賠償協(xié)議書集錦15篇
在充滿活力,日益開放的今天,協(xié)議起到的作用越來越大,簽訂了協(xié)議就有了法律依靠。那么你真正懂得怎么寫好協(xié)議嗎?以下是小編為大家整理的賠償協(xié)議書,歡迎閱讀與收藏。
賠償協(xié)議書1
甲方:_________________性別_____________民族________________年_____________月出生,住址_____________身份證號碼_____________聯(lián)系電話:_________________
代理人:________________律師事務(wù)所律師。
乙方:_________________性別_____________民族________________年_____________月出生,住址_____________身份證號碼_____________聯(lián)系電話:_________________
代理人:________________律師事務(wù)所律師,一般代理。
根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商,特依法就刑事附帶民事賠償有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容:
一、乙方對自己于_____年_____月_____日,在________縣城關(guān)鎮(zhèn)小吃一條街與他人共同故意傷害導(dǎo)致甲方重傷、殘疾的犯罪行為表示非常后悔,但是,因為家庭經(jīng)濟(jì)條件困難等原因,不能足額賠償甲方所有損失,愿意一次性賠償因其犯罪行為所給甲方造成的損失共計人民幣:_________________貳萬柒仟元整,¥27000元,甲方也愿意接受其給付的賠償款,由甲方代理人收款出具收款條。
二、甲方收到乙方給付的.上述賠償款后,表示諒解乙方________犯罪行為和過錯,保證今后不再因此事追究其民事責(zé)任和刑事責(zé)任,同時建議人民法院在對其量刑時予以從輕或者減輕處罰。
三、本協(xié)議一式三份,自雙方當(dāng)事人或者代理人簽字或者按指印時發(fā)生法律效力,甲方持一份,乙方持二份。
甲方:_________________乙方:_________________
代理人:_________________代理人:_________________
簽訂日期:________________
賠償協(xié)議書2
甲方: 姓名,性別,出生年月,民族,住址,聯(lián)系方式,
乙方: 姓名,性別,出生年月,民族,住址,聯(lián)系方式,
甲乙雙方因___年___月___日在______發(fā)生交通事故一事,就損害賠償達(dá)成協(xié)議如下:
一、 甲方損失:車損305元、施救費200元、停車費40元、交通費60元。
乙方損失:醫(yī)藥費1173元、誤工費75.39元(7天×10.77元)、護(hù)理費75.39元(7天×10.77元)、住院火食補助費42元(每天6元)、交通費60元。
二、 甲方一次性賠償乙方1345元(已過付545元)整,其它責(zé)任雙方互不追究。
三、 本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各自一份,交警部門備案一份。本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字后生效。
甲方: 簽字 (身份證號)
乙方: 簽字 (身份證號)
____年___月 ___日
賠償協(xié)議書3
甲方:__________
乙方:_________
甲乙雙方糾紛一案,現(xiàn)________________市法院審理并作出了判決。甲、乙雙方在誠實信用、公平自愿、協(xié)商一致的'原則下,就本案的執(zhí)行達(dá)成如下協(xié)議。
一、甲、乙雙方一致同意以20____年________________號民事判決書為基礎(chǔ)協(xié)商本案賠償事宜。
二、甲方一次性償還乙方____________________元。
三、本協(xié)議簽字后工作日內(nèi),甲方向乙方支付款項,待乙方向法院申請撤回執(zhí)行后再支付元。
四、本協(xié)議書經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效,協(xié)議書一式三份,甲、乙雙方各存一份,備案一份。甲乙雙方自本協(xié)議簽訂并履行完畢后視為對________________________民事判決書的履行完畢。自此雙方再無其他債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、乙方不得違背本協(xié)議約定向法院申請執(zhí)行。
甲方:_________乙方:_________
______年______月______日______年______月______日
賠償協(xié)議書4
甲方(單位):XXXXX有限公司,地址:
法定代表人:
乙方(工人):XX,男,XX歲,住成都市XXX,身份證號:
乙方于年月日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元(大寫:人民幣),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣元(大寫:)。
3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi),甲方向乙方支付人民幣元(大寫:),余款人民幣元(大寫:)于付清。
4、乙方收到一次性補助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的.全部損失,同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章:乙方簽字:
