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三方安全協(xié)議
在我們平凡的日常里，人們運用到協(xié)議的場合不斷增多，簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。一般協(xié)議是怎么起草的呢？以下是小編收集整理的三方安全協(xié)議，僅供參考，大家一起來看看吧。
三方安全協(xié)議1
甲方：江蘇康禾生物制藥有限公司
乙方：晟元集團江蘇康禾生物制藥工程項目部
丙方：
因工程需要，現(xiàn)將 分項分部工程由甲方委托丙方施工。為了明確履行各自安全及其他職責(zé)，確保各項安全措施及其他有關(guān)事項的落實，有效的預(yù)防重大傷亡事故的發(fā)生，避免三方之間的矛盾產(chǎn)生。保障施工現(xiàn)場作業(yè)人員的生命安全以及施工生產(chǎn)的順利進行。維護單位的社會信譽和良好的形象，提高經(jīng)濟效益，依據(jù)我國現(xiàn)行的《建筑法》、《合同法》，以及江蘇省建設(shè)廳、泰州市建設(shè)局關(guān)于現(xiàn)場安全管理工作的要求，在遵循平等、自愿、公平和誠信的原則下，甲、乙、丙三方就本建設(shè)工程施工安全及有關(guān)事項協(xié)商一致，達成如下條款：
一、 甲方責(zé)任與權(quán)力
1、 分包單位由甲方指定落實單位施工。有責(zé)任對丙方單位進行營業(yè)執(zhí)照、施工資質(zhì)的備案。監(jiān)督落實分包單位進場施工前《三方安全協(xié)議書》的簽訂。
2、 在丙方進場前，對乙方完成的工程質(zhì)量進行確認簽證。對因丙方進場施工需乙方提前（延后）施工項目增加的工程費用簽證確認。
3、 負責(zé)監(jiān)督、擔(dān)保丙方在施工期間違反工地管理的一切罰款費用（其款項由甲方負責(zé)轉(zhuǎn)到乙方帳號）。
4、 負責(zé)協(xié)調(diào)乙方與丙方在施工期間的配合。
5、 對丙方施工的水電、機械設(shè)備、外架等租用物件使用費用的監(jiān)督、落實（必要時由甲方直接支付）。
6、 在施工期間監(jiān)督、落實乙方和丙方協(xié)議的履約執(zhí)行。
二、 乙方責(zé)任與權(quán)力
1、 有權(quán)力對丙方單位進行營業(yè)執(zhí)照、施工資質(zhì)的檢查。
2、 對丙方施工存在的安全隱患有權(quán)提出責(zé)令整改或停工整改。
3、 丙方單位必須服從乙方單位的安全生產(chǎn)管理，對拒絕不服從安全生產(chǎn)管理，乙方有權(quán)拒絕配合。
4、 乙方對丙方進場的施工機具安全情況有權(quán)進行檢查，不符合安全要求的施工機具乙方有權(quán)責(zé)令退場。乙方對丙方進場施工提供丙方的生活場地及施工作業(yè)操作場地，其場地的設(shè)施和安全措施由丙方負責(zé)。
5、 乙方有權(quán)對丙方員工違反安全管理措施及違反工地規(guī)章制度進行罰款處理。乙方不負責(zé)丙方施工的分項工程質(zhì)量、進度及成品保護費。因分項工程造成的竣工驗收不通過或后期整改，乙方概不負責(zé)任。
三、 丙方責(zé)任與權(quán)力
1、 對新進場工人應(yīng)及時向乙方項目部報到，并提供有效證件，未經(jīng)上報登記擅自進場施工者，對該單位工人進行200元/人罰款外，同時責(zé)令馬上退出工地。對生產(chǎn)的質(zhì)量及相應(yīng)的后果一切由丙方負責(zé)。
2、 對特殊作業(yè)人員的進場應(yīng)提供特種作業(yè)證證書，嚴禁無證操作，對無證操作造成的后果一切由丙方負責(zé)外，并給予500元-10000元的罰款。
3、 對新進場工人未進行三級安全教育或三級安全教育沒有通過者而強行進場者給予500元/人罰款外，對生產(chǎn)的相應(yīng)后果一切由丙方負責(zé)。
4、 施工現(xiàn)場必須配備一名專（兼）職安全員，并按照工程需要配備經(jīng)國家勞動部門培訓(xùn)合格的特殊工種作業(yè)人員上崗，持證率達100%，對不能達到上述條件者給予該分包單位500元-20xx元的罰款。
5、 丙方每月必須組織工人進行一次安全教育與交底工作，并邀請項目部人員參加。在安全教育與交底工作會議中要做到有記錄、有簽到、有整改、有落實，對不能履行上述要求的給予200元-1000元的罰款。
6、 丙方負責(zé)人應(yīng)做好班前、班后安全教育工作，同時做好班前、班后安全教育的書面記錄。
7、 丙方有義務(wù)在從事生產(chǎn)過程中對發(fā)現(xiàn)的安全隱患或者不安全因素，應(yīng)當(dāng)立即向項目部負責(zé)人報告
（以書面報告為準）。否則后果由丙方自負。
8、 丙方有責(zé)任對自己使用的施工機具進行安全監(jiān)督、及時整改、自行保管維護。
9、 丙方施工人員必須遵守法律、法規(guī)及乙方現(xiàn)場管理規(guī)定。必須遵守乙方公司的各項管理制度及規(guī)
定。
10、 丙方在施工期間造成的一切安全、質(zhì)量事故由丙方自己承擔(dān)，乙方因丙方造成的一切安全事
故及其他損失由丙方負責(zé)，包括所有的經(jīng)濟損失由丙方加倍賠償。
11、 丙方進場前一次性支付給乙方水電費元，在水電費支付前丙方不得進場施工。
12、 丙方現(xiàn)場施工用電、用水不得自己擅自私拉亂接。違反本條規(guī)定除罰款500元外，乙方將終
止以后的施工水電配合。
13、 丙方不得在工地在建房屋中住人。違反本條規(guī)定除罰款500元/人外，乙方有權(quán)拒絕配合，
同時因違反本條規(guī)定造成的一切后果由甲方、丙方負責(zé)。
14、 丙方施工產(chǎn)生的建筑垃圾必須用垃圾袋裝好，按乙方指定位置集中堆放并及時清運出場（每
周最少保持清場一次）。
15、 進入工地必須戴好安全帽，系好帽扣。違反本條規(guī)定罰款50元/人*次。
16、 嚴禁隨地大小便，違反本條規(guī)定罰款3000元-5000元。
17、 乙方成品或半成品質(zhì)量在三方驗收認可書簽證后，造成的相關(guān)工程質(zhì)量問題由丙方負責(zé)，造
成的維修和返工費用由丙方負責(zé)。在丙方施工過程中對乙方成品或半成品造成損壞的丙方必須無條件修復(fù)。否則按其損壞的成品或半成品的工價、材料價等組合費用的雙倍價賠償，同時罰款500元-10000元。
