學生安全保證書【優(yōu)】

　　在我們平凡的日常里，保證書有著舉足輕重的地位，保證書的具體行文需依照一般書信的格式。我們應當如何寫保證書呢？下面是小編為大家整理的學生安全保證書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

學生安全保證書1

　　高xx班，學生：xx，租(借)住地址：xx陪(借)住人：xx，與學生的關系：xx，聯(lián)系電話：xxxxx

　　為加強外住學生的管理，確保學生在校外的安全，須保證：

　　(1)學生及家長自愿申請該學生在外租(借)住；

　　(2)經(jīng)審核符合學校規(guī)定的外住條件；

　　(3)外住學生要遵紀守法，在校外居住要自覺維護鄭集中學的`形象；

　　(4)家長或其他陪住人員要對學生在校外的安全負責，若有事故，后果自負。

　　家長簽字：xx學生簽字：xx

　 20xx年xx月xx日

學生安全保證書2

　　為了保證自己度過一個快樂充實的暑期，少讓老師和家長操心，我堅決做到以下幾點：

　　1、 注意交通安全，遵守交通規(guī)則，不闖紅燈。

　　2、 不在馬路上扒車、追車或拋物擊車。

　　3、 不在馬路上踢球、跳皮筋、打鬧、玩耍。

　　4、 不用濕手、濕布擦電器，不隨意玩耍電器。

　　5、 遠離高壓電器，不在高壓線下玩。

　　6、 打雷下雨時，不在大樹等易導電的物體下躲避。

　　7、 不在建筑施工現(xiàn)場站立、通行、玩耍。

　　8、 上下樓梯有序緩慢右行，不擁擠，不打鬧。

　　9、 不看不健康的.書，不進入網(wǎng)吧及娛樂場所。

　　10、 飯前便后要洗手，不喝生水，不吃腐爛變質食品。

　　11、不玩水，不玩火，不玩電。

　　12、 不爬樹、不爬電線桿，不到危險的地方去。

　　13、 加強體育鍛煉，不與傳染病接近，積極參加預防。 如做不到以上幾點，后果自負。

　　班級:

　　姓名：

　　日期：

學生安全保證書3

　　根據(jù)上級有關規(guī)定，國慶節(jié)放假時間為：20xx年10月1日--10月7日， 10月8日早晨按時開學上課。為確保學生度過一個歡樂、祥和的節(jié)日，學校特與全體學生及家長簽訂本責任書。

　　1、珍愛生命，不斷加強自我安全保護意識。

　　2、不騎飛車、并排車；不追車、爬車、抓車；不在馬路上橫沖直撞；不乘坐農(nóng)用車、三輪車、拖拉機、敞蓬車和無證、無牌、無照及報廢車輛。

　　3、注意飲食安全，不吃變質瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不吃烤炸食品,不在無衛(wèi)生保證的`攤點就餐。

　　4、不私拉電線，玩弄電器；不到標有”有電危險”的地方和高壓線下玩耍；不點火，玩火，燒荒。

　　5、不攀爬高墻、樹木及不安全的設施；不進入建筑施工現(xiàn)場。

　　6、不進入網(wǎng)吧、歌舞廳等娛樂場所。

　　7、在規(guī)定的時間內上學、放學、返校、離校。

　　8、養(yǎng)成良好生活習慣，不吸煙，不喝酒，不染發(fā)，不穿奇裝異服。

　　9、不和陌生人接觸；

　　10、不勒索、盜竊、損毀他人財物。

　　11、不接近有毒、有害、粉塵濃度高的環(huán)境；

　　12、不到池塘、水庫和河流等危險地帶游泳、玩耍。

　　13、不私自結伴出游。

　　班級： 學生簽字： 家長簽字：

　　班主任簽字：

　　xx學校

　　20xx年9月

學生安全保證書4

　　安全無小事，交通安全從我做起。眾多的事故告訴我們，交通事故的發(fā)生往往只是行人、車輛一念之間的疏忽、大意。為了進一步增強同學們的交通安全意識和遵守交通法規(guī)的自覺性，保障每一位同學的生命安全，保障學生上學、放學路上的交通安全，江義小學校開展自覺遵守交通規(guī)則、禮貌出行的活動。要求每一位學生及家長自覺做到以下：

