家教合同集合7篇

　　在人們愈發(fā)重視契約的社會中，越來越多的人通過合同來調(diào)和民事關系，簽訂合同是為了保障雙方的利益，避免不必要的爭端。那么問題來了，到底應如何擬定合同呢？下面是小編收集整理的家教合同7篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

家教合同 篇1

　　學娛培優(yōu)班(以下簡稱甲方)

　　學生家長或監(jiān)護人(以下簡稱乙方)

　　為了切實保障學生的人身安全，預防和處理學生人身傷害事故，依據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》、《學生傷害事故處理方法》和《湖北省未成年人保護條例》的有關條款，甲乙雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

　　1、甲乙雙方都有責任教育學生重視安全，防止安全事故發(fā)生。

　　2、甲方應制定有關安全方面的規(guī)章制度，并組織學生學習，使學生做到有章可循。甲方應利用各種宣傳工具，通過集會、班會和安全課等多種形式，向?qū)W生介紹安全常識，杜絕安全事故的發(fā)生。

　　3、甲乙雙方都應教育學生養(yǎng)成良好的生活習慣。不準學生抽煙、酗酒。學生在校學習期間抽煙、酗酒，甲方應及時制止，學生在校外期間因抽煙、酗酒而發(fā)生傷殘事故，甲方概不承擔責任。

　　4、甲乙雙方都應教育學生不準進網(wǎng)吧、進電子游戲廳等，在校外期間進網(wǎng)吧、進電子游戲廳等而發(fā)生的傷殘事故，甲方概不承擔責任。

　　5、甲方應承擔學生在校期間的.安全教育和管理，發(fā)現(xiàn)學生有不安全因素應及時教育。在校期間發(fā)生安全事故，甲方應立即采取有效措施，予以處理，并及時通知乙方。

　　6、學生午休、放學后、節(jié)假日等不在學校學習期間而發(fā)生的-切安全事故，甲方-律不承擔任何責任。

　　7、學生不得擅自離校，有事必須以書面形式請假并經(jīng)甲方批準方可離校，甲方應將學生離校情況及時通知乙方。如學生擅自離校，甲方必須立即通知乙方，在學生擅自離校或請假離校后發(fā)生的一切安全事故，甲方概不負責。

　　8、學生在返校、離校途中不得騎摩托車，必須在規(guī)定的時間內(nèi)返校和離校。如學生在規(guī)定的時間內(nèi)未到校，甲方應及時通知乙方，學生在返校、離校途中發(fā)生安全事故，甲方概不負責。

　　9、甲方應掌握學生健康資料，乙方應以書面形式如實告知甲方，學生有特異體質(zhì)或特定疾病，甲方應根據(jù)學生實際情況，采取必要措施。若乙方未告知或乙方告知病情后，甲方又采取了必要措施，仍發(fā)生安全事故，甲方不予承擔責任。

　　10、學生在校期間突發(fā)疾病或其它意外情況如地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗的自然因素造成的，甲方應立即采取相應措施并及時通知乙方。如甲方已采取措施但仍發(fā)生不良后果，甲方概不承擔責任。

　　11、學生在校期間發(fā)生來自學校外部的突發(fā)性、偶發(fā)害造成的傷害及自殺、自殘事件；在具有風險性、對抗性的體育活動中發(fā)生意外事故，如甲方已采取防范措施和救助措施后，仍發(fā)生不良后果，甲方概不承擔責任。

　　12、本協(xié)議自簽字之日起生效。

　　甲方代表簽字：

　　乙方代表簽字：

家教合同 篇2

　　甲方：_________(家長姓名，住址及聯(lián)系電話)

　　乙方：_________(學生姓名，寢室號及聯(lián)系電話)

　　經(jīng)雙方協(xié)商自愿，簽定協(xié)議如下：

　　一、家教要求

　　甲方安排乙方自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，對授課學生_________于每個星期的_________時間，在_________地點，教授_________課程。時間和要求一經(jīng)商定，雙方必須嚴格遵守，一方有變故必須提前12小時通知另一方，并報勤工助學中心。