18、 丙方負責(zé)分項工程的質(zhì)量和成品保護。丙方必須具備在泰州備案條件，若因丙方不具備在泰州施工條件引起的'工程驗收及其他相應(yīng)的損失由丙方負全部責(zé)任。丙方承包施工生產(chǎn)范圍的分部、分項工程資料由丙方負責(zé)完善，同時按乙方時間要求提供完整、有效的資料給乙方歸檔備案。否則乙方有權(quán)拒絕配合，造成的后果由丙方負責(zé)，同時丙方應(yīng)承擔(dān)造成甲方和乙方相應(yīng)的經(jīng)濟損失。
19、 丙方必須按照乙方的施工進度保質(zhì)保量的按時完成任務(wù)。若因丙方原因造成乙方不能按時完成施工進度計劃任務(wù)的一切責(zé)任由丙方負責(zé)。同時承擔(dān)乙方相應(yīng)的經(jīng)濟損失和丙方自己增加的施工費用。丙方必須按乙方指定作業(yè)操作區(qū)域、生活區(qū)域搭設(shè)合格的防護設(shè)施，確保安全生產(chǎn)施工。
20、 簽訂本協(xié)議者為丙方第一責(zé)任人，必須嚴格遵守本工種的各項安全操作規(guī)程和晟元集團有限公司和項目部制定的關(guān)于安全生產(chǎn)、文明施工的各項管理制度，自覺遵守泰州市民準則和行為規(guī)范，嚴禁違章工作、野蠻施工，賭博打架斗毆等行為。如發(fā)生打架斗毆的每人每次罰款20xx元，同時報請當(dāng)?shù)嘏沙鏊幚怼?/p>
21、 本合同一式4份，甲方保存1份。乙方保存二份，丙方保存一份。
本合同自三方簽字即生效，自工完料清人退場后失效。
甲方負責(zé)人（簽字蓋章）身份證號碼
時間：
乙方負責(zé)人（簽字蓋章） 身份證號碼：
時間：
丙方負責(zé)人（簽字蓋章） 身份證號碼：
時間：
三方安全協(xié)議2
甲方：(施工單位)
乙方：(施工人員)
簽約地點：
一 通用部分：
為規(guī)范建設(shè)項目HSE管理的運作，明確甲乙雙方在施工安全方面的具體責(zé)任，經(jīng)過平等協(xié)商達成以下協(xié)議，以資共同遵守。
(一) 甲方的責(zé)任：
1.對乙方的資質(zhì)進行必要的培訓(xùn)和審查，確認符合《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》第93條所列條件;
2.開工前，甲方本工序負責(zé)人和工程技術(shù)人員應(yīng)對乙方對進行全面安全技術(shù)交底;對特殊作業(yè)、危險作業(yè)的施工項目，必須對乙方開工作前的安全措施進行檢查，并在施工時派人監(jiān)督實施;
3.根據(jù)工作實際情況給予乙方其它必要的協(xié)助;
4.甲方須為乙方購買工傷保險，有關(guān)的費用已包含在工程款項中;
5.甲方須為乙方提供必備的PPE(個人安全防護用品)。
(二) 乙方的責(zé)任：
1.確保提供給甲方的資料(上崗資質(zhì)證書、施工簡歷、近2個月內(nèi)的安全施工記錄資料等)真實無誤;
2.按甲方管理制度要求辦理必須的施工許可審批手續(xù);
3.每天檢查施工所用的一切施工機械、工器具以及安全防護設(shè)施、安全用具，并確認上述工器具在有效的檢驗周期內(nèi)已檢驗合格，并滿足施工要求;
4.施工前對所有工序都已經(jīng)接受過相應(yīng)的安全教育，并經(jīng)甲方提供的考試合格 (考試試卷保留一年以上，以備查閱);
5.本人的身體狀況符合施工要求;
6.開工前，施工技術(shù)措施和安全技術(shù)措施得到甲方HSE管理人員審核同意才可開工，并取得本專業(yè)負責(zé)人同意后，方可開工;
7.開工過程中，嚴格執(zhí)行已批準的施工技術(shù)措施和安全技術(shù)措施;
8.進入電力生產(chǎn)區(qū)域和廠區(qū)，嚴格遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)標準和甲方所有的安全文明生產(chǎn)規(guī)程、制度和標準;
9.自覺接受和遵守以下的作業(yè)安全守則(即第二部分：起重作業(yè)HSE要求和第三部分：起重作業(yè)危險源及其控制);
10.發(fā)生事故時，有義務(wù)協(xié)助搶救傷員、作好事故現(xiàn)場保護工作并向甲方的相關(guān)部門匯報。
11. 乙方在甲方所提供的本工種安全作業(yè)的條件不滿足時有權(quán)拒絕開工。
12. 乙方有權(quán)獲得相應(yīng)工種所必須的PPE(個人安全防護用品)。
(三) 凡因為乙方的責(zé)任而造成的人身傷亡、設(shè)備事故，乙方必須承擔(dān)全部責(zé)任。
(四) 乙方有違章施工或違反甲方現(xiàn)場的安全健康環(huán)境管理方面的規(guī)程、制度、標準時，甲方有權(quán)按有關(guān)規(guī)定給予處罰。乙方應(yīng)主動接受處罰，在規(guī)定時間內(nèi)向甲方財務(wù)部門交納罰款，否則甲方有權(quán)在該項目的工資款中予以扣除。對于不服從甲方HSE等有關(guān)部門管理的'乙方或嚴重違章作業(yè)、野蠻施工，甲方有權(quán)立即終止合同，責(zé)令乙方限期退出現(xiàn)場并不得重新錄用，期間所引起的全部經(jīng)濟損失(包括直接損失和間接損失)，均由乙方負責(zé)。
(五)甲方根據(jù)國電公司發(fā)布的《電業(yè)生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》進行事故和異常的調(diào)查，乙方不得拒絕或以種種理由設(shè)置障礙，其調(diào)查報告的內(nèi)容，不作為處理和判斷民事責(zé)任和其他法律責(zé)任的依據(jù)。
(六) 本協(xié)議僅對施工安全健康環(huán)境責(zé)任問題進行界定，有關(guān)工程質(zhì)量、施工時間及其款項等系列問題由雙方另行協(xié)商確定。
(七) 協(xié)議有效期限： 年 月 日至 年 月 日。
(八) 本協(xié)議一式三份，甲方執(zhí)有壹份，監(jiān)理執(zhí)有壹份，乙方執(zhí)有壹份。甲乙雙方簽字蓋章后協(xié)議生效，履行期滿即告終止，但有效期可追溯至 年 月 日起。
二 鋼架安裝作業(yè)危險源及其控制(紅色代表危險源,黑色代表控制措施)
A.高處墜落.