時間:時間:
見證人:
附:乙方身份證復(fù)印件
賠償協(xié)議書5
甲方:
乙方:
_______________年_______________月_______________日,雙方發(fā)生糾紛,致使_______________受傷。
根據(jù)各自的`過錯程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達(dá)成以下協(xié)議:
一、_______________同意支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用人民幣_______________元(大寫:_______________元整)給_______________。
二、今后出現(xiàn)其他問題,雙方不在承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
三、賠償后,乙方__________不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。
四、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。
甲方:_______________
乙方:_______________
_______________年_______________月_______________日
賠償協(xié)議書6
甲方:
乙方:
20xx年____月____日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在州____縣____鎮(zhèn)____村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚,甲方立即將乙方送至____縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。20xx年__月____日,乙方治愈出院,F(xiàn)雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下:
一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的'醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔(dān)。
二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費__元、誤工費__元、護(hù)理費__元、住院伙食補助費__元、復(fù)查費____元等費用,合計__元。
三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責(zé)任完全消除,乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險,不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。
四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
______年______月____日______年______月____日
賠償協(xié)議書7
合同編號:132856
甲方:XXX(賠償人姓名)
乙方:XXX(受償人姓名)
甲乙雙方就發(fā)生于________年____月____日的甲將乙打傷的民事賠償一事,達(dá)成以下協(xié)議:
一、就此事,甲向乙賠償人民幣XXXXXX元(大寫),其中包括:
醫(yī)療費:XXXX元,誤工費:XXXX元,護(hù)理費:XXXX元,住院伙食補助費:XXX元,交通費:XXX元,傷殘賠償金:XXXXX元,被扶養(yǎng)人生活費:XXXXX元,后續(xù)治療費:XXXX元。
二、以上賠償,定于________年____月____日前,由甲方一次性支付給乙方。
三、甲方付清以上賠償款項后,乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。
四、本協(xié)議書自雙方當(dāng)事人簽字后生效。如果甲方到時不能付清此賠償款項,則本協(xié)議作廢。
五、本協(xié)議書一項兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字)乙方(簽字)
________年____月____日
賠償協(xié)議書8
甲方:__________
乙方:_________
由于乙方廚房區(qū)域防水問題導(dǎo)致甲方樓板受潮漏水,使其營業(yè)受到一定的影響。為了妥善解決相關(guān)事宜,減少乙方因漏水而受到的損失,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
第一條關(guān)于現(xiàn)場順利施工的問題:
1.乙方必須保證在今后的`營業(yè)過程中,不在發(fā)生漏水現(xiàn)象,否則將再次給予維修賠償。
2.自簽訂協(xié)議書之日起,不得已任何借口為理由反悔。如出現(xiàn)毀約問題,甲方有權(quán)不給予賠償,乙方應(yīng)承擔(dān)由此造成誤工損失,并賠償甲方雙倍于協(xié)議金額的賠償金。
3.本協(xié)議甲方一次性支付乙方漏水補償,為最終賠償金額。
第二條關(guān)于賠償問題:
根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定,雙方協(xié)商一致通過,甲方同意賠償乙方_________元:
第三條其他
本協(xié)議具有相同法律效力。本協(xié)議自各方的法定代表人或其授權(quán)代理人在本協(xié)議上簽字并加蓋公章之日起生效。
甲方(蓋章):_________
_________年____月____日
乙方(蓋章):__________