　　二、勞酬方式

　　甲方于每個月的'_________日，現(xiàn)金支付乙方上個月家教酬金_________元。(參考標準：對小學生，初中生，高中生一門課程的授課勞酬最低標準分別為_________元/小時，_________元/小時，_________元/小時。特長類家教勞酬和交通費用另算。)

　　三、工作及安全責任

　　在家教時間內(nèi)，甲方必須保證乙方的人身安全及財產(chǎn)安全，乙方必須認真負責的授課，不得做與授課無關的事情。

　　四、工作紀律

　　乙方除收取協(xié)商勞酬外，不得收取甲方任何禮品，不允許在甲方家中就餐。乙方必須與中心保持聯(lián)系，定期向中心匯報家教情況。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲方，乙方，勤工助學中心各執(zhí)一份，由勤工助學中心負責監(jiān)督執(zhí)行。

　　六、本協(xié)議未盡事宜，三方協(xié)商解決。

　　七、本協(xié)議自簽定之日起生效。

　　甲方(簽字)：_________ 乙方(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

家教合同 篇3

　　甲 方（受托方）：_______________

　　乙 方（委托方）：________________

　　為使乙方學生_________得到切實有效的課外輔導，提高學習成績，甲乙雙方在平等自愿的情況下，本著公平誠信原則，就乙方委托甲方對其子/女進行課外輔導事宜達成如下協(xié)議：

　　一、目前學生學習成績狀況：學生最近一次在學校的考試為_______學校______年級的 考試，在此次考試中_____科總成績______分，平均分數(shù)為______，班級排名為_____，需要輔導的科目具體分數(shù)為：語文___分，數(shù)學___分，英語___分，物理____分，化學____分，生物____分，政治____分，歷史____分，地理___分。（以上學生資料由乙方提供）

　　二、輔導目標：甲乙雙方均認為，經(jīng)過乙方及學生在學習方面的努力并積極配合甲方的課外輔 導，該學生在_____年_____考試中有能力達到______。

　　三、乙方需向甲方支付輔導費用__________元人民幣（大寫），在雙方簽訂本協(xié)議當日由乙方一次性付清；費用包含：報名咨詢及學習狀況分析費、教研費、學員建檔費、輔導材料及配套試題費、老師選派、培訓及管理費（以上為全程輔導前期準備金，占總費用的30%）、老師授課費、電話管理輔導費、交通費、全程跟蹤家訪和回訪服務費（以上為全程輔導服務費，占總費用的70%）等相關費用。

　　四、甲方服務內(nèi)容及權利、義務

　　1、甲方根據(jù)學生的具體情況選派老師，并結(jié)合學生的實際情況對助教進行針對性的培訓和考核，由甲方安排其對學生進行以面授形式為主的全程教學輔導。

　　2、自簽訂協(xié)議次日起五個工作日內(nèi)，甲方與乙方聯(lián)系以確定首次上課時間。首次授課包括兩部分：前期主要是與乙方及學生進行溝通，充分了解學生的學習情況和狀態(tài)；后期進行正常輔導，讓乙方及學生熟悉老師的教學方式和教學特點。乙方可據(jù)此對老師提出教學意見和建議，對以后的授課方式和細節(jié)進行適當?shù)恼{(diào)整，并將相關信息及時匯報給甲方備案。

　　3、如乙方認為有必要更換老師，應在首次上課后一個工作日內(nèi)通知甲方，甲方及時重新分派老師。

　　4、老師在甲方教務部的監(jiān)督指導下為學生制定學習輔導計劃，以書面形式向乙方出示并由 乙方簽字確認。

　　5、老師平均每周面授____小時（大寫），老師輔導主要有以下幾種形式：

　�。�1）指定學習內(nèi)容，由學生自主學習。包括課前的預習、測試、以及課后復習。老師將給出預習和復習的思路和目標，并給以測試時間，在對測試進行評定后予以講解。

　�。�2）面授：老師將根據(jù)學生預習的內(nèi)容以及授課計劃，確定本次授課內(nèi)容，并向乙方或?qū)W生出示本次備課筆記，乙方或?qū)W生必須簽字確認。