1. 吊裝前編制施工方案并技術(shù)交底。
2. 安全培訓(xùn)、身體檢查合格。
3. 正確合理使用安全防護用品(安全網(wǎng)、安全帶、安全繩)。
4. 遇有大雪、大霧、雷雨等惡劣氣候，或夜間照明不充足時停止高處作業(yè)梯子走臺與鋼架同時安裝。
5. 起吊前安裝臨時爬梯、自鎖器、對口、接鉤平臺。
B.超重傷害
1.起重指揮、操作人員必須持證上崗。
2.超重機械按規(guī)程規(guī)定保養(yǎng)、維護、使用。
3.超重量達到超重機械額定負荷95%或兩臺及兩臺以上超重機械同時抬吊同一物件時，辦理安全作業(yè)票。
4.超重工具按規(guī)程規(guī)定檢查和試驗。
5.風(fēng)力達五級時不得進行受風(fēng)面積大的吊裝作業(yè)，當(dāng)風(fēng)力達到六級以上時停止起吊作業(yè)。
6.遇有大雪、大霧、雷雨等惡劣氣候，或夜間照明不充足時停止起吊作業(yè)。
7.設(shè)專人檢查、落實吊裝具設(shè)置。
C.物體打擊
1.組件吊裝前雜物清理干凈。
2.傳遞工具使用安全繩(安全繩用干燥的麻繩或尼龍繩)。
3.高處作業(yè)使用的工具應(yīng)系保險繩。
4.危險區(qū)或設(shè)圍欄及警告標志。
5.交叉作業(yè)層間搭設(shè)嚴密、牢固的防護隔離設(shè)施。
6.邊角人才余料隨時清理，放在專用的垃圾筒或垃圾箱內(nèi)。
甲方代表： 乙方簽字：
甲方蓋章： (指模)
年 月 日 年 月 日
三方安全協(xié)議3
甲方：
乙方：
一、說明
為了明確在_________風(fēng)電設(shè)備制造有限公司作業(yè)的外協(xié)施工單位的安全職責(zé)，強化施工安全管理，預(yù)防安全事故的發(fā)生，現(xiàn)依據(jù)國家有關(guān)法律和我公司有關(guān)規(guī)章制度，經(jīng)雙方協(xié)商簽訂本協(xié)議，本協(xié)議作為施工合同附屬協(xié)議同時生效，如無施工合同本協(xié)議單獨生效。
二、雙方職權(quán)
1、 甲方
1) 江蘇金風(fēng)風(fēng)電設(shè)備制造有限公司安全管理人員的安全監(jiān)督管理職能人員，依據(jù)有關(guān)安全規(guī)章制度，江蘇金風(fēng)風(fēng)電設(shè)備制造有限公司安全管理人員有權(quán)對施工現(xiàn)場實施安全監(jiān)督管理。
2) 甲方有權(quán)責(zé)令乙方整改不符合安全條件和處于不安全狀態(tài)的設(shè)備設(shè)施。
3) 甲方有權(quán)對乙方施工現(xiàn)場實施安全檢查，對違反安全規(guī)定的行為有權(quán)立即指正，并做處罰。
4) 施工作業(yè)前，甲方有責(zé)任對乙方的負責(zé)人和管理人員實施安全教育。
5) 施工作業(yè)前，甲方提供給乙方相關(guān)安全規(guī)章制度。
2、 乙方
1) 施工前乙方必須簽訂本安全協(xié)議。
2) 乙方總承包單位對分包單位的安全管理負責(zé)。
3) 乙方應(yīng)建立健全安全管理制度，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，并采取必要的安全技術(shù)措施，按“誰用工誰負責(zé)”的原則實施管理。
4) 乙方遵守甲方的各項安全規(guī)章制度。
? 設(shè)置安全員。人員超過10名的施工隊，必須設(shè)立安全員。施工方安全員直接負責(zé)本單位的安全檢查和安全培訓(xùn)。
? 安全教育培訓(xùn)。施工前，乙方負責(zé)人和安全員必須經(jīng)江蘇金風(fēng)風(fēng)電設(shè)備制造有限公司安全管理人員實施安全培訓(xùn)，乙方其它施工人員須定期接受乙方自身安全教育培訓(xùn)，任何培訓(xùn)必須有書面記錄。
? 持證上崗。從事特種作業(yè)人員必須持證上崗。
? 安全會議。根據(jù)工程施工情況及甲、乙雙方要求定期舉行安全會議，安全會議人員江蘇金風(fēng)風(fēng)電設(shè)備制造有限公司安全管理人員確定并主持。
? 事故報告。乙方發(fā)生事故時，必須在12小時內(nèi)上報江蘇金風(fēng)風(fēng)電設(shè)備制造有限公司，不得隱滿。
? 事故處理。乙方人員在施工過程中發(fā)生工傷事故產(chǎn)生的一切費用由乙方負責(zé)(乙方應(yīng)給其施工人員辦理相應(yīng)的人身工傷保險問題)。
? 勞動防護。乙方向施工人員提供合格的'安全防護用品。
5) 乙方對作業(yè)場所存在的危險因素有知情權(quán)。
6) 乙方對甲方給予的安全處罰，乙方有權(quán)提出不同意見，相互溝通。
四、考核及處罰標準
序號考核及處罰項目考核及處罰標準
1施工現(xiàn)場未戴安全帽罰款50元
2登高作業(yè)不系安全帶�？哿P100元
3隱瞞、謊報事故�？哿P1000～5000元
4明知不安全情況下冒險作業(yè)。
5接觸高壓電氣作業(yè)時未穿戴合適的防護用品
6特種作業(yè)無證上崗。
7未設(shè)置安全員實施現(xiàn)場安全檢查
8未經(jīng)許可，隨意處置施工廢棄物的
9使用不符合安全規(guī)定的設(shè)備或設(shè)施
101不服從甲方人員安全管理的
*以上扣罰是對當(dāng)事人所在單位的扣罰。
五、其它約定
1)、凡進入廠區(qū)內(nèi)嚴禁吸煙。
2)、進入廠區(qū)的機動車輛請您謹慎駕駛，不得損壞我公司的綠化帶。
3)外來人員未經(jīng)有關(guān)負責(zé)人同意，不得隨意進入與作業(yè)無關(guān)的生產(chǎn)區(qū)域，禁止動用生產(chǎn)工具、原料、設(shè)備、車輛、設(shè)施等。
