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      寄養(yǎng)委托書(shū)

      時(shí)間:2023-03-14 09:52:29 委托書(shū) 我要投稿
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      寄養(yǎng)委托書(shū)(通用5篇)

        委托書(shū)委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益時(shí),委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在現(xiàn)在社會(huì),我們?cè)诤芏嗍聞?wù)中都會(huì)使用到委托書(shū),來(lái)參考自己需要的委托書(shū)吧!下面是小編收集整理的寄養(yǎng)委托書(shū)(通用5篇),希望對(duì)大家有所幫助。

      寄養(yǎng)委托書(shū)(通用5篇)

        寄養(yǎng)委托書(shū)1

        甲方(寵物擁有方) 聯(lián)系電話 住址寄養(yǎng)原因

        寄養(yǎng)寵物情況:

        名字 年齡 是否絕育 性別 健康狀況 品種防疫情況 寵物生活習(xí)慣說(shuō)明:

        甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,就寵物臨時(shí)寄養(yǎng)事宜達(dá)成以下協(xié)議:

        一、乙方為甲方提供有償臨時(shí)寵物寄養(yǎng)服務(wù),甲方將委托乙方臨時(shí)寄養(yǎng)委托寵物。

        二、甲方的權(quán)利義務(wù):

        1、甲方委托寄養(yǎng)的寵物應(yīng)該在乙方得到合理的飲食,住所,日常養(yǎng)護(hù)及健康保障。

        2、甲方應(yīng)向乙方提供委托寄養(yǎng)寵物的性格、愛(ài)好、生活習(xí)慣等信息,以協(xié)助乙方熟悉并更好的照顧和安排寵物寄養(yǎng)期間的生活。

        3、甲方應(yīng)向乙方在寄養(yǎng)寵物期間提供其他必要的咨詢和協(xié)助。

        4、甲方必須保證如實(shí)提供寵物真實(shí)的身體情況,不得隱瞞或提供不實(shí)情況。

        5、甲方如有特殊要求應(yīng)該提前提出,與乙方協(xié)商。

        三、乙方的權(quán)利義務(wù)

        1、乙方應(yīng)為甲方委托寄養(yǎng)的寵物提供合理的飲食,住所及日常養(yǎng)護(hù),排除可能危害寄養(yǎng)寵物之健康和安全的隱患。

       、攀澄--為寄養(yǎng)寵物提供均衡營(yíng)養(yǎng),以其習(xí)慣日常食物為主,輔以潔凈的水。

       、凭幼--為寄養(yǎng)的寵物提供陽(yáng)光充足,通風(fēng)良好的家庭式居住環(huán)境,并保證有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)空間及充足的運(yùn)動(dòng)量。

       、桥判--為寄養(yǎng)的寵物提供潔凈,衛(wèi)生的室內(nèi)和室外如廁條件,并且每日清理和定期消毒。

       、刃l(wèi)生清潔--為寄養(yǎng)寵物梳理皮毛,修剪指甲,清理耳朵和眼睛等,保證體表衛(wèi)生。 ⑸信息反饋--定期向甲方提供寄養(yǎng)寵物信息,并可以提供遠(yuǎn)程視頻探視寵物服務(wù)。 ⑹在必要時(shí),為寄養(yǎng)寵物提供必要的'醫(yī)療措施,醫(yī)療費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

       、巳缬鼋Y(jié)石、產(chǎn)科、泌尿科、心血管、神經(jīng)、烈性感染病等重大疾病,乙方不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)。

        2、乙方在簽定委托寄養(yǎng)協(xié)議前,有權(quán)要求甲方提供關(guān)于委托寄養(yǎng)寵物包括健康狀況,性格,愛(ài)好,生活習(xí)慣等在內(nèi)之真實(shí)情況,并進(jìn)行初步觀察并接觸。

        四、寄養(yǎng)時(shí)間,寵物到期的領(lǐng)取及續(xù)約

        1、寄養(yǎng)時(shí)間:

        2、領(lǐng)取:寄養(yǎng)到期時(shí),甲方應(yīng)按時(shí)本人取回其寵物。如主人不能到場(chǎng)應(yīng)有電話委托,受委托人憑本協(xié)議,寄養(yǎng)收費(fèi)收據(jù)及本人證件取回其寵物。也可委托乙方送回寵物,接送費(fèi):按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算。