　　（3）電話助學：在非授課時間（周一至周五），學生以電話形式按照當周計劃規(guī)定時間主動向老師匯報當天學習情況、作業(yè)完成情況和周計劃執(zhí)行情況（當無法聯(lián)系老師時，應向班主任匯報），以利于甲方對學生進行監(jiān)督和指導，督促學生學習，培養(yǎng)良好的學習習慣，及時 解決學習過程中出現(xiàn)的問題。電話助學情況由老師進行記錄，并由乙方簽字確認。

　　6、甲方根據(jù)學生學習情況和考試重點為學生提供配套試題，定期對學生進行適量的強化訓練和測驗；甲方教務部為乙方學生指派專職班主任一名，對學生進行電話回訪，監(jiān)督學生的學習狀況，跟蹤輔導過程和效果，及時對教學計劃進行調(diào)整，并在必要時對乙方進行家訪。

　　五、乙方權利和義務

　　1、乙方向甲方提供學生真實有效的詳細資料，為甲方的后續(xù)服務提供依據(jù)。

　　2、老師首次授課時乙方及學生都應在場，積極主動與老師進行溝通，全面了解老師的授課特點及質(zhì)量，及時與甲方教務部門聯(lián)系，告知首次授課結(jié)果，提出意見和建議。

　　3、每次授課后，乙方及學生應認真填寫授課質(zhì)量評定單，并交由老師交上由教務部門主管保管，而后交與甲方認定專家鑒定，作為甲方監(jiān)督老師授課質(zhì)量之用，乙方有義務如實填寫。

　　4、授課前，乙方學生應按教老師的要求，認真預習和復習，并將輔導作業(yè)交給老師檢查。因?qū)W生原因未完成預習、復習或作業(yè)，老師在面授時間安排學生完成，由此而導致教學計劃無法正常完成的，由乙方負完全責任，甲方不承擔任何責任。

　　5、如乙方認為額外需要增加課時的，可向甲方提出申請，所發(fā)生費用由乙方承擔。

　　6、乙方監(jiān)督學生配合甲方的教學，按照甲方老師的安排認真完成測試和訓練的題目，執(zhí)行甲方制定的學習計劃，乙方有權對學習計劃提出合理的修改建議。

　　7、乙方不得將甲方提供的專用試題以任何形式泄漏給第三方。

　　8、乙方學生因自身原因而未能正常參加考試或被取消考試資格和成績的，甲方不承擔任何責任。

　　六、協(xié)議期限：簽訂之日起至_____年___月___日________考試結(jié)束。

　　七、雙方共同明確下列條款是公平協(xié)議內(nèi)容，既不是格式條款，也不違反公平原則。

　　1、協(xié)議簽訂后，在協(xié)議有效期內(nèi)，雙方應本著友好協(xié)商的原則解決問題，任何一方不得擅自解除協(xié)議。如甲方不能繼續(xù)向乙方提供本協(xié)議所規(guī)定的`服務內(nèi)容，需支付10%的違約金，并按服務時間比例將余款退還乙方；如乙方單方面要求解除協(xié)議，甲方按時間比例扣除全程課外輔導服務費及全部的全程輔導前期準備金，余款退還乙方。

　　2、由于國家政策變化、自然災害等不可抗力導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，按照乙方的學習時間和已經(jīng)提供的服務，甲方從全程輔導服務費中扣除相關費用后，將剩余款項退還乙方，全程前期準備金不退，雙方協(xié)議同時終止。

　　3、由于乙方提供虛假信息或乙方違反本協(xié)議而導致不能達到預期水平的，甲方不予退還任何費用。

　　4、協(xié)議到期時，如學生未能達到雙方預期的水平，乙方可以申請參加甲方的結(jié)課考試，該測試題目范圍不超出甲方在教學過程中提供給乙方學生的配套強化訓練、定期測驗和老師所留預習、復習內(nèi)容。根據(jù)所輔導科目的測試結(jié)果，雙方約定按照下表比例由甲方返還乙方輔導費用：（各科試卷滿分：______分） 測試結(jié)果（平均分）______分以上_____分以下