________年____月____日
賠償協(xié)議書9
甲方:寧夏__市__紙業(yè)有限責(zé)任公司
法定代表人:劉__
乙方:高_(dá)_
丙方:汪__
甲方雇用乙方高_(dá)_的`汽車運送化學(xué)物品,行到賀蘭縣德勝工業(yè)園區(qū)時,和丙方汪__駕駛的汽車相撞,貨物散落外泄,給甲方造成約十五萬元損失。經(jīng)賀蘭縣交警隊現(xiàn)場認(rèn)定,乙方在事故中負(fù)次要責(zé)任,丙方負(fù)主要責(zé)任。在此情況下,甲、乙、丙三方經(jīng)協(xié)商,現(xiàn)就損失賠償一事達(dá)成以下協(xié)議:
1、由乙方和丙方共同賠償甲方貨物損失80000元。其中乙方賠償30000元,丙方賠償50000元。
2、以上賠償費由乙方和丙方在協(xié)議簽字時,一次性付清,甲方無論損失多大,今后都不得因本事件再次向乙方、丙方索賠或提起訴訟。
3、甲方原和乙方協(xié)商此次運費為元,因此事故發(fā)生,甲方不再向乙方支付此次貨物運費。
4、此次交通事故中乙方和丙方的損失由乙、丙雙方自行解決,于甲方無任何關(guān)系。
5、因甲方已向賀蘭縣法院提起訴訟,本協(xié)議簽訂后,由甲方持本協(xié)議書和撤訴申請書到賀蘭縣人民法院辦理撤訴手續(xù),法院不予退還的訴訟費由乙方、丙方按賠償比例承擔(dān)。即乙方承擔(dān)元,丙方承擔(dān)元。
6、本協(xié)議在乙、丙兩方將協(xié)議約定的賠償款全部償付給甲方后,由三方在協(xié)議上簽字后生效。各方均不反悔。
甲方:寧夏__市__紙業(yè)有限責(zé)任公司
法定代表人:劉__委托代理人:
乙方(簽字):
丙方(簽字):
協(xié)議簽訂時間:
簽訂地點:
賠償協(xié)議書10
甲方:××××景區(qū)管理委員會
乙方:×××,男,××××年××月××日出生,漢族,住(略),系受害人×××之父。
××××年××月××日××?xí)r××分許,受害人×××在××景區(qū)乘游船游玩時不幸落水,已下落不明達(dá)×天,至今找尋不到尸體,已無生還可能,經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)就相關(guān)的事項,自愿達(dá)成協(xié)議如下:
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費,死亡賠償金,被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費、贍養(yǎng)費,交通費,住宿費,精神撫慰金等合計人民幣××萬元。
二、付款時間及辦法:
三、保險費事項:
四、工資事項:
五、向法院申請宣告死亡事項:
六、搜尋尸體事項:
七、資料的提供事項:
本協(xié)議書一式×份,雙方各執(zhí)一份,交有關(guān)部門若干份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。
甲方: 乙方:
時間:
賠償協(xié)議書11
甲方(賠償義務(wù)人):_________________ 姓名__________ 性別__________ 年齡__________ 現(xiàn)居住地__________ 身份證號碼__________ 工作單位__________系_________車輛駕駛員
乙方(賠償權(quán)利人):_________________ 姓名__________ 性別__________ 年齡__________ 現(xiàn)居住地__________ 身份證號碼__________ 系被損害人
__________年__________月__________日,甲方__________駕駛__________號大眾桑塔納牌轎車行駛至__________路段(可詳細(xì)說明)與受害人乙方__________發(fā)生碰撞,至受害人________________(醫(yī)療機構(gòu)診斷結(jié)果)。本起交通事故經(jīng)南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊認(rèn)定,在此次交通事故中車輛方負(fù)此次交通事故的全部責(zé)任。__________車載交通部門登記的實際車主為________________聯(lián)信商務(wù)咨詢有限公司南昌分公司,該車在__________保險公司__________支公司投保了________________(保險種類)。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上,依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定,在________________市公安局________________區(qū)交警大隊的見證下,就交通事故所造成的損害達(dá)成賠償協(xié)議如下:
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計__________元(小寫__________元)整。(可寫明具體各項法定人身損害賠償項目);
二、乙方同意接受以上賠償款項,并放棄對甲方的其他一切權(quán)利,不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任(________________)。若乙方(包括乙方其他利害關(guān)系人)再向甲方提出任何要求,由甲方?jīng)Q定如何處理解決;
三、本協(xié)議簽訂后,為方便甲方進(jìn)行保險理賠,甲乙雙方都同意相互配合;
四、甲方應(yīng)在本協(xié)議生效之日(或其他時間)向乙方一次性支付賠償金__________(小寫__________)元整;