六、本安全協(xié)議作為商務(wù)合同附件存在，并同時生效;本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方：
___年___月___日
乙方：
___年___月___日
三方安全協(xié)議4
甲方：浙江精工鋼結(jié)構(gòu)有限公司 項目部（以下簡稱甲方）
乙方： （以下簡稱乙方）
為確保工程施工順利進行，進一步明確塔吊使用過程中各方應(yīng)履行的義務(wù)和承擔(dān)的責(zé)任，保障作業(yè)人員施工安全和各方財產(chǎn)免受損失，預(yù)防各類工傷事故的發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國建筑法》及有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，經(jīng)雙方共同協(xié)商，達成一致，特簽訂本協(xié)議，以資共恪守。
一、工程名稱：
二、工程地點：
三、塔吊使用范圍:鋼結(jié)構(gòu)安裝工程、土建鋼筋混凝土工程。
四、雙方在使用塔吊過程中均必須遵守國家及省有關(guān)的安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和相關(guān)作業(yè)規(guī)程，正確使用塔吊。
五、雙方在塔吊使用過程中，本著“誰使用誰負責(zé)”的原則，特規(guī)定如下：
1、乙方在塔吊使用前必須委派專人與甲方聯(lián)系，辦理使用簽證單，并安排具有操作證的吊裝人員（起重工、司索工）和信號指揮人員進行吊裝作業(yè)。
2、乙方在每次吊裝任務(wù)完成后必須補填塔吊確切使用起止時間及塔吊運行狀況記錄，雙方共同安排專人負責(zé)，以書面形式簽字確認。
3、根據(jù)國家及省的相關(guān)規(guī)定，任何一個使用方在吊裝前必須對塔吊操作人員（塔司）進行相關(guān)吊裝內(nèi)容的方案交底，相關(guān)安全技術(shù)交底，吊裝注意事項交底和安全教育工作。
六、雙方在塔吊使用過程中，任何一方若發(fā)生安全事故必須立即采取措施搶救傷員，保護現(xiàn)場，控制事態(tài)發(fā)展，減少事故損失，并及時告知雙方項目部，本著“誰使用誰負責(zé)”的原則，其責(zé)任范圍劃分如下：
1、乙方不得在未辦理塔吊使用手續(xù)時擅自使用塔吊，否則，由此造成的事故由乙方負責(zé)。
2、乙方在吊裝過程中未按排具有操作證的起重工，司索工和信號指揮人員進行吊裝作業(yè)，由此造成的事故由乙方負責(zé)。
3、乙方在吊裝使用過程中，必須遵守相應(yīng)操作規(guī)程和吊裝“十不吊”規(guī)定，不允許超重吊物，歪拉斜吊，構(gòu)件、散件必須捆綁固定牢靠，否則，由此產(chǎn)生的一切事故由乙方負責(zé)。
4、甲已雙方在使用塔吊交接過程中，必須以書面形式確認塔吊使用工況狀態(tài)，確認的工況狀態(tài)作為甲已雙方使用塔吊狀況界定的依據(jù)。
5、塔吊工況界定不清時，可委托具有相應(yīng)檢測資質(zhì)的`單位進行檢測確認。
6、使用方在進行吊裝作業(yè)前，除對自己吊裝人員進行安全教育、交底外，未按吊裝內(nèi)容對塔吊操作人員（塔司）進行安全技術(shù)交底，吊裝注意事項交底和教育的，由此引起塔吊司機誤操作或操作不當(dāng)引起的事故，由使用方承擔(dān)全部責(zé)任。
7、塔吊司機有權(quán)拒絕違章指揮，冒險作業(yè)，在正常吊裝過程中，因塔吊吊鉤以上（含吊鉤）的機械故障或塔司人為操作造成的事故由第三方（塔機租賃公司）負責(zé)。
8、吊鉤以下（含鋼絲繩）的作業(yè)不當(dāng)或指揮不當(dāng)事故由使用方負責(zé)。
9、按照上述責(zé)任劃分，在塔吊使用過程中，因事故造成的所有法律責(zé)任和經(jīng)濟損失均由責(zé)任方承擔(dān)，同時，另一方使用方（無過錯方）不承擔(dān)任何連帶責(zé)任，并有因事故造成損失的索賠權(quán)。
七、協(xié)議糾紛的解決方式：甲已雙方如因塔吊使用而發(fā)生事故并產(chǎn)生法律糾紛時，到甲方法人所在地地方人民法院解決。
八、協(xié)議時效：本協(xié)議自簽訂之日起生效，至甲方終止塔吊租賃合同時而終止。
九、以上條款雙方共同遵守執(zhí)行。
甲方（章） 乙方（章）
代表 ： 代表：
年 月 日
三方安全協(xié)議5
建設(shè)方: (以下簡稱甲方)
總包方: (以下簡稱乙方)
分包方: (以下簡稱丙方)
為明確施工過程中建設(shè)方、 總包方及分包方三方的責(zé)任， 依照 《中華人民共和國合同法》 、《中華人民共和國建筑法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)、遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，建設(shè)、總包、分包三方就各自的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本協(xié)議。
一、總包服務(wù)費:本工程市政工程的總包服務(wù)費由建設(shè)方支付。
二、工程概況: 工程名稱: 工程地點: 工程內(nèi)容: 工程承包范圍:以工程實際測量記錄、工程平面圖為準。
三、合同工期: 根據(jù)國家工期定額和使用需要，商定工程工期為 天(日歷天)，自年 月 日開工至 年 月 日竣工驗收。
四、工程質(zhì)量:
1、工程質(zhì)量等級:一次性驗收合格為本合同的合約條件。
2、工程質(zhì)量標準:丙方必須嚴格按工程有關(guān)文件采用的技術(shù)規(guī)范、工程質(zhì)量標準、施工圖要求組織實施，質(zhì)量必須達到合格。
3、分包單位就該項分包的工程質(zhì)量向建設(shè)方承擔(dān)直接責(zé)任。