　　返還輔導費用比例____%____%____%____%

　　5、申請時效：乙方應在協(xié)議第二條約定的考試成績公布____天內(nèi)到甲方處辦理申請手續(xù)，書面填寫申請表，并按約定時間參加結(jié)課考試，逾期視為乙方放棄權利，甲方不予辦理。 八、協(xié)議正本一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份；本協(xié)議簽訂后，雙方須共同遵守。本協(xié)議由甲乙雙方協(xié)商簽訂，不屬于格式合同或格式條款，均可修改、變更；本協(xié)議未盡事宜，雙方友好協(xié)商解決，協(xié)商不能達成一致的則通過仲裁委員會仲裁解決。

　　九、乙方已通讀上述條款，甲方已應乙方的要求作了相應說明，乙方對所有內(nèi)容無異議。

　　甲方：×××教育輔導機構或?qū)W校（蓋章）_________ 乙方（簽字）：________代理人（簽字）：_______

　　身份證號碼：_________教務電話：____________ 聯(lián)系電話：_______________________________

　　簽訂日期：_____年_____月______日 簽訂日期：______年_______月________日

　　甲方（委托方）：______身份證號碼：________ 地址：_______電話：________

　　乙方（受托方）：______ 身份證號碼：________地址： _______電話：_______

家教合同 篇4

　　為了使乙方有一個穩(wěn)定、正規(guī)的家教工作，同時為了保障甲方的學習質(zhì)量，經(jīng)雙方平等協(xié)商，本著平等、自愿、誠信的原則，就甲方聘用乙方為私人教師一事達成如下協(xié)議。

　　一、 甲方的責任和義務

　　1． 甲方聘請乙方為私人教師，為乙方提供穩(wěn)定、正規(guī)的家教工作。

　　2． 甲方安排乙方授課前，需提供學生的詳細情況，便于乙方進行針對性輔導，同時告知輔導地址和聯(lián)系方式。

　　3． 甲方根據(jù)學生情況需加課時的，須提前通知乙方。

　　4． 甲方有權對乙方的工作進行考核，并根據(jù)考核結(jié)果評價乙方的家教工作質(zhì)量，可根據(jù)教學質(zhì)量調(diào)整薪資標準或是否中止本協(xié)議。

　　二、 乙方的`責任和義務

　　1． 充分備課：備教材、備作業(yè)，認真做好備課與教學記錄，課前撰寫教案。

　　2． 認真指導：抓住學生特點，盡快轉(zhuǎn)弱點為優(yōu)勢，嚴禁在學生家做與教學無關的事。

　　3． 善于分析：具體分析每一節(jié)課，每一道題，針對學生實際情況及時解決每個問題。

　　4． 主動配合：積極與甲方交流，經(jīng)常反映學生學習情況，與甲方齊抓共管、共同努力，充分發(fā)揮個性化教育優(yōu)勢。

　　5． 總結(jié)提高：做好教學記錄，總結(jié)經(jīng)驗教訓，相互交流學習，提高教學效果。

　　6． 乙方在每次授課后，要給學生布置作業(yè)或指導預習、復習，并在下次授課時檢查并講解。

　　7． 乙方須根據(jù)學生的具體學習進度，每兩周為學生批改一次作業(yè)和每月測試一次。

　　8． 乙方由于特殊原因需要更改授課時間的，需提前12小時通知甲方。

　　9． 在授課過程中，乙方必須與甲方保持良好的關系，遵守家教禮儀，嚴格按照教學計劃和進度進行輔導，不可與甲方發(fā)生任何沖突。

　　三、 授課時間安排及工資支付

　　1．授課時間安排：

　�。ㄕ�?zhí)顚懢唧w授課時間，如：每星期六、星期日上午____點至___點）

　　2．授課要求及工資標準

　　學員級別為：__________________________； 需輔導課目及內(nèi)容為：_____________________________ ；

　　工資標準為：（人民幣大寫）________________元/小時。

　　3．支付方式：按________________（請?zhí)顚懀好看问谡n時間/每周共授課時間/每月共授課時間）的支付方式結(jié)算。

　　四、 違約責任

　　1． 雙方發(fā)生沖突的，可無條件解除本協(xié)議。

　　2． 一方如有特殊情況需要終止協(xié)議的，需要提前10日通過另一方。

　　3． 乙方私自延長授課時間的，甲方不發(fā)放乙方私自延長部分工資；甲方延長授課時間的，需給乙方加付延長部分工資（加付工資標準：30分鐘以內(nèi)按（人民幣大寫）________________ 元收取，半小時以上均按1小時收�。�。