        3、過(guò)期:如寄養(yǎng)到期甲方未領(lǐng)回寵物,乙方繼續(xù)負(fù)責(zé)寄養(yǎng),并按照本協(xié)議約定的金額繼續(xù)按天收取

        寄養(yǎng)費(fèi)用。過(guò)期滿3日甲方仍未續(xù)繳寄養(yǎng)費(fèi)用,并且乙方無(wú)法與甲方取得聯(lián)系或者甲方拒絕領(lǐng)回寵物,則視為甲方自動(dòng)放棄寵物所有權(quán),此時(shí)該寵物所有權(quán)歸于乙方。

        4、續(xù)約:寄養(yǎng)期滿,如甲方提出繼續(xù)寄養(yǎng),將優(yōu)先享有續(xù)約權(quán)。但需在3日內(nèi)把寄養(yǎng)費(fèi)用補(bǔ)齊。

        5、費(fèi)用:甲方在交送乙方寄養(yǎng)寵物時(shí),一次性向乙方交納全部寄養(yǎng)費(fèi)用。

        五、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方法:

        2、甲方交寄養(yǎng)押金 元人民幣。

        3、甲方憑本協(xié)議和寄養(yǎng)押金證明結(jié)算費(fèi)用和領(lǐng)回寵物。

        4、寄養(yǎng)期限內(nèi),如一其中方提出終止合同的,應(yīng)提前24小時(shí)通知對(duì)方,并在甲方領(lǐng)回寵物時(shí)退還相關(guān)費(fèi)用。

        六、雙方對(duì)寵物出現(xiàn)死亡、丟失、意外懷孕的賠付約定

        1、寄養(yǎng)寵物進(jìn)入寄養(yǎng)場(chǎng)所后,因乙方工作失誤導(dǎo)致甲方寵物死亡、丟失的,乙方給予相應(yīng)賠付,賠付金額為人民幣(大寫(xiě)) 壹仟元元。

        2、未征得甲方書(shū)面同意而導(dǎo)致甲方的寵物意外受孕所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用由乙方支付。

        七、乙方免責(zé)條款

        1、甲方提供的寵物防疫證明無(wú)效,在寄養(yǎng)期間發(fā)生寵物病患死亡的,乙方不負(fù)責(zé)賠償。

        2、由于不可抗力發(fā)生,造成甲方寵物死亡、受傷或者失蹤時(shí),乙方不負(fù)責(zé)賠償。(不可抗力指戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為、地震、

        3、山洪、泥石流、瘟疫和其它自然災(zāi)害或重大刑事案件的發(fā)生。)

        4、對(duì)死亡原因不明的寵物,由雙方認(rèn)可的寵物醫(yī)療機(jī)構(gòu),出據(jù)驗(yàn)尸報(bào)告確定責(zé)任方。

        5、如果寄養(yǎng)期間,甲方寵物由于年老體衰或其它突發(fā)病死亡,乙方不負(fù)責(zé)賠償。

        八、本協(xié)議自甲方將委托寄養(yǎng)寵物交至乙方寄養(yǎng)之日起生效。自生效之日起,任何一方有違約行為,另一方可單方解除本合同。雙方如有爭(zhēng)議,應(yīng)協(xié)商解決,如協(xié)商不成,雙方均有權(quán)向所轄區(qū)法院提起訴訟。

        九、本協(xié)議之未盡事宜,由雙方另行約定補(bǔ)充條款如下:

        本協(xié)議一式二份,具有同等效力,分別由甲、乙雙方保管。

        甲方:(簽字,印章)

        乙方:(簽字,印章)姜艾斯篇二:寵物寄養(yǎng)協(xié)議合同范本

        寄養(yǎng)委托書(shū)2

        一、甲方為甲方提供有償?shù)呐R時(shí)寵物寄養(yǎng)服務(wù),乙方將寵物交由甲方臨時(shí)寄養(yǎng), 甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,就寵物臨時(shí)寄養(yǎng)事宜達(dá)成以下協(xié)議:

        預(yù)收寄養(yǎng)費(fèi):_____________ 已付:______________ 未付:__________ 附加項(xiàng)目費(fèi)用 :______________ 寄養(yǎng)期限: 年 月 日 —— 年 月 日。

        二、甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)

        乙方委托寄養(yǎng)的寵物應(yīng)該在甲方得到合理的飲食、住所、日常養(yǎng)護(hù).