4、任何由于分包方的材料使用不當(dāng)或材料不合格、或施工工藝、方法不符合要求、施工程序不當(dāng)造成的質(zhì)量問題、工程隱患，分包方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。
五、合同價款: 合同定價(大寫):暫定人民幣 元整 (小寫): 元，工程款按最后實際工程量結(jié)算下浮 結(jié)算。
六、決算依據(jù): (XX 版)《xx 省建設(shè)工程施 本工程套用《xx 省市政工程預(yù)算定額》 、 (XX 版)工取費定額》 ;材料價格執(zhí)行 年 月《xx 建設(shè)工程造價信息》(xx 欄)，取費標準綜合取費按市區(qū)三類中間值計取。
七、合同價款調(diào)整: 設(shè)計變更:工程量增減由業(yè)主單位簽證后結(jié)算。
八、工程款支付: 待工程竣工決算核準后由建設(shè)方一次性付清。
九、建設(shè)方責(zé)任
1、負責(zé)現(xiàn)場的協(xié)調(diào)和管理，處理總包方、分包方之間的相關(guān)事宜。
2、負責(zé)及時向分包方支付工程進度款及尾款。
十、總包方的工作
1、負責(zé)對分包單位進場后的現(xiàn)場安全文明施工管理(不含質(zhì)量、技術(shù)、進度) 、服務(wù)、配合、協(xié)調(diào)、對已完驗收合格的工程負責(zé)保管。
2、負責(zé)現(xiàn)場臨時水電的統(tǒng)一管理。
3、在不妨礙承包人優(yōu)先使用的前提下，合理安排分包人使用總包現(xiàn)場內(nèi)的施工機械、腳手架等設(shè)備。
4、總包方負責(zé)該分包資料的保管和交檔案館的歸檔工作。
十一、分包方的工作
1、負責(zé)組織與建設(shè)方進行施工設(shè)計圖的會審及技術(shù)交底、方案的報批與確認，處理解決相關(guān)的技術(shù)問題。
2、對工程進度、質(zhì)量、安全、環(huán)保文明施工等承擔(dān)全部責(zé)任。
3、遵守總包方施工現(xiàn)場各項管理制度，服從總包方的管理，做好分包范圍內(nèi)的現(xiàn)場文明施工，衛(wèi)生清理工作。
4、及時向建設(shè)方、總包方提供工程進度計劃及工程進度報表并對報表的正確性、完整性負主要責(zé)任。
5、自行組織和配合與監(jiān)理的預(yù)檢、隱檢、材料檢驗、試驗等達到工程合格標準所要求的一切工作，提供滿足專項驗收要求的所有技術(shù)資料。 6、嚴格按照施工圖紙、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、工藝流程進行施工，確保工程質(zhì)量。
7、負責(zé)自行施工范圍內(nèi)的'建筑垃圾的清理，并負責(zé)運至發(fā)包單位的制定消納地點。
8、負責(zé)對已完工程的成品保護工作，按照國家的相關(guān)規(guī)定對工程質(zhì)量負責(zé)。
9、按照規(guī)范及無錫市檔案館要求及時填報樁基工程的各種相關(guān)技術(shù)資料，并將填報的各種資料(包括竣工所需要的資料)及時、完整的提供給總包，并對資料的正確性、完整性、真實性、可靠性負責(zé)。
三方安全協(xié)議6
建設(shè)單位：___________公司 (甲方)
施工單位：___________有限責(zé)任公司 (乙方)
監(jiān)理單位：___________監(jiān)理有限公司 (丙方)
為保護從業(yè)人員的人身安全、健康和企業(yè)財產(chǎn)，加強安全生產(chǎn)管理，落實安全生產(chǎn)職責(zé)，保障施工的順利進行。依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》及其它有關(guān)法律，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位就工程安全管理的責(zé)任和義務(wù)協(xié)商達成一致，訂立本協(xié)議。
一、工程基本情況
工程名稱：___________
建筑面積：___________平方米
工程地點：蘋果園路
二、工期
開工日期： _______年_______月_____日結(jié)束日期：_______年_______月_____日
三、協(xié)議內(nèi)容：
(一)施工單位責(zé)任(乙方)：
1、嚴格執(zhí)行北京市職業(yè)健康安全管理的各項法律法規(guī)、安全操作規(guī)程，并嚴格遵守協(xié)議中所規(guī)定的條款。
2、施工人員必須經(jīng)過安全教育培訓(xùn)、考試合格后上崗作業(yè)。進入現(xiàn)場必須按標準正確穿戴和使用勞動保護用品。
3、因安全措施不落實，安全防護未達到標準，違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律和違反協(xié)議條款，造成的生產(chǎn)安全事故，由肇事單位承擔(dān)事故責(zé)任和一切經(jīng)濟損失。
4、對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)實施統(tǒng)一管理。施工現(xiàn)場設(shè)專業(yè)安全生產(chǎn)管理人員，并對施工現(xiàn)場進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時整改，全面貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的方針。
5、及時向施工人員傳達國家、北京市有關(guān)職業(yè)健康安全的.法律、法規(guī)和標準，經(jīng)常組織開展安全宣傳活動。