　　家長：

　　1、對孩子履行監(jiān)護人的義務，保障孩子在校外的.交通安全。

　　2、配合學校加強對孩子的交通安全教育，提高子女的交通安全意識。

　　3、加強對孩子交通安全管理，發(fā)現(xiàn)孩子的不良交通行為及時教育和糾正。

　　4、指導孩子正確騎行自行車，嚴格禁止孩子騎電動、摩托車等機動車上學、放學。

　　5、密切與學校溝通共同教育管理學生。

　　學生：

　　1、認真學習交通安全知識，遵守交通法規(guī)，提高自我的安全意識和防護自救潛力。

　　2、嚴格遵守交通法規(guī)，騎自行車時不要雙手離把、攀扶其他車輛或者手中持物；不追逐打鬧，不三五并肩行駛；嚴禁后座帶人；嚴禁在校園內騎車；不違章騎車。

　　3、嚴禁騎電動、摩托車或其他機動車輛上學。

　　4、在道路上行走做到：走路靠右行，不違章過馬路，“一停二看三透過”；“紅燈停、綠燈行”等。

　　5、嚴格遵守“五不”原則：不搭乘證件不全的車輛；不搭乘超載的車輛；不搭乘非客運車輛；不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛；不搭乘危險駕駛的車輛。

　　6、嚴格執(zhí)行學校、家長的交通安全教育。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

學生安全保證書5

　　為杜絕溺水事故的發(fā)生，確保自己的人身安全，我保證做到：

　　1、積極參加以“預防溺水、珍愛生命”為主題的班(隊)會等多種形式的防溺水安全教育活動，認真學習《學生自救自護安全常識》，提高防溺水的警惕性、自覺性和識別險情、緊急避險、自救自護的能力。

　　2、不私自或結伴到河、溏、池、沼、溝渠、水庫等地玩耍和游泳。不借用器具當船來劃水,不到河邊捉魚,釣蝦等。

　　3、任何時間不到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。

　　4、遵守學校路隊管理制度和上下學學校安全管理制度。不在來往學校途中逗留玩耍，經(jīng)過河、溝、塘、橋或低洼地帶時特別注意安全。

　　5、遇雷雨大風等惡劣天氣盡量不在路上通行，及時采取安全措施躲藏，盡量與同學結伴而行。大雨過后不到有積水的地方玩耍，不走有水的`道路。

　　6、到校園后不隨意外出,外出必須經(jīng)班主任同意,必須履行請假手續(xù)。

　　7、及時將學校下發(fā)的《致學生家長一封信》送家長閱簽，將保證書交給老師。

　　8、樹立“私自游泳危險，檢舉揭發(fā)光榮”的良好風氣。發(fā)現(xiàn)有同學違反學校規(guī)定私自玩水的，及時進行勸止并報告老師。

　　9、萬一發(fā)現(xiàn)有人不幸落水，不盲目進行施救，而采取大聲呼喊向路人求救或想法撥打110、120或其它緊急電話求救。

　　10、在家要外出活動或娛樂，必須征得家長同意。

　　以上保證如有違反，愿意接受家長的嚴厲懲罰和老師的嚴肅處理。

　　學生(簽名)：xxxx 家長(簽名)：xxxxx 日期：

學生安全保證書6

　　為了確保學生能正常參加××大賽，確保學生的人身安全，爭取獲得優(yōu)異的比賽成績，特要求全體參賽學生在安全方面保證做到以下幾點：

　　一、學生必須服從學校、專業(yè)組的活動安排，在規(guī)定的時間到指定地點活動。

　　二、參賽期間，學生必須遵守學校及活動單位的.各種規(guī)章制度，聽從活動單位的安排，不準擅自離隊，不準私自外出活動，有特殊情況必須和帶隊教師請假。

　　三、在活動現(xiàn)場，必須執(zhí)行有關現(xiàn)場操作安全管理規(guī)定和現(xiàn)場工作紀律。不得違反工作紀律，要服從有關人員的安排與管理。