        2.乙方必須保證如實(shí)提供寵物真實(shí)的身體狀況,如有隱瞞或提供不實(shí)情況,一切后果由乙方自行承擔(dān),甲方不負(fù)有責(zé)任。

        3. 請(qǐng)勿為您的寵物攜帶任何珍貴的物品。我們將替您義務(wù)保管您的寵物隨身所攜帶的物品,但不會(huì)對(duì)私人物品和玩具的丟

        失和損壞做出賠償。

        4. 寄養(yǎng)期間寵物因自然災(zāi)害等不可抗力因素導(dǎo)致的不可預(yù)見(jiàn)性死亡,甲方無(wú)賠償責(zé)任,但是本著人道主義原則,退還乙方

        20%的寄養(yǎng)費(fèi);若甲方原因?qū)е氯凰劳,甲乙雙方協(xié)商解決,同時(shí)甲方愿意賠償同品種寵物一只。如果雙方不可調(diào)和,

        甲乙雙方將約定由第三方公正的當(dāng)?shù)卣畽C(jī)構(gòu)做出仲裁。

        5.寄養(yǎng)期間,愛(ài)寵若患病,甲方及時(shí)與乙方聯(lián)系并進(jìn)行治療,治療費(fèi)用由乙方承擔(dān)

        6.寄養(yǎng)結(jié)束時(shí),若乙方不來(lái)領(lǐng)取寵物或酒店通知后依然不來(lái)領(lǐng)取寵物,超過(guò)三天未采取任何方式與甲方聯(lián)系并約定領(lǐng)取寵

        物日期的.,甲方視作乙方放棄對(duì)所寄養(yǎng)愛(ài)寵的所有權(quán),該寵物由甲方自行處理,乙方并無(wú)異議。

        7.寄養(yǎng)期間,在所發(fā)生費(fèi)用未全部結(jié)清之前,乙方不得將寄養(yǎng)寵物帶離甲方酒店。

        8.如乙方寄養(yǎng)寵物已領(lǐng)回,此處為乙方確認(rèn)簽名:,年月日。

        9.乙方寄養(yǎng)寵物入店前,須做健康檢查,并在《寵物入店前健康檢查表》上簽名確認(rèn),《寵物入店前健康檢查表》上分為收費(fèi)項(xiàng)目和免費(fèi)項(xiàng)目,乙方可選擇對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行檢查或拒絕檢查,但在乙方寵物的寄養(yǎng)過(guò)程中,由于乙方?jīng)]有檢查而

        導(dǎo)致的寵物死亡/生病或由于乙方寵物引起的其它寵物的死亡/生病,所有費(fèi)用均由乙方承擔(dān)!

        三、本協(xié)議一式二份,具有同等效力,分別由甲乙雙方保管。 您已經(jīng)完整的閱讀此協(xié)議書(shū),在和我們討論后滿意此協(xié)議書(shū)且同意其中的所有條款。 上海

        寵物主人簽字:

        寄養(yǎng)部簽字: 聯(lián)系電話:

        聯(lián)系電話:

        手機(jī)號(hào): 代理人姓名:

        地址: 年 月 日

        寄養(yǎng)委托書(shū)3

        甲方(寄養(yǎng)方):住址: 聯(lián)系電話:

        乙方(收寄方):地址:江東北路清江西苑418—2號(hào)

        寄養(yǎng)寵物情況

        名字: 年齡: 性別: 品種: 身體狀況: 是否發(fā)情期:

        防疫情況:

        一、甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,就寵物臨時(shí)寄養(yǎng)事宜達(dá)成以下協(xié)議:

        乙方為甲方提供有償?shù)呐R時(shí)寵物寄養(yǎng)服務(wù),甲方將委托寄養(yǎng)寵物交由乙方臨時(shí)飼養(yǎng),寄養(yǎng)時(shí)間為年月日至 年月日。