6、負責(zé)施工人員入場前的安全教育培訓(xùn)，告知崗位安全操作規(guī)程和違章作業(yè)的危害，考試合格后方能上崗作業(yè)。
7、組織安全技術(shù)交底，并嚴格履行簽字手續(xù)，對措施的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，并督促、檢查隱患的整改落實。
8、對特種作業(yè)人員進行培訓(xùn)，并對持證操作情況進行檢查，將證件復(fù)印件備案，嚴禁無證作業(yè)。
9、糾正施工人員的違章、違規(guī)、違紀行為，對違反規(guī)章制度的人員，按照安全生產(chǎn)獎罰規(guī)定的相關(guān)條款進行處罰
10、嚴禁使用不合格的施工機械設(shè)備和電器設(shè)備，在使用前進行檢查確認。安全防護、保護裝置必須齊全、有效。
11、定期組織事故應(yīng)急救援預(yù)案的演練，積極參與安全宣傳活動。
12、施工單位應(yīng)積極配合建設(shè)單位的安全監(jiān)督、檢查，落實隱患整改。
13、嚴禁雇傭未成年和年齡超過60周歲的勞務(wù)人員，必須保證從業(yè)人員身體和心理健康，因違反本條規(guī)定，造成的生產(chǎn)安全事故和其它事故，承擔(dān)事故的責(zé)任和因此發(fā)生的全部費用。
15、因安全措施不落實，安全防護未達到標準，安全隱患未整改或未進行有效控制，以及個人違章導(dǎo)致的生產(chǎn)安全事故，施工單位承擔(dān)事故的責(zé)任和因此發(fā)生的費用。
16、發(fā)生傷亡事故，優(yōu)先搶救受傷人員，及時通知建設(shè)單位，積極進行事故調(diào)查，承擔(dān)事故責(zé)任和損失。
17、施工人員有權(quán)拒絕甲方以及其他有關(guān)方的違章指揮和強令冒險作業(yè)，施工中發(fā)生危及人身安全的情況時，有權(quán)立即停止作業(yè)及時撤離。
(二)、監(jiān)理單位責(zé)任(丙方)
1、認真學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行國家安全技術(shù)勞動保護方針、政策、法令、規(guī)程制度和上級相關(guān)規(guī)定。
2、對工程項目的安全生產(chǎn)監(jiān)理控制全面負責(zé)，監(jiān)理項目部在開工前應(yīng)認真檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)條件。
3、工程開工前監(jiān)理部門必須審查施工組織設(shè)計并經(jīng)施工單位技術(shù)負責(zé)人簽字。
4、審查達到一定規(guī)模的危險性較大的分部、分項工程、專項施工方案，并附具安全驗算結(jié)果，施工單位負責(zé)人必須簽字。
5、施工現(xiàn)場管理人員每天對施工現(xiàn)場安全情況進行巡視，配合安全生產(chǎn)主管部門做好監(jiān)督管理工作，對監(jiān)理過程中發(fā)現(xiàn)的安全隱患部位，及時書面要求施工單位整改，情況嚴重的，責(zé)令施工單位停止施工，并呈報建設(shè)單位，施工單位拒不整改或拒不停止施工，及時向有關(guān)主管部門報告。
6、監(jiān)理部門在做好監(jiān)理規(guī)劃和工作實施細則時，應(yīng)把監(jiān)理對安全生產(chǎn)的控制實施，作為一項必要的內(nèi)容列入工作規(guī)劃中，規(guī)范安全控制程序。
7、做好每次監(jiān)理例會，把安全管理工作，作為一次重要的議事內(nèi)容，加強對施工單位安全管理工作的協(xié)調(diào)，對現(xiàn)場安全技術(shù)存在的問題進行分析總結(jié)，制定有效對策。
8、對每日施工運行過程中安全技術(shù)、安全管理措施落實情況，在監(jiān)理日志中做好專項記錄，月報中列出專項對每月的安全運行情況進行分析，總結(jié)控制方法。
9、實行安全生產(chǎn)逐級檢查制度，監(jiān)理部應(yīng)實行周檢、月檢檢查制度。
四、協(xié)議的生效與終止
1、本協(xié)議經(jīng)三方安全負責(zé)人簽字蓋章后生效。
2、本協(xié)議在完成工作內(nèi)容、所有施工人員撤離施工現(xiàn)場后，即宣告終止。
十一、 本協(xié)議書一式三份，三方各執(zhí)一份，具有同等效力。
建設(shè)單位：(蓋章)
___年___月___日
施工單位：(蓋章)
___年___月___日
監(jiān)理單位：(簽字)
___年___月___日
三方安全協(xié)議7
根據(jù)*******及相關(guān)規(guī)定的要求，由于**工程與**工程施工區(qū)域內(nèi)共4部塔吊施工作業(yè)面存在交叉覆蓋，為明確責(zé)任，便于管理，確保安全，利于生產(chǎn)，本著公平、友好原則，經(jīng)三方共同協(xié)商，特制定本安全協(xié)議書，三方共同遵守。
一、三方應(yīng)共同執(zhí)行國家和有關(guān)起重機吊裝機械的安全管理規(guī) 定。各方應(yīng)成立各自的協(xié)調(diào)小組，固定聯(lián)系人，確保聯(lián)系暢通有效，如人員變更，變更一方必須及時通知相關(guān)各方。
二、三方必須保障各自塔吊的完好和安全，按照塔吊生產(chǎn)廠家的技術(shù)文件及相關(guān)安全管理規(guī)定支立、使用、維修、拆除。
三、使用過程中，各方應(yīng)負責(zé)各自塔吊基礎(chǔ)的檢查、維護。如因基礎(chǔ)問題造成塔吊傾翻出軌等事故并造成無責(zé)方損失的，由責(zé)任方負責(zé)賠嘗由此引起的無責(zé)任方的損失。