　　四、帶隊指導老師和學生實行每日點名制度，每天學生向帶隊指導老師匯報工作及安全狀況，指導老師要每日向帶隊領導匯報學生活動情況、安全狀況。

　　五、參賽學生除注意安全外，在外期間一定認真執(zhí)行學校安全規(guī)定，嚴禁大吃大喝，要多休息，注意交通、人身、財務等方面的安全。

　　六、參賽期間，對違反工作紀律，不服從管理的學生，出現(xiàn)安全事故由學生和家長自行負責。

　　班級：

　　學生姓名：

　　家長姓名：

　　聯(lián)系電話：

　　20xx年X月X日

學生安全保證書7

　　為度過一個安全、健康、愉快的假期，特向家長老師作如下保證：

　　一、遵守交通規(guī)則，不乘坐無牌無證車輛，不騎坐摩托車，不騎車帶人，不追車，不爬車。

　　二、不燃放鞭炮，如果要燃放，必須有家長陪同。不玩火、易燃易爆危險品及火槍等危險玩具。

　　三、注意用電安全，不亂動電源、插座及各種電器，不私自拆裝或操作電器設備。

　　四、不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的地方，不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

　　五、嚴禁到水庫、河道等有冰的地方玩耍，若發(fā)生事故，要大聲呼救。

　　六、同學們要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，不買“三無”食品，不大吃大喝，多鍛煉，生活要有規(guī)律，提高身體素質。

　　七、自覺抵制不良誘惑，不看不健康書籍和不健康影視制品，不玩不健康游戲，不到游戲廳、錄像廳、網(wǎng)吧等不健康場所玩耍。

　　八、每個同學要不聽、不信、不傳、不參與封建迷信活動，堅決抵制邪教活動。

　　九、利用假期多讀書，讀好書，用書籍豐富自己的精神生活。

　　十、認真完成假期作業(yè)，為新學期的學習奠定良好的基礎。

　　十一、聽從父母教導，主動承擔力所能及的家務勞動，助人為樂，多做好事。

　　總之，不到危險的地方去，不做不安全的'事情，多做有益于社會、集體和他人的事情，過一個安全、充實、有意義的假期。

　　學生簽名： xxxxxxxx

　　家長簽名：xxxxxxxx

　　日期：

學生安全保證書8

　　安全無小事，交通安全從我做起。眾多的事故告訴我們，交通事故的發(fā)生往往只是行人、車輛一念之間的疏忽、大意。為了保證自己有一個健康的身體,能夠安心地學習,少讓老師和家長操心,我堅決做到以下幾點:

　　一、 不在馬路上扒車、追車或拋物擊車。

　　二、上學不騎快車、不逞強，不騎車載人，未滿14歲不騎車上路。

　　三、認真學習交通知識，嚴守道路交通規(guī)則。

　　四、堅決拒坐“三輪車、三無車、超載車”等不附合安全規(guī)范的.車輛。

　　五、路途中堅決做到“一躲避、二靠邊、三觀望、四通過”的原則。

　　六、服從學校安全監(jiān)督員的管理，嚴守上下樓梯“不擁擠、不奔跑、不推搡”的原則。

　　學生簽字：xxx

　　家長簽字：xxx

　　xxxx年xx月xx日

學生安全保證書9

　　為加強學生在校外畢業(yè)設計期間管理工作，確保學生圓滿完成畢設任務。為此，特制定學生校外畢業(yè)設計安全注意事項如下：

　　一、遵紀守法注意事項：在校內外期間要做到遵守學院和所在單位的各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。不要酗酒，以免飲酒過度發(fā)生意外；不參與賭博；不涉足淫穢物品；不參與封建迷信活動；遇到違法事件，要及時報警，一定要確保自身生命安全不受侵害。

　　二、防搶防盜注意事項：妥善保管好自己的財物及各種證件；晚上不單獨外出，不輕信陌生人，不與網(wǎng)友會面，上班往返途中要注意自身行李物品財物安全，不可放松警惕。

　　三、交通安全注意事項：行走和騎自行車要自覺遵守交通規(guī)則，不酒后或無證駕駛機動車。

　　四、防騙注意事項：社會上有很多違法犯罪分子利用結交或推銷之騙術，引誘大學生上當。主要有偽裝身份，直接騙錢；勒索財物；騙取信任，掩蓋作案真相；利用關系，引誘上鉤等，因此在實習往返途中和實習期間盡量不與陌生人交往，不向陌生人透露自己的情況和信息，不貪小便宜，輕信他人。不得參與傳銷組織的活動。