　　4． 如乙方因故遲到或早退，因在本次授課時間結(jié)束后或下次授課時間結(jié)束后適當延長時間，而不得收取費用。

　　五、 附則

　　1． 因自然災害等不可抗力或政府政策變化等導致本協(xié)議無法履行的另行處理。

　　2． 本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，至乙方所輔導甲方最后一次安排學生輔導結(jié)束時自動終止。

　　3． 本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字）：______________________ 乙方（簽字）：________________________________

　　簽訂日期：_____年_____月_____日 簽訂日期：_____ 年_____月______日

家教合同 篇5

　　甲乙雙方均遵守國家有關法律法規(guī)，均應保證兌現(xiàn)承諾。

　　一、甲方保證按商定的時間、地點及課程為乙方安排教員授課。教員首次上門授課持甲方介紹信。

　　二、甲方安排的教員應認真、負責，做到努力工作、用心服務。

　　三、甲方主動通過電話或者上門向乙方了教師教學情況。

　　四、家教費用支付用法（預付前4次教學期和學員終身服務聯(lián)絡費用________元）。以后逐個結(jié)清工資，工資直接支付教員。

　　五、甲乙雙方根據(jù)授課學生的情況，供四項教育方式供乙方參考（只選其一）

　　1．一對一家教（ ）

　　2．小班化教學（ ）

　　3．全托式教育（ ）

　　4．專業(yè)心理咨詢和溝通 （）

　　六、根據(jù)甲乙雙方協(xié)商，甲方教師授課的.科目為__________________________。乙方支付的受課費用為________元/時__________課________時。（課時費用隨年級變化而變化，詳見價格表）一課時為________個小時。

　　七、乙方有權對教員監(jiān)督，有責任向甲主反映，提出問題，甲方須予以解決。

　　八、乙方有權合理提出更換教員，甲方須立即答復，滿足要求。

　　九、為盡可以達到較好的教學效果，乙方應允許甲方的教師授課最低一個月。如出現(xiàn)更換教師所需用的時間不包括在內(nèi)。

　　十、服務費

　　__________________________________________________________________

　　十一、本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方協(xié)商解決，不影響本協(xié)議進行。

　　十二、本協(xié)議一式兩份。

　　備注（補充）

1．___________________________________________________

　　2．___________________________________________________

　　甲方簽字：_________________

　　乙方簽字：_________________

　　學生簽名：_________________

　　甲方教員簽名：_____________

　　簽約時間：_________________

家教合同 篇6

　　甲方：（教師提供方）_______________________

　　地址:___________________________聯(lián)系電話:_______________________

　　乙方： (家長)__________________________

　　地址:___________________________聯(lián)系電話:________________________

　　第一條：甲方根據(jù)乙方的需要，派出教師進行對乙方的孩子的家教工作。工作期間應注意以下事項：

　　1、認真為教學做準備，做好備課工作

　　2、教學活動時，對乙方的孩子負責，解答疑惑，指導課程學習，不得教對方一些不正確的學習方法

　　3、甲方提供的`教師，如有早退或教學方面的問題，乙方可以及時向甲方提出。甲方根據(jù)情況給予適當?shù)奶幏?/p>

　　4、乙方還可以根據(jù)自己具體要求再添加合理的條款

　　第二條：乙方應根據(jù)甲方要求，注意以下事項：

　　1、確保甲方提供的教師在工作期間的人身安全和其他合法權利。

　　2、甲方是家教中心團隊可以給乙方提供專業(yè)的教師資源，授課結(jié)束后乙方要和甲方結(jié)算工資，根據(jù)教師和家長的時間記錄表結(jié)算工資，直接和授課教師核算工資是無效的。

　　3、甲方還可以根據(jù)自己具體要求再添加合理的條款

　　第三條：薪資報酬

　　勞動報酬：按小時計算(____元/小時)。小學每小時20元，初中每小時25元，高中每小時30元。

　　結(jié)算方式：一月一結(jié)算，現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬的形式。甲方給予教師的授課時間登記表，每次授課結(jié)束后需要有乙方家長或?qū)W生的簽字，甲方核算工資時以此為準。