四、處于塔臂回轉(zhuǎn)范圍的高壓線或其它架空線（纜），人員和車輛通道、建筑物等需要保護時，各方負責(zé)己方范圍內(nèi)搭設(shè)防護棚、隔離柵欄等安全、警示裝置。
五、塔吊需要頂升、拆除作業(yè)時，作業(yè)方負責(zé)通知相關(guān)各方，以保證作業(yè)安全，作業(yè)方負責(zé)現(xiàn)場協(xié)調(diào)，保證現(xiàn)場作業(yè)范圍內(nèi)沒有人員停留、通行，如需要對方配合的，應(yīng)在協(xié)商好后，方可作業(yè)。
六、三方根據(jù)需要協(xié)調(diào)小組負責(zé)協(xié)調(diào)各塔吊之間的工作時間、回轉(zhuǎn)范圍、吊裝地點、停機方向、高差等事宜，確保塔吊不發(fā)生相碰。
七、塔吊司機必須持證上崗，遵守“十不吊”規(guī)定。
八、作業(yè)塔吊一般情況下不得進入其它單位的塔吊作業(yè)區(qū)域，如確實需要進入的，進入單位要提前半天通知被進入單位，如被進入單位不同意的，不得強制進入；否則，由此引起的事故由進入單位負責(zé)。被進入單位無正當(dāng)理由的，不得無故否定。
九、在安裝、拆裝或運轉(zhuǎn)過程中，凡因塔吊本身的缺陷、安全保護裝置不齊全或失靈、司機違章操作等造成的事故及損失由責(zé)任方負責(zé)并賠嘗由此引起的無責(zé)任方的損失。
十、凡因司機不遵守規(guī)章制度、勞動紀律，不堅守崗位，擅離職守，擅自將塔吊交給無證人員操作所造成的事故和損失均由塔吊使用方承擔(dān)全部責(zé)任。
十一、 三方單位的領(lǐng)導(dǎo)均無權(quán)指派無操作證人員上崗，如因領(lǐng)導(dǎo)強行指派無證人員操作所造成的事故和損失，誰指派誰承擔(dān)全部責(zé)任。
十二、各方應(yīng)保證塔吊在使用中不影響相關(guān)方的'安全達標活動。
十三、吊裝作業(yè)中發(fā)生事故時，相關(guān)各方均應(yīng)盡到保護現(xiàn)場、積極搶救并向上級主管部門報告義務(wù)，并配合上級部門調(diào)查處理。
十四、本協(xié)議一式八份，三方各執(zhí)二份，*******二份�！端醴琅鲎卜桨浮纷鳛楸緟f(xié)議的附件也應(yīng)共同遵守。
十五、本協(xié)議有效期：自簽定之日起至相關(guān)各方的塔吊拆除后終止。
十六、本協(xié)議未盡事宜，凡屬國家、**市有關(guān)規(guī)定的均按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；凡屬國家、地方等相關(guān)政府管理部門規(guī)定的，三方可協(xié)商補充。需補充的條款，由三方協(xié)商后另外補充說明。
十七、發(fā)生糾紛，應(yīng)先由相關(guān)方協(xié)商解決，協(xié)商不成由*******協(xié)調(diào)或**市建設(shè)行政主管部門調(diào)解；協(xié)調(diào)或調(diào)解不成的，應(yīng)當(dāng)向**市市人民法院提起訴訟。
**公司代表（簽字）： **公司代表簽字： **公司代表簽字：
�。ㄉw章） （蓋章） （蓋章）
年 月 日 年 月 日 年 月 日
三方安全協(xié)議8
為了確保施工安全，保證施工秩序，防止人身設(shè)備等事故的發(fā)生，甲、乙雙方特簽定安全協(xié)議如下：
一、協(xié)議雙方：
甲方： 有限公司
乙方：
二、施工項目：
施工起止時間：
三、保證雙方職工及施工人員的安全是我們雙方領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé)，對施工合同中規(guī)定的條款，雙方都要嚴格執(zhí)行，甲乙雙方管理人員及現(xiàn)場施工人員在施工期間必須執(zhí)行裕泰的安全規(guī)程及本工程的安全措施。
四、乙方若違反裕泰安全規(guī)定，發(fā)生安全傷害事故，每發(fā)生一次從工程款中扣款500-1000元。發(fā)生重大安全事故，造成重大火災(zāi)和人身傷害事故的，視情況加倍扣罰。
五、乙方在進入甲方工地施工前，應(yīng)首先向甲方提供施工項目管理人員及安全管理人員名單，并對施工人員進行施工前的安全教育，對施工過程中因乙方私自換人而未及時進行安全教育，一經(jīng)查出要責(zé)令停工接受教育處罰，對造成事故的要依法給予從重處罰。
六、乙方要嚴格執(zhí)行、遵守所在區(qū)域的各項管理制度并聽從指揮，不得串崗。進入非施工區(qū)，動用能源開關(guān)，按鈕等設(shè)施需經(jīng)甲方有關(guān)單位批準，乙方若有違規(guī)違紀現(xiàn)象或不安全因素，甲方有權(quán)制止和停止施工，不聽勸阻，按裕泰規(guī)定給予罰款。
七、甲方應(yīng)向乙方現(xiàn)場負責(zé)人交代施工現(xiàn)場可能遇到的危險與涉及到安全的問題(包括帶電線路、設(shè)備易燃、易爆、有毒、有害氣體、管網(wǎng)等)而后乙方采取相應(yīng)的防護措施，不清楚現(xiàn)場狀況不得擅自施工。
八、乙方在施工期間使用的電源由甲方指定，指定電源以上的線路的安全問題，由甲方負責(zé);指定電源及以下的線路架設(shè)和安全問題由乙方負責(zé)。
九、乙方施工人員在施工中應(yīng)時時注意現(xiàn)場環(huán)境變化，并有針對的，分步驟采取可靠的安全措施。施工要分步集中，全過程專人監(jiān)護，乙方工程施工安全方案與措施必須報甲方。
十、乙方進入施工現(xiàn)場的人員都必須穿戴齊全勞保用品，正確佩帶安全帽，2米以上高空作業(yè)必須佩帶安全帶，施工作業(yè)和操作必須嚴格執(zhí)行《建筑安裝工程技術(shù)規(guī)定》和《工廠安全衛(wèi)生規(guī)定》。電焊操作嚴禁在其它介質(zhì)和設(shè)備管道上引燃電弧，并具備防止火花飛濺的措施。電焊用的'接地線不允許通過運行的管線設(shè)備構(gòu)成回路，應(yīng)在焊件本體直接連接，焊把必須銅質(zhì)電纜軟線，嚴禁代替，違者按規(guī)定罰款。