　　五、其他注意事項：在上班期間，要按照教學的要求，按時、按計劃進度完成畢業(yè)設計（論文）的內容，不僅要與學校指導教師保持聯(lián)系，還要定時與家長保持聯(lián)系。

　　在畢業(yè)設計期間，我本人一定按照上述注意事項中提出的要求，在保證安全的基礎上，積極認真的'完成好此次實習的任務，按時、按進度計劃完成論文。因違反各項規(guī)定所造成的未按計劃完成實習任務和人身安全事故，其后果自負。

　　學生（簽字）：承諾人：專業(yè)班級：

　　聯(lián)系電話

學生安全保證書10

尊敬的家長：

　　您好！

　　為了保證學生在假期中的人身安全，讓學生度過一個歡樂、愉快、安全的假期，進一步明確假期中學生的安全責任，特簽定此安全責任書，望家長在假期中加強對學生監(jiān)督與管理，切實承擔起家長的監(jiān)護責任。

　　1、20xx的假自7月x日至8月31日，9月1日正式上課。

　　2、教育孩子20xx小學暑假安全責任書自覺遵守交通規(guī)則，無論是走親訪友，還是外出玩耍，不要在公路上跑鬧、玩耍，不隨意橫穿馬路；走親訪友須由家長帶領，嚴禁不滿12周歲的學生在馬路上騎自行車；嚴禁孩子乘坐無牌、無證車輛，嚴禁孩子駕駛摩托車、農(nóng)用車等機動車輛。

　　3、嚴禁孩子在無父母陪伴的情況下到水庫、河灣、池塘等危險的地方玩耍、游泳，以防溺水事故的發(fā)生。

　　4、注意不要讓孩子在家中或戶外玩火；禁止孩子玩各種具有危險性的刀、槍等玩具，以防造成學生的傷害事故。

　　5、教育孩子要注意飲食安全和傳染病預防，不購買“三無”食品、過期食品，防止食物中毒。

　　6、重視提高孩子防拐騙、防綁架、防敲詐、防盜的意識，教育子女未經(jīng)大人同意不擅自外出，不走僻靜小路，不隨便搭乘便車，不隨便與陌生人交往。

　　7、要注意家中用電線路安全，注意使用電器的安全，無人在家時，一定斷開電源，消除一切不安全隱患。

　　8、教育孩子堅決不進營業(yè)性網(wǎng)吧、游戲廳、錄像室、臺球室。嚴格禁止孩子打游戲機、看不健康書刊或錄像；要引導孩子積極參加有意義的社會實踐活動。

　　9、注意防暑防雷電。教育學生夏天多喝水，中午少外出，注意防曬；遇到雷雨天氣，千萬不要站在高聳的.物體下，如旗桿、高樹、電桿、煙囪，不要靠近有金屬物的地方，不要收看電視，不要打電話。

　　10、暑假期間，加強對孩子的學習教育，積極督促孩子認真完成老師布置的暑假作業(yè)。

　　安全責任重于泰山，作為學校，在校期間對學生已經(jīng)加強了安全方面的教育與管理，盡到了學校的責任。暑假期間，安全責任在家庭、在家長，希望各位家長認真落實好以上安全責任，如果因學生在家發(fā)生安全事故，家長將承擔全部責任。

　　本責任書一式兩份，學校、家長各一份。

　　學校：（蓋章）

　　班主任（簽字）：

　　家長（簽字）：

　　學生（簽字）：

學生安全保證書11

　　我是龍溪學區(qū)的一名學生，在一年內，向學校和老師保證做到如下幾點：

　　1、嚴格遵守交通規(guī)則，在公路上靠邊行走。不在上學、放學途中追趕、嬉戲。不搭乘無牌無證的車輛和農(nóng)用車。騎自行車時注意安全，不搭乘他人，經(jīng)常檢查車況，不坐無剎車的自行車。