　　第四條：訂立本合同所依據(jù)的客觀情況如發(fā)生變化，致使本合同無法履行時，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，可以變更本合同相關內(nèi)容;如果甲乙雙方經(jīng)協(xié)商不能達成一致，本合同可以解除

　　第五條：本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,雙方簽字印章后生效

　　甲方(蓋章)：_____________ 乙方(蓋章)：____________

　　代表人：________________ 代表人：________________

　　____年____月____日 ____年____月____日

家教合同 篇7

　　雇主：_____________(以下簡稱甲方)

　　受聘雇人：_________(以下簡稱乙方)

　　本合約為甲乙雙方自聘雇日起，雙方愿履行本合約下列條款之一切規(guī)定，故雙方簽訂本合約書，并各執(zhí)一份為憑。

　　第一條 薪津1.乙方受雇于甲方，擔任家教老師一職，愿負責盡職，遵守雙方約定。

　　2.乙方受雇期間系自_____________年_____________月_____________日起至_____________年_____________月_____________日止。

　　3.乙方授課時間規(guī)定為：每周_____________.?

　　4.甲方支付乙方之薪資為時薪：_____________元整，津貼項目有：□伙食津貼：每月_____________元，□交通津貼：每月____元，□其它______津貼每月_____________元;薪資支付時按其實際授課之時數(shù)計算之。

　　5.薪津發(fā)放定為每_____________支付一次，定于_____________日為固定發(fā)放日，如遇假日，甲方應提前準時支付乙方薪津，不得延誤。

　　第二條 請假1.遲到：a.乙方如遇有遲到之情況發(fā)生，應務必禮貌性知會甲方。

　　b.每月遲到三次(含)以上或當月累積遲到三十分鐘(含)以上，甲方得以扣罰乙方_____________元薪津，乙方不得異議。?

　　2.病假：a.乙方如遇有身體不適，不能授課;應提前于_____________小時前，請假告知甲方。

　　b.因乙方請病假產(chǎn)生之缺課時數(shù)，由甲方視需要擇期補課，或以缺堂不列入薪津計算。

　　3.事假：a.乙方如遇有事不能授課;應提前于_____________日請假告知甲方。

　　b.因乙方請事假產(chǎn)生之缺課時數(shù)，由甲方視需要擇期補課，或以缺堂不列入薪津計算。

　　4.特殊情況：如遇有臺風、地震之不可抗力之天災因素，甲乙雙方應依所在區(qū)域之人事行政機關之休假公告為準則，缺堂時數(shù)，由甲方視需要擇期補課，或以缺堂不列入薪津計算。

　　第三條 家教老師應有之教學態(tài)度1.開課前，應充分準備教材并了解學生的學習背景。

　　2.請重視服裝儀容。

　　3.不因個人情緒影響教學。

　　4.多給學生正面的`鼓勵。

　　5.教學應具應有的熱忱。

　　6.與學生之間保持良好的師生溝通關系。

　　7.學生之學習狀況，應與家長建立固定溝通管道，站在關懷的立場，共同協(xié)助學生突破學習瓶頸。

　　8.家教老師之言行舉止，對學生有示范影響，請塑造端正形象。

　　第四條 工作規(guī)范1.乙方不得在授課期間，接聽私人電話，中斷授課或影響教學質(zhì)量。

　　2.甲方應提供安全之授課場所，不得侵犯乙方之人身自由。

　　第五條 契約終止/管轄法院1.契約終止必須經(jīng)過雙方同意，提議終止之一方，必須提前_____________個工作天提出終止請求，否則視同違約。

　　2.如有違約之情形發(fā)生，甲乙任一方可依據(jù)終止合約，若有涉訟之必要時，雙方同意以_____________法院為第一審管轄法院。

　　甲方姓名：_____________

　　身份證號：_____________

　　簽章：_________________

　　乙方姓名：_____________

　　身份證號：_____________

　　簽章：_________________

　　乙方保證人：___________

　　身份證號：_____________

　　簽章：_________________

　　________年____月_____日

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