五、乙方對甲方的行為表示諒解,保證不在向司法部門提出其他訴訟請求,并保證在必要的時候配合甲方和甲方所在單位向有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況,出具相關(guān)的文件或證明;
六、乙方保證不再要求甲方或者保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因此次事故產(chǎn)生車輛保險的'賠付,由甲方進(jìn)行理賠或索賠,必要時候乙方要配合甲方進(jìn)行理賠或索賠,保險賠付款項全部歸甲方所有;
七、乙方保證本協(xié)議合法有效,保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利,若本協(xié)議被確認(rèn)無效,乙方應(yīng)將已收取的全部賠償款項返還甲方,若造成甲方其他損失,則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任;
八、若甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金__________元整;
九、本協(xié)議于甲、乙雙方在南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊的見證下雙方簽字、并由南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊簽章后立即生效;
十、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方和南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊各持一份,如各文本發(fā)生沖突,以甲方未經(jīng)修改、涂改的文本為準(zhǔn)。
甲方:______________
乙方:______________
交警部門:______________
日期:______________
賠償協(xié)議書12
賠償義務(wù)人(簡稱甲方):_______________,身份證號碼:_______________
賠償權(quán)利人(簡稱乙方):_______________,身份證號碼:_______________
依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律規(guī)定,甲乙雙方就路人甲在交通事故中發(fā)生人身損害賠償事宜達(dá)成一次性賠償協(xié)議書,供雙方謹(jǐn)守遵行:
一、甲方一次性賠償乙方人民幣156400元。
一次性賠償包含但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、傷殘賠償金和精神撫慰金。
一次性賠償金采用銀行轉(zhuǎn)賬(金額較大時建議采用銀行轉(zhuǎn)賬)方式支付給乙方;乙方在協(xié)議書上簽字時應(yīng)親筆書寫一份收條。
二、乙方承諾:
1、賠償協(xié)議書簽字且收到上述賠償金之日起,因該起交通事故引起的.民事賠償事宜終結(jié),雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權(quán)利。
2、乙方需向甲方提供身份證復(fù)印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細(xì)清單、診斷證明書、醫(yī)療費收據(jù)等保險理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實性、合法性、完整性。
乙方需提供其名下的銀行賬戶:因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金(銀行轉(zhuǎn)賬用)。
三、本協(xié)議書自簽字之日起生效。協(xié)議書一式三份,甲方執(zhí)兩份、乙方執(zhí)一份,每份具有同等法律效力。
甲方:__________
電話:__________
日期:____年____月____日
乙方:__________
電話:__________
日期:____年____月____日
賠償協(xié)議書13
甲方:李_,法定代理人李__,身份證號:
乙方:王__,法定代理人王_, 身份證號:
事件經(jīng)過:
李_與王__系同學(xué)。20______年 __月__日活動課期間,王__、李_與老師打羽毛球時,王__的羽毛球拍與李_面部發(fā)生碰撞,導(dǎo)致李_兩顆門牙受傷(具體傷情見20_______年__月__日的醫(yī)院門診病歷說明),F(xiàn)王__與李_的法定代理人針對本次事件,就賠償事宜,一致同意協(xié)商解決。
協(xié)商結(jié)果:
一、乙方向甲方支付賠償款共計__萬元整(小寫__元)。本協(xié)議簽訂之日乙方支付甲方__萬元,年月日前乙方支付甲方壹萬元,年月日前乙方支付甲方壹萬元。
二、甲方與學(xué)校之間以及學(xué)校為學(xué)生投保的相關(guān)保險等事宜由甲方另行處理,乙方對此無異議。
三、本協(xié)議自雙方簽字、捺印之日起生效。
四、甲乙雙方簽署本協(xié)議,本次事件便告終結(jié),雙方再無糾紛。
五、簽署本協(xié)議時,甲乙雙方已經(jīng)完全了解該協(xié)議的內(nèi)容,具備完全的`行為能力,不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。
六、本協(xié)議約定內(nèi)容均采用打印文本,除簽字部分外,涂改、書寫均無效。
七、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
八、本條款以下無正文。
甲方: 乙方:
法定代理人: 法定代理人:
簽訂日期: 簽訂日期:
賠償協(xié)議書14
甲方:
乙方:,身份證號:.