　　2、無論何時，在大人不在場的情況下，都不私自下河、下塘洗澡。

　　3、不在田間地頭捉魚捉蛇，獨自一人不上山嶺玩，不攀爬危險的地方，不做傷害他人和自身安全的危險游戲。

　　4、不帶火種，不玩火，學會安全用電，不靠近電線、變壓器等危險的.地方。

　　5、不喝酒，不吸煙，不接近毒品，遠離網(wǎng)吧及電子游戲室等場所。

　　6、不攜帶管制刀具。遵守公共秩序，進、出教室不擁擠，上下樓梯不推、撞。

　　7、不與陌生人接觸，不經(jīng)家長(教師)的允許，不到他人家里逗留、過夜。遇到特殊情況學會自我保護，或向他人求助。

　　8、注意食品衛(wèi)生安全，不吃“三無”食品(無廠名，無廠址，無生產(chǎn)日期)。

　　9、嚴格遵守學校作息時間，不提前離校，放學后及時回家。

　　班

　　學生簽名家長(監(jiān)護人)簽名

　　年月日

學生安全保證書12

　　為確保安徽工程大學機電學院自動化2131班同學在出游過程中的人身安全，讓出游同學度過一個愉快的旅程，并保證同學們旅游期間人身、財產(chǎn)安全，全體出游同學自愿遵守如下安全與管理承諾：

　　1. 出游同學必須聽從班長和小組長的統(tǒng)一安排，必須服從班長和小組長的指揮;

　　2. 旅行時不可擅自脫隊，特殊情況單獨離隊，應征得班長的同意，并告知組長，必須隨身攜帶電話，保持通訊暢通，以免發(fā)生意外;

　　3. 遵守交通法規(guī)，不盲目搶道、強行搶道，不在道路上互追逐、打鬧，步行時走右行人行道;

　　4. 抵達景區(qū)游覽前，聽從班長的`安排，謹記班長交代的集中地點、時間。萬一掉隊，立刻與班長及組長聯(lián)系;

　　5. 自由活動時間自行外出，應結伴而行，并告知班或組長，必須特別注意安全，嚴禁單獨外出;

　　6. 旅行途中不得參與任何形式的、斗毆活動，隨時提高防范意識，盡量避免與陌生人搭訕，如遇緊急情況及時報警;

　　7. 旅游途經(jīng)危險區(qū)域景點時，要盡量結伴而行，千萬不要獨自冒險前往，必須保證自身人身安全，出現(xiàn)意外盡快救治傷員，并及時報警求助;

　　8. 行程中或自由活動時若有刺激性活動項目，身體狀況不佳者不得參加，任何同學嚴禁戲水，游泳;

　　9. 外出旅行，注意飲食安全，不得接受陌生人送的飲料、食品;

　　10. 外出旅游將貴重物品隨身攜帶，注意保管，切勿離手。保證手機通暢，記錄下班長和組長的電話，(在此每人發(fā)一張各小組通訊錄)

　　11. 由于出游會員不遵守以上承諾導致的人身、財產(chǎn)安全損失，由同學自行承擔一切責任。

　　對于以上各條款及注意事項，同學們須認真閱讀，以保證自身安全，防止出現(xiàn)任何安全事故及合法權益受損害事故。

　　若有違反以上承諾及學校、學院規(guī)定而出現(xiàn)任何安全事故的，一切后果由學生本人負責， 并接受相應的校紀校規(guī)處分。

　　本保證書一式2份，學生本人簽字確認后交學校保留一份，交輔導員保留一份。

　　附：××級××××××班全出游參加同學承諾簽名一份。

　　郊游負責人：

學生安全保證書13

　　為了度過一個安全的暑假，我向學校及老師做如下保證：

　　1、認真學習、遵守《小學生守則》、《小學生日常行為規(guī)范》和《學校安全制度》，聽從學校老師和家長的教導，不做任何違反安全常規(guī)的事。

　　2、交通安全：未滿12周歲的.學生不能騎自行車上路，禁止學生駕駛機動車輛；道路上要注意遵守交通規(guī)則，遠路拐彎及十字路口要小心通過；不攀爬、追逐機動車輛，不搭乘“三無”（無牌、無證、無照）車、農(nóng)用車、超載車、摩托車等；不在公路上踢球、游玩、奔跑、嬉戲打鬧，時時處處注意交通安全。

