,并達(dá)到規(guī)范化管理。

        三、高血壓病患者健康管理(共青團(tuán)工作計劃)

        1、建立35歲以上人群首診測血壓制度,及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到95%以上。

        2、建立35歲以上高血壓患者登記冊,實行分類管理,要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,力爭100%。

        3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。

        4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次,特殊患者根據(jù)病情及時隨訪,做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容,不得缺項漏項

        5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,掌握慢病患者的`健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識,合理對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。

        6、按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料20xx年慢性病管理工作計劃5篇工作計劃。

        四、2型糖尿病患者健康管理

        1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。

        2、建立2型糖尿病患者登記冊,實行分類管理,并上報、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,力爭100%。

        3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。

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