十一、乙方安全管理人員應(yīng)遵守甲方現(xiàn)場的有關(guān)安全規(guī)章制度，嚴格按照有關(guān)操作規(guī)程施工，不得到施工無關(guān)的場所逗留或擅自動用設(shè)備。
十二、乙方安全管理人員應(yīng)積極配合施工中確定的安全措施的落實，并負責(zé)全過程的安全檢查監(jiān)督，簽認違反規(guī)定的裁決和罰款通知。
十三、乙方必須建立安全機構(gòu)和安全管理網(wǎng)，明確專人負責(zé)現(xiàn)場的安全工作，加強安全管理，并不斷開展安全教育和檢查，對甲方提出的安全問題要認真對待，按規(guī)定時間落實，施工中因乙方造成的人身傷害及其它事故由乙方負責(zé)，甲方只配合搶救和參與事故分析。
十四、甲方發(fā)現(xiàn)乙方在施工過程中存在的安全問題，應(yīng)及時通知乙方，以便于及時處理，防止事故的發(fā)生。乙方應(yīng)向甲方提供迅速可靠的聯(lián)系電話，若甲方發(fā)現(xiàn)問題在24小時之內(nèi)，按乙方所提供的聯(lián)系方式未能聯(lián)系到乙方，則按乙方違章一次處理，乙方聯(lián)系方式：
固定電話： 手機：
十五、協(xié)議自雙方簽定之日起生效，至工程竣工自然失效。
十六、本協(xié)議共3面，十六項內(nèi)容，若對本協(xié)議沒有異議，請按要求填寫好各項內(nèi)容，最后甲乙雙方負責(zé)人簽字蓋章，協(xié)議生效。
甲方蓋章
___年___月___日
乙方蓋章
___年___月___日
三方安全協(xié)議9
承租方（甲方）： 浙江宏廈建設(shè)有限公司
租賃方（乙方）：
總包方（丙方）：
為了更好的規(guī)范電動吊籃的使用，確保電動吊籃在安裝、使用、拆除、維修等過程中的機械和人身安全，明確各方安全責(zé)任，經(jīng)甲、乙、丙三方共同協(xié)商，特制定本協(xié)議，各方共同遵守。
一、甲、乙雙方共同執(zhí)行國家和市有關(guān)吊籃租賃、使用的安全管理規(guī)定。
二、乙方必須保障吊籃完好和安全、按照施工吊籃生產(chǎn)廠家的技術(shù)文件安裝、維護、拆除。
三、乙方負責(zé)吊籃的安裝、自檢和第三方檢測，吊籃安裝合格后經(jīng)建設(shè)單位、監(jiān)理單位、總包方、承租方聯(lián)合驗收合格后，由總包方報當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)部門備案核查合格后，方可投入使用。
四、施工吊籃在拆除、安裝作業(yè)時，甲方應(yīng)給乙方劃分作業(yè)區(qū)并負責(zé)現(xiàn)場協(xié)調(diào)，丙方協(xié)助配合。
五、甲方在租用期間不得隨意拆除和損壞設(shè)備的安全裝置，吊籃安裝完畢后不得隨意改動，電動吊籃的維修、保養(yǎng)、安裝、拆除必須由乙方專職人員進行，否則出現(xiàn)的安全事故，責(zé)任由甲方承擔(dān)。甲方應(yīng)每天檢查屋面配重，不得短缺或移位；自查并糾正吊籃操作人員的違規(guī)作業(yè)，若甲方管理失職造成的事故由甲方負責(zé)。并認真填寫電動吊籃日檢查表，并存檔備查。
六、在使用過程中，操作人員的安全帶必須扣在生命安全繩上，使用人員因違反《高處作業(yè)吊籃操作規(guī)程》發(fā)生的事故，責(zé)任由甲方負責(zé)。但因吊籃本身的缺陷或安全裝置失效發(fā)生的事故由乙方負責(zé)。
七、乙方在安裝、維護、保養(yǎng)、拆除過程中發(fā)生的吊籃機械事故，責(zé)任由乙方負責(zé)。乙方應(yīng)派專職維修人員負責(zé)檢查電動吊籃的使用情況，協(xié)助甲方糾正操作人員的.違規(guī)行為，同時每天必須檢查屋面配重、鋼絲繩、安全繩、提升機、安全鎖，不得短缺、移位、斷絲、變形、打滑等現(xiàn)象。對甲方提出的故障問題及時維修，若在空中維修必須臨時采取固定措施，維修時不得違章作業(yè)。
八、施工吊籃在作業(yè)中發(fā)生事故時，甲、乙、丙三方均應(yīng)保護現(xiàn)場，積極搶救并及時向上級主管部門報告，配合上級部門調(diào)查處理。
九、丙方負責(zé)對甲乙雙方的現(xiàn)場行為進行監(jiān)督，定期不定期進行檢查，若甲乙雙方違章作業(yè)，丙有權(quán)對甲乙雙方進行處罰。
十、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
十一、本協(xié)議有效期：自簽訂之日起至吊籃退場后終止。
十一、本協(xié)議未盡事宜，凡屬國家、市有關(guān)規(guī)定的均按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；凡屬國家、市無規(guī)定的甲、乙、丙三方可協(xié)商補充。
十二、需要補充的條款 甲方在大風(fēng)雷雨霧霾等惡劣天氣必須停止作業(yè)，將吊籃全部將至地面并加以固定，同時切斷電源，對吊籃電機及配電箱做好防雨措施 。
凡合同內(nèi)容有改動的，須經(jīng)甲、乙、丙三方認可并蓋章后才生效，如沒蓋章的，按原有條文執(zhí)行。
承租方 （蓋 章）：浙江宏廈建設(shè)有限公司
負責(zé)人 （簽 字）：
日期：
租賃方 （蓋 章）：無錫華科機械設(shè)備有限公司
負責(zé)人 （簽 字）：
日期：
總包方 （蓋 章）：浙江省二建建設(shè)集團有限公司
負責(zé)人 （簽 字）：
日期：
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