        二、甲方的權(quán)利義務(wù):

        1、甲方委托寄養(yǎng)的寵物應(yīng)在乙方得到合理的飲食,住所,日常養(yǎng)護(hù)及健康保障。

        2、甲方應(yīng)向乙方提供委托寄養(yǎng)寵物的性格、愛(ài)好、生活習(xí)慣等信息,以協(xié)助乙方熟悉并更好的照顧和安排寵物寄養(yǎng)期間的生活。

        3、甲方應(yīng)向乙方在寄養(yǎng)寵物期間提供其他必要的咨詢和協(xié)助。

        4、甲方必須保證和如實(shí)提供寵物真實(shí)的身體情況,不得隱瞞或提供不實(shí)情況。

        5、甲方如有特殊要求應(yīng)提前提出,與乙方協(xié)商。

        三、乙方的權(quán)利義務(wù):

        1、乙方應(yīng)為甲方委托寄養(yǎng)的寵物提供合理的飲食,住所及日常養(yǎng)護(hù),排除可能危害寄養(yǎng)寵物健康的安全隱患。

       。1)食物為寄養(yǎng)寵物提供均衡營(yíng)養(yǎng),以其習(xí)慣日常食物為主,輔以潔凈飲水。

       。2)居住為寄養(yǎng)的寵物提供陽(yáng)光充足、通風(fēng)良好的居住環(huán)境,并保證有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)空間及充足的'運(yùn)動(dòng)量。

        (3)衛(wèi)生清潔為寄養(yǎng)的寵物定期洗澡,皮毛梳理,修剪指甲,清理耳朵和眼睛等,保證體表衛(wèi)生。

       。4)信息反饋定期向甲方提供寄養(yǎng)寵物信息。

       。5)在必要時(shí)為寄養(yǎng)寵物提供必要的醫(yī)療措施,醫(yī)療費(fèi)用由乙方承擔(dān)。但如遇結(jié)石、產(chǎn)科、泌尿科、心血管、神經(jīng)、傳染。ɡ缛、細(xì)小病毒)等重大疾病,乙方不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。

        2、乙方在簽定委托寄養(yǎng)協(xié)議前,有權(quán)要求甲方提供關(guān)于委托寄養(yǎng)動(dòng)物包括健康狀況、性格、愛(ài)好、生活習(xí)慣等在內(nèi)真實(shí)的情況,甲方提供不實(shí)的寵物身體健康狀況或其他不可抗力原因造成甲方損失的,乙方不負(fù)有責(zé)任。

        3、如寄養(yǎng)期間寵物出現(xiàn)丟失或意外死亡,責(zé)任由乙方承擔(dān)。

        四、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方法:

        1、寄養(yǎng)期間甲方承擔(dān)防疫、驅(qū)蟲(chóng)費(fèi)用 元;洗澡 次,費(fèi)用 元;美容 次,費(fèi)用 元;寄養(yǎng)費(fèi) 元∕日。

        2、甲方需先交全部寄養(yǎng)金額 元,其他費(fèi)用 元,合計(jì) 元。

        3、寄養(yǎng)期滿甲方未能領(lǐng)回寵物,乙方將寬限15日,寬限期內(nèi)按正常寄養(yǎng)收費(fèi)。寬限期滿,甲方未能將寵物領(lǐng)回,乙方將自行處理,。甲方無(wú)權(quán)干涉,同時(shí)協(xié)議失效。(如有特殊情況,甲方需提前與乙方聯(lián)系。)

        五、本協(xié)議自甲方將委托寄養(yǎng)寵物交至乙方寄養(yǎng)之日起生效。自生效之日起,任何一方有違約行為,另一方可單獨(dú)解除本協(xié)議。

        六、本協(xié)議一式兩份,具有同等效力,分別由甲乙雙方保管。本協(xié)議未盡事宜,由雙方另行約定。雙方如有爭(zhēng)議,應(yīng)協(xié)商解決,如協(xié)商不成,雙方均有權(quán)向所在轄區(qū)法院提起訴訟。

        七、本協(xié)議至寄養(yǎng)寵物被甲方領(lǐng)回之日自行失效。

        寵物主人簽字:

        寄養(yǎng)部簽字: 聯(lián)系電話:

        聯(lián)系電話:

        手機(jī)號(hào): 代理人姓名:

        地址: 年 月 日

        寄養(yǎng)委托書(shū)4

        甲方:(委托寄養(yǎng)人)_____________

        住址:_____________________________________

        移動(dòng)電話:________________

        固定電話:

        乙方 (姓名)

        聯(lián)系電話:

        寄養(yǎng)寵物情況:名字:______ 年齡:___(月)品種:_________性別:

        身體是否健康 [ ] 是否發(fā)情 [ ] 是否懷孕 [ ] 是否注射疫苗[ ]甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,就寵物寄養(yǎng)事宜達(dá)成如下協(xié)議:

        一、乙方為甲方提供有償?shù)呐R時(shí)寵物寄養(yǎng)服務(wù),甲方將委托寄養(yǎng)寵物交由乙方臨時(shí)寄養(yǎng),寄養(yǎng)時(shí)間為 _______年____月_____日至______年_____月_____日,共計(jì)________天。

        二、甲方的權(quán)利義務(wù):

        1.甲方委托寄養(yǎng)的寵物應(yīng)該在乙方得到合理的飲食,住所及日常養(yǎng)護(hù)。

        2.甲方必須保證如實(shí)提供寵物真實(shí)的身體情況,如有隱瞞或提供不實(shí)情況,一切后果由甲方自行承擔(dān)。

        3、特殊要求:

        1)飲食:

        2)住所:

        三、乙方的權(quán)利和義務(wù):

        1.乙方應(yīng)為甲方委托寄養(yǎng)的寵物提供合理的飲食,住所及日常養(yǎng)護(hù)。

        2.乙方在簽訂委托寄養(yǎng)合同前,有權(quán)要求甲方提供關(guān)于委托寄養(yǎng)寵物包括健康狀況,性格,愛(ài)好,生活習(xí)慣等在內(nèi)之真實(shí)情況,并進(jìn)行為期一周的隔離觀察。

        3.如甲方向乙方提供不真實(shí)的寵物身體健康狀況或其他不可抗力原因造成甲方損失(包括隱瞞的歷史性疾病和其它健康因素),乙方不負(fù)有責(zé)任。

        4、雙方約定:

       。1)乙方只對(duì)甲方犬只在寄養(yǎng)期間的外傷和丟失負(fù)責(zé)。如因疾病引起的一切問(wèn)題,乙方應(yīng)在第一時(shí)間通知甲方,由甲方?jīng)Q定具體醫(yī)治細(xì)節(jié),如因情況緊急,

        甲方授權(quán)乙方根據(jù)當(dāng)時(shí)具體情況做簡(jiǎn)單緊急處理,乙方所作簡(jiǎn)單處理的費(fèi)用由甲方承擔(dān)。如因外傷或丟失造成損失的,由乙方按當(dāng)時(shí)市場(chǎng)價(jià)格向甲方全價(jià)賠償或賠償同等犬種的`犬只。

        (2)甲方需向乙方通過(guò)真實(shí)、有效的聯(lián)系方式,以便乙方能及時(shí)的聯(lián)系。如因甲方聯(lián)系方式改變或無(wú)效導(dǎo)致延誤寄養(yǎng)犬只的治療,乙方免責(zé)。

        四、雙方責(zé)任

        1、甲方提供的犬只必須是注射過(guò)疫苗的健康犬。

        2、乙方必須定期對(duì)養(yǎng)犬設(shè)施進(jìn)行消毒殺菌。

        3、甲方對(duì)犬只的疾病預(yù)防及養(yǎng)犬須知告知乙方。

        4、如犬只出現(xiàn)疾病征兆(感冒、腸炎、不進(jìn)食等),乙方必須進(jìn)行強(qiáng)制隔離,或在第一時(shí)間告知甲方。

        5、乙方保證犬只每天的活動(dòng)量。

        6、乙方有權(quán)對(duì)未注射或未定期注射疫苗的犬只拒絕寄養(yǎng)。

        五. 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方法:

        1.寄養(yǎng)費(fèi)為:每天 元;