乙方在工作中受傷,F(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上協(xié)商一致,達(dá)成以下協(xié)議:
一、一次性解決甲乙雙方之間的勞動關(guān)系、社會保險購買和工傷賠償?shù)仁乱。從本協(xié)議簽訂之日起,終止甲乙雙方之間的勞動關(guān)系。除本協(xié)議中約定的內(nèi)容外,甲乙雙方再無其他任何糾葛,乙方不能以任何理由、任何方式向甲方主張權(quán)利或要求賠償。
二、乙方受傷后用去醫(yī)療費、護(hù)理費、交通費、營養(yǎng)費等共計幣元,均已由甲方支付,且甲方在乙方受傷后每月給乙方支付了工資幣_____元(共個月,合計:_____元)。
在甲方已經(jīng)支付的費用的基礎(chǔ)上,甲方再賠償給乙方醫(yī)療費、后續(xù)治療費、護(hù)理費、交通費、住院伙食補助費、停工留薪期工資、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金、社會保險單位應(yīng)繳納部分、經(jīng)濟(jì)補償金等所有費用共計幣_____萬元正(大寫:萬元正)。無論以后評殘的結(jié)果如何,甲方均只按此賠償,乙方不得再要求甲方賠償。
三、因甲方出資為所有的員工都購買了商業(yè)保險以減輕未購買工傷保險的'賠付壓力,故乙方受傷的商業(yè)保險賠付歸甲方所有,并且乙方應(yīng)該配合甲方進(jìn)行保險理賠。
四、甲方賠償給乙方的幣______萬元分次支付。本協(xié)議簽定后當(dāng)日,甲方付給乙方幣_____萬元正(大寫:萬元正),剩余部份個月內(nèi)付清。
五、本協(xié)議簽定后,如有違約,則由違約方向守約方支付違約金_____元(大寫:正)。
六、本協(xié)議自雙方簽章后生效。
七、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各持一份,具有同等法律效力。
甲方:乙方:
時間:時間:
賠償協(xié)議書15
甲方:_________________
乙方:_________________
見證人:_________________
甲方單位職工________(姓名)于________年________月參加工作,________年________月________日下午因(原因)跳樓自殺死亡。
基于上述事實及相關(guān)的法律規(guī)定,甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請,已共同確定為非工傷死亡,乙方確認(rèn)并保證(姓名)生前僅有如下供養(yǎng)親屬:_________________父親:_________________,男,________族,________年________月________日出生,居住:_________________,身份證號碼:_________________
母親:_________________,女,________族,________年________月________日出生,居。篲________________,身份證號碼:_________________
為妥善處理(姓名)死亡的善后事宜,雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及甲方以人道主義精神為本,甲方一次性補償乙方死亡補助金、供養(yǎng)親屬補助金、喪葬補助金、交通費、住宿費等費用共計人民幣_________萬元整(¥:______元)。
二、甲、乙雙方結(jié)算確認(rèn)甲方一次性支付(姓名)死亡之前未付工資、獎金及經(jīng)濟(jì)補償金等合計人民幣________萬元整,(¥:_______元)。
二、乙方領(lǐng)取上述各項費用合計人民幣________萬元后,甲方已履行了補償給付義務(wù)。
四、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的'權(quán)利。
五、乙方補償款項在供養(yǎng)親屬人數(shù)之間合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無關(guān)。
六、乙方承諾沒有第三方就(姓名)非工傷死亡向甲方提出其他任何要求,否則乙方在上述人民幣萬元內(nèi)向第三方分配。
七、協(xié)議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。
八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,協(xié)議一式四份,具有同等法律效力,甲方執(zhí)兩份,乙方執(zhí)一份,見證人執(zhí)一份。
甲方:_________________乙方:_________________
授權(quán)代表:_________________
見證人:_________________
簽訂時間:_________________
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