　　3、防溺水，不到大口井、化鹵區(qū)、池塘等危險的地方游泳、洗澡、玩耍、活動。

　　4、消防安全：不得攜帶火種、不玩火或私自點火，不接觸易燃易爆物品和隨便燃放煙花、爆竹。

　　5、食品衛(wèi)生安全：不購買、食用“三無”（無產(chǎn)地、無商標、無生產(chǎn)日期）食品及過期和考霉爛變質的食品；不要隨便購買零食，嚴防食物中毒。

　　6、傳染病的預防：勤洗手、勤洗臉、勤洗澡、勤換衣，切實搞好個人衛(wèi)生和室內外的環(huán)境衛(wèi)生，注意室內通風換氣 ，保持室內空氣清新，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，并隨時掌握學生的健康狀況，注意預防各種傳染性疾病。

　　7、用電安全：不隨意接觸電源和帶電電器、爬電線桿等。

　　8、遵守社會公德，遵紀守法。不圍觀和參與各種形式的賭博或變相賭博；不沾染毒品；不參與打架斗毆；不吸煙、酗酒、毀壞公物。不參與邪教組織和參加封建迷信活動；不偷、不搶、不騙。

　　9、不進行不安全的戲鬧，如亂拋石頭、土粒、雜物，拿彈弓、木棍、鐵器、刀具等逅逐戲打；不得在未告知家長的情況下私自外出、外宿、遠游。學生外出時應向家長交待去向。

　　10、注意取暖安全：預防燙傷、燒傷，預防煤氣中毒。

　　學生簽名：

　　xxxx年xx月xx日

學生安全保證書14

尊敬的各位xx:

　　你們好！

　　為了保證在暑假期間的.自身安全，特做安全保證如下：

　　1、遵紀守法，自覺遵守村規(guī)民約，遵守公共秩序，爭做文明小公民。

　　2、不到池塘、水庫、河、海等處私自玩耍洗澡，珍愛生命，預防溺水。

　　3、不用濕手摸電器，發(fā)現(xiàn)別人觸電不能用手拉，要用干木棒把電源打掉。

　　4、注意飲食衛(wèi)生，不隨意吃零食，不食用過期霉變、不合格食品及飲料，預防食物中毒。

　　5、電話號碼要牢記：火警119，匪警110，急救中心120。

　　6、自覺遵守交通規(guī)則，不在公路上玩耍、追逐、逗留，不與車輛搶行，不尾追機動車輛。沒有大人帶領不隨意外出，不騎自行車。

　　7、不到游戲廳、網(wǎng)吧等不安全場所。

　　8、加強自我保護意識，自覺做到防火、防盜、防電、防騙、防水、防雷等工作。

　　9、不參加封建迷信及有礙社會穩(wěn)定的一切非法活動。

此致

敬禮

　　保證人;xxx

　　日期：xxxx年xx月xx日

學生安全保證書15

　　生命是寶貴的，人的一生就只有一次生命，我們應該愛惜生命。注意交通安全也是愛惜生命的`一部分。所以，我要自覺的遵守交通法規(guī)。

　　1、認真學習道路交通安全法律法規(guī)和安全常識，強化自身交通法制觀念，積極參加學校組織的交通安全教育活動。

　　2、自覺遵守交通法律法規(guī)，騎車時靠右行，不并行，不撒把，不飆車，按學校規(guī)定的路線或最安全的路線上下學，放學后按時回家。

　　3、過馬路要看清信號燈，紅燈停、綠燈行，要走人行橫道，不得翻越交通護欄。

　　4、未滿12歲的兒童不得在馬路上騎自行車;不能在馬路上三五成群地玩耍和嬉戲

　　5、不乘坐農(nóng)用車、報廢車、拖拉機和無牌無證無運營手續(xù)的車輛，拒絕乘坐超載車輛。對運載學生的可疑車輛及時向班主任及學校領導匯報或向有關部門進行舉報。

　　6、將在學校學到的交通安全法律法規(guī)知識傳達給家長，請他們對自己在遵守交通安全方面的行為進行監(jiān)督與教育。

　　以上各項我保證做到，請老師予以監(jiān)督。

　　學生：

　　日期：

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