        2.付款方式:甲方一次性向乙方支付半年的寄養(yǎng)費(fèi),即另付 元預(yù)付款。寄養(yǎng)到期,如甲方到期后一個(gè)月內(nèi)(30天)不來(lái)取犬,乙方有權(quán)單方解除合同并自行處理未領(lǐng)犬只。

        若寄養(yǎng)時(shí)間及費(fèi)用發(fā)生變動(dòng),雙方需提前一個(gè)月(30天)通知對(duì)方。

        六.本協(xié)議自甲方將委托寄養(yǎng)寵物交至乙方寄養(yǎng)之日起生效。

        如果有爭(zhēng)議,雙方應(yīng)協(xié)商解決,如協(xié)商不成,雙方均有權(quán)提起訴訟。

        七.本協(xié)議之未盡事宜,由雙方另行約定。

        八.本協(xié)議一式兩份,具有同等效力,分別由甲方,乙方雙方保管。

        甲方:(簽字)

        乙方:(簽字)

        年 月 日

        年 月 日

        寄養(yǎng)委托書(shū)5

        甲方:(寵物委托寄養(yǎng)人)

        地址:

        電話:

        乙方:

        地址:

        電話:

        寶寶名字:

        年齡:

        品種顏色:

        性別:

        身體是否健康:

        是否發(fā)情期:

        是否懷孕:

        甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,就寵物臨時(shí)寄養(yǎng)事宜達(dá)成以下協(xié)議:

        一、乙方為甲方提供有償?shù)呐R時(shí)寵物寄養(yǎng)服務(wù),甲方將寵物交由乙方臨時(shí)寄養(yǎng),寄養(yǎng)時(shí)間為年月日至年月日,預(yù)計(jì)天。超過(guò)約定的時(shí)間甲方按天數(shù)向乙方補(bǔ)交費(fèi)用,超過(guò)約定時(shí)間天乙方有權(quán)將寵物按無(wú)主寵物處理。

        二、寄養(yǎng)費(fèi)用: 元x日= 元

        三、付款方式:按預(yù)定日期寄養(yǎng)前一次付清,多退少補(bǔ)。

        四、甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)

        1、甲方委托寄養(yǎng)的寵物應(yīng)該在乙方得到合理的飲食、住所、日常養(yǎng)護(hù),其一切費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

       、偈澄----為寄養(yǎng)寵物提供均衡營(yíng)養(yǎng),輔以潔凈的飲水。

       、诰幼----為寄養(yǎng)寵物提供陽(yáng)光充足、通風(fēng)良好的居住環(huán)境,并保證有適當(dāng)?shù)?活動(dòng)空間及充足的運(yùn)量。

        ③排泄----為寄養(yǎng)寵物提供潔凈、衛(wèi)生的室內(nèi)如廁條件,并且每日清理和定期消毒。

       、苄l(wèi)生清潔----為寄養(yǎng)寵物定期洗澡、皮毛梳理、修剪指甲、清理耳朵和眼睛等,保證體表衛(wèi)生。

       、菪畔⒎答----甲方可對(duì)寄養(yǎng)寵物進(jìn)行不定期回訪;乙方應(yīng)向甲方提供寄養(yǎng)寵物信息。

        2、甲方應(yīng)為乙方在寄養(yǎng)寵物期間提供必要的咨詢和協(xié)助。

        3、如寵物在寄養(yǎng)的過(guò)程中健康出現(xiàn)問(wèn)題,甲方應(yīng)承擔(dān)寄養(yǎng)后寵物的醫(yī)療費(fèi)用;如寄養(yǎng)期間寵物出現(xiàn)丟失或意外死亡,責(zé)任由乙方承擔(dān);但若因病死亡,乙方不承擔(dān)責(zé)任。

        4、甲方必須保證如實(shí)提供寵物真實(shí)的身體狀況,如有隱瞞或提供不實(shí)情況,一切后果由甲方自行承擔(dān),乙方不負(fù)有責(zé)任。

        五、本協(xié)議之未盡事宜,由雙方自行約定。

        六、本協(xié)議一式二份,具有同等效力,分別由甲乙雙方保管。

        甲方:(簽字)乙方:(簽字)

        年 月 日 年 